microclimat du bloc opératoire. Lors de la ventilation des salles d'opération, l'humidité relative doit être maintenue entre 50 et 60%, la mobilité de l'air entre 0,15 et 0,2 m / s et une température de 19 à 21 ° C pendant la période chaude et de 18 à 20 ° C pendant la période froide. La méthode la plus efficace et la plus moderne de ventilation des salles d'opération, en termes de lutte contre la poussière et la pollution bactérienne de l'air, consiste à équiper les salles d'opération d'un flux d'air laminaire, qui peut être fourni dans une direction horizontale ou verticale. L'alimentation à flux vertical est préférable, car elle permet vitesses normales mouvement de l'air pour obtenir un échange de 500 à 600 fois en 1 heure.

Chauffage de salle d'opération il est préférable d'organiser l'eau, le rayonnement avec des panneaux au plafond, aux murs ou encastrés dans le sol.

Garantir de l'air pur dans l'unité de commande. Dans la propagation de l'infection nosocomiale, la voie aérienne est de la plus haute importance et, par conséquent, une grande attention doit être accordée à la garantie constante de la propreté de l'air dans les locaux de l'hôpital chirurgical et du bloc opératoire.

Le principal composant qui pollue l'air de la chambre de l'hôpital chirurgical et du bloc opératoire est la poussière de la plus petite dispersion, sur laquelle les micro-organismes sont sorbés. Les sources de poussières sont principalement les vêtements ordinaires et spéciaux pour les patients et le personnel, la literie, la pénétration de poussières du sol avec les courants d'air, etc. Par conséquent, les mesures visant à réduire la contamination de l'air du bloc opératoire consistent principalement à réduire l'impact des sources de contamination sur l'air.

Les personnes présentant des plaies septiques et toute contamination purulente de la peau ne sont pas autorisées à travailler dans la salle d'opération.

Avant l'opération, le personnel doit prendre une douche. Bien que des études aient montré que dans de nombreux cas, la douche était inefficace. Par conséquent, de nombreuses cliniques ont commencé à pratiquer
prendre un bain avec une solution antiseptique.

À la sortie de la salle d'inspection sanitaire, le personnel enfile une chemise, un pantalon et des couvre-chaussures stériles. Après avoir traité les mains dans la salle préopératoire, mettez une blouse stérile, un bandage de gaze et des gants stériles.

Les vêtements stériles du chirurgien perdent leurs propriétés après 3-4 heures et sont déstérilisés. Par conséquent, lors d'opérations aseptiques complexes (telles que la transplantation), il est conseillé de changer de vêtements toutes les 4 heures.

Un pansement de gaze est une barrière insuffisante contre la microflore pathogène et des études ont montré qu'environ 25% des complications purulentes postopératoires sont causées par une souche de microflore semée à la fois d'une plaie purulente et de la cavité buccale du chirurgien opérant. La fonction barrière du bandage de gaze est améliorée après un traitement à l'huile de vaseline avant la stérilisation.

Les patients eux-mêmes peuvent être une source potentielle de contamination, ils doivent donc être préparés de manière appropriée avant la chirurgie.

Pour réduire la possibilité de propagation de la microflore dans les locaux de l'unité d'exploitation, il est conseillé d'utiliser des barrières immatérielles bactéricides créées sous forme de rayonnement de lampes au-dessus des portes, dans des passages ouverts, etc. Dans ce cas, les lampes sont montées en métal tubes de soffite avec une fente étroite (0,3 0, 5cm).

La neutralisation de l'air avec des produits chimiques est effectuée en l'absence de personnes. A cet effet, il est permis d'utiliser du propylène glycol ou de l'acide lactique. Le propylène glycol est pulvérisé au pistolet à raison de 1,0 g par 5 m³ d'air. L'acide lactique utilisé à des fins alimentaires est utilisé à raison de 10 mg par 1 m³ d'air. L'asepsie de l'air dans les chambres de l'hôpital chirurgical et du bloc opératoire peut également être obtenue en utilisant des matériaux à effet bactéricide. Ces substances comprennent des dérivés du phénol et du trichlorophénol, de l'oxydiphényle, de la chloramine, du formaldéhyde et bien d'autres. Ils sont imprégnés de literie et de sous-vêtements, de robes de chambre, de pansements. Dans tous les cas, les propriétés bactéricides des matériaux persistent de plusieurs semaines à un an. Les tissus mous contenant des additifs bactéricides conservent leur action bactéricide pendant plus de 20 jours. Il est très efficace d'appliquer des films ou divers vernis et peintures sur la surface des murs et autres objets, dans lesquels des substances bactéricides sont ajoutées. Par exemple, l'oxydiphényle en mélange avec des tensioactifs est utilisé avec succès pour donner à la surface un effet bactéricide résiduel. Il convient de garder à l'esprit que les matériaux bactéricides n'ont pas d'effet nocif sur le corps humain.

En plus des bactéries grande importance a aussi de la pollution environnement aérien unités opératoires avec des gaz narcotiques : éther, halothane. Des études montrent que dans le processus d'opération dans la salle d'opération, l'air contient 400 à 1200 mg / m³ d'éther, jusqu'à 200 mg / m³ et plus d'halothane, jusqu'à 0,2% de dioxyde de carbone. La pollution très intense de l'air par des produits chimiques est un facteur actif contribuant à l'apparition et au développement prématurés de la fatigue des chirurgiens, ainsi qu'à la survenue d'altérations de leur état de santé. Afin d'améliorer l'environnement aérien des salles d'opération, en plus d'organiser l'échange d'air nécessaire, il est nécessaire de capturer et de neutraliser les gaz médicamenteux qui pénètrent dans l'espace aérien de la salle d'opération à partir de la machine d'anesthésie et avec l'air malade expiré. Pour cela, du charbon actif est utilisé. Ce dernier est placé dans un récipient en verre relié à la valve de l'appareil d'anesthésie. L'air expiré par le patient, traversant une couche de charbon, est dépourvu de résidus narcotiques et ressort purifié.

Niveau de bruit admissible dans les locaux d'un hôpital chirurgical ne doit pas dépasser 35 dBA pour la journée et 25 dBA pour la nuit, pour les salles d'opération 25 dBA.

La garantie du silence dans les locaux de l'hôpital et du bloc opératoire doit être assurée lors des phases de conception de l'hôpital : lors de l'attribution d'un site, de l'élaboration d'un plan directeur, de la conception des bâtiments et de leur construction, ainsi que lors de la reconstruction des bâtiments et des structures, et assuré pendant le fonctionnement. Attention particulière est donnée à la protection de l'unité d'exploitation contre divers impacts sonores. À cet égard, il devrait être placé dans une extension isolée du bâtiment principal avec la mise en place de mesures anti-bruit ou situé aux étages supérieurs de l'hôpital dans une zone sans issue. Un bruit important est généré par les appareils de ventilation.

Tout unités de traitement de l'air doivent être placés en sous-sol ou sous-sol, obligatoirement sous les locaux secondaires, ou dans les extensions du bâtiment principal ou sur les étages des combles. Il est conseillé de placer les chambres d'évacuation et les appareils dans le grenier (plancher technique), en les plaçant au-dessus des pièces auxiliaires. Le bruit des conduits de transit traversant la pièce peut être réduit avec un revêtement surface intérieure conduits d'aération matériau insonorisant ou en augmentant la massivité des parois des conduits d'air (si d'autres conditions le permettent) et en leur appliquant des matériaux d'insonorisation.
Afin de réduire le bruit dans les salles, les couloirs, les halls, le garde-manger et d'autres pièces, il convient d'utiliser un revêtement insonorisant, qui doit également répondre aux exigences sanitaires et hygiéniques pour le nettoyage humide.

Le générateur de bruit est également un équipement sanitaire et technologique des hôpitaux. Les roues des civières et des fauteuils roulants pour les patients doivent être équipées de pneus en caoutchouc ou pneumatiques, des tapis en caoutchouc doivent être posés sur les chariots à vaisselle. Les réfrigérateurs doivent être installés sur des amortisseurs en caoutchouc spéciaux, des treuils d'ascenseur à ressort ou des amortisseurs en caoutchouc, les portes de l'ascenseur doivent être coulissantes, les parois de la gaine doivent être doubles (entrefer de 56 cm).

Question 9

Pansement purulent doit être placé dans le service purulent à côté de la salle d'opération purulente. Si le bloc ne comprend que deux salles d'opération, elles sont divisées en salles propres et purulentes. Dans ce cas, la salle d'opération purulente doit être strictement isolée de la salle propre. L'ensemble suivant de salles "purulentes" peut être recommandé : salle d'opération, salle préopératoire, salle de stérilisation, salle d'anesthésie, salle d'équipement, salle de circulation extracorporelle, salles auxiliaires, salles du personnel, sas avec l'équipement nécessaire.

Nombre de lits dans les services post-opératoires doit être prévu selon la norme : deux lits par bloc opératoire. En présence des services d'anesthésie-réanimation, de réanimation et de réanimation, les services postopératoires ne sont pas prévus, et leur nombre est pris en compte dans la capacité en lits du service d'anesthésie-réanimation.

Dans les hôpitaux où le service de chirurgie est situé dans un bâtiment séparé, un service d'admission y est aménagé, dont la taille et la structure dépendent de la capacité du service. Il est hautement souhaitable d'avoir une unité de soins intensifs et une salle d'opération ambulatoire dans le cadre du service des urgences.

Organisation du travail du service de chirurgie.

Les interventions chirurgicales planifiées sont effectuées avec l'autorisation du chef de service, les cas complexes uniquement après une analyse clinique des patients.

Le matin de l'opération, le patient est examiné par le chirurgien opérateur et l'anesthésiste.

Aucune intervention, à l'exception des interventions mineures (ouverture du panaritium, traitement des plaies superficielles), ne doit être réalisée sans la participation d'un médecin assistant. En l'absence d'un second chirurgien, des médecins d'autres spécialités interviennent en renfort.

L'enchaînement et l'ordre des opérations sont établis, en commençant par celles nécessitant les règles d'asepsie les plus strictes (sur la glande thyroïde, pour une hernie, etc.). Viennent ensuite les opérations, après quoi une contamination du bloc opératoire et du personnel est possible (sur le tractus gastro-intestinal, en raison de diverses fistules).

Il est conseillé de réaliser les interventions chirurgicales majeures programmées en début de semaine. Les interventions liées à l'infection du bloc opératoire sont programmées en fin de semaine, coïncidant avec le nettoyage général ultérieur du bloc opératoire.

La sœur opératoire est tenue de tenir un registre strict des instruments, tampons, serviettes et autres matériaux pris pour l'opération et, à la fin de l'opération, de vérifier leur présence et de le signaler au chirurgien.

Les salles d'opération et les vestiaires doivent être soumis à un nettoyage humide et à une irradiation avec des lampes à quartz au moins deux fois par jour, et à un nettoyage général une fois par semaine.

Contrôle bactériologique de la qualité du nettoyage, de l'état de contamination microbienne de l'air (avant, pendant et après la fin de l'opération) et des objets environnement externe, pour la stérilité du pansement et du matériel de suture, les instruments et autres articles doivent être effectués au moins une fois par mois, et pour la stérilité des mains des chirurgiens et de la peau du champ opératoire - sélectivement une fois par semaine.

Qu'est-ce qui se passe avec nous, personne ne le sait. La situation dans nos hôpitaux est certainement bien pire. À en juger par le niveau des réglementations actuelles de l'industrie, nos soins de santé n'ont pas encore compris le problème. Et le problème est clair. Il a été mis dans le magazine "Technology of Purity", n° 1/96, il y a 10 ans. En 1998, l'ASINCOM a développé les normes de propreté de l'air dans les hôpitaux sur la base de l'expérience étrangère.

La même année, ils ont été envoyés à l'Institut central de recherche en épidémiologie. En 2002, ce document a été soumis à la Surveillance sanitaire et épidémiologique de l'État. Il n'y a pas eu de réponse dans les deux cas. Mais en 2003 SanPiN 2.1.3.1375-03 a été approuvé " Exigences d'hygiène au placement, à l'aménagement, à l'équipement et au fonctionnement des hôpitaux, maternités et autres hôpitaux médicaux » est un document rétrograde, dont les exigences contredisent parfois les lois de la physique (voir ci-dessous).

La principale objection à l'introduction des normes occidentales est "qu'il n'y a pas d'argent". Ce n'est pas vrai. Il y a de l'argent. Mais ils ne vont pas là où ils doivent aller. Dix ans d'expérience dans la certification de locaux hospitaliers par le Centre de Certification salles blanches et le Cleanroom Testing Laboratory ont montré que le coût réel des salles d'opération et des unités de soins intensifs dépasse, parfois plusieurs fois, les coûts des installations réalisées selon les normes européennes et équipées d'équipements occidentaux. Dans le même temps, les objets ne correspondent pas au niveau moderne. L'une des raisons est l'absence d'un cadre réglementaire approprié.

Standards et normes existants

La technologie des salles blanches est utilisée depuis longtemps dans les hôpitaux occidentaux. Dès 1961 au Royaume-Uni, le professeur Sir John Charnley a équipé la première salle d'opération "serre" d'une vitesse d'écoulement d'air de 0,3 m/s descendant du plafond. Il s'agissait d'un moyen radical de réduire le risque d'infection chez les patients subissant une greffe de hanche.

Auparavant, 9 % des patients avaient contracté une infection pendant l'intervention chirurgicale et des transplantations répétées étaient nécessaires. Ce fut une véritable tragédie pour les malades. Dans les années 70-80. la technologie de propreté basée sur les systèmes de ventilation et de climatisation et l'utilisation de filtres à haute efficacité est devenue un élément intégral dans les hôpitaux en Europe et en Amérique. Dans le même temps, les premières normes de pureté de l'air dans les hôpitaux sont apparues en Allemagne, en France et en Suisse. Actuellement, la deuxième génération de normes basées sur le niveau actuel des connaissances est en cours de publication.

Suisse

En 1987, l'Institut suisse pour la santé et les institutions médicales (SKI - Schweizerisches Institut fur Gesundheits und Krankenhauswesen) a adopté les "Directives pour la construction, l'exploitation et la maintenance des systèmes de traitement de l'air dans les hôpitaux" - SKI, Band 35, "Richtlinien fur Bau, Betrieb und Uberwachung von raumlufttechnischen Anlagen in Spitalern. La direction distingue trois groupes de locaux - onglet. une.

En 2003, la Société suisse des ingénieurs en chauffage et en climatisation a adopté la directive SWKI 99-3 "Systèmes de chauffage, de ventilation et de climatisation dans les hôpitaux (conception, construction et exploitation)". Sa différence essentielle est refus de rationner la pureté de l'air par la pollution microbienne (CFU) pour évaluer le fonctionnement du système de ventilation et de climatisation. Le critère d'évaluation est la concentration de particules dans l'air (pas de micro-organismes).

Le manuel établit des exigences claires pour la préparation de l'air des salles d'opération et propose une méthode originale pour évaluer l'efficacité des mesures de propreté à l'aide d'un générateur d'aérosols. Une analyse détaillée du manuel est donnée dans l'article de A. Brunner dans la revue "Technology of Purity", n°1/2006.

Allemagne

En 1989, l'Allemagne a adopté la norme DIN 1946 partie 4, « Technologie de salle blanche. Systèmes d'air pur dans les hôpitaux » – DIN 1946, Teil 4. Raumlufttechik. Raumlufttechishe Anlagen in Krankenhausern, décembre 1989 (révisé en 1999). Un projet de norme DIN a maintenant été préparé contenant des valeurs de pureté pour les micro-organismes (méthode de sédimentation) et les particules.

La norme réglemente en détail les exigences relatives aux méthodes d'hygiène et de propreté. Des classes de locaux Ia (blocs opératoires très aseptiques), Ib (autres blocs opératoires) et II ont été établies. Pour les classes Ia et Ib, les exigences relatives à la pollution atmosphérique maximale autorisée par les micro-organismes (méthode de sédimentation) sont données - voir tableau. 2. Les exigences relatives aux filtres pour les différentes étapes de purification de l'air sont établies : F5 (F7) + F9 + H13.

La Société des ingénieurs allemands VDI a préparé un projet de norme VDI 2167, partie "Équipement des bâtiments hospitaliers - chauffage, ventilation et climatisation". Le projet est identique au manuel suisse SWKI 99-3 et ne contient que des modifications rédactionnelles dues à certaines différences entre l'allemand "suisse" et l'allemand "allemand".

France

La norme de pureté de l'air AFNOR NFX 90-351, 1987 dans les hôpitaux a été adoptée en France en 1987 et révisée en 2003. La norme fixe des limites de concentration en particules et micro-organismes dans l'air. La concentration des particules est déterminée par deux tailles : ≥ 0,5 µm et ≥ 5,0 µm. La propreté est un facteur important uniquement à l'état équipé des salles blanches.

Pour plus de détails sur les exigences de la norme française, voir l'article de Fabrice Dorchies « France : la norme pour un air pur dans les hôpitaux » (Journal « Cleanliness Technology », n°1/2006). Les normes listées détaillent les exigences pour les blocs opératoires, fixent le nombre d'étages de filtration, les types de filtres, les tailles de zones laminaires, etc.

La conception des salles blanches des hôpitaux est basée sur la série de normes ISO 14644 (précédemment basée sur Fed. Std. 209D).

Russie

En 2003, SanPiN 2.1.3.1375-03 "Exigences d'hygiène pour l'emplacement, l'aménagement, l'équipement et le fonctionnement des hôpitaux, des maternités et d'autres hôpitaux médicaux" a été adopté. Certaines des exigences de ce document sont déroutantes. Par exemple, l'annexe 7 établit des indicateurs sanitaires et microbiologiques pour les locaux de différentes classes de propreté - voir tableau. 5.

En Russie, les classes de propreté des salles blanches ont été établies par GOST R 50766-95, puis GOST R ISO 14644-1- 2001. Partie 1. Classification de la pureté de l'air. Il est logique de s'attendre à ce que les documents de l'industrie soient conformes à la norme nationale, sans parler du fait que les définitions de «conditionnellement propre», «conditionnellement sale» pour les classes de propreté, «plafond sale» pour les plafonds semblent étranges.

SanPiN 2.1.3.1375-03 établit pour les salles "particulièrement propres" (salles d'opération, boîtes aseptiques pour patients hématologiques, brûlés) l'indicateur du nombre total de micro-organismes dans l'air, UFC / m 3, avant de commencer le travail (état équipé) " pas plus de 200". Et la norme française NFX 90-351 n'est pas supérieure à 5. Ces patients doivent être sous flux d'air unidirectionnel (laminaire).

En présence de 200 UFC/m 3 le patient en état d'immunodéficience (caisse aseptique du service d'hématologie) mourra inévitablement. Selon LLC "Cryocenter" (A.N. Gromyko), la pollution microbienne de l'air dans les maternités de Moscou varie de 104 à 105 UFC / m 3, et le dernier chiffre se réfère à la maternité où les sans-abri sont amenés. L'air du métro de Moscou contient environ 700 UFC/m 3 . C'est mieux que dans les chambres « conditionnellement propres » des hôpitaux selon SanPiN. Dans la clause 6.20 du SanPiN ci-dessus, il est dit "Dans les salles stériles, l'air est fourni par des jets laminaires ou légèrement turbulents (vitesse de l'air inférieure à 0,15 m / s)". Ceci contredit les lois de la physique : à une vitesse inférieure à 0,2 m/s, le flux d'air ne peut pas être laminaire (unidirectionnel), et à moins de 0,15 m/s il devient non pas "faiblement", mais fortement turbulent (non unidirectionnel). ).

Les chiffres SanPiN ne sont pas anodins, ils sont utilisés pour contrôler les installations et examiner les projets par les autorités de surveillance sanitaire et épidémiologique. Vous pouvez publier des normes avancées autant que vous le souhaitez, mais tant que SanPiN 2.1.3.1375-03 existe, les choses ne bougeront pas. Il ne s'agit pas seulement d'erreurs. Nous parlons du danger public de tels documents. Quelle est la raison de leur apparition ?

• Méconnaissance des normes européennes et des fondamentaux de la physique ?
• connaissance, mais
  • aggravant intentionnellement les conditions dans nos hôpitaux?
  • faire pression sur les intérêts de quelqu'un (par exemple, les fabricants de produits de purification de l'air inefficaces) ?

Quel est le lien avec la protection de la santé publique et des droits des consommateurs ? Pour nous, consommateurs de services de santé, un tel tableau est absolument inacceptable. Les maladies graves et auparavant incurables sont la leucémie et d'autres maladies du sang. Maintenant, il existe une solution, et la solution est la seule : la greffe de moelle osseuse, puis la suppression de l'immunité de l'organisme pendant la période d'adaptation (1-2 mois).

Pour qu'une personne en état d'immunodéficience ne meure pas, elle est placée dans des conditions d'air stérile (sous flux laminaire). Cette pratique est connue dans le monde entier depuis des décennies. Elle est également venue en Russie. En 2005, deux unités de soins intensifs pour la greffe de moelle osseuse ont été équipées à l'hôpital clinique régional pour enfants de Nizhny Novgorod. Les chambres sont fabriquées au niveau de la pratique mondiale moderne.

C'est le seul moyen de sauver les enfants condamnés. Le lit du patient est situé dans la zone de flux d'air unidirectionnel (classe ISO 5). Mais au "Centre d'hygiène et d'épidémiologie de la région de Nizhny Novgorod" du FGUZ, ils ont organisé une paperasserie analphabète et ambitieuse, retardant la mise en service de l'installation de six mois. Ces employés comprennent-ils qu'ils peuvent avoir la vie d'enfants non sauvés sur la conscience ? La réponse doit être donnée aux mères en les regardant dans les yeux.

Développement de la norme nationale de la Russie

L'analyse de l'expérience des collègues étrangers a permis de mettre en évidence plusieurs points clés, dont certains ont suscité une vive discussion lors de l'examen de la norme.

Groupes de pièces

Les normes étrangères considèrent principalement les normes opérationnelles. Certaines normes traitent des isolateurs et d'autres espaces. Il n'y a pas de systématisation complète des locaux à toutes fins en mettant l'accent sur la classification de la propreté selon ISO. Dans la norme adoptée, cinq groupes de chambres sont introduits, en fonction du risque d'infection du patient. Isolants isolés séparément (groupe 5) et salles d'opération purulentes. La classification des locaux est faite en tenant compte des facteurs de risque.

Critères d'évaluation de la pureté de l'air

Que prendre comme base pour évaluer la pureté de l'air:

• particules ?
• micro-organismes ?
• Ceci et cela?

L'évolution des normes dans les pays occidentaux selon ce critère a sa propre logique. Au début, la pureté de l'air dans les hôpitaux n'était évaluée que par la concentration de micro-organismes. Puis vint l'utilisation du comptage de particules. Dès 1987, la norme française NFX 90-351 a introduit le contrôle de la pureté de l'air pour les particules et les micro-organismes. Le comptage de particules avec un compteur de particules laser permet de déterminer rapidement et en temps réel la concentration des particules, alors qu'il faut plusieurs jours pour l'incubation des microorganismes sur un milieu nutritif.

Question suivante: Et que contrôle-t-on en fait lors de la certification des salles blanches et des systèmes de ventilation ? La qualité de leur travail et leur exactitude sont vérifiées solutions de conception. Ces facteurs sont évalués sans ambiguïté par la concentration en particules, dont dépend le nombre de micro-organismes. Bien sûr, la contamination microbienne dépend de la propreté des murs, des équipements, du personnel, etc. Mais ces facteurs sont liés à travail actuel, à l'exploitation, et non à l'évaluation des systèmes d'ingénierie.

A cet égard, la Suisse (SWKI 99-3) et l'Allemagne (VDI 2167) font un pas en avant logique : Contrôle de l'air à particules uniquement installé. L'enregistrement des micro-organismes reste une fonction du service épidémiologique de l'hôpital et vise le contrôle courant de la propreté. Cette idée a été incluse dans le projet de norme russe. A ce stade, il a dû être abandonné en raison de la position catégoriquement négative des représentants de la surveillance sanitaire et épidémiologique.

Normes maximales admissibles pour les particules et les micro-organismes pour divers groupes les locaux sont pris selon des analogues aux normes occidentales et basés sur notre propre expérience. La classification des particules correspond à GOST ISO 14644-1.

États de la salle blanche

GOST ISO 14644-1 distingue trois états de salles blanches. À l'état construit, le respect d'un certain nombre d'exigences techniques est vérifié. La concentration de contaminants, en règle générale, n'est pas normalisée. A l'état équipé, la salle est entièrement équipée en matériel, mais il n'y a pas de personnel et il n'y a pas processus technologique(pour les hôpitaux - il n'y a pas de personnel médical et le patient).

A l'état de fonctionnement, toutes les opérations prévues par la destination des locaux sont réalisées dans les locaux. Règles de fabrication médicaments— GMP (GOST R 52249-2004) prévoit le contrôle de la contamination par des particules à la fois à l'état équipé et à l'état de fonctionnement, et par des micro-organismes - uniquement à l'état opéré. Il y a de la logique là-dedans.

Les émissions de contaminants provenant des équipements et du personnel lors de la production de médicaments peuvent être normalisées et le respect des normes peut être assuré par des mesures techniques et organisationnelles. Dans un établissement médical, il existe un élément non standardisé - le patient. Il lui est impossible, ainsi qu'au personnel médical, de s'habiller d'une combinaison de classe ISO 5 et de recouvrir entièrement toute la surface du corps. Du fait que les sources de pollution en état de fonctionnement des locaux hospitaliers ne peuvent être maîtrisées, il n'y a aucun sens à établir des normes et à certifier les locaux en état de fonctionnement, au moins en termes de particules. Cela a été compris par les développeurs de toutes les normes étrangères. Nous avons également inclus dans GOST le contrôle des locaux uniquement dans l'état équipé.

Tailles des particules

Les salles blanches étaient à l'origine contrôlées pour la contamination par des particules égales ou supérieures à 0,5 µm (≥ 0,5 µm). Puis, en fonction d'applications spécifiques, des exigences ont commencé à apparaître pour la concentration de particules ≥ 0,1 µm et ≥ 0,3 µm (microélectronique), ≥ 0,3 0,5 µm (production de médicaments en plus des particules ≥ 0,5 µm ), etc. L'analyse a montré que dans les hôpitaux, suivre le modèle « 0,5 et 5,0 µm » n'a aucun sens, mais cela suffit pour contrôler les particules ≥ 0,5 µm.

Débit unidirectionnel

Il a déjà été noté ci-dessus que SanPiN 2.1.3.3175-03, en fixant les valeurs maximales admissibles pour la vitesse d'un écoulement unidirectionnel (laminaire) de 0,15 m/s, violait les lois de la physique. En revanche, il est impossible d'introduire la norme GMP de 0,45 m/s ±20% en médecine. Cela entraîne une gêne, une déshydratation superficielle de la plaie, peut la blesser, etc. Ainsi, pour les zones à flux unidirectionnel (blocs opératoires, services de réanimation), la vitesse est fixée de 0,24 à 0,3 m/s. C'est la limite du permis, d'où il est impossible de sortir. La distribution du module de vitesse du flux d'air dans la zone de la table d'opération pour une salle d'opération réelle dans l'un des hôpitaux, obtenue par simulation informatique, est présentée ci-dessous. On voit qu'à faible vitesse du flux sortant, il turbule rapidement et ne remplit pas une fonction utile.

Dimensions de la zone avec flux d'air unidirectionnel

Une zone laminaire avec un plan "sourd" à l'intérieur est inutile. Dans la salle d'opération de l'Institut central de traumatologie et d'orthopédie (CITO), l'auteur a été opéré d'une blessure il y a six ans. On sait qu'un flux d'air unidirectionnel se rétrécit à un angle d'environ 15% et ce qui était dans CITO n'a pas de sens. Schéma correct(Klimed) : Ce n'est pas un hasard si les normes occidentales prévoient la taille d'un diffuseur plafonnier qui crée un flux unidirectionnel de 3x3 m, sans surfaces "aveugles" à l'intérieur. Des exceptions sont autorisées pour les opérations moins critiques.

Solutions pour la ventilation et la climatisation

Ces solutions répondent aux normes occidentales, sont économiques et efficaces. Apporté quelques modifications et simplifications sans perdre le sens. Par exemple, les filtres H14 (au lieu de H13) sont utilisés comme filtres finaux dans les blocs opératoires et les unités de soins intensifs, qui ont le même coût, mais sont beaucoup plus efficaces.

Appareils autonomes d'épuration de l'air

Les épurateurs d'air autonomes sont outil efficace assurer la propreté de l'air (sauf pour les pièces des groupes 1 et 2). Ils sont peu coûteux, permettent des décisions flexibles et peuvent être utilisés à grande échelle, en particulier dans les hôpitaux établis. Présenté sur le marché large sélection purificateurs d'air. Tous ne sont pas efficaces, certains d'entre eux sont nocifs (ils émettent de l'ozone). Le principal danger est le mauvais choix de filtre à air. Le laboratoire d'essais en salle blanche procède à une évaluation expérimentale des épurateurs d'air en fonction de leur utilisation prévue. S'appuyer sur des résultats fiables est une condition importante pour répondre aux exigences de GOST.

Méthodes d'essai

La notice SWKI 99-3 et le projet de norme VDI 2167 donnent une méthode d'essai des blocs opératoires à l'aide de mannequins et de générateurs d'aérosols (article de A. Brunner). L'utilisation de cette technique en Russie n'est guère justifiée. Dans un petit pays, un laboratoire spécialisé peut desservir tous les hôpitaux. Pour la Russie, c'est irréaliste. De notre point de vue, ce n'est pas nécessaire. À l'aide de mannequins, des solutions typiques sont élaborées, qui sont définies dans la norme, puis servent de base à la conception. Ces solutions standard sont en cours d'élaboration dans les conditions de l'institut, ce qui se fait à Lucerne, en Suisse. Dans la pratique de masse, les solutions standard sont appliquées directement. À l'installation finie, des tests sont effectués pour la conformité aux normes et au projet. GOST R 52539-2006 donne un programme de test systématique pour les salles blanches dans les hôpitaux pour tous les paramètres nécessaires.

La maladie du légionnaire est une compagne des anciens systèmes d'ingénierie

En 1976, une convention de la Légion américaine a eu lieu dans un hôtel de Philadelphie. Sur les 4 000 participants, 200 sont tombés malades et 30 sont décédés. La cause était une espèce de micro-organisme nommée Legionella pneumophila en relation avec l'événement mentionné et comptant plus de 40 variétés. La maladie elle-même s'appelait la maladie du légionnaire. Les symptômes de la maladie apparaissent 2 à 10 jours après l'infection sous forme de maux de tête, de douleurs dans les membres et la gorge, accompagnés de fièvre.

L'évolution de la maladie est similaire à la pneumonie ordinaire et, par conséquent, elle est souvent diagnostiquée à tort comme une pneumonie. En Allemagne, avec une population d'environ 80 millions d'habitants, on estime officiellement qu'environ 10 000 personnes souffrent de la maladie du légionnaire chaque année, mais la plupart des cas restent non résolus. La catégorie à risque comprend les personnes affaiblies système immunitaire, les personnes âgées, les jeunes enfants, les personnes atteintes de maladies chroniques et les fumeurs.

L'infection est transmise par des gouttelettes en suspension dans l'air. L'agent pathogène pénètre dans l'air intérieur des anciens systèmes de ventilation et de climatisation, des systèmes d'eau chaude, des douches, etc. La légionelle se multiplie particulièrement rapidement dans l'eau stagnante à une température de 20 à 45 ° C. À 50 °C, la pasteurisation se produit et à 70 °C, la désinfection se produit. sources dangereuses sont de grands bâtiments anciens (y compris des hôpitaux et des maternités) avec des systèmes de ventilation et d'approvisionnement en eau chaude. A propos des mesures de lutte contre la maladie - lire page 36 (NDLR)

* Aspergillus, un champignon commun qui est généralement inoffensif pour l'homme, est un danger particulier. Mais ils présentent un risque pour la santé des patients immunodéprimés (par exemple, immunosuppression médicamenteuse après transplantation d'organes et de tissus ou patients atteints d'agranulocytose). Pour ces patients, l'inhalation même de petites doses de spores d'Aspergillus peut provoquer des maladies infectieuses graves. En premier lieu, il s'agit d'une infection pulmonaire (pneumonie). Les hôpitaux connaissent souvent des infections associées aux travaux de construction ou de rénovation. Ces cas sont causés par la libération de spores d'Aspergillus par les matériaux de construction lors de travaux de construction, nécessitant des mesures de protection particulières (SWKI 99-3).

* D'après l'article de M. Hartmann « Keep Legionella bugs at bay », Cleanroom Technology, mars 2006.

AP Inkov, Ph.D. technologie. Sciences, SARL ECOTERM

Systèmes d'aération, le chauffage et la climatisation (VOK) doivent fournir conditions optimales microclimat et environnement aérien des locaux d'un hôpital, d'une maternité ou d'un autre hôpital. Lors de la conception, de la construction (reconstruction) et de l'exploitation des systèmes VOK, il convient d'utiliser les principales dispositions des documents réglementaires spéciaux en vigueur, ainsi qu'un certain nombre d'autres documents approuvés par le ministère de la Santé de Russie. Dans le même temps, les systèmes d'AQE pour les établissements médicaux (HCI) conformément à Normes russes ont un certain nombre de fonctionnalités par rapport aux autres bâtiments publiques et structures. Certains d'entre eux sont énumérés ci-dessous.

1. L'utilisation de collecteurs verticaux pour les systèmes d'alimentation et d'évacuation n'est pas autorisée dans les bâtiments des établissements de santé.
2. L'évacuation de l'air des salles d'opération, d'anesthésie, de réanimation, de naissance et de radiologie est effectuée à partir de deux zones (supérieure et inférieure).
3. L'humidité relative et la température des unités opérationnelles sont maintenues en permanence et 24 heures sur 24.
4. Dans les services hospitaliers, l'humidité relative de l'air n'est normalisée que pour la période hivernale.
5. La recirculation de l'air n'est pas autorisée dans les bâtiments des établissements de santé des systèmes VOK.
6. La température du caloporteur pour les systèmes de chauffage de l'eau doit correspondre à la destination du bâtiment.
7. Niveau pression sonore des systèmes de ventilation dans les services et les salles d'opération des hôpitaux ne doit pas dépasser 35 dBA.
Compte tenu de ce qui précède, il est clair que seuls les organismes de conception spécialisés disposant d'une bibliothèque de documents réglementaires et d'une certaine expérience peuvent réaliser une conception de haute qualité du système FQA. Travaux pratiques.

Ci-dessous, nous examinons plus en détail le problème le plus difficile avec la conception , salles postopératoires, salles de réanimation, salles de soins intensifs, boxes d'accouchement, salles d'anesthésie et autres, classées selon les normes à la catégorie de propreté « OC ». Dans ces pièces, la ventilation et la climatisation sont obligatoires, et le taux de renouvellement d'air est déterminé par calcul à partir des conditions d'assimilation du dégagement de chaleur, mais pas moins de dix fois l'échange
(voir le tableau 1 pour les normes).

Tableau numéro 1. Températures estimées, taux de renouvellement d'air, catégories de propreté dans les établissements médicaux

Il convient de noter immédiatement que la classification des locaux en fonction du degré de pureté de l'air adoptée dans les travaux est dépassée et nécessite un traitement conformément à l'actuel documents normatifs.
nouvelle norme adopté et introduit en Russie le 18 mai 2000 et harmonisé avec standard international ISO 14644-1-99. Cet article utilisera les termes et définitions de cette norme, qui limite les degrés de pureté de la classe ISO 1 (grade le plus élevé) au grade ISO 9 (grade le plus bas).
On sait que le séjour prolongé des patients dans les hôpitaux chirurgicaux et thérapeutiques conventionnels est dangereux pour eux. Après un certain temps à l'hôpital, ils deviennent porteurs des souches dites hospitalières et porteurs d'agents pathogènes de diverses infections. Cela vaut également pour le personnel médical. Les méthodes de prévention et de traitement des infections telles que les antibiotiques, les médicaments immunitaires et hormonaux, nettoyage humide les locaux avec des solutions antiseptiques, une irradiation ultraviolette, etc. ne donnent pas l'effet souhaité.
Une salle blanche par rapport à ces méthodes présente une différence fondamentale. Il ne vise pas à combattre et à détruire les micro-organismes déjà présents dans la pièce. Il ne les y autorise pas et les micro-organismes émanant des patients ou du personnel médical sont immédiatement évacués de la pièce par un flux d'air. L'objectif des salles d'opération propres est de réduire la croissance de la contamination microbienne, principalement dans la zone de la salle d'opération et des tables d'instruments.
Par classification moderne les blocs opératoires peuvent être classés en salles blanches (CP) ISO classe 5 et plus. La classe d'une salle blanche est caractérisée par un numéro de classification qui détermine la concentration maximale autorisée de particules d'aérosol d'une certaine taille dans un mètre cube d'air. Une particule s'entend comme un objet solide, liquide ou multiphasique d'une taille de 0,05 à 100 microns. Lors de la classification du CP, les particules non vivantes d'une taille de 0,1 à 5 microns sont prises en compte. Une salle blanche peut contenir une ou plusieurs zones propres (une zone propre peut être ouverte ou fermée) et être située à la fois à l'intérieur et à l'extérieur de la salle blanche.
Selon la norme, une salle blanche est une pièce dans laquelle la concentration de particules en suspension dans l'air est contrôlée et qui est construite et utilisée de manière à minimiser l'admission, l'émission et la rétention de particules à l'intérieur de la pièce, et dans laquelle d'autres paramètres sont contrôlés, si nécessaire, comme la température, l'humidité et la pression.

Conformément à la norme, il convient de distinguer trois phases temporelles de création et d'existence d'une salle blanche :
1. Tel que construit : état dans lequel le système de salle blanche est complet, tous les systèmes de service sont connectés, mais pas présents équipement de production, du matériel et du personnel.
2. Équipé (au repos) : l'état dans lequel le système de salle blanche est équipé et débogué conformément à l'accord entre le client et l'entrepreneur, mais il n'y a pas de personnel.
3. Opérationnel : l'état dans lequel le système de salle blanche fonctionne de la manière prévue, avec un nombre spécifié de personnes travaillant conformément à la documentation.
Cette division ci-dessus est d'une importance fondamentale dans la conception, la construction, la certification et l'exploitation des salles blanches. La pureté de l'air particulaire dans une salle blanche ou une zone propre doit être déterminée à partir d'une (ou plusieurs) des trois conditions de salle blanche. Lors de la conception et de la construction d'institutions médicales, nous nous intéresserons surtout au dernier état opérationnel de l'état d'urgence.
L'air qui nous entoure contient un grand nombre de particules vivantes et non vivantes, de nature et de taille différentes. Dans la norme, lors de la détermination de la classe de pureté de l'air dans une salle blanche, la concentration de particules d'aérosol non vivantes dont la taille varie de 0,1 à 5,0 microns est prise en compte. Lors de l'évaluation de la classe de pureté de l'air dans les salles d'opération, le nombre de micro-organismes vivants est un critère important. Cette question doit donc être examinée plus en détail.
L'article analyse les principales sources de micropollution de l'air. Des données statistiques étrangères sont fournies, montrant qu'il y a environ un micro-organisme pour 1 000 particules d'aérosol en suspension. On dit que compte tenu de la multiplicité des facteurs affectant la contamination microbienne, ces données ont un caractère approximatif et probabiliste. Néanmoins, ils donnent une idée de la relation entre le nombre de particules non vivantes et le nombre de micro-organismes dans l'air.

Classes de pureté des particules en suspension dans l'air pour les salles blanches et les zones propres

Pour évaluer la classe de pureté de l'air requise dans les salles d'opération, en fonction de la concentration volumique de micro-organismes, vous pouvez utiliser les données du tableau récapitulatif. 2 normes.

Salles blanches de classe 5 dans le tableau. 2 sont divisés en deux sous-classes :
- Sous-classe A - avec le nombre maximal autorisé de micro-organismes ne dépassant pas 1 (réalisé dans un flux d'air unidirectionnel).
- Sous-classe B - avec le nombre maximal autorisé de micro-organismes ne dépassant pas 5.
Les salles blanches de classe supérieure (classes 4 à 1) doivent être exemptes de micro-organismes.
Afin de passer à l'examen des questions pratiques qui intéressent le plus les concepteurs de systèmes CVC, nous examinerons à nouveau certaines des exigences imposées par les documents réglementaires sur les systèmes de ventilation et de climatisation dans les situations d'urgence. En passant, nous notons qu'en plus des exigences pour les systèmes VC, les concepteurs doivent également connaître et respecter la liste complète des autres exigences obligatoiresà PE : exigences pour solutions de planification, exigences pour la conception et les matériaux de l'état d'urgence, exigences pour l'équipement de l'état d'urgence, exigences pour systèmes d'ingénierie, exigences pour le personnel médical et les vêtements technologiques, etc. En raison de la portée limitée de cet article, ces questions ne sont pas traitées ici.

Vous trouverez ci-dessous une liste de seulement quelques-unes des exigences de base pour les systèmes de ventilation et de climatisation dans les situations d'urgence.
1. Le système d'alimentation en air dans la salle d'urgence de 1 à 6 classes, en règle générale, doit permettre l'organisation de l'échange d'air avec un flux unidirectionnel vertical. Pour la classe 6, un flux d'air non unidirectionnel est possible. La norme fournit une définition: flux d'air unidirectionnel - flux d'air avec, en règle générale, des jets parallèles (lignes de courant) passant dans la même direction avec le même la Coupe transversale la rapidité. Les termes écoulement "laminaire" et "turbulent" ne sont pas recommandés pour caractériser les écoulements d'air dans le CP.
2. Les revêtements des conduits d'air et de leurs structures situés dans les salles blanches, ainsi que les revêtements des chambres de filtration et de leurs structures doivent permettre un traitement périodique avec des solutions désinfectantes. Cette exigence est obligatoire pour les urgences de contamination microbienne contrôlée.
3. doit avoir un contrôle automatique de la température et de l'humidité, un verrouillage, une télécommande, une alarme.
4. Dans un CV à flux vertical unidirectionnel, le nombre d'ouvertures qui évacuent les flux d'air du CV est sélectionné en fonction de la nécessité d'assurer la verticalité des flux d'air.

En plus des exigences ci-dessus pour systèmes de ventilation et de climatisation il faut aussi ajouter les blocs opératoires :
- L'obligation d'utiliser une filtration multi-étages de l'air amené de l'extérieur (au moins 3 étages) et l'utilisation de filtres finaux à haut rendement de classe H12 au minimum.
- L'exigence de fournir la vitesse nécessaire d'un flux unidirectionnel de 0,2-0,45 m/s à la sortie de .
- L'exigence d'une pression différentielle positive dans la salle d'opération et les zones environnantes dans la plage de 5 à 20 Pa.

La construction neuve et la rénovation des salles d'opération des hôpitaux pour répondre à toutes les exigences des salles blanches de classe 5 et supérieures sont très coûteuses. Le coût des seules structures enveloppantes d'une salle d'opération à flux "laminaire" est de plusieurs dizaines de milliers de dollars américains et plus, plus le coût d'un système de climatisation central. Si à l'étranger des normes de pureté de l'air dans divers locaux hospitaliers ont été élaborées et sont en vigueur (en Allemagne et aux Pays-Bas, le nombre de salles d'opération propres prises ensemble est supérieur à 800), alors dans notre pays, la question de la définition des exigences d'équipement la salle d'opération avec tous les systèmes est souvent décidée au niveau du médecin-chef de l'hôpital et de ses adjoints, qui ne connaissent parfois tout simplement pas exigences réglementaires aux salles blanches, et leur choix est déterminé principalement par les capacités financières, en particulier dans les organisations budgétaires.
Après avoir considéré le complexe Exigences générales aux systèmes de ventilation et de climatisation de l'état d'urgence, on peut conclure que la bonne organisation des flux d'air (unidirectionnels, non unidirectionnels) est l'une des conditions essentielles garantissant la pureté de l'air requise et la sécurité des patients. Le flux d'air doit évacuer toutes les particules émises par les personnes, les équipements et les matériaux hors de la zone propre.

Sur la fig. La figure 1 montre les schémas d'alimentation en air les plus courants au bloc opératoire et leur analyse comparative en termes de contamination bactérienne est effectuée. Le schéma 1d fournit un flux d'air vertical unidirectionnel, les autres schémas fournissent un flux d'air non unidirectionnel.
Sur la qualité du flux d'air unidirectionnel grande influence est assuré par la conception du distributeur, à travers lequel l'air passe directement dans la salle blanche. Ce distributeur est situé directement entre les filtres HEPA et le variateur de fréquence. Il peut être réalisé sous forme de treillis ou sous forme de maille simple ou double en métal ou en matière synthétique. Importance a la taille du trou et la distance entre les trous à travers lesquels l'air passe. Plus cette distance est grande, plus moins bonne qualité débit (Fig. 2).

Si dans les pièces à flux d'air unidirectionnel, le diffuseur d'air occupe toute la surface du plafond au-dessus de la zone de fonctionnement, alors dans les pièces d'une classe de propreté inférieure à flux d'air non unidirectionnel, les diffuseurs d'alimentation n'occupent qu'une partie du plafond, parfois un tout petit. Les grilles d'extraction peuvent également être placées de différentes manières (schémas 1a, 1b, 1c, 1e). Dans ce cas, seules les méthodes de modélisation mathématique numérique permettent de prendre en compte toute la variété des facteurs d'influence sur le schéma des flux d'air et d'évaluer comment la position des filtres, des équipements, des sources de chaleur (lampes, etc.) affecte les flux d'air et classe de propreté dans différentes zones du bloc opératoire.
Différentes sortes les versions des diffuseurs plafonniers avec filtre pour salles blanches fabriqués par GEA sont illustrées à la fig. 3.

Ces diffuseurs sont équipés de vannes hermétiques pour isoler le filtre à air du reste du système de climatisation. Cela permet le remplacement filtre à air sans éteindre le climatiseur. L'étanchéité de l'installation du filtre à air dans la cellule du diffuseur peut être contrôlée à l'aide d'un capteur d'étanchéité. Des capteurs sont également intégrés pour mesurer la pression différentielle à travers le filtre.
Principaux résultats analyse comparative différentes façons l'alimentation en air pur des blocs opératoires en fonction des travaux sont présentés à la fig. quatre.

La figure montre les résultats de mesure pour différents débits et deux courbes limites à ne pas dépasser pour les blocs opératoires de type A (exigences particulièrement élevées selon DIN 1946, partie 4, édition 1998) ou de type B (exigences élevées).
A partir de l'indicateur de contamination microbienne avec un débit d'air volumétrique connu, il est possible de calculer la contamination microbienne (UFC/m3)* : K=n.Q.ms/V,
où:
K - unités formant colonie pour 1 m 3 d'air;
Q est l'intensité initiale des sources microbiennes ;
ms - indicateur de contamination microbienne ;
V - débit d'air volumétrique;
n est le nombre de personnel dans la salle d'opération.
Les conclusions suivantes sont faites dans le travail. Des diffuseurs séparés ou des plafonds perforés fournissent de l'air pur et le mélangent avec de l'air pollué (méthode diluée). Les indicateurs de contamination microbienne se situent au mieux autour de 0,5. Avec un flux d'air "laminaire" unidirectionnel, un indice de contamination microbienne de 0,1 ou moins est atteint.
Comme mentionné ci-dessus, avec des diffuseurs à sortie radiale au plafond de la pièce, un flux mixte est créé. Ce débit à un débit volumique de 2 400 m 3 /h répond aux exigences normatives de la classe B, et un débit de 2 400 m 3 / h peut être considéré comme le débit minimal admissible d'air propre fourni au local d'exploitation (tel un débit est pris comme débit volumique de référence dans la norme DIN 4799, destinée à évaluer et comparer différents types de plafonds).
À ce jour, des dispositifs de distribution d'air en treillis de type plafond pour créer un flux d'air unidirectionnel pour les salles d'opération sont produits par un certain nombre d'entreprises, par exemple, , ADMECO AG, ROX LUFTTECHIK GmbH, etc.

Sur la fig. La figure 5 montre un schéma de structure typique d'un tel dispositif de distribution d'air (plafond laminaire).

En pratique, la taille la plus courante de tels dispositifs (plafonds) est de 1,8x2,4 m 2 à 3,2x3,2 m 2, et cette dernière taille est la plus courante à l'étranger. Par exemple, pour1,8x2,4 m 2 le débit d'air requis sera de 3100 m 3 /h (à une vitesse de sortie d'air de l'appareil de 0,2 m/s). De la pratique de la conception de plusieurs blocs opératoires à l'Institut central de traumatologie et d'orthopédie de Moscou (CITO) par notre bureau d'études, nous pouvons conclure qu'un tel débit correspond à un échange d'air multiplié par 25 dans une pièce d'une superficie de 30-40 m 2 et dépasse toujours le débit calculé nécessaire à l'assimilation des excès de chaleur caractéristique des recrutements et équipements typiques de ces locaux.
Nos données sont en bon accord avec les données du travail, qui montrent la quantité de dégagement de chaleur de 1,5 à 2,0 kW, typique des salles d'opération, ainsi que la valeur calculée de l'apport d'air pur 2000-2500 m 3 / h (17-20 fois par heure). Dans ce cas, la température de l'air soufflé ne doit pas différer de la température de la zone de fonctionnement de plus de 5 degrés.
Plus la taille est grande plafond laminaire dans la plage ci-dessus, plus le degré de sécurité des patients est élevé, cependant, dans le même temps, les coûts d'investissement et d'exploitation augmentent considérablement. À l'étranger, un compromis raisonnable est largement utilisé - l'introduction d'un système de recirculation d'air dans la salle d'opération grâce à des filtres HEPA très efficaces intégrés au plafond "laminaire". Cela vous permet d'augmenter la taille du plafond "laminaire" jusqu'à 3,2x3,2 m 2 tout en maintenant de faibles coûts d'investissement et d'exploitation pour le climatiseur central.
Par exemple, des salles d'opération sont en cours de conception, où, lorsque l'air extérieur est fourni avec un climatiseur de 1200-2000 m 3 /h, le débit de circulation dans la salle d'opération peut atteindre 8000 m 3 /h, tandis que les coûts d'approvisionnement en énergie sont réduit significativement. Élargissementjusqu'à 3,2x3,2 m 2 vous permet d'inclure dans la zone stérile non seulement le patient, mais également la table à instruments et le personnel de travail, surtout si vous utilisez également des tabliers en plastique spéciaux (Fig. 6).

Un autre avantage du système d'utilisation de la circulation d'air dans la salle d'opération (qui est autorisé conformément à la partie 4 de la norme DIN 1946) est la possibilité la nuit, lorsque l'équipement de la salle d'opération n'est pas utilisé, d'éteindre complètement le climatiseur ou partiellement pour l'air extérieur, en utilisant uniquement l'équipement (ventilateur) système interne circulation d'air propre, tout en consommant environ 400 watts de puissance.
Parlant d'économie d'énergie dans les systèmes EQA pour les salles d'opération dans les hôpitaux, il convient de noter les travaux du prof. O. Ya. Kokorina. Dans ce travail, il est également proposé d'utiliser une unité d'alimentation de mélange et de nettoyage à circulation, mais ce schéma n'est analysé que pour la variante de fourniture d'un flux non uniforme d'air propre dans la salle d'opération selon le schéma illustré à la Fig. 1a.
Compte tenu de l'attractivité énergétique du schéma proposé, les concepteurs peuvent rencontrer des problèmes lors de sa mise en œuvre avec la nécessité de placer une unité de mélange et de nettoyage d'une capacité de 2 400 m3 / h dans des pièces proches du bloc opératoire, ainsi que des problèmes d'aménagement de l'air alimentation et évacuation - unité d'évacuation.

* Le terme UFC signifie « unités formant colonies » (UFC - Colony Forming Units) et est une description plus précise de la contamination microbienne. La technologie des salles blanches permet d'assurer un niveau de contamination microbienne inférieur à 10 UFC/m 3 . Il est prouvé que la réduction de la pollution microbienne de l'air dans la zone de la table d'opération de 10 fois réduit le risque d'infection de 2 %.
Exemple:
Q=30 000 microbes par personne et par heure (hypothèse). Pour 8 personnes au bloc opératoire avec µs=0,1 et un débit volumique de 2400 m 3 /h K=8x30000x0,1/2400=10 UFC/m3.
Publié dans le magazine ABOK

Au cours des dix dernières années, à l'étranger et dans notre pays, le nombre de maladies purulentes-inflammatoires a augmenté en raison d'infections qui ont acquis le nom de "nosocomiales" (HAI) - tel que défini par l'Organisation mondiale de la santé (OMS). Selon l'analyse des maladies causées par les infections nosocomiales, on peut dire que leur durée et leur fréquence dépendent directement de l'état du milieu aérien. locaux hospitaliers. Afin de garantir les paramètres de microclimat requis dans les salles d'opération (et les salles blanches de production), des diffuseurs d'air unidirectionnels sont utilisés. Comme le montrent les résultats du contrôle environnement et analyse du mouvement des flux d'air, le fonctionnement de tels distributeurs peut fournir les paramètres de microclimat requis, cependant, il affecte négativement la composition bactériologique de l'air. Afin d'atteindre le degré de protection requis de la zone critique, il est nécessaire que le flux d'air qui sort de l'appareil ne perde pas la forme des limites et maintienne une ligne droite de mouvement, en d'autres termes, le flux d'air ne doit pas rétrécir ou s'étendre sur la zone choisie pour la protection, dans laquelle se trouve la table chirurgicale.

Dans la structure d'un bâtiment hospitalier, les blocs opératoires sont les plus responsables en raison de l'importance du processus chirurgical et de la fourniture conditions nécessaires microclimat pour que ce processus soit mené à bien et complété avec succès. La principale source de libération de diverses particules bactériennes est directement le personnel médical, qui génère des particules et libère des micro-organismes lors de ses déplacements dans la pièce. L'intensité de l'apparition de nouvelles particules dans l'espace aérien de la pièce dépend de la température, du degré de mobilité des personnes, de la vitesse du mouvement de l'air. Le HBI, en règle générale, se déplace dans la salle de la salle d'opération avec des courants d'air, et la probabilité de sa pénétration dans la cavité vulnérable de la plaie du patient opéré ne diminue jamais. Comme l'ont montré les observations, une mauvaise organisation des systèmes de ventilation conduit généralement à une accumulation si rapide d'infection dans la pièce que son niveau peut dépasser taux admissible.

Depuis plusieurs décennies, des experts étrangers tentent de développer des solutions système pour assurer les conditions nécessaires à l'environnement aérien des salles d'opération. Le flux d'air qui entre dans la pièce doit non seulement maintenir les paramètres du microclimat, assimiler les facteurs nocifs (chaleur, odeur, humidité, substances dangereuses), mais aussi pour maintenir la protection des zones sélectionnées contre la possibilité d'y pénétrer une infection, ce qui signifie assurer la propreté requise de l'air dans les salles d'opération. La zone dans laquelle les opérations invasives sont effectuées (pénétration dans le corps humain) est appelée la zone "critique" ou opératoire. La norme définit une telle zone comme une "zone de protection sanitaire de fonctionnement", ce concept désigne l'espace dans lequel se trouvent la table d'opération, l'équipement, les tables d'instruments et le personnel médical. Il existe un "noyau technologique". Il fait référence à la zone dans laquelle les processus de production sont effectués dans des conditions stériles, cette zone peut être corrélée sémantiquement avec la salle d'opération.

Afin d'empêcher la pénétration de la contamination bactérienne dans les zones les plus critiques, application large obtenu des méthodes de criblage basées sur l'utilisation du déplacement par déplacement d'air. A cet effet, des distributeurs à flux d'air laminaire ont été développés, ayant conception différente. Plus tard, le flux "laminaire" est devenu connu sous le nom de flux "unidirectionnel". Aujourd'hui, vous pouvez rencontrer le plus différentes variantes noms des diffuseurs d'air pour salles blanches, par exemple "plafond laminaire", "laminaire", " système opérateur air pur", "plafond opérationnel" et autres, mais cela ne change pas leur essence. Le répartiteur d'air est intégré dans la structure du plafond au-dessus de la zone protégée de la pièce. Il peut être de différentes tailles, cela dépend du débit d'air. Zone optimale un tel plafond ne doit pas être inférieur à 9 m 2 afin de couvrir complètement la zone avec des tables, du personnel et de l'équipement. Le flux d'air de déplacement par petites portions s'écoule lentement de haut en bas, séparant ainsi le champ aseptique de la zone opératoire, la zone où le matériel stérile est transféré de l'environnement. L'air est évacué simultanément des zones inférieure et supérieure de la pièce protégée. Des filtres HEPA (classe H selon ) sont intégrés au plafond, qui laissent passer l'air à travers eux. Les filtres ne piègent que les particules vivantes sans les désinfecter.

Récemment, au niveau mondial, l'attention s'est accrue sur les problèmes de désinfection de l'air dans les hôpitaux et autres institutions dans lesquelles il existe des sources de contamination bactérienne. Les documents énoncent les exigences selon lesquelles il est nécessaire de décontaminer l'air des salles d'opération avec une efficacité de désactivation des particules de 95 % ou plus. Les équipements des systèmes de climatisation et des conduits d'air sont également soumis à la désinfection. Les bactéries et les particules émises par le personnel chirurgical pénètrent en permanence dans l'air ambiant et s'y accumulent. Afin d'éviter que la concentration de substances nocives dans la pièce n'atteigne le niveau maximal autorisé, il est nécessaire de surveiller en permanence l'environnement atmosphérique. Ce contrôle s'effectue impérativement après l'installation. système climatique, réparation ou maintenance, c'est-à-dire pendant l'utilisation de la salle blanche.

Il est déjà devenu courant pour les concepteurs d'utiliser dans les salles d'opération des répartiteurs d'air à flux unidirectionnel ultra-fins avec des filtres intégrés de type plafonnier.

Les courants d'air de grands volumes descendent lentement dans les locaux, séparant ainsi la zone protégée de l'air ambiant. Cependant, de nombreux spécialistes ne craignent pas que ces solutions seules ne suffisent pas à maintenir le niveau requis de désinfection de l'air lors des opérations chirurgicales.

Un grand nombre d'options de conception pour les dispositifs de distribution d'air ont été proposées, chacune d'elles a reçu son application dans un certain domaine. Les salles d'opération spéciales entre elles au sein de leur classe sont divisées en sous-classes en fonction de l'objectif en fonction du degré de propreté. Par exemple, salles d'opération pour chirurgie cardiaque, générale, orthopédique, etc. Chaque classe a ses propres exigences de propreté.

Pour la première fois, des diffuseurs d'air pour salles blanches ont été utilisés au milieu des années 1950. Depuis cette époque, la distribution de l'air dans les locaux industriels est devenue traditionnelle dans les cas où il est nécessaire d'assurer des concentrations réduites de micro-organismes ou de particules, tout cela se fait à travers un plafond perforé. Le flux d'air se déplace dans une direction à travers tout le volume de la pièce, tandis que la vitesse reste uniforme - environ 0,3 à 0,5 m / s. L'air est fourni par un groupe de filtres à air à haute efficacité placés au plafond de la salle blanche. Le flux d'air est fourni selon le principe d'un piston à air, qui descend rapidement dans toute la pièce, éliminant les substances nocives et la pollution. L'air est évacué par le sol. Ce mouvement d'air peut éliminer les contaminants en suspension dans l'air des processus et des personnes. L'organisation d'une telle ventilation vise à assurer la propreté nécessaire de l'air dans la salle d'opération. Son inconvénient est qu'il nécessite un débit d'air important, ce qui n'est pas économique. Pour les salles blanches de classe ISO 6 (selon la classification ISO) ou de classe 1000, un échange d'air de 70 à 160 fois / h est autorisé. Plus tard, des appareils de type modulaire plus efficaces sont venus les remplacer, de plus petite taille et à faible coût, ce qui vous permet de choisir un appareil d'alimentation en air, à partir de la taille de la zone de protection et des taux de renouvellement d'air requis dans la pièce, en fonction de son but.

Fonctionnement des diffuseurs d'air laminaire

Les appareils laminaires sont destinés à être utilisés en salle blanche pour la distribution d'air de grands volumes. Pour la mise en œuvre, des plafonds spécialement conçus, une régulation de la pression ambiante et des hottes de sol sont nécessaires. Lorsque ces conditions sont remplies, les distributeurs à flux laminaire produiront nécessairement le flux unidirectionnel requis avec des lignes de courant parallèles. En raison du taux de renouvellement d'air élevé, des conditions proches de l'isotherme sont maintenues dans le flux d'air soufflé. Conçus pour la distribution d'air dans les grands échangeurs d'air, les plafonds offrent un faible débit de démarrage en raison de leur grande surface. Le contrôle du changement de pression d'air dans la pièce et le résultat du fonctionnement des dispositifs d'extraction fournissent les dimensions minimales des zones de recirculation d'air, ici le principe «un passage et une sortie» fonctionne. Les particules en suspension tombent sur le sol et sont éliminées, leur recyclage est donc presque impossible.

Cependant, dans les conditions de la salle d'opération, ces aérothermes fonctionnent quelque peu différemment. Afin de ne pas dépasser les niveaux autorisés de pureté bactériologique de l'air dans les salles d'opération, selon les calculs, les valeurs d'échange d'air sont d'environ 25 fois / h, et parfois même moins. Autrement dit, ces valeurs ne sont pas comparables aux valeurs calculées pour locaux industriels. Afin de maintenir un flux d'air stable entre la salle d'opération et les pièces adjacentes, la salle d'opération est pressurisée. L'air est évacué par des dispositifs d'extraction installés symétriquement dans les murs de la zone inférieure. Pour distribuer de plus petits volumes d'air, des dispositifs laminaires d'une surface plus petite sont utilisés, ils sont installés directement au-dessus de la zone critique de la pièce sous forme d'îlot au milieu de la pièce et n'occupent pas tout le plafond.

Des observations ont montré que de tels diffuseurs d'air laminaires ne sont pas toujours en mesure de fournir un flux unidirectionnel. Étant donné que la différence entre la température dans le jet d'air soufflé et la température de l'air ambiant de 5-7 °C est inévitable, l'air plus froid sortant de l'unité d'alimentation descendra beaucoup plus rapidement qu'un flux isotherme unidirectionnel. Il s'agit d'un phénomène courant pour les diffuseurs de plafond installés dans les espaces publics. L'opinion selon laquelle les laminaires fournissent un flux d'air stable unidirectionnel dans tous les cas, quels que soient l'endroit et la manière dont ils sont utilisés, est erronée. En effet, en conditions réelles, la vitesse d'un flux laminaire vertical à basse température va augmenter au fur et à mesure qu'il descend vers le sol.

Avec une augmentation du volume d'air soufflé et une diminution de sa température par rapport à l'air ambiant, l'accélération de son débit augmente. Comme le montre le tableau, grâce à l'utilisation d'un système laminaire d'une surface de 3 m 2 et d'une différence de température de 9 ° C, la vitesse de l'air à une distance de 1,8 m de la sortie est multipliée par trois. À la sortie du dispositif laminaire, la vitesse de l'air est de 0,15 m/s et dans la zone de la table d'opération de 0,46 m/s, ce qui dépasse niveau admissible. De nombreuses études ont depuis longtemps prouvé qu'avec une vitesse accrue du flux d'approvisionnement, son "unidirectionnalité" n'est pas préservée.

L'analyse de Lewis (Lewis, 1993) et Salvati (1982) du contrôle de l'air dans les salles d'opération a révélé que dans certains cas, l'utilisation d'unités laminaires à haute vitesse d'air provoque une augmentation du niveau de contamination de l'air dans la zone de la chirurgie incision, ce qui peut conduire à son infection.

La dépendance de la variation du débit d'air à la température de l'air soufflé et à la surface du panneau laminaire est indiquée dans le tableau. Lorsque l'air se déplace du point de départ, les lignes de courant seront parallèles, puis les limites d'écoulement changeront, il y aura un rétrécissement vers le sol et, par conséquent, il ne pourra plus protéger la zone déterminée par les dimensions de l'installation laminaire. Ayant une vitesse de 0,46 m/s, le flux d'air va capter l'air inactif de la pièce. Et comme les bactéries pénètrent continuellement dans la pièce, des particules infectées pénètrent dans le flux d'air quittant l'unité d'alimentation. Ceci est facilité par la recirculation de l'air, qui se produit en raison de la surpression d'air dans la pièce.

Pour maintenir la propreté des blocs opératoires, selon les normes, il est nécessaire d'assurer un déséquilibre d'air en augmentant le débit de 10% de plus que l'extraction. L'excès d'air pénètre dans les pièces adjacentes non traitées. Dans les salles d'opération modernes, des portes coulissantes étanches à l'air sont souvent utilisées, puis l'excès d'air ne peut pas s'échapper et circule dans la pièce, après quoi il est ramené dans l'unité d'alimentation à l'aide de ventilateurs intégrés, puis il est nettoyé dans des filtres et réalimenté en la chambre. Le flux d'air circulant récupère tous les polluants de l'air ambiant (s'il se déplace à proximité du flux d'air soufflé, il peut le polluer). Puisqu'il y a violation des limites du flux, il est inévitable que de l'air y soit mélangé depuis l'espace de la pièce et, par conséquent, la pénétration de particules nocives dans la zone stérile protégée.

Une mobilité aérienne accrue implique une exfoliation intensive des particules de peau morte des zones ouvertes de la peau du personnel médical, après quoi elles pénètrent dans l'incision chirurgicale. Cependant, d'autre part, le développement de maladies infectieuses pendant la période de rééducation après la chirurgie est une conséquence de l'état hypothermique du patient, qui est aggravé par l'exposition à des flux d'air froid en mouvement. Ainsi, un distributeur d'air à flux laminaire traditionnel qui fonctionne bien dans une salle blanche peut apporter non seulement des avantages, mais également des inconvénients lors de l'opération effectuée dans une salle d'opération conventionnelle.

Cette caractéristique est typique des appareils laminaires d'une surface moyenne d'environ 3 m 2 - optimale pour protéger la zone d'opération. Selon les exigences américaines, le débit d'air à la sortie du dispositif laminaire ne doit pas être supérieur à 0,15 m / s, c'est-à-dire à partir d'une surface de 0,09 m 2, 14 l / s d'air devrait entrer dans la salle. Dans ce cas, 466 l/s (1677,6 m 3 /h) s'écouleront, soit environ 17 fois/h. Étant donné que, selon la valeur normative du renouvellement d'air dans les salles d'opération, il devrait être de 20 fois / h, selon - 25 fois / h, puis 17 fois / h est tout à fait conforme aux normes requises. Il s'avère que la valeur de 20 fois / h convient à une pièce d'un volume de 64 m 3.

Selon les normes en vigueur, la surface du profil chirurgical général (salle d'opération standard) doit être d'au moins 36 m 2 . Cependant, des exigences plus élevées sont imposées aux salles d'opération destinées à des opérations plus complexes (orthopédiques, cardiologiques, etc.), souvent le volume de ces salles d'opération est d'environ 135 à 150 m 3. Dans de tels cas, un système de distribution d'air avec une grande surface et une grande capacité d'air sera nécessaire.

Si un flux d'air est prévu pour des blocs opératoires plus grands, cela conduit au problème du maintien d'un flux laminaire du niveau de sortie à la table d'opération. Des études aérauliques ont été réalisées dans plusieurs blocs opératoires. Dans chacun d'eux, des panneaux laminaires ont été installés, qui peuvent être divisés en deux groupes selon la surface occupée: 1,5 - 3 m 2 et plus de 3 m 2, et des unités de climatisation expérimentales ont été construites, ce qui vous permet de modifier la valeur de la température de l'air soufflé. Au cours de l'étude, des mesures ont été effectuées sur la vitesse du flux d'air entrant à différents débits et changements de température ; ces mesures sont visibles dans le tableau.

Critères de propreté des blocs opératoires

Pour une organisation correcte de la circulation et de la distribution de l'air dans la pièce, il est nécessaire de choisir une taille rationnelle des panneaux d'alimentation, d'assurer le débit et la température normatifs de l'air soufflé. Cependant, ces facteurs ne garantissent pas une désinfection absolue de l'air. Depuis plus de 30 ans, les scientifiques résolvent le problème de la désinfection des salles d'opération et proposent diverses mesures anti-épidémiques. Aujourd'hui, les exigences des documents réglementaires modernes pour le fonctionnement et la conception des locaux hospitaliers sont confrontées à l'objectif de désinfection de l'air, où les systèmes CVC sont le principal moyen de prévenir l'accumulation et la propagation des infections.

Par exemple, selon la norme, l'objectif principal de ses exigences est la décontamination, et il est dit qu '"un système CVC correctement conçu minimise la propagation dans l'air des virus, des spores fongiques, des bactéries et d'autres contaminants biologiques", un rôle majeur dans le contrôle d'infections et d'autres facteurs nocifs joue le système HVAC. B spécifie les exigences pour les systèmes de climatisation des salles, qui stipulent que la conception du système d'alimentation en air doit minimiser la pénétration de bactéries avec l'air dans les zones propres et maintenir le niveau de propreté le plus élevé possible dans le reste de la salle d'opération.

Cependant, les documents réglementaires ne contiennent pas d'exigences directes reflétant la détermination et le contrôle de l'efficacité de la décontamination des locaux avec diverses méthodes de ventilation. Par conséquent, lors de la conception, vous devez vous engager dans des recherches qui nécessitent beaucoup de temps et ne vous permettent pas de faire le travail principal.

Une grande quantité de littérature réglementaire a été publiée sur la conception des systèmes CVC pour les salles d'opération, elle décrit les exigences en matière de désinfection de l'air, qui sont assez difficiles à respecter pour les concepteurs pour un certain nombre de raisons. Pour ce faire, il ne suffit pas de connaître les équipements de désinfection modernes et les règles d'utilisation, il est également nécessaire de maintenir un contrôle épidémiologique supplémentaire en temps opportun de l'air intérieur, ce qui donne une idée de la qualité des systèmes CVC. Ceci, malheureusement, n'est pas toujours observé. Si l'évaluation de la propreté des locaux industriels est basée sur la présence de particules (matières en suspension), alors l'indicateur de propreté dans les chambres d'hôpital propres est représenté par des particules bactériennes vivantes ou formant des colonies, leurs niveaux admissibles sont indiqués. Afin de ne pas dépasser ces niveaux, une surveillance régulière de l'air intérieur pour les indicateurs microbiologiques est nécessaire, pour cela, il est nécessaire de compter les micro-organismes. La méthodologie de collecte et de calcul permettant d'évaluer le niveau de propreté du milieu aérien n'est précisée dans aucun document réglementaire. Il est très important que le comptage des micro-organismes soit effectué dans la salle de travail pendant l'opération. Mais cela nécessite un projet fini et l'installation d'un système de distribution d'air. Il est impossible de déterminer le degré de désinfection ou l'efficacité du système avant de commencer à travailler dans la salle d'opération, cela n'est établi que pendant au moins quelques opérations. Ici, un certain nombre de difficultés se posent aux ingénieurs, car les recherches nécessaires contredisent le respect de la discipline anti-épidémique des locaux hospitaliers.

Méthode du rideau d'air

Un travail conjoint correctement organisé d'entrée et d'évacuation d'air fournit le régime d'air requis de la salle d'opération. Pour améliorer la nature du mouvement des flux d'air dans la salle d'opération, il est nécessaire d'assurer la position relative rationnelle des dispositifs d'extraction et d'alimentation.

Riz. 1. Analyse des performances du rideau d'air

Il n'est pas possible d'utiliser à la fois la surface de tout le plafond pour la distribution d'air et tout le sol pour l'extraction. Les évents de sol ne sont pas hygiéniques car ils se salissent rapidement et sont difficiles à nettoyer. Les systèmes complexes, encombrants et coûteux ne sont pas largement utilisés dans les petites salles d'opération. Par conséquent, le plus rationnel est le placement "en îlot" de panneaux laminaires au-dessus de la zone protégée et l'installation d'ouvertures d'évacuation dans la partie inférieure de la pièce. Cela permet d'organiser les flux d'air par analogie avec des locaux industriels propres. Cette méthode est moins chère et plus compacte. Les rideaux d'air servant de barrière de protection sont utilisés avec succès. Le rideau d'air est relié au flux d'air d'alimentation, formant une "coque" étroite d'air à vitesse plus élevée, spécialement créée autour du périmètre du plafond. Un tel rideau fonctionne constamment pour l'échappement et ne permet pas à l'air ambiant pollué de pénétrer dans le flux laminaire.

Pour mieux comprendre le fonctionnement d'un rideau d'air, imaginez une salle d'opération avec un ventilateur d'extraction installé sur les quatre côtés de la pièce. L'afflux d'air qui provient de « l'îlot laminaire » situé au centre du plafond ne peut que descendre, tout en se dilatant vers les murs en s'approchant du sol. Cette solution va réduire les zones de recirculation et la taille des zones de stagnation où s'accumulent les micro-organismes nuisibles, empêcher l'air ambiant de se mélanger au flux laminaire, réduire son accélération, stabiliser la vitesse et obtenir un chevauchement descendant de toute la zone stérile. Cela contribue à isoler la zone protégée de l'air ambiant et permet d'en éliminer les contaminants biologiques.

Riz. 2 montre une conception standard d'un rideau d'air ayant des fentes autour du périmètre d'une pièce. Si vous organisez un échappement le long du périmètre du flux laminaire, il s'étirera, le flux d'air se dilatera et remplira toute la zone sous le rideau, et par conséquent, l'effet de «rétrécissement» sera empêché et le débit laminaire requis sera stabilisé.

Riz. 2. Schéma du rideau d'air

Sur la fig. La figure 3 montre la vitesse réelle de l'air pour un rideau d'air correctement conçu. Ils montrent clairement l'interaction d'un rideau d'air avec un flux laminaire qui se déplace uniformément. Le rideau d'air évite l'installation d'un système d'extraction encombrant sur tout le périmètre de la pièce. Au lieu de cela, comme il est d'usage dans les salles d'opération, une hotte traditionnelle est installée dans les murs. Le rideau d'air sert de protection pour la zone autour du personnel chirurgical et de la table, empêchant les particules contaminées de retourner dans le flux d'air initial.

Riz. 3. Profil de vitesse réel dans la section du rideau d'air

Quel niveau de désinfection peut être atteint avec un rideau d'air ? S'il est mal conçu, il n'apportera pas plus d'effet qu'un système laminaire. Vous pouvez faire une erreur à grande vitesse de l'air, alors un tel rideau peut «tirer» le flux d'air plus rapidement que nécessaire, et il n'aura pas le temps d'atteindre la table d'opération. Un comportement d'écoulement incontrôlé peut constituer une menace de pénétration de particules contaminées dans la zone protégée à partir du niveau du sol. De plus, un rideau dont la vitesse d'aspiration est insuffisante ne pourra pas bloquer complètement le flux d'air et pourra être aspiré dedans. Dans ce cas, le mode air de la salle d'opération sera le même que lors de l'utilisation d'un appareil laminaire uniquement. Lors de la conception, vous devez identifier correctement la plage de vitesse et sélectionner le système approprié. Le calcul des caractéristiques de désinfection en dépend.

Les rideaux d'air présentent un certain nombre d'avantages distincts, mais ils ne doivent pas être utilisés partout, car il n'est pas toujours nécessaire de créer un flux stérile pendant l'opération. La décision du degré nécessaire pour assurer le niveau de désinfection de l'air est prise conjointement avec les chirurgiens impliqués dans ces opérations.

Conclusion

Le flux laminaire vertical n'est pas toujours prévisible, selon les conditions de son utilisation. Les panneaux laminaires, qui fonctionnent dans des locaux industriels propres, n'offrent souvent pas le niveau de désinfection nécessaire dans les salles d'opération. L'installation de systèmes de rideaux d'air permet de contrôler la nature du mouvement des flux d'air laminaires verticaux. Les rideaux d'air aident à effectuer le contrôle bactériologique de l'air dans les salles d'opération, en particulier lors d'interventions chirurgicales de longue durée et de la présence constante de patients dont le système immunitaire est affaibli, pour lesquels les infections aéroportées représentent un risque énorme.

L'article a été préparé par A.P. Borisoglebskaya en utilisant des documents de la revue ASHRAE.

Littérature

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Cadre réglementaire de prévention des infections nosocomiales

A.E. Fedotov,
Dr tech. Sciences, Président de l'ASINCOM

Le séjour à l'hôpital est dangereux pour la santé.

En cause, les infections nosocomiales, notamment celles causées par des micro-organismes adaptés aux mesures d'hygiène traditionnelles et résistants aux antibiotiques*.

Des données éloquentes à ce sujet sont données dans l'article de Fabrice Dorchies dans ce numéro du magazine (p. 28) . Qu'est-ce qui se passe avec nous, personne ne le sait. La situation dans nos hôpitaux est certainement bien pire. À en juger par le niveau des réglementations actuelles de l'industrie, nos soins de santé n'ont pas encore compris le problème.

Et le problème est clair. Il a été placé dans la revue "Technology of Purity" n°1/9 il y a 10 ans. En 1998, l'ASINCOM a développé les normes de propreté de l'air dans les hôpitaux sur la base de l'expérience étrangère. La même année, ils ont été envoyés à l'Institut central de recherche en épidémiologie. En 2002, ce document a été soumis à la Surveillance sanitaire et épidémiologique de l'État. Il n'y a pas eu de réponse dans les deux cas.

Mais en 2003, SanPiN 2.1.3.137503 "Exigences hygiéniques pour le placement, l'aménagement, l'équipement et le fonctionnement des hôpitaux, des maternités et d'autres hôpitaux médicaux" a été approuvé - un document rétrograde, dont les exigences contredisent parfois les lois de la physique (voir ci-dessous ).

La principale objection à l'introduction des normes occidentales est "pas d'argent". Ce n'est pas vrai. Il y a de l'argent. Mais ils ne vont pas là où ils doivent aller. Une décennie d'expérience dans la certification des locaux hospitaliers par le Clean Rooms Certification Center et le Clean Room Testing Laboratory a montré que le coût réel des blocs opératoires et des unités de soins intensifs dépasse parfois de plusieurs fois le coût des installations construites selon les normes européennes et équipées avec du matériel occidental. Dans le même temps, les objets ne correspondent pas au niveau moderne.

L'une des raisons est l'absence d'un cadre réglementaire approprié.

Standards et normes existants

La technologie des salles blanches est utilisée depuis longtemps dans les hôpitaux occidentaux. Dès 1961 au Royaume-Uni, le professeur Sir John Charnley a équipé la première salle d'opération "serre" d'une vitesse d'écoulement d'air de 0,3 m/s descendant du plafond. Il s'agissait d'un moyen radical de réduire le risque d'infection chez les patients subissant une greffe de hanche. Auparavant, 9 % des patients avaient contracté une infection pendant l'intervention chirurgicale et des transplantations répétées étaient nécessaires. Ce fut une véritable tragédie pour les malades.

Dans les années 1970 et 1980, la technologie de propreté basée sur les systèmes de ventilation et de climatisation et l'utilisation de filtres à haute efficacité est devenue un élément intégral des hôpitaux en Europe et en Amérique. Dans le même temps, les premières normes de pureté de l'air dans les hôpitaux sont apparues en Allemagne, en France et en Suisse.

Actuellement, la deuxième génération de normes basées sur le niveau actuel des connaissances est en cours de publication.

Suisse

En 1987, l'Institut suisse de la santé et des institutions médicales (SKI - Schweizerisches Institut fur Gesundheits- und Krankenhauswesen) a adopté les "Directives pour la construction, l'exploitation et la maintenance des systèmes de traitement de l'air dans les hôpitaux" - SKI, Band 35, "Richtlinien fur Bau , Betrieb und Uberwachung von raumlufttechnischen Anlagen in Spitalern.

La direction distingue trois groupes de locaux :

En 2003, la Société suisse des ingénieurs en chauffage et en climatisation a adopté la directive SWKI 9963 "Systèmes de chauffage, de ventilation et de climatisation dans les hôpitaux (conception, construction et exploitation)".

Sa différence essentielle est Refus de rationner la pureté de l'air par la pollution microbienne (UFC) pour évaluer le fonctionnement du système de ventilation et de climatisation.

Le critère d'évaluation est la concentration de particules dans l'air (pas de micro-organismes). Le manuel établit des exigences claires pour la préparation de l'air des salles d'opération et propose une méthode originale pour évaluer l'efficacité des mesures de propreté à l'aide d'un générateur d'aérosols.

Une analyse détaillée du leadership est donnée dans l'article d'A. Brunner dans ce numéro de la revue.

Allemagne

En 1989, l'Allemagne a adopté la norme DIN 1946, partie 4 « Technologie des salles blanches. Systèmes d'air pur dans les hôpitaux » - DIN 1946, Teil 4. Raumlufttechik. Raumlufttechishe Anlagen in Krankenhausern, décembre 1989 (révisé en 1999).

Un projet de norme DIN a maintenant été préparé contenant des valeurs de pureté pour les micro-organismes (méthode de sédimentation) et les particules.

La norme réglemente en détail les exigences relatives aux méthodes d'hygiène et de propreté.

Des classes de locaux Ia (blocs opératoires très aseptiques), Ib (autres blocs opératoires) et II ont été établies. Pour les classes Ia et Ib, les exigences relatives à la pollution atmosphérique maximale admissible par les micro-organismes (méthode de sédimentation) sont données :

Les exigences relatives aux filtres pour les différentes étapes de purification de l'air sont établies : F5 (F7) + F9 + H13.

La société des ingénieurs allemands VDI a préparé un projet de norme VDI 2167, partie : Équipement de bâtiment hospitalier - chauffage, ventilation et climatisation. Le projet est identique au manuel suisse SWKI 9963 et ne contient que des modifications rédactionnelles dues à certaines différences entre l'allemand "suisse" et l'allemand "allemand".

France

La norme de pureté de l'air AFNOR NFX 906351, 1987 dans les hôpitaux a été adoptée en France en 1987 et révisée en 2003.

La norme établissait les concentrations maximales admissibles de particules et de micro-organismes dans l'air. La concentration des particules est déterminée par deux tailles : ≥0,5 µm et ≥5,0 µm.

Un facteur important est de vérifier la propreté uniquement dans les salles blanches équipées. Pour plus de détails sur les exigences de la norme française, voir l'article de Fabrice Dorchies "France : Norme pour un air pur dans les hôpitaux" dans ce numéro du magazine.

Les normes listées détaillent les exigences pour les blocs opératoires, fixent le nombre d'étages de filtration, les types de filtres, les tailles de zones laminaires, etc.

La conception des salles blanches des hôpitaux est basée sur la série de normes ISO 14644 (précédemment basée sur Fed. Std. 209D).

Russie

En 2003, SanPiN 2.1.3.1375603 "Exigences d'hygiène pour l'emplacement, l'aménagement, l'équipement et le fonctionnement des hôpitaux, des maternités et d'autres hôpitaux médicaux" a été adopté.

Certaines des exigences de ce document sont déroutantes. Par exemple, l'annexe 7 établit des indicateurs sanitaires et microbiologiques pour des locaux de différentes classes de propreté (*état équipé) :

En Russie, des classes de propreté des salles blanches ont été établies par GOST R 50766695, puis GOST R ISO 14644616 2001. En 2002, cette dernière norme est devenue la norme CEI GOST ISO 146446162002 « Salles blanches et environnements contrôlés associés, Partie 1. Classification de la propreté de l'air ». Il est logique de s'attendre à ce que les documents de l'industrie soient conformes à la norme nationale, sans parler du fait que les définitions de «conditionnellement propre», «conditionnellement sale» pour les classes de propreté, «plafond sale» pour les plafonds semblent étranges.

SanPiN 2.1.3.1375603 établit pour les salles « particulièrement propres » (blocs opératoires, box aseptiques pour hématologie, brûlés) l'indicateur du nombre total de micro-organismes dans l'air (UFC/m3) avant le début des travaux (état équipé) » pas plus de 200".

Et la norme française NFX 906351 - pas plus de 5. Ces patients doivent être sous flux d'air unidirectionnel (laminaire). En présence de 200 UFC/m 3 , le patient en état d'immunodéficience (boîte aseptique du service d'hématologie) mourra inévitablement.

Selon LLC "Cryocenter" (A. N. Gromyko), la pollution microbienne de l'air dans les maternités de Moscou varie de 104 à 105 UFC / m 3, ce dernier chiffre se référant à la maternité où les sans-abri sont amenés.

L'air du métro de Moscou contient environ 700 UFC/m 3 . C'est mieux que dans les chambres « conditionnellement propres » des hôpitaux selon SanPiN.

Le paragraphe 6.20 du SanPiN ci-dessus dit : "Dans les salles stériles, l'air est amené par des jets laminaires ou légèrement turbulents (vitesse de l'air inférieure à 0,15 m/s)".

Ceci est contraire aux lois de la physique : à une vitesse inférieure à 0,2 m/s, le flux d'air ne peut pas être laminaire (unidirectionnel), et à moins de 0,15 m/s il devient non pas "faiblement", mais fortement turbulent (non -unidirectionnel).

Les chiffres de SanPiN ne sont pas anodins, c'est selon eux que les objets sont surveillés et les projets sont examinés par les organes de surveillance sanitaire et épidémiologique. Vous pouvez publier des normes avancées autant que vous le souhaitez, mais tant que SanPiN 2.1.3.1375603 existe, les choses ne bougeront pas.

Il ne s'agit pas seulement d'erreurs. Nous parlons du danger public de tels documents.

Quelle est la raison de leur apparition ?

• Méconnaissance des normes européennes et des fondamentaux de la physique ?
• connaissance, mais
  • aggravant intentionnellement les conditions dans nos hôpitaux?
  • faire pression sur les intérêts de quelqu'un (par exemple, les fabricants de produits de purification de l'air inefficaces) ?

Quel est le lien avec la protection de la santé publique et des droits des consommateurs ?

Pour nous, consommateurs de services de santé, un tel tableau est absolument inacceptable.

Les maladies graves et auparavant incurables étaient la leucémie et d'autres maladies du sang.

Le lit du patient se trouve dans la zone de flux d'air unidirectionnel (classe ISO 5)

Maintenant, il existe une solution, et la solution est la seule : la greffe de moelle osseuse, puis la suppression de l'immunité de l'organisme pendant la période d'adaptation (1-2 mois). Pour qu'une personne, étant en état d'immunodéficience, ne meure pas, elle est placée dans des conditions d'air stérile (sous flux laminaire).

Cette pratique est connue dans le monde entier depuis des décennies. Elle est également venue en Russie. En 2005, deux unités de soins intensifs pour la greffe de moelle osseuse ont été équipées à l'hôpital clinique régional pour enfants de Nizhny Novgorod.

Les chambres sont fabriquées au niveau de la pratique mondiale moderne. C'est le seul moyen de sauver les enfants condamnés.

Mais au "Centre d'hygiène et d'épidémiologie de la région de Nizhny Novgorod" du FGUZ, ils ont organisé une paperasserie analphabète et ambitieuse, retardant la mise en service de l'installation de six mois. Ces employés comprennent-ils qu'ils peuvent avoir la vie d'enfants non sauvés sur la conscience ? La réponse doit être donnée aux mères en les regardant dans les yeux.

Développement de la norme nationale de la Russie

L'analyse de l'expérience des collègues étrangers a permis de mettre en évidence plusieurs points clés, dont certains ont suscité une vive discussion lors de l'examen de la norme.

Groupes de pièces

Les normes étrangères considèrent principalement les normes opérationnelles. Certaines normes traitent des isolateurs et d'autres espaces. Il n'y a pas de systématisation complète des locaux à toutes fins en mettant l'accent sur la classification de la propreté selon ISO.

Dans la norme adoptée, cinq groupes de chambres sont introduits, en fonction du risque d'infection du patient. Isolants isolés séparément (groupe 5) et salles d'opération purulentes.

La classification des locaux est faite en tenant compte des facteurs de risque.

Critères d'évaluation de la pureté de l'air

Que faut-il prendre comme base pour évaluer la pureté de l'air ? :

• particules ?
• micro-organismes ?
• Ceci et cela?

L'évolution des normes dans les pays occidentaux selon ce critère a sa propre logique.

Au début, la pureté de l'air dans les hôpitaux n'était évaluée que par la concentration de micro-organismes. Puis vint l'utilisation du comptage de particules. Dès 1987, la norme française NFX 906351 a introduit le contrôle de la pureté de l'air pour les particules et les micro-organismes (voir ci-dessus). Le comptage de particules avec un compteur de particules laser permet de déterminer rapidement et en temps réel la concentration des particules, alors qu'il faut plusieurs jours pour l'incubation des microorganismes sur un milieu nutritif.

La question suivante est : qu'est-ce qui est vérifié en fait lors de la certification des salles blanches et des systèmes de ventilation ?

La qualité de leur travail et l'exactitude des décisions de conception sont vérifiées. Ces facteurs sont évalués sans ambiguïté par la concentration en particules, dont dépend le nombre de micro-organismes.

Bien sûr, la contamination microbienne dépend de la propreté des murs, des équipements, du personnel, etc. Mais ces facteurs concernent les travaux en cours, l'exploitation, et non l'évaluation des systèmes d'ingénierie.

À cet égard, en Suisse (SWKI 9963) et en Allemagne (VDI 2167) une avancée logique a été franchie : le contrôle de l'air a été établi pour les particules uniquement.

L'enregistrement des micro-organismes reste une fonction du service épidémiologique de l'hôpital et vise le contrôle courant de la propreté.

Cette idée a été incluse dans le projet de norme russe. A ce stade, il a dû être abandonné, en raison de la position catégoriquement négative des représentants de la surveillance sanitaire et épidémiologique.

Les normes maximales autorisées pour les particules et les micro-organismes pour divers groupes de locaux sont prises selon des analogues avec les normes occidentales et sur la base de notre propre expérience.

La classification des particules correspond à GOST ISO 1464461.

État de la salle blanche

GOST ISO 1464461 distingue trois états de salles blanches.

À l'état construit, le respect d'un certain nombre d'exigences techniques est vérifié. La concentration des contaminants n'est généralement pas normalisée.

À l'état équipé, la salle est entièrement équipée d'équipements, mais il n'y a pas de personnel et aucun processus technologique n'est effectué (pour les hôpitaux - il n'y a pas de personnel médical et le patient).

A l'état de fonctionnement, toutes les opérations prévues par la destination des locaux sont réalisées dans les locaux.

Les règles de production de médicaments - GMP (GOST R 5224962004) prévoient le contrôle de la contamination par des particules à la fois à l'état équipé et à l'état opéré, et par des micro-organismes - uniquement à l'état opéré. Il y a de la logique là-dedans. Les émissions de contaminants provenant des équipements et du personnel de production de médicaments peuvent être normalisées et le respect des normes peut être assuré par des mesures techniques et organisationnelles.

Dans un établissement médical, il existe un élément non standardisé - le patient. Il lui est impossible, ainsi qu'au personnel médical, de s'habiller d'une combinaison de classe ISO 5 et de recouvrir entièrement toute la surface du corps. Du fait que les sources de pollution en état de fonctionnement des locaux hospitaliers ne peuvent pas être maîtrisées, il n'est pas logique d'établir des normes et de procéder à une certification des locaux en état de fonctionnement, au moins en termes de particules.

Cela a été compris par les développeurs de toutes les normes étrangères. Nous avons également inclus dans GOST le contrôle des locaux uniquement dans l'état équipé.

Tailles des particules

Les salles blanches étaient à l'origine contrôlées pour la contamination par des particules égales ou supérieures à 0,5 µm (≥0,5 µm). Puis, en fonction des domaines d'application spécifiques, des exigences ont commencé à apparaître pour la concentration de particules ≥0,1 µm et ≥0,3 µm (microélectronique), ≥0,5 µm (production de médicaments en plus des particules ≥0,5 µm), etc. .

L'analyse a montré que dans les hôpitaux, il n'est pas logique de suivre le modèle « 0,5 et 5,0 µm », mais plutôt de contrôler les particules ≥0,5 µm.

Débit unidirectionnel

Riz. 1. Répartition du module vitesse

Il a déjà été noté plus haut que SanPiN 2.1.3.3175603, en fixant les valeurs maximales admissibles pour la vitesse d'un écoulement unidirectionnel (laminaire) de 0,15 m/s, violait les lois de la physique.

En revanche, il est impossible d'introduire la norme GMP de 0,45 m/s ±20% en médecine. Cela entraînera une gêne, une déshydratation superficielle de la plaie, pourra la blesser, etc. Ainsi, pour les zones à flux unidirectionnel (blocs opératoires, services de réanimation), la vitesse est fixée de 0,24 à 0,3 m/s. C'est la limite du permis, d'où il est impossible de sortir.

Sur la fig. 1 montre la distribution du module de vitesse d'écoulement d'air dans la zone de la table d'opération pour une salle d'opération réelle dans l'un des hôpitaux, obtenue par simulation informatique.

On voit qu'à faible vitesse du flux sortant, il turbule rapidement et ne remplit pas une fonction utile.

Dimensions de la zone avec flux d'air unidirectionnel

De la fig. 1 montre qu'une zone laminaire avec un plan "aveugle" à l'intérieur est inutile. Et sur la fig. Les figures 2 et 3 montrent le principe d'organisation d'un flux unidirectionnel dans le bloc opératoire de l'Institut Central de Traumatologie et d'Orthopédie (CITO). Dans cette salle d'opération, l'auteur a été opéré d'une blessure il y a six ans. On sait qu'un flux d'air unidirectionnel se rétrécit à un angle d'environ 15% et ce qui était dans CITO n'a pas de sens.

Le circuit correct est illustré à la fig. 4 (société "Klimed").

Ce n'est pas un hasard si les normes occidentales prévoient les dimensions d'un diffuseur plafonnier qui crée un flux unidirectionnel de 3x3 m, sans surfaces « aveugles » à l'intérieur. Des exceptions sont autorisées pour les opérations moins critiques.

Solutions pour la ventilation et la climatisation

Ces solutions répondent aux normes occidentales, sont économiques et efficaces.

Apporté quelques modifications et simplifications sans perdre le sens. Par exemple, les filtres H14 (au lieu de H13) sont utilisés comme filtres finaux dans les blocs opératoires et les unités de soins intensifs, qui ont le même coût, mais sont beaucoup plus efficaces.

Appareils autonomes d'épuration de l'air

Les épurateurs d'air autonomes sont un moyen efficace d'assurer un air propre (sauf pour les pièces des groupes 1 et 2). Ils sont peu coûteux, permettent des décisions flexibles et peuvent être utilisés à grande échelle, en particulier dans les hôpitaux établis.

Il existe une grande variété de purificateurs d'air sur le marché. Tous ne sont pas efficaces, certains d'entre eux sont nocifs (ils émettent de l'ozone). Le principal danger est un choix infructueux d'un filtre à air.

Le laboratoire d'essais en salle blanche procède à une évaluation expérimentale des épurateurs d'air en fonction de leur utilisation prévue. S'appuyer sur des résultats fiables est une condition importante pour répondre aux exigences de GOST.

Méthodes d'essai

Le manuel SWKI 9963 et le projet de norme VDI 2167 donnent une procédure de test pour les blocs opératoires utilisant des mannequins et des générateurs d'aérosols (). L'utilisation de cette technique en Russie n'est guère justifiée.

Dans un petit pays, un laboratoire spécialisé peut desservir tous les hôpitaux. Pour la Russie, c'est irréaliste.

De notre point de vue, ce n'est pas nécessaire. À l'aide de mannequins, des solutions typiques sont élaborées, qui sont définies dans la norme, puis servent de base à la conception. Ces solutions standard sont en cours d'élaboration dans les conditions de l'institut, ce qui a été fait à Lucerne (Suisse).

Dans la pratique de masse, les solutions standard sont appliquées directement. À l'installation finie, des tests sont effectués pour la conformité aux normes et au projet.

GOST R 5253962006 donne un programme de test systématique pour les salles blanches dans les hôpitaux pour tous les paramètres nécessaires.

La maladie du légionnaire - un compagnon des anciens systèmes d'ingénierie

En 1976, une convention de la Légion américaine a eu lieu dans un hôtel de Philadelphie. Sur les 4 000 participants, 200 sont tombés malades et 30 sont décédés. La cause était une espèce de micro-organisme nommée Legionella pneumophila en relation avec l'événement mentionné et comptant plus de 40 variétés. La maladie elle-même s'appelait la maladie du légionnaire.

Les symptômes de la maladie apparaissent 2 à 10 jours après l'infection sous forme de maux de tête, de douleurs dans les membres et la gorge, accompagnés de fièvre. L'évolution de la maladie est similaire à la pneumonie ordinaire et, par conséquent, elle est souvent diagnostiquée à tort comme une pneumonie.

En Allemagne, avec une population d'environ 80 millions d'habitants, on estime officiellement qu'environ 10 000 personnes souffrent de la maladie du légionnaire chaque année, mais la plupart des cas restent non divulgués.

L'infection est transmise par des gouttelettes en suspension dans l'air. L'agent pathogène pénètre dans l'air intérieur des anciens systèmes de ventilation et de climatisation, des systèmes d'eau chaude, des douches, etc. La légionelle se multiplie particulièrement rapidement dans l'eau stagnante à une température de 20 à 45 ° C. À 50 °C, la pasteurisation se produit et à 70 °C, la désinfection se produit.

Les sources dangereuses sont les anciens grands bâtiments (y compris les hôpitaux et les maternités) avec des systèmes de ventilation et d'approvisionnement en eau chaude.

Les moyens de lutte contre la maladie sont l'utilisation de systèmes de ventilation modernes avec des filtres suffisamment efficaces et des systèmes modernes de traitement de l'eau, y compris la circulation de l'eau, l'irradiation ultraviolette du flux d'eau, etc.**

* L'Aspergillus, un champignon très répandu qui est généralement inoffensif pour l'homme, est particulièrement dangereux. Mais ils présentent un danger pour la santé des patients immunodéprimés (par exemple, immunosuppression médicamenteuse après transplantation d'organes et de tissus ou patients atteints d'agranulocytose). Pour ces patients, l'inhalation même de petites doses de spores d'Aspergillus peut provoquer des maladies infectieuses graves. En premier lieu, il s'agit d'une infection pulmonaire (pneumonie). Dans les hôpitaux, des cas d'infection liés à des travaux de construction ou de reconstruction sont souvent observés. Ces cas sont causés par la libération de spores d'Aspergillus par les matériaux de construction lors de travaux de construction, nécessitant des mesures de protection particulières (SWKI 99.3).

** D'après l'article de M. Hartmann « Keep Legionella bugs at bay », Cleanroom Technology, mars 2006.