Les traumatologues et orthopédistes traitent la maladie de Dupuytren. Le traitement peut être conservateur ou chirurgical. Le choix des méthodes est fait en tenant compte de la gravité des changements pathologiques.
Un traitement conservateur est utilisé dans les premiers stades de la maladie de Dupuytren. Le patient se voit prescrire une physiothérapie (procédures thermiques) et des exercices spéciaux pour étirer l'aponévrose palmaire. Des attelles amovibles peuvent également être utilisées pour fixer les doigts en position d'extension. En règle générale, ils sont portés la nuit et retirés le jour.
Pour le syndrome douloureux persistant, des blocages thérapeutiques avec des médicaments hormonaux (diprospan, triamcinolone, hydrocortisone) sont utilisés. La solution médicamenteuse est mélangée à un anesthésique local et injectée dans la zone du nœud douloureux. En règle générale, l'effet d'un blocus dure 6 à 8 semaines. Attention, l’utilisation d’hormones est un traitement qui doit être utilisé avec prudence. Les remèdes conservateurs ne peuvent éliminer toutes les manifestations de la maladie. Ils ne font que ralentir le taux de développement des contractures. La seule option de traitement radical est la chirurgie.
Il n’existe actuellement aucune recommandation claire concernant la gravité des symptômes nécessitant un traitement chirurgical. La décision de subir une intervention chirurgicale est basée sur la vitesse de progression de la maladie et sur les plaintes du patient concernant la douleur, la limitation des mouvements et les difficultés associées à prendre soin de soi ou à accomplir ses tâches professionnelles.
Les médecins recommandent généralement une intervention chirurgicale en cas de contracture de flexion de 30 degrés ou plus. En règle générale, le but de l'opération est d'exciser le tissu cicatriciel et de restaurer l'amplitude complète des mouvements des articulations. Cependant, dans les cas graves, notamment en cas de contractures chroniques, le patient peut se voir proposer une arthrodèse (création d'une articulation fixe avec fixation du doigt dans une position fonctionnellement avantageuse) voire une amputation du doigt.
La chirurgie reconstructive de la maladie de Dupuytren peut être réalisée sous anesthésie générale ou locale. En cas de modifications prononcées de la peau et de l'aponévrose palmaire, l'intervention chirurgicale peut être assez longue, c'est pourquoi dans de tels cas, une anesthésie générale est recommandée.
Il existe de nombreuses options d'incision pour les contractures de Dupuytren. La plus courante est une incision transversale dans la zone du pli palmaire associée à des incisions en forme de L ou de S le long de la surface palmaire des phalanges principales des doigts. Le choix d'une méthode spécifique se fait en tenant compte de la localisation du tissu cicatriciel. Lors de l'opération, l'aponévrose palmaire est totalement ou partiellement excisée. En présence d'adhérences étendues, qui s'accompagnent généralement d'un amincissement de la peau, une dermoplastie avec lambeau cutané libre peut être nécessaire.
La plaie est ensuite suturée et drainée avec un gradué en caoutchouc. Un bandage compressif serré est appliqué sur la paume, ce qui empêche l'accumulation de sang et le développement de nouvelles modifications cicatricielles. La main est fixée avec une attelle en plâtre afin que les doigts soient dans une position fonctionnellement avantageuse. Les points de suture sont généralement retirés le dixième jour. Par la suite, le patient se voit prescrire des exercices thérapeutiques pour restaurer l'amplitude des mouvements des doigts. Parfois (en particulier en cas d'apparition précoce et de progression rapide), la récidive de la contracture peut survenir sur plusieurs années ou décennies. Dans ce cas, une nouvelle intervention chirurgicale est nécessaire.

De nombreuses maladies articulaires s'accompagnent d'une mobilité limitée du membre et de l'incapacité d'effectuer les mouvements les plus simples. La contracture de l'articulation du coude se produit pour diverses raisons et, avec la forme combinée, le mouvement dans toutes les directions est limité.

Ce qui s'est passé?

L'articulation du coude est une articulation complexe et est donc souvent sujette à diverses blessures.

Chez une personne en bonne santé, le bras au niveau du coude se plie et s'étend sans problème. Si une personne plie le bras, le coude forme un angle de 40 degrés et, lorsqu'il est étendu, il est de 180. Vous pouvez retourner le bras, faire pivoter et déplier l'avant-bras.

La contracture de l'articulation du coude est une limitation partielle ou complète de l'amplitude de mouvement. Des difficultés peuvent survenir avec un certain type de mouvement, par exemple en flexion ou en extension. Avec la forme combinée de la pathologie, la main devient presque sans vie.

Causes

Facteurs provoquant la contracture :

• pathologies congénitales sous forme de sous-développement du tissu osseux, de fibres musculaires raccourcies, de structure altérée du tissu musculaire ;
• la présence de cicatrices dans la cavité articulaire formées après un processus inflammatoire ou dans la période post-traumatique ;
• violation de l'intégrité des tissus articulaires;
• la croissance du tissu conjonctif, qui commence à remplacer le tissu musculaire de l'articulation, et il devient impossible de plier le bras ;
• blessures articulaires, qui comprennent des fractures et des luxations. Toute blessure traumatique. La contracture du coude après une fracture est courante ;
• blessure par balle;
• problèmes de circulation sanguine;
• brulûres sévères;
• abcès;
• maladies du système nerveux;
• arthrite qui se présente sous une forme purulente;
• psychose hystérique.

Chez les patients âgés, un type de contracture post-traumatique est diagnostiqué.

Le type de pathologie post-traumatique est le plus souvent causé par des chutes infructueuses du coude, des ecchymoses, des problèmes de circulation sanguine et une perte pathologique d'élasticité des tissus mous.

Classification des contractures

La contracture post-traumatique est classée comme suit :

• Le stade 1 survient un mois après la blessure. Un mouvement limité se produit après une fixation motrice et une douleur. Le facteur psychologique influence également l'évolution du phénomène. Si vous consultez un médecin dès le début, le problème peut être facilement éliminé ;
• Une contracture de grade 2 peut se développer lorsque plus d'un mois s'est écoulé depuis la blessure articulaire. Il est difficile d'effectuer des mouvements de base en raison de la formation d'adhérences et de cicatrices ;
• La contracture de grade 3 apparaît plusieurs mois après la lésion de l'articulation. Pendant ce temps, les cicatrices du muscle fléchisseur dégénèrent en tissu fibreux et rétrécissent, ce qui entraîne une mobilité limitée.

La contracture en flexion du coude est classée en 4 stades :

• 1er degré. Vous pouvez tendre votre bras au niveau du coude à pas moins de 170 degrés ;
• Étape 2. L'angle d'extension diminue de 170 à 130 degrés ;
• L'étape 3 est caractérisée par un angle d'extension de 90 à 130 degrés ;
• Le grade 4 est le plus sévère. Il est possible d'effectuer une extension inférieure à 90 degrés.

Avec une contracture en flexion, l'extension du membre est limitée, avec une contracture en extension, la flexion est limitée. La contracture de flexion est le phénomène le plus courant.

Vous pouvez voir à quoi ressemble une articulation pendant la contracture sur la photo.

Diagnostic des contractures

Pour confirmer le diagnostic et prescrire le traitement correct de la contracture de l'articulation du coude, un diagnostic complet est prescrit, comprenant les mesures suivantes :

1. Examen aux rayons X pour étudier l'état du cartilage et du tissu osseux ;
2. Tomodensitométrie ou IRM pour examiner les tissus articulaires internes et y détecter des modifications articulaires ;
3. Tests sanguins en laboratoire.

Après les procédures ci-dessus, des diagnostics supplémentaires peuvent être nécessaires si la contracture est causée par des facteurs neurogènes.

Lors du diagnostic, la CIM10 - Classification internationale des maladies est utilisée. Le code M24.52 indique une contracture au niveau de l'épaule. Ce sont l'humérus et l'articulation du coude.

Le type post-traumatique de contracture du coude selon la CIM10 est codé M24.5 et fait référence aux déformations acquises désignées par le code M20-M21.

Traitement

Pour la contracture de l'articulation du coude, des méthodes de traitement traditionnelles sont généralement utilisées. Le traitement conservateur est efficace si vous consultez un médecin à temps et comprend les procédures suivantes :

• appliquer des plâtres pour corriger la position du joint ;
• physiothérapie;
• procédures de physiothérapie thermale;
• massage;
• technique de traction.

Lors d'interventions médicales actives, des douleurs peuvent survenir pendant le traitement. Par conséquent, afin d'éviter une inflammation supplémentaire des tissus articulaires, ils commencent à traiter avec des médicaments du groupe des non stéroïdes. Ce sont des médicaments ayant des effets analgésiques et anti-inflammatoires. En cas de douleur intense, un bloc de l'articulation du coude est indiqué.

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Si du tissu cicatriciel massif est détecté dans l'appareil conjonctif de l'articulation du coude, le problème est traité chirurgicalement sous forme d'arthroscopie. Une intervention chirurgicale est également prescrite dans les cas où les méthodes traditionnelles n'ont pas réussi à éliminer la limitation des mouvements.

L'arthrolyse du coude est une méthode chirurgicale efficace contre les contractures. Lors de l'arthrolyse, la cavité articulaire est ouverte, puis une partie du tissu conjonctif qui interfère avec l'activité motrice normale du membre est excisée.

Après excision des cicatrices lors de l'arthrolyse, le tissu affecté est remplacé par des implants.

Si tout le tissu conjonctif est affecté par des cicatrices, une arthroplastie est alors indiquée.

Si la contracture commence à se développer dans le contexte d'une fracture et d'un cal vicieux des os qui s'ensuit, une intervention chirurgicale ne peut être évitée. Un certain nombre d'activités sont réalisées avant l'opération. Il s'agit de séances de physiothérapie, d'exercices spéciaux pour la thérapie par l'exercice, d'injections intra-articulaires qui aident à éliminer les signes de contracture. Cette approche globale de la chirurgie permet de réduire la période de récupération et d'éviter également le développement de conséquences négatives après la chirurgie.

Si la contracture du coude est avancée et dure longtemps, si aucune intervention chirurgicale n'est réalisée, le patient peut rester handicapé.

En cas de traitement rapide, les techniques conservatrices et chirurgicales donnent un résultat favorable. Par conséquent, lorsque des signes de pathologie apparaissent, il est important de consulter un médecin à temps.

Physiothérapie

Les procédures physiothérapeutiques font partie d'un traitement conservateur complexe de la mobilité articulaire limitée. La physiothérapie donne les résultats suivants :

1. Améliore l'apport sanguin à l'articulation. Les tissus reçoivent la quantité nécessaire d’oxygène et de nutrition.
2. Les cicatrices se dissolvent plus rapidement.
3. Le gonflement disparaît.
4. Le processus inflammatoire s'arrête.

Les types d'interventions physiothérapeutiques suivants sont prescrits :

• électrophorèse avec des médicaments non stéroïdiens pour soulager la douleur et soulager le processus inflammatoire. L'électrophorèse peut également administrer des médicaments du groupe des corticostéroïdes et des analgésiques à l'articulation ;
• thérapie magnétique;
• traitement au laser;
• procédures par ondes de choc ;
• applications avec de la paraffine et de l'ozokérite ;
• balnéothérapie.

La physiothérapie est efficace au stade initial de la contracture du coude. Pendant cette période, les procédures de galvanisation sont indiquées lorsque la zone affectée est exposée à un courant basse fréquence. Si vous consultez un médecin à temps, plusieurs séances de galvanisation suffisent pour éliminer le problème.

Massage

Pour le traitement et le développement ultérieur de l'articulation du coude, des séances de massage sont incluses dans le traitement complexe.

Bienfaits du massage pour les contractures :

• le flux sanguin se stabilise. Les tissus reçoivent la bonne quantité de nutrition et d'oxygène ;
• le gonflement au niveau du coude est éliminé;
• la douleur disparaît;
• le bien-être général et l'humeur s'améliorent.

Après chaque séance de massage, le bras blessé doit être au repos. Tout surmenage du membre affecté est interdit.

Les séances de massage sont réalisées avec le patient en position allongée ou assise. Des mouvements de caresses et de compression sont utilisés.

Le massage commence à partir de la zone située au-dessus de l'épaule. Vient d’abord les caresses, les pressions et les pétrissages, puis les manipulations de secousses. Les mouvements sont dirigés de l'articulation du coude vers l'articulation de l'épaule, affectant tous les muscles de la ceinture scapulaire.

Les séances de massage se déroulent en douceur. Les mouvements douloureux et inconfortables sont exclus. Les zones d'attache des tendons sont soigneusement massées.

La durée de la séance dépend du stade de contracture et de la taille de l'articulation du coude. Le massage se marie bien avec les procédures thermales et les exercices thérapeutiques.

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La contracture, c'est-à-dire la limitation des mouvements passifs d'une articulation, est l'une des complications les plus courantes de la chirurgie de la main. Un problème particulièrement aigu est le traitement des patients présentant des contractures post-traumatiques des articulations métacarpophalangiennes (MCP). De forme sphérique, les articulations MCP assurent le mouvement des doigts dans le secteur le plus important. Selon R. Kosh, la perte de cette capacité entraîne une diminution de la fonctionnalité de la main de 40 à 66,5 %.

Étiologie et pathogenèse

Les contractures primaires du PFJ surviennent en raison de dommages directs (primaires) aux tissus qui forment l'articulation. De par leur origine, ils peuvent être arthrogènes (après fractures intra-articulaires) et desmogènes (après atteinte des ligaments et de la capsule articulaire) (Schéma 27.10.1).

Schéma 27.10.1. Pathogenèse des contractures post-traumatiques primaires du PFJ.

Les contractures primaires se distinguent par le fait qu'elles se forment rapidement (au cours des 4 à 6 premières semaines suivant la blessure). Deuxièmement, les contractures primaires sont difficiles à traiter. Plus les dommages aux éléments du PFJ sont prononcés, plus le pronostic de la fonction est mauvais.

Les contractures secondaires se développent après un traumatisme des tissus situés à l'extérieur de l'articulation MCP, lorsque les tendons, les muscles, les nerfs ou la peau sont endommagés, mais l'articulation elle-même reste intacte (Diagramme 27.10.2).

Schéma 27.10.2. Pathogenèse des contractures post-traumatiques secondaires des articulations métacarpophalangiennes (explication dans le texte).

Il est important de noter qu'à ce stade, la contracture est fausse, puisque tous les éléments de la PFJ restent normaux et qu'après avoir éliminé les causes extra-articulaires, le mouvement de l'articulation est immédiatement restauré dans son intégralité.

Cependant, avec l'existence à long terme d'une fausse contracture dans la capsule PFJ, des modifications dégénératives-dystrophiques secondaires se développent progressivement, à la suite desquelles ses parties détendues se contractent, limitant l'amplitude des mouvements passifs de l'articulation. Il se produit une restriction relativement persistante des mouvements du PFJ, qui n'est plus complètement éliminée après l'élimination des causes extra-articulaires qui l'ont provoquée. Cette contracture peut être qualifiée de vraie et nécessite un traitement particulier, impliquant un effet direct sur les structures articulaires.

Il est important de noter que, contrairement aux contractures primaires, les contractures secondaires se développent plus lentement, parfois sur plusieurs mois, voire plusieurs années.

D'un point de vue pratique, le processus de développement d'une véritable contracture peut être divisé en deux périodes : les contractures instables et persistantes. Les contractures instables se distinguent par le fait qu'avec des efforts appropriés (par exemple, après une séance de mécanothérapie combinée à une exposition thermique), l'amplitude de mouvement de l'articulation est restaurée, mais ensuite à nouveau limitée. Dans ces cas, un traitement conservateur donne rapidement un résultat bon et stable.

Pour les contractures persistantes, un traitement conservateur peut également augmenter l’amplitude des mouvements dans une certaine mesure, mais pas toujours. Dans la plupart des cas, seul le traitement chirurgical permet une amélioration significative de la fonction.

Le taux de développement des contractures secondaires augmente considérablement lorsque le syndrome neurodystrophique se développe dans la période post-traumatique avec des modifications du tissu trophoneurotique sous forme d'œdème, de cyanose, de troubles sensoriels et de douleur.

Selon le secteur de restriction de mouvement, les contractures peuvent être en flexion (lorsque la phalange proximale est fixée en position de flexion et donc le secteur d'extension est limité), en extension (lorsque la phalange principale est en position d'extension et le secteur de flexion est limité) et combinés. La plus grande perte de fonction des doigts se produit dans les contractures d'extension, car dans ce cas, le secteur de mouvement le plus important (flexion) en souffre (Fig. 27.10.1).

Riz. 27.10.1. La localisation du secteur de mouvements des doigts perdus (ombrés) avec contractures de flexion (a) et d'extension (b) de la JPF (explication dans le texte).

Il est important de noter qu'en cas de contracture extenseur à long terme, le raccourcissement se produit non seulement dans les parties dorsales relâchées de la capsule et des ligaments collatéraux, mais également dans la peau recouvrant la surface dorsale de l'articulation. Son élasticité diminue fortement, donc lorsque les phalanges principales sont pliées, la peau s'étire, sa zone au-dessus de la tête perd son apport sanguin et peut devenir morte si cette position est maintenue longtemps. Tout cela est pris en compte lors du choix d'une méthode de traitement.

Choisir une méthode de traitement des contractures

Schéma 27.10.3. Le choix de la méthode de traitement pour différents types et degrés de développement des contractures des articulations métacarpophalangiennes (explication dans le texte).

Le remplacement des endoprothèses articulaires ne s'est pas non plus généralisé en raison du manque de prothèses suffisamment fiables dans leur conception, ainsi que de la présence dans la grande majorité des cas de lésions concomitantes des tissus périarticulaires et de l'appareil capsulaire.

La transplantation de petites articulations du pied alimentées en sang est possible, y compris l'inclusion de tissu tendineux dans le complexe. Cependant, la nécessité de revasculariser le greffon en réalisant des anastomoses microvasculaires rend cette opération complexe et coûteuse. De plus, la pratique a montré que ces interventions ne permettent qu’un nombre très limité de mouvements actifs dans l’articulation transplantée. Les indications de ce mode de traitement sont donc très relatives.

De manière générale, en pratique clinique, les chirurgiens sont souvent contraints de stabiliser les doigts en procédant à des arthrodèses des articulations.

Contractures desmogènes primaires.

Une situation fondamentalement différente se présente dans les cas où les surfaces articulaires sont préservées et où la limitation de la mobilité est associée à des lésions et à des modifications cicatricielles de la capsule et des ligaments collatéraux du MCP.

En fonction de la gravité de la contracture, le chirurgien fait un choix entre un programme conservateur et un traitement chirurgical complexe.

Contractures secondaires. La pathogenèse particulière des contractures secondaires détermine également une approche différenciée pour choisir la méthode de traitement optimale pour chaque patient.

En cas de fausses contractures secondaires, lorsque les mouvements de la JPF sont limités pour des causes extra-articulaires, l'élimination de ces dernières permet de restaurer intégralement les mouvements.

En cas de véritables contractures instables, lorsqu'il existe déjà des modifications secondaires inexprimées dans la capsule articulaire, en plus d'éliminer les causes extra-articulaires de limitation des mouvements, un traitement conservateur assez long est nécessaire. Cela comprend généralement le développement de mouvements actifs et passifs des doigts, de chaleur et d'autres procédures physiothérapeutiques.

Cependant, dans le cas de véritables contractures persistantes, cela ne suffit pas. Dans la plupart des cas, l’effet souhaité ne peut être obtenu qu’à l’aide d’un traitement chirurgical complexe.

Principes de base et schémas thérapeutiques pour les contractures desmogènes primaires et secondaires des articulations métacarpophalangiennes

Principe 2. Élimination des causes extra-articulaires (initiales) des contractures secondaires. Les causes extra-articulaires du développement des contractures PFJ sont le plus souvent de nature ténogénique, dermatogénique ou myogénique. Souvent, les trois raisons sont combinées et, en général, l'élimination des causes extra-articulaires de mouvements limités des doigts peut nécessiter que le chirurgien effectue une grande variété d'opérations.

Dans les contractures ténogéniques extenseurs de la JPF, le tendon extenseur est fixé aux tissus environnants à un niveau plus proximal. En conséquence, le degré de flexion des doigts diminue fortement (Fig. 27.10.2).

Riz. 27.10.2. Gamme de mouvements des doigts (a, b) lors du blocage du tendon extenseur au niveau du métacarpe.
F - blocage précis du tendon extenseur ; F - déplacement possible du point F lors de la traction du tendon fléchisseur (CO (explication dans le texte).

Dans une situation plus complexe, la tendolyse peut être complétée par l’isolation de la surface du tendon par un film polymère. Avec les conséquences de blessures graves aux mains accompagnées d'une fibrose étendue des tissus mous ainsi que de lésions des tendons extenseurs dans les canaux synoviaux, un résultat chirurgical satisfaisant ne peut souvent être obtenu que si le tendon (ou le greffon tendineux) est sans cicatrice. entouré de mouchoirs bien fournis. Leur greffe (fixe ou libre) peut constituer l'élément le plus difficile du traitement chirurgical d'un patient.

La cause des contractures de flexion ténogéniques dans la JPF est la fixation des tendons fléchisseurs (ou de leurs extrémités endommagées) aux parois des canaux ostéofibreux. Dans ce cas, la traction des tendons extenseurs ne permet à la phalange proximale de se redresser que dans certaines limites (Fig. 27.10.3).

Riz. 27.10.3. Amplitude des mouvements des doigts (a, b) lors du blocage des tendons fléchisseurs au niveau du poignet.
F - point de blocage des tendons fléchisseurs ; P - mouvement possible du point F lors de la traction sur le tendon extenseur (CP) (explication dans le texte).

Dans le cas contraire, la nécessité d'un repos relatif pour la main blessée empêche une rééducation complète et conduit inévitablement à une perte de fonction active. C'est pourquoi, dans de nombreux cas, en cas de lésion plus étendue de l'appareil tendineux fléchisseur, l'option la plus correcte est l'excision des tendons fléchisseurs et l'implantation de tiges en polymère dans les canaux ostéofibreux des doigts (la première étape d'une tendoplastie en deux étapes ). Dans cette situation, le choix du mode de développement des mouvements postopératoires est considérablement élargi et l'obtention du résultat souhaité devient plus garantie.

Cette approche devient souvent la seule alternative en cas de lésion combinée des tendons fléchisseurs et extenseurs.

La présence de cicatrices cutanées étendues et de défauts tissulaires avec une fibrose prononcée des structures coulissantes impliquées dans la zone affectée peut nécessiter que le chirurgien réalise une grande variété de chirurgies plastiques : de la plastie en Z qui limite la fonction des cicatrices à la transplantation gratuite de sang. complexes tissulaires fournis.

Dans certains cas, un mouvement limité des doigts est associé à la perte de la capacité des muscles de l'avant-bras à s'étirer complètement en raison d'un long séjour dans un état de non-fonctionnement. Ce problème peut nécessiter à la fois une mobilisation des zones musculaires concernées et un allongement des tendons.

Principe 3. Impact sur les articulations métacarpophalangiennes pour restaurer les mouvements passifs. Après avoir éliminé les causes extra-articulaires de mobilité limitée de l'articulation, le chirurgien est confronté à la tâche de restaurer les mouvements passifs de l'articulation en étirant (déchirure, coupure) les sections contractées de la capsule articulaire.

Il existe trois schémas principaux pour résoudre ce problème :
1) redressement + immobilisation avec des attelles plâtrées ;
2) capsulotomie + redressement + immobilisation avec attelles plâtrées ;
3) (capsulotomie +) redressage + utilisation d'un dispositif de fixation externe (FAV).

La réparation + l'immobilisation avec des attelles en plâtre peuvent être utilisées dans les cas les plus simples, lorsque les phalanges principales sont relativement facilement amenées dans des positions extrêmes et peuvent y être maintenues sans pression significative sur la surface du doigt.

Les avantages de cette approche incluent sa simplicité et son caractère non invasif, bien que des inconvénients importants de ce schéma thérapeutique limitent son utilisation. Ainsi, une attelle en plâtre n'offre que des possibilités limitées d'influencer la phalange principale du doigt, car la pression du plâtre peut provoquer des troubles circulatoires locaux dans les tissus et des douleurs intenses. Il est impossible de surveiller l'état de la peau sous le bandage, ce qui ne permet pas un diagnostic rapide des troubles circulatoires. Il est pratiquement impossible de plier progressivement les phalanges principales du doigt et l'attelle en plâtre elle-même nécessite un remplacement fréquent.

A cet égard, le recours à ce schéma d'influence sur le PSF est indiqué dans les cas suivants :
- avec des contractures (« molles ») relativement faciles à éliminer, lorsque la peau de l'articulation ne blanchit que lorsque l'articulation est complètement fléchie ;
- avec une période de temps relativement courte après la blessure (2-3 mois) ;
- en l'absence d'autres dommages importants à la main.

Capsulotomie + redressement + immobilisation avec attelles plâtrées. L'opportunité d'inclure la capsulotomie dans le schéma thérapeutique est le plus souvent déterminée sur la table d'opération, si la redressement ne permet pas de déplacer la phalange proximale du doigt vers une position de flexion complète en raison de la résistance des tissus. Cette procédure n'est conseillée que pour moins. contractures « dures » de la JPF, lorsqu'il n'y a pas de traction prononcée après capsulotomie et redressement de la phalange principale à sa position précédente, à condition que la peau sur l'articulation ne blanchisse que dans le dernier secteur de flexion de 30 degrés de la phalange principale.

Cette dernière exigence est très importante car elle détermine le 4ème principe du traitement des contractures : prévention des troubles circulatoires aigus de la peau et des tissus para-articulaires au-dessus des têtes des os métacarpiens qui surviennent lors de la flexion forcée des phalanges principales du doigt. Comme mentionné ci-dessus, lorsque les phalanges principales restent longtemps en extension, non seulement la capsule PFJ, mais aussi la peau qui la recouvre, perdent leur élasticité.

Avec la flexion forcée des phalanges principales, la peau au-dessus des têtes des os métacarpiens devient tendue et une tache blanche apparaît dessus. À cet endroit se développe un blocage mécanique de la microvascularisation, à partir de laquelle le sang est expulsé vers les tissus environnants. Les limites de cette zone sont directement proportionnelles au degré de flexion de l'articulation MCP
(Fig. 27.10.4).

Riz. 27.10.4. Les limites de la zone de blocage de la microvascularisation des tissus recouvrant la tête de l'os métacarpien (A, A"), qui se produit lors d'une flexion forcée de la phalange principale (b, c) avec une contracture d'extension de l'articulation MCP ( explication dans le texte).

Ces dernières exigences ne peuvent être remplies qu'en utilisant le troisième schéma d'influence sur le PPS, qui implique l'utilisation de l'AVF.

Capsulotomie + redressement + utilisation de FAV. Les indications pour l'utilisation de ce schéma thérapeutique sont les contractures « dures » à long terme, lorsque la peau au-dessus du PFJ devient blanche déjà dans le deuxième (premier) secteur de flexion de 30 degrés.

Technique d'opération. Après avoir éliminé les causes extra-articulaires du développement de la contracture, le chirurgien réalise une capsulotomie dorso-externe et redresse la PFJ avec les phalanges proximales se déplaçant vers une position de flexion complète. Puis un dispositif de fixation externe (EFD) est appliqué sur le membre : deux anneaux sur l'avant-bras et un demi-anneau au niveau du métacarpe. Dans ce cas, les aiguilles sont réalisées de manière à ce que les structures coulissantes de l'avant-bras restent intactes.

Après avoir fixé la main dans la position physiologique moyenne, une fixation spéciale est fixée à l'anneau distal, qui permet une flexion dosée des phalanges principales des doigts en déplaçant les rayons.

Ces dernières sont réalisées au niveau du col des phalanges principales plus proches de la couche corticale dorsale, courbées en conséquence et fixées dans un dispositif spécial (Fig. 27.10.5).

Riz. 27.10.5. Aspect de la main fixée dans la FAV pour une flexion progressive des phalanges principales.

Riz. 27.10.6. Étapes (a, b) de flexion des doigts dans les articulations métacarpophalangiennes à l'aide d'un dispositif de fixation externe (explication dans le texte).

L'utilisation de l'AVF dans le traitement des contractures d'extension persistantes de la PFJ offre au chirurgien des avantages uniques : tout d'abord, lors de la flexion des phalanges principales, il n'y a aucune pression sur la peau de l'extérieur. Deuxièmement, il devient possible de bouger progressivement. les phalanges principales en position de flexion, ainsi que la mise en œuvre d'un programme de flexion différencié pour chaque doigt. Troisièmement, une surveillance constante de l'état de la peau au-dessus de l'articulation est assurée. Enfin, l'intensité du syndrome douloureux est réduite grâce au mouvement progressif. des doigts et l'effet de la force de flexion non pas sur les tissus mous, mais sur l'os.

Ces avantages permettent d'obtenir de bons résultats de traitement même avec les lésions de la main les plus sévères.

Principe 5. Traitement efficace de la douleur. La principale cause de douleur dans le traitement des contractures d'extension de la JPF est l'étirement des tissus de la capsule articulaire lors de la flexion de la phalange principale. Lorsqu'une zone de tissu ischémique apparaît au-dessus des têtes des os métacarpiens, la douleur augmente fortement et peut devenir insupportable. Enfin, un autre élément de la formation du syndrome douloureux est le développement d’une inflammation postopératoire provoquée par un traumatisme chirurgical.

Dans le traitement de la douleur, il est important de souligner deux directions principales. Le premier est la réduction maximale des sources d'impulsions douloureuses, obtenue en empêchant la formation de foyers ischémiques des tissus mous à l'aide d'un traitement anti-inflammatoire, ainsi que grâce à un taux de flexion strictement dosé des phalanges principales, adéquat à la situation spécifique.

La deuxième direction de traitement implique l'utilisation de médicaments analgésiques. Avec une opération à grande échelle, un bon effet analgésique peut être obtenu en utilisant des blocages des ganglions étoilés.
Principe 6. Restaurer la fonction des principales chaînes cinématiques du doigt. En règle générale, la restauration des mouvements passifs du PFJ n'est qu'un fragment du traitement impliquant la restauration de la fonction tendineuse.

Seule la restauration de la fonction de toutes les chaînes cinématiques les plus importantes des doigts permet au patient de retrouver sa pleine fonction.

DANS ET. Arkhangelski, V.F. Kirillov

Une restriction persistante de la mobilité articulaire est appelée contracture. La physiologie est basée sur l'apparition de modifications inflammatoires et pathologiques dans les tissus mous, les tendons, les muscles du visage et d'autres muscles. La classification est associée aux causes et à la nature de la mobilité réduite des articulations des jambes, des bras et du visage.

Selon la Classification internationale des maladies, 10e révision (ICD-10), le code CIM 10 est attribué à M24.5. Il existe des contractures avec d'autres codes CIM-10 mis en évidence. Le plus souvent, elle affecte les articulations les plus actives - le genou, le coude et l'articulation temporo-mandibulaire (ATM).

La physiologie, l'apparition et les types de contractures sont encore à l'étude. La classification les divise en pathologies articulaires congénitales et acquises. Les congénitaux apparaissent en raison de malformations des muscles et des articulations (pied bot congénital, torticolis).

Les pathologies acquises, quant à elles, sont divisées en plusieurs types :

1. Neurogène – se produit en cas de troubles du système nerveux central ou périphérique. Il existe une violation des fonctions faciales faciales (ATM), de l'innervation d'autres organes.
2. Myogénique est caractérisé par des changements pathologiques dans les muscles, conduisant à des processus atrophiques. La fonction extenseur est souvent altérée.
3. La contracture desmogène est associée au rétrécissement du fascia et des ligaments.
4. La tendance tendogène apparaît lorsqu'il y a des dommages et une inflammation des tendons.
5. Arthrogène – conséquences des processus pathologiques de l’articulation.
6. La contracture d'immobilisation apparaît après une immobilisation prolongée du membre blessé après une blessure, une intervention chirurgicale ou une anesthésie.

Des types mixtes sont souvent rencontrés dans la pratique. Cela est dû au fait que la contracture d'un certain type qui en résulte entraîne une perturbation de la nutrition normale et de l'apport sanguin à l'articulation touchée, et au fil du temps, d'autres processus pathologiques s'ajoutent.

La physiologie du processus de lésion articulaire diffère en primaire et secondaire. Le processus primaire est limité à l’articulation touchée. La contracture secondaire implique une articulation adjacente saine.

La classification générale est divisée en flexion, extension, adduction et abduction. Il existe également une pathologie rotationnelle de l'articulation, qui perturbe les mouvements de rotation.

Étiologie de la maladie

Sur la base des types et types ci-dessus, on peut déterminer qu'il existe de nombreuses raisons pouvant provoquer une contracture articulaire. Le terme lui-même est essentiellement un symptôme désignant une restriction du mouvement d’une articulation. Malgré cela, un code CIM-10 distinct lui est attribué. Par conséquent, un processus pathologique peut survenir après une maladie, une blessure, une anesthésie ou une anomalie congénitale.

Les dommages mécaniques qui en résultent provoquent une contracture post-traumatique. Cela peut être une luxation, une ecchymose, une fracture ou même une brûlure. La formation d’une cicatrice réduit l’élasticité autour du tissu articulaire et rend difficile le mouvement de l’articulation.

Les processus dégénératifs-inflammatoires des os et des articulations ont un effet similaire. Les fibres nerveuses et les tissus musculaires endommagés ont également un impact négatif sur le fonctionnement normal de l'articulation.

Une période de restriction prolongée des fonctions de certaines parties du corps due à l'application d'un plâtre, d'une attelle ou d'une anesthésie provoque une contracture d'immobilisation. En fonction de la période de récupération pour l'immobilisation post-traumatique, la gravité du processus est révélée.

Une maladie assez courante est la contracture de la mâchoire inférieure du visage (ATM), due au fait que les muscles et les articulations du visage sont constamment en mouvement. La fonction des muscles du visage est presque constante.

La contracture de la mâchoire inférieure est une conséquence de modifications pathologiques des propriétés des tissus mous (diminution de l'élasticité). Les fonctions naturelles des muscles du visage et de la mastication de l'ATM sont perturbées. Une contracture instable survient lors de maladies inflammatoires de la mâchoire inférieure du visage, des muscles du visage et après une utilisation prolongée d'une attelle. Une contracture persistante survient après un traumatisme facial, une anesthésie lors d'interventions dentaires ou une blessure des muscles du visage. La période d'immobilisation affecte le développement de la maladie et l'état des muscles du visage. Selon la CIM-10, il s'agit d'autres maladies de la mâchoire.

Les symptômes de contracture de la mâchoire inférieure sont basés sur des difficultés à manger, un dysfonctionnement des muscles du visage et de la parole. Une personne ressent la même sensation qu'après une anesthésie chez le dentiste.

Le traitement de la contracture de la mâchoire inférieure du visage (ATM) est réalisé à l'aide de méthodes chirurgicales. Les cicatrices qui en résultent sont disséquées, ce qui conduit au retour du fonctionnement normal des muscles du visage et de l'activité de mastication. La période de récupération après la chirurgie, qui comprend des exercices thérapeutiques et de la physiothérapie, revêt une importance particulière.

Lésion de la main

La maladie de Volkmann se manifeste par une limitation persistante de la mobilité de la main. La main commence à ressembler à la patte griffue d'un animal. La main gauche est moins touchée que la droite.

La contracture ischémique de Volkmann se caractérise par un développement rapide et affecte les articulations de l'épaule et de l'avant-bras. Selon la CIM-10, il porte le numéro M62-23 ; M62-24. Cette maladie peut provoquer des douleurs associées à des blessures aux articulations de la main. Il y a une perturbation de l'innervation et de l'activité motrice, une sensation comme après une anesthésie.

La physiologie est basée sur une violation des fonctions d'extension et de flexion. La position de la main est constamment pliée et immobile. La conséquence du processus pathologique est une perturbation de l'apport sanguin due à une fracture ou une luxation de l'articulation du coude ou de l'épaule. Une compression prolongée du bandage peut également entraîner une contracture.

Principaux symptômes :

• type de patte griffue;
• difficulté à bouger normalement la main;
• perturbation de l'innervation (état comme après l'anesthésie) ;
• déformation de la main.

La période de perturbation de l'approvisionnement en sang affecte l'évolution et les conséquences de la maladie. Si cela est dû à des objets ou à des bandages pinçant la surface, il est alors nécessaire de libérer la main le plus rapidement possible. Dans des conditions post-traumatiques, le traitement vise à arrêter d'autres processus pathologiques et à préserver partiellement la fonction musculaire normale. Les méthodes de traitement chirurgical utilisant l'anesthésie sont également autorisées.

La contracture ischémique de Volkmann nécessite une approche individuelle du traitement. Les méthodes conservatrices telles que la physiothérapie, la physiothérapie et les massages doux sont très efficaces. La période de récupération, qui comprend un traitement en sanatorium avec l'utilisation de compresses, de bains d'hydrogène sulfuré et de traitements à la boue, a un effet positif.

Fibromatose palmaire

Dans la pratique, la maladie de Dupuytren est assez courante - une maladie qui entraîne une déformation et une perturbation du fonctionnement normal du mouvement de la main. Il a un code CIM-10 M72.0 distinct. L'annulaire et l'auriculaire sont souvent touchés. La maladie de Dupuytren n'est pas entièrement comprise et est une maladie chronique.

En raison de processus dégénératifs-inflammatoires, les tendons de la paume deviennent ridés et la capacité d'extension des doigts est altérée.

La maladie de Dupuytren se caractérise par trois degrés de gravité, caractérisés par une altération de la sensibilité et une sévérité de la fonction motrice des articulations. À mesure que le processus progresse, la douleur et la raideur des articulations et des muscles augmentent.

En raison du fait que les facteurs prédisposants ne sont pas précisément établis, la maladie de Dupuytren survient souvent avec des maladies concomitantes. Un exemple est la sclérodermie (atrophodermie idiopathique tachetée).

L'atrophodermie idiopathique touche généralement les jeunes filles de moins de 20 ans et les enfants. L'un des stades de la maladie est la lésion des petites articulations des jambes et des bras. Elle se caractérise par un symptôme tel que la maladie de Dupuytren. Chez les enfants, il existe une combinaison de maladies telles que le syndrome de Raynaud, l'atrophodermie idiopathique et la maladie de Dupuytren.

L'algorithme de traitement de la maladie de Dupuytren est déterminé par un orthopédiste. Aux stades légers, un traitement conservateur est prescrit. Pour restaurer une fonction articulaire normale, un traitement chirurgical sous anesthésie est utilisé.

Contracture des doigts

La maladie de Weinstein selon la CIM-10 est incluse dans le groupe M24. Associé à une blessure au dessus du doigt. La cause est un état post-traumatique, suite à un coup direct au doigt.

Avec un traitement rapide, cela ne constitue pas une menace. Mais si vous tardez à vous rendre dans un établissement médical, cela menace le processus de déformation et de perturbation de l'activité motrice du doigt blessé et de ses muscles.

RCHR (Centre républicain pour le développement de la santé du ministère de la Santé de la République du Kazakhstan)
Version : Protocoles cliniques du Ministère de la Santé de la République du Kazakhstan - 2015

Contracture articulaire (M24.5)

Traumatologie et orthopédie

informations générales

Brève description

Recommandé
Conseil d'Expert
RSE au RVC "Centre Républicain"
développement des soins de santé"
ministère de la Santé
et développement social
République du Kazakhstan
en date du 20 novembre 2015
Protocole n°17

Classification

Classification clinique:
Les contractures sont divisées en trois groupes principaux :
· passif (structurel);
· actif (neurogène);
· congénital.

La classification des contractures passives se fait généralement en tenant compte du tissu qui joue un rôle prédominant dans leur origine. Selon ce principe, les contractures passives sont divisées en :
· arthrogène ;
· myogénique ;
· dermatogène ;
· desmogène;
· combiné.

Comment distinguer les formes individuelles de contractures :
· ischémique ;
· immobilisation.

En fonction de la limitation de l'un ou l'autre type de mouvement de l'articulation, on peut distinguer :
· flexions ;
· extenseur;
· adducteurs;
· détournement;
Rotation (supination, pronation).

Selon la fonction, les contractures se distinguent selon une position fonctionnellement avantageuse et fonctionnellement désavantageuse du membre.

Diagnostique

Liste des mesures de diagnostic de base et complémentaires :
Examens diagnostiques de base réalisés en ambulatoire :
· Examen radiologique de l'articulation en 2 projections ;
· UAC ;
· OAM ;
· Fluorographie.

Examens diagnostiques complémentaires réalisés en ambulatoire : pas réalisé

La liste minimale des examens à réaliser en cas d'hospitalisation programmée : conformément au règlement intérieur de l'hôpital, en tenant compte de l'arrêté en vigueur de l'organisme habilité dans le domaine des soins de santé.

Examens diagnostiques de base (obligatoires) effectués au niveau hospitalier :
· UAC ;
· OAM.

Examens diagnostiques complémentaires réalisés au niveau hospitalier :
· tomodensitométrie de l'articulation, uniquement en cas de déformations post-traumatiques multiplanaires et complexes de l'articulation.

Mesures diagnostiques réalisées au stade des soins d'urgence : n’est pas réalisé.

Critères diagnostiques :
Plaintes :
Le principal signe clinique de contracture articulaire :
· restriction des mouvements de l'articulation, conduisant finalement à une boiterie.
· la douleur s'exprime à des degrés divers, principalement lors de l'exercice.
Anamnèse: il doit y avoir une indication du fait d'une restriction forcée des mouvements de l'articulation à la suite d'une blessure, d'une intervention chirurgicale et

Examen physique :
Avec la contracture articulaire, la position de l'articulation dépend du type de contracture : avec la contracture en extension, l'articulation est en position d'extension complète, tandis que la flexion de l'articulation est limitée avec la contracture en flexion, on observe une extension incomplète de l'articulation ; et l'extension de l'articulation est limitée.
À l'examen, on observe souvent une fonte musculaire, se développant à la suite d'une immobilisation de l'articulation.
A la palpation, on observe une douleur à la projection de l'interligne articulaire, une douleur à la projection des enthèses des muscles et des tendons.

Recherche en laboratoire : en règle générale, se situent dans les limites normales.

Etudes instrumentales :
Radiographie de l'articulation : Examen radiologique des articulations - principalement pour exclure les obstacles anatomiques dans l'articulation (corps chondromiques, conséquences de fractures intra-articulaires) comme raisons de limiter les mouvements et pour confirmer la préservation de la congruence articulaire. En règle générale, la pathologie osseuse n'est pas détectée sur les radiographies de l'articulation du genou. Avec une longue histoire, l'attention est attirée sur le phénomène de l'ostéoporose (due à une longue absence de charge sur les os).
Articulation CT : en cas de déformation multiplanaire post-traumatique afin de déterminer l'état de congruence des surfaces articulaires et la séquence d'élimination de la déformation multiplanaire.

Indications de consultation avec des spécialistes :
· consultation d'un neurologue : si la contracture est suspectée d'être neurogène ;
· consultation d'un neurochirurgien : si la contracture est suspectée d'être neurogène ;
· consultation avec un rhumatologue : si la maladie est systémique

Traitement à l'étranger

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Traitement

Objectifs du traitement :
· augmentation/restauration de l'amplitude des mouvements de l'articulation ;
Augmentation de la force des muscles périarticulaires du membre.

Tactiques de traitement.
Le traitement des contractures articulaires est conservateur et utilise des moyens destinés à la rééducation (simulateurs, arthromot pour développer les articulations, orthèses articulées, etc.). Le forfait thérapeutique comprend des procédures physiothérapeutiques, un massage des muscles des membres, une thérapie par l'exercice (physiothérapie). Si la thérapie de rééducation est inefficace, un traitement chirurgical en milieu hospitalier est indiqué.

Traitement non médicamenteux : non

Traitement médical:

Tableau 1. Médicaments utilisés pourcontracture articulaire

Médicaments (ingrédients actifs) utilisés dans le traitement

Hospitalisation

Indications d'hospitalisation :
Indications d'hospitalisation d'urgence : Non.

Indications d'hospitalisation planifiée :
· restriction des mouvements dans l'articulation ;
· inefficacité de la thérapie au niveau préhospitalier.

La prévention

Actions préventives:
· début précoce des mesures de rééducation après une blessure ;
· mise en place de systèmes de fixation interne et externe stables et fonctionnels, permettant de refuser l'immobilisation en période postopératoire.

Information

Sources et littérature

1. Procès-verbaux des réunions du Conseil d'experts du RCHR du ministère de la Santé de la République du Kazakhstan, 2015
   1. Liste de la littérature utilisée : 1) « Traumatologie et orthopédie », éd. N.V. Kornilova, G.E. Griaznukhina, S-P. - « Hippocrate », 2006. – T.3. – pages 351 à 356. 2) Zubarev A.R., Nemenova N.A. Diagnostic échographique du système musculo-squelettique chez l'adulte et l'enfant. – M., 2006. 3) Friemert B., Oberländer Y., Schwarz W. Diagnostic des lésions chondrales de l'articulation du genou l'IRM peut-elle remplacer l'arthroscopie ? // Chirurgie du genou. Traumatisme sportif. Arthrosc. – 2003. - N° 8. - R. 56-75. 4) Kim Y., Ihn J., Park S. Une analyse arthroscopique des variantes méniscales latérales et une comparaison avec les résultats de l'IRM // Knee Surg. Traumatisme sportif. Arthrosc. – 2006. - N°14. - R. 20-26. 5) Ververidis A., Verettas D., Kazakos K. Déchirures méniscales en anse de seau : une étude rétrospective de l'arthroscopie et de la relation avec l'IRM // Knee Surg. Traumatisme sportif. Arthrosc. – 2006. - N°14. - R. 343-349.

Information

Liste des développeurs de protocoles avec informations de qualification :

1) Baimagambetov Shalginbay Abyzhanovich - Docteur en sciences médicales, RSE à l'Institut de recherche scientifique en traumatologie et orthopédie, directeur adjoint du travail clinique.
2) Raimagambetov Erik Kanatovich - Candidat en sciences médicales, RSE à l'Institut de recherche scientifique en traumatologie et orthopédie, chef du département d'orthopédie.
3) Korganbekova Gulzhanat Sansyzbaevna - Candidate en sciences médicales, RSE à l'Institut de recherche scientifique en traumatologie et orthopédie, chercheuse principale.
4) Nabiev Ergali Nugumanovich - Candidat en sciences médicales, Astana Medical University JSC, professeur agrégé du département de traumatologie et d'orthopédie.
5) Abisheva Saule Tleubaevna - Docteur en sciences médicales, JSC « Astana Medical University », chef du département de médecine générale en stage, rhumatologue.
6) Ikhambaeva Ainur Nygymanovna - JSC Centre national de neurochirurgie, pharmacologue clinicienne.

Àconflit d'intérêt: absent .

Réviseurs : Tuleubaev Berik Erkebulanovich - Docteur en sciences médicales, RSE à l'Université médicale d'État de Karaganda, professeur du département de chirurgie générale, de traumatologie et d'orthopédie.

Conditions de révision du protocole : revue du protocole 3 ans après sa publication et à compter de la date de son entrée en vigueur ou si de nouvelles méthodes avec un niveau de preuve sont disponibles.

Fichiers joints

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