Kolestaattinen raskauden hepatoosi (CGD) on dystrofinen maksavaurio, joka johtuu maksasolujen lisääntyneestä herkkyydestä sukupuolihormoneille ja geneettisesti määrätyistä entsymopatioista, jonka toiminnallinen ilmentymä on kolesterolin ja sappihappojen aineenvaihduntahäiriöt maksasoluissa ja seurauksena sapen muodostumisprosessit ja sapen ulosvirtaus intralobulaaristen sappitiehyiden kautta.

SYNONYMEJA

Raskauden idiopaattinen intrahepaattinen keltaisuus, toistuva kolestaattinen intrahepaattinen keltaisuus, raskauden intrahepaattinen kolestaasi.
ICD-10 KOODI
O26.6 Maksavauriot raskauden, synnytyksen ja synnytyksen aikana.

Epidemiologia

CGD:n esiintymistiheys vaihtelee eri maiden väestön ja joidenkin etnisten ryhmien välillä. CGB on laajalle levinnyt Chilessä, Skandinaviassa, Boliviassa, Kiinassa ja Venäjän pohjoisilla alueilla. Syynä voi olla epäselvä diagnoosi. Esimerkiksi Ruotsissa on 1,2-40 sairaustapausta 10 000 raskaana olevaa naista kohden, Venäjällä - 10-200 (0,1-2%). Suomessa tämän patologian esiintyvyys on 0,5-1%, Australiassa - 0,2%. Eri alapopulaatioissa CGD:n esiintymistiheys lähestyy keskimäärin 1,5 %.

Sairaus voi olla familiaalinen, raskauden aikana ilmenevä kutina ja (tai) keltaisuus.

Kolestaasioireyhtymä voi kehittyä näissä perheissä oleville naisille, kun he käyttävät yhdistelmäehkäisyvalmisteita. Kirjallisuudessa kuvataan niiden perheiden historiaa, joissa tauti on todettu isoäideillä, äideillä ja sisarilla.

LUOKITUS

Vakavuuden mukaan:
valo;
keskiraskas;
raskas.

KOLESTAATTISEN HEPATOOSIN ETIOLOGIA (SYYJÄ) Raskaana olevilla naisilla

CHB:n etiologia ei ole täysin selvä. Geneettisillä tekijöillä uskotaan olevan merkittävä rooli sen kehityksessä. Naisilla, joilla on CGD, on geneettisesti määrätty yliherkkyys estrogeenille.

Estrogeenipitoisuuden lisääntyminen näiden naisten kehossa johtaa kolestaasin kehittymiseen. Raskaus tässä tapauksessa näyttelee laukaisevan tekijän roolia. Kolestaasi, raskauden lisäksi, havaitaan käytettäessä estrogeenia sisältäviä oraalisia ehkäisyvalmisteita kuukautisten aikana, mikä, koska sen taipumus toistua toistuvissa raskauksissa, osoittaa myös sukupuolihormonien vaikutuksen kroonisen hepatiitti B:n kehittymiseen. On myös ehdotettu, että progesteroni voi olla yksi CHB:tä aiheuttavista tekijöistä naisilla, jotka ovat perustuslaillisesti alttiita sille. CHB:n etiologiset tekijät voidaan ryhmitellä kolmeen ryhmään:

geneettisesti määrätty maksasolujen ja sappitiehyiden lisääntynyt herkkyys sukupuolihormoneille;
synnynnäiset viat entsyymien synteesissä, jotka vastaavat sappikomponenttien kuljettamisesta hepatosyyteistä sappitiehyille;
entsyymipuutoksesta johtuva synnynnäinen sappihappojen synteesin vika, joka johtaa muodostumiseen
epätyypilliset sappihapot, joita ei eritetä putkimaisten kalvonkuljetusjärjestelmien kautta.

PATOGENEESI

Kolestaasin muodostuminen perustuu kolmeen pääasialliseen patogeneettiseen tekijään:
sappielementtien liiallinen saanti vereen;
Erittyneen sapen määrän väheneminen suolistossa;
sappikomponenttien toksiset vaikutukset hepatosyytteihin ja sappitiehyisiin.

Sukupuolihormonien tuotannon nopea lisääntyminen raskauden aikana lisää merkittävästi maksan erityskuormitusta, mikä yhdessä maksan entsyymijärjestelmien synnynnäisen perustuslaillisen huonouden kanssa johtaa CHB:n ilmenemiseen. Estrogeenit ja progesteroni osallistuvat CGD:n patogeneesiin. Tiedetään, että liiallinen estrogeenin tuotanto voi hidastaa sapen virtausta normaalin raskauden aikana. On osoitettu, että etinyyliestradioli vähentää hepatosyyttien sinimuotoisten plasmakalvojen juoksevuutta. Valtava annos estrogeenia, jonka tuottaa
sikiön istukkakompleksi, käy läpi metabolisia muutoksia ja konjugaatiota äidin maksassa. Samanaikaisesti osoitettiin, että estrogeenien liikatuotantoa CGD:ssä ei tapahdu, ja niiden alhainen pitoisuus tätä patologiaa sairastavien raskaana olevien naisten virtsassa vahvistaa maksasolujen kyvyttömyyden suorittaa riittävästi entsymaattista inaktivaatiota ja steroidihormonien konjugaatiota glukuroni- ja rikkihapot.

Ottaen huomioon tason, jolla sapen muodostumisen "hajoaminen" tapahtui, he erottavat:
intralobulaarinen kolestaasi, mukaan lukien hepatosellulaarinen ja kanaikulaarinen kolestaasi;
ekstralobulaarinen (ductular) kolestaasi.

Intralobulaarinen kolestaasi, jonka yhtenä lajikkeista pidetään CGD:nä, voi johtua hepatosyyttien basolateraalisten ja/tai kanavakalvojen juoksevuuden vähenemisestä, Na +, K + -ATPaasin ja muiden kalvon kantajien estämisestä, niiden siirtymisestä sappitie hepatosyytin sinimuotoiseen napaan sekä hepatosyyttien sytoskeleton vaurioituminen, eheystiehyiden ja niiden toimintojen rikkominen.

CGD:ssä patogeneettinen tekijä, joka johtaa sappikomponenttien liialliseen pitoisuuteen hepatosyytissä, on sen sapen navan tiivistyminen, hepatosyyttien kanavakalvon juoksevuuden (huokosten puute) väheneminen, jossa solunsisäinen kuljetus säilyy. Käyttökohde CGD:n kehittymisessä on intrahepaattisten sappitiehyiden kanavan osa.

Uskotaan, että progesteronin ja muiden istukan hormonien liiallinen kertyminen kehoon estää gonadotrooppisten hormonien vapautumisen aivolisäkkeen etuosasta. Aivolisäkkeellä on merkittävä vaikutus steroidihormonien metaboliaan osallistuvien maksaentsyymien toimintaan. Aivolisäkkeen toiminnan heikkeneessä maksan kolesterolin vapautuminen, jonka synteesi lisääntyy raskauden aikana, sekä bilirubiini heikkenee merkittävästi. Kaikki tämä johtaa sapen muodostumisen ja sapen erittymisen prosessien häiriintymiseen.

Siten maksan erittymiskuormituksen merkittävä lisääntyminen, joka johtuu estrogeenien ja progesteronin tuotannon lisääntymisestä raskauden aikana, paljastaa vain tämän elimen piilotetut toimintahäiriöt. CHB on ilmentymä entsyymien perustuslaillisuudesta, joka ilmenee raskauden aikana eksogeenisten ja endogeenisten tekijöiden yhteisvaikutusten seurauksena.

On huomattava, että maksansisäisen kolestaasin kehittyminen voi perustua virheisiin itse sappihappojen synteesissä maksassa kolesterolista johtuen synteesientsyymien puutteesta. Primaaristen sappihappojen puuttumiseen sapessa liittyy epätyypillisten sappihappojen muodostuminen, joilla on maksatoksinen vaikutus, joita putkimaisten kalvojen kuljetusjärjestelmät eivät eritä ja jotka eliminoituvat tyvikalvon kautta. Diagnostinen piirre on GGT:n nousun puuttuminen ja epätyypillisten sappihappojen havaitseminen virtsasta (atomispektrofotometria).

Raskauskomplikaatioiden patogeneesi

CHB lisää ennenaikaisen synnytyksen riskiä.

Raskaana olevilla naisilla, joilla on CGD, havaittiin muutoksia sikiön steroidien synteesissä. Erityisesti sikiön maksan kyky DHEAS:n 16-a-hydroksylaatioon inaktiivisen metaboliitin, estriolin, muodostumisen myötä heikkenee. Tämän seurauksena DHEAS:n määrä kasvaa, siirtyy istukkaan ja metaboloituu siellä vaihtoehtoista patologista reittiä, jolloin muodostuu aktiivista hormonia estradiolia. CGD:ssä 16-a-hydroksylaasiaktiivisuus on heikentynyt, estradiolitasot nousevat ja seurauksena on ennenaikaista synnytystä.

CGD:ssä havaitaan synnytyksen jälkeisen verenvuodon lisääntymistä. Syynä on se, että maksan hyytymistekijöiden II, VII, IX, X synteesi on mahdollista vain riittävällä K-vitamiinipitoisuudella kudoksissa. K-vitamiinin riittävä imeytyminen suolistosta riippuu riittävän määrän erittymisestä sappihapot. K-vitamiinin puutos voi kehittyä vaikean tai pitkittyneen kolestaasin yhteydessä, se voi pahentua määrättäessä kolestyramiinia, joka kolestaasista riippumatta aiheuttaa K-vitamiinin puutetta.

CHB voi edetä ja ilmetä maksan toimintaparametrien merkittävänä poikkeamana normaaleista arvoista. Tämä voi viitata sikiön kuolemanvaaraan, kiireellisen synnytyksen tarpeeseen. Mitä maksaparametrien arvoja tulisi pitää kriittisinä, jotka edellyttävät aktiivista puuttumista CGD:hen, on edelleen synnytyslääkäreiden dilemma.

KLIINISET KUVA (OIREET) KOLESTAATTISISTA HEPATOOSISTA RASAKANAISILLA

CGD debytoi yleensä kolmannella kolmanneksella (viikolla 28–35), jolloin raskausviikko on keskimäärin 30–32.

CHB:n johtava ja usein ainoa oire on kutina. Sen voimakkuus voi olla erilainen: lievästä vaikeaan.

Yleistynyttä kutinaa kuvataan "sikittäväksi", "siettömäksi". Tällaisen voimakkuuden kutina johtaa ihon kuivumiseen. Koska sillä on taipumus voimistua yöllä, se johtaa unettomuuteen, lisääntyneeseen väsymykseen ja tunnehäiriöihin. Tyypillinen kutinan sijainti CGB:ssä on vatsan etuseinä, käsivarret, kädet ja sääret.

Keltaisuus luokitellaan ei-pysyväksi oireeksi. Eri kirjoittajien mukaan se rekisteröidään 10-20 prosentissa tapauksista. CGD:lle hepatosplenomegalia, dyspepsia ja kipuoireyhtymä eivät ole tyypillisiä (taulukko 42-1).

Taulukko 42-1. Raskaana olevien naisten kolestaattisen hepatoosin kliiniset oireet

Kutina ja keltaisuus häviävät yleensä 7–14 päivän kuluessa synnytyksestä, mutta uusiutuvat usein seuraavien raskauksien yhteydessä. Harvinaisissa tapauksissa CHB kestää pitkittyneen kurssin.

CGD:n oikean ja oikea-aikaisen diagnosoinnin kannalta on välttämätöntä määrittää tämän patologian vakavuus, koska optimaalisen hoito- ja hoito-ohjelman valinta sekä lopputulos äidille ja sikiölle riippuu tästä. CHB:n vakavuus määritetään ottaen huomioon tämän patologian tyypillisimmät kliiniset, laboratorio- ja instrumentaalitutkimukset. CHB:n vakavuuden arvioimiseksi on kehitetty pisteytysasteikko (taulukko 42-2).

Taulukko 42-2. Asteikko raskaana olevien naisten kolestaattisen hepatoosin vakavuuden arvioimiseksi

Tulosten laskeminen:
· <10 баллов - лёгкая степень;
10–15 pistettä - kohtalainen vakavuus;
>15 pistettä - vakava aste.

Raskauden komplikaatiot

Ennuste äidille on suotuisa, kaikki oireet häviävät 8-15 päivää syntymän jälkeen. CHB ei jätä muutoksia äidin maksaan, vaikka se uusiutuisikin useiden raskauksien aikana.

Huolimatta äidin suotuisasta ennusteesta CGD:lle, se on vakavampi sikiölle ja sille on ominaista korkea PS. Perinataalisten menetysten esiintymistiheys CGD:ssä on keskimäärin 4,7 %. Sikiökuoleman riski toistuvassa kolestaasissa on 4 kertaa suurempi kuin normaalissa raskaudessa. Myös hypoksian, keskosten ja sikiön kasvun hidastumisen esiintymistiheyden havaittiin lisääntyneen jopa 35 %:ssa kaikista syntyneistä.

Vastasyntyneiden sekä elävien että kuolleena syntyneiden paino vastaa heidän kypsyysastettaan. Istukan perfuusion tai verensiirron rikkominen ei ole ominaista tälle taudille.

KOLESTAATTISEN HEPATOOSIN DIAGNOOSI RASKAANA olevilla naisilla

ANAMNEESI

Raskaana olevilla naisilla, joilla oli krooninen hepatiitti B, todettiin keskenmeno 2,5 kertaa useammin kuin terveiden raskaana olevien naisten ryhmässä. Joka kolmannella raskaana olevalla CGD:tä sairastavalla naisella oli ennenaikaista synnytystä tai spontaani abortti kolmannen kolmanneksen aikana.

Raskaana olevilla CGD:tä sairastavilla naisilla lääkehistoria analysoitiin ottaen huomioon hepatotoksisten lääkkeiden käyttö ennen raskautta tai sen aikana. Raskaana olevat naiset, joilla oli CHB 93,8 % tapauksista, käyttivät antibakteerisia lääkkeitä ennen raskautta tai sen aikana. Joka toinen raskaana oleva nainen, jolla on ollut krooninen hepatiitti B, käytti yhdistelmäehkäisytabletteja.

Raskaana olevilla naisilla, joilla on CGD, verrattuna terveisiin raskaana oleviin naisiin, allergiset reaktiot ovat 2 kertaa todennäköisempiä, pääasiassa antibakteerisille lääkkeille (makrolidit, erytromysiiniantibiootit).

CHB:tä sairastavien raskaana olevien naisten ekstragenitaalisista patologioista havaitaan useimmiten maha-suolikanavan ja endokriinisen järjestelmän sairaudet.

LÄÄKÄRINTARKASTUS

Ihoa tutkittaessa havaitaan usein kutinan aiheuttamia naarmuja ja hankaumia. Kovakalvon, näkyvien limakalvojen ja ihon ikterinen värjäytyminen havaitaan, kun bilirubiinipitoisuus on lisääntynyt yli 30 mmol / l. CGD:lle ei ole ominaista maksan koon kasvu, arkuus tai muutos tämän elimen koostumuksessa.

LABORATORIOTUTKIMUS

CGD:n biokemialliset tutkimukset voivat havaita kolestaasioireyhtymälle ominaisia ​​muutoksia.

Herkin markkeri CGD-diagnoosin määrittämiseksi on seerumin sappihappojen pitoisuus, jonka nousu rekisteröidään ennen selkeiden kliinisten ja biokemiallisten oireiden ilmaantumista maksansisäisestä kolestaasista. CGD:n sappihappoprofiili määritetään korkean erotuskyvyn nestekromatografialla. On todettu, että CGD:ssä primaaristen sappihappojen osuudessa tapahtuu merkittävä muutos: koolihappopitoisuuden lisääntymisen (64±3,0 %) ohella kenodeoksikoolihapon pitoisuuden lasku (20±1,4 %). ) huomioidaan.

Maksansisäisen kolestaasin spesifisiä ja pysyviä biokemiallisia markkereita ovat erittyvien entsyymien aktiivisuuden lisääntyminen: alkalinen fosfataasi, GGT, 5'-nukleotidaasi. Kohtalaista a- ja b-globuliinien, bilirubiinin, b-lipoproteiinien ja triglyseridien nousua havaitaan ja albumiinipitoisuuden kohtalaista laskua. Alkalisen fosfataasin aktiivisuus ja kolesterolipitoisuus veren seerumissa lisääntyvät selvästi. Alkalisen fosfataasin aktiivisuus lisääntyy pääasiassa lämpölabiilin (maksa) isoentsyymin ansiosta. Myös 5'-nukleotidaasin ja leusiiniaminopeptidaasin aktiivisuuden lisääntyminen havaitaan. GGT reagoi hieman tai voi pysyä normaalialueella, toisin kuin muut intrahepaattisen kolestaasin muodot.

Aminotransferaasien (ALT, AST) aktiivisuuden nousu kohtalaisesta merkittävään on havaittu. Kun aminotransferaasit lisääntyvät merkittävästi (10–20 kertaa), on tarpeen erottaa akuutista virushepatiitista.

Sedimenttitestit ja proteinogrammi vastaavat normaalin raskauden tuloksia. Pitkäaikaisessa kolestaasissa K-vitamiinin pitoisuus korreloi protrombiinin pitoisuuden laskun kanssa.

INSTRUMENTAALIOHJEET

CGD:ssä käytetään maksan ja sappiteiden ultraääntä. Maksan koko tässä patologiassa ei kasva, maksakudoksen kaikuisuus on homogeeninen. Havaitaan sappirakon tilavuuden kasvu. Splenomegalia ei ole ominaista tälle patologialle.

EROTUSDIAGNOOSI

Erota CHB muista maksasairaudista (taulukko 42-3).

Taulukko 42-3. Raskaana olevien naisten kolestaattisen hepatoosin erotusdiagnoosi

*H - hemolyysi (hemolyysi), EL - kohonneet maksaentsyymit (kohonneet maksaentsyymit), LP - alhainen verihiutaleiden määrä.

ESIMERKKI DIAGNOOSIN FORMULAATIOSTA

HGB, lievä vaikeus.

KOLESTAATTISEN HEPATOOSIN HOITO RASKAUDESSA

HOIDON TAVOITTEET

CHB:n oireiden lievitys.
Uhanalaisen keskenmenon oireiden lievitys.
Kohdun istukan verenkierron parantaminen.

EI LÄÄKEHOITO

Käytä efferenttihoitoa: plasmafereesi, hemosorptio.

Tarkoitus: poistaa kutinaa aiheuttavat aineet (kutinaa aiheuttavat yhdisteet), bilirubiini.

Käyttöaiheet:
yleinen kutina;
Primaaristen sappihappojen, bilirubiinin, alkalisen fosfataasin kokonaisaktiivisuuden lisääntyminen.

Vasta-aiheet:
hypoproteinemia (kokonaisproteiini<60 г/л);
trombosytopenia (<140´109/л);
verisairaudet (Willebrandin tauti, Werlhofin tauti);
maha-suolikanavan sairaudet (vatsan ja pohjukaissuolen mahahaava, haavainen paksusuolitulehdus,
Crohnin tauti).

Koulutus

Ennen efferenttihoidon suorittamista seuraavat tutkimukset ovat pakollisia:
Täydellinen kliininen verenkuva, jossa määritetään verihiutaleiden lukumäärä ja Ht-indeksi;
Veren ryhmän ja Rh-kuuluvuuden määrittäminen;
· verikoe kupan, HIV:n, HCV:n, HBSAg:n varalta;
Seerumin proteiinipitoisuuden, mukaan lukien albumiinin, määrittäminen.

Tekniikka ja jälkihoito

Efferenttihoidon kurssi sisältää neljä plasmafereesihoitoa (1-2 päivän välein) ja yhden hemosorptiotoimenpiteen.

Verinäytteen jokaisen vaiheen aikana lisätään 1,5 ml 2,2-prosenttista natriumsitraattiliuosta ja systeemistä heparinisaatiota varten 1,0 ml tätä liuosta. Kun käytät väkevämpää 4-prosenttista natriumsitraattiliuosta, lisää 1,0 ml ja systeemisellä heparinisoinnilla - 0,5 ml tätä liuosta.

Yhdellä plasmafereesitoimenpiteellä poistetun plasman määrä on noin 1/3 kiertävän plasman tilavuudesta (keskimäärin 600–700 ml plasmaa). Samanaikaisesti poistettu plasma korvataan isotonisella natriumkloridiliuoksella nopeudella 1:1,4. Antikoagulanttina käytetään natriumsitraatti-ACD-A-liuosta, joka on sekoitettu vereen suhteessa 1:12, ja kohtalainen systeeminen heparinisaatio on 150 IU 1 painokiloa kohti.

Hemosorptio suoritetaan yhden kubitaalisen laskimon kautta siten, että sorptiokolonnin läpi kulkee 3-3,5 litraa verta (noin 1 BCC), veren annos, joka tulee järjestelmään ja palaa raskaana olevan naisen verisuonisänkyyn yhdessä syklissä on 9,0 ml verta. Hemosorptiota varten järjestelmä kootaan samalla tavalla kuin plasmafereesissä, mutta plasmasuodattimen sijasta käytetään hemosorptiokolonnia, jossa on uritettu suodatinsuutin. Toimenpiteen päätyttyä järjestelmästä veri palautetaan kokonaan raskaana olevan naisen kehoon.

Poistetun plasman laskeminen

Keskipainoisen aikuisen verenkierrossa olevan plasman tilavuus on 2,0–2,5 litraa. Kun tiedetään BCC, joka on 7% kehon painosta, ja Ht-indikaattori, lasketaan kiertävän plasman tilavuus:
1. Kiertävän plasman tilavuus = BCC–(Ht´BCC);¸100,
- jossa Ht-indikaattori ilmaistaan ​​prosentteina ja BCC ja plasma - ml.
2. Kiertävän plasman tilavuus = BCC´(100 % – Ht),
missä:
- Kiertävän plasman tilavuus = M´Kk,
missä:
- M - ruumiinpaino (kg);
- Kk - veren määrä 1 painokiloa kohti (55-70 ml / kg).
Poistetun plasman määrä
Poistetun plasman määrä = kiertävän plasman tilavuus ´P´1,05,
missä:
- P - prosenttiosuus arvioidusta poistetun plasman tilavuudesta;
- 1,05 - hemokonservatiivinen laskentakerroin.

Poistetun plasman täydentäminen

Poistetun plasman tilavuuden suhde plasmaa korvaavien liuosten tilavuuteen on 1:1,5–1:2.

Plasman korvikkeena raskaana oleville naisille käytetään proteiinivalmisteita (albumiini, proteiini) sekä aminohappojen, kolloidien (gelatiini, reopoliglyukiini ©, Hemodez ©), suolaliuoksia. Millä tahansa menetelmällä plasman poistamisen jälkeen tiivistynyt veren solumassa laimennetaan isotonisella natriumkloridiliuoksella tai muulla plasman korvikkeella ja palautetaan potilaalle. Yhdessä istunnossa 1/3 - 1/2 kiertävän plasman tilavuudesta poistetaan.

Jos on tarpeen poistaa suuria plasmamääriä (20 % kiertävän plasman tilavuudesta tai enemmän), suoritetaan yksineulainen kalvoplasmafereesi. Tämän menetelmän etuna on kehonulkoisen kierron pieni tilavuus (jopa 60 ml), vain yhden suonen käyttö. Plasmasuodattimen linja on täytetty isotonisella natriumkloridiliuoksella ja natriumsitraattiliuoksella, jossa on 5 000 yksikköä natriumhepariinia, pullot, joilla ne on kiinnitetty erityisiin telineisiin; Potilaalle annetaan suonensisäisesti 10 000 IU hepariininatriumia ennen laitteeseen kytkemistä.

Potilaan plasmaa ja antikoagulanttiliuosta sisältävän suodoksen tilavuus on 0,75–1,0 l tunnissa.

KOLESTAATTISEN HEPATOOSIN LÄÄKETIETEELLINEN HOITO Raskaana olevilla naisilla

Hepatoprotektoreina ja kolereetteina käytetään artisokanlehtiuutteen (chophytol©), hepabene© valmisteita.

Lievässä CHB-asteessa hofitol® ja hepaben© annetaan suun kautta 1 tabletti 2-3 kertaa päivässä ennen ateriaa 14-21 päivän ajan. Keskivaikeassa tai vaikeassa CHB-taudissa hoito tulee aloittaa suonensisäisellä hofitolia © 5,0 ml per 400 ml isotonista natriumkloridiliuosta. Parenteraalinen hofitoli © - päivittäinen 10–14 päivän ajan.

Kasviperäisten hepatoprotektoreiden lisäksi käytetään ademetioniini-lääkettä. Lievällä CHB-asteella sitä määrätään suun kautta 400 mg:lla 2 kertaa päivässä aterioiden välillä 2-3 viikon ajan. Keskivaikeassa ja vaikeassa CHB:ssä ademetioniinia määrätään kaksivaiheisena järjestelmänä: ensin suonensisäisesti (virtaa hitaasti tai tiputtamalla 200 ml:aan isotonista natriumkloridiliuosta) annoksella 400 mg päivässä kerran 7-10 päivän ajan. Sitten raskaana olevat naiset, joilla on CHB, siirretään lääkkeen suun kautta annettavaan annokseen 400 mg kahdesti päivässä 1–2 viikon ajan. Samanaikaisesti hepatoprotektoreiden kanssa määrätään ursodeoksikoolihappovalmisteita - ursosan© tai ursofalk©. Lääke ursodeoksikoolihappo on määrätty 1 kapseli 2 kertaa päivässä 2-3 viikon ajan.

Tokoferoliasetaatin (E-vitamiini) käyttö 1 kapseli 2 kertaa päivässä, 5 % askorbiinihappo 5,0 ml suonensisäisesti 20 ml:ssa 40 % glukoosia päivittäin 10-14 päivän ajan on osoitettu antioksidantteina kaikissa kroonisen hepatiitti B:n muodoissa. Keskivaikeassa ja vaikeassa CHB:ssä suonensisäinen tiputus - natr(unitioli ©) 5,0 ml 400 ml:ssa isotonista natriumkloridiliuosta kerran päivässä 1-2 viikon ajan.

Patologisen enterohepaattisen verenkierron keskeyttämiseksi ja ylimääräisten sappihappojen sitomiseksi suolistossa enterosorbenttina määrätään luonnollista kasviperäistä polymeeriä, hydrolyyttistä ligniiniä (polyphepan ©). Polyphepan© on määrätty 10 g 2 kertaa päivässä 1-2 viikon ajan.

LEIKKAUS

Kirurginen hoito ei ole aiheellinen.

Raskauden komplikaatioiden EHKÄISEMINEN JA ENNUSTAMINEN

CHB:n kehittymisen estämiseksi on suositeltavaa:
Raskaana olevien naisten tunnistaminen riskiryhmistä ottaen huomioon:
- CHB:n läsnäolo perheessä lähisukulaisissa;
- CHB aikaisemmissa raskauksissa;
- maha-suolikanavan krooniset sairaudet;
Maksasuojalääkkeiden, kolereettisten lääkkeiden ja antioksidanttien käyttö raskaana oleville naisille, joilla on riski tämän patologian kehittymiselle, ennen kuin taudin ensimmäiset kliiniset oireet ilmaantuvat;
hormonaalisten, antibakteeristen aineiden poissulkeminen;
ruokavalion noudattaminen.

Epäedullisin ennuste CHB:n etenemiselle on havaittu vakavissa ikterisissa ja sytolyyttisissä oireyhtymissä ja taudin varhaisessa (25–27 viikkoa) kehittymisessä.

Raskauskomplikaatioiden HOIDON OMINAISUUDET

Raskauden komplikaatioiden hoito kolmanneksen mukaan

Kun uhkaavan abortin oireita ilmaantuu II-III raskauskolmanneksen aikana, käytetään magnesiumsulfaatin, antioksidanttien ja b-agonistien infuusiota.

Kohdun istukan verenkierron parantamiseksi suoritetaan meldoniumin (mildronaatti ©), 5% glukoosin, Actovegin © infuusiot.

Synnytyksen ja synnytyksen jälkeisten komplikaatioiden hoito

Synnytyksessä suositellaan antioksidanttien käyttöä (5 % glukoosin infuusio askorbiinihapon kanssa 5,0 ml, unitioli © 5,0 ml). Seuraavana aikana - etamsilaattia 4-6 ml suonensisäisesti, menadioninatriumbisulfiittia (Vikasol©) 3 ml laskimoon.

Synnytyksen jälkeisenä aikana on myös tarpeen jatkaa hepatoprotektoreiden, kolereettisten lääkkeiden käyttöä 7–14 päivää synnytyksen jälkeen vakavimmissa CHB-muodoissa.

OHJEET MUIDEN ERIKOISTOJEN KUULEMISTA

· Tartuntatautiasiantuntijan konsultointi on aiheellista, jos aminotransferaasien (ALT, ASAT) aktiivisuus on kohonnut, bilirubiinipitoisuus yli 2-3 kertaa virushepatiitin poissulkemiseksi.
· Endokrinologin konsultaatio - kun esiintyy minkä tahansa voimakkuutta kutinaa (paitsi diabetes).
· Ihotautilääkärin konsultaatio - jos ihossa on vaurioita (pois lukien ihotulehdus, syyhy, ekseema jne.).
· Yleislääkärin konsultaatio - kaikissa CHB-oireissa (muiden maksa-sappijärjestelmän sairauksien poissulkeminen).

KÄYTTÖAIHEET SAIRAALAAJOON

Kutina ja kolestaasin biokemialliset merkkiaineet.
Lisääntynyt kutina normaaleilla biokemiallisilla parametreilla.
Ensimmäiset CHB:n ilmenemismuodot raskaana olevilla naisilla, joilla on riski tämän patologian kehittymiselle.
Kolestaasin oireiden esiintyminen ja raskauden keskeytymisen uhka.
Kolestaasin oireet, istukan vajaatoiminnan ja/tai IGR:n oireet.
Tehokashoitoon.

HOIDON TEHOKKUUDEN ARVIOINTI

Ihon kutina häviää tai sen voimakkuus vähenee, uni paranee.
Primaaristen sappihappojen pitoisuuden lasku, alkalisen fosfataasin kokonaisaktiivisuus, GGT, ALT, AST, bilirubiini.
· Uhan raskauden keskeytyksen oireiden häviäminen.
· Vähentää keskenmenojen ja perinataalisten komplikaatioiden esiintyvyyttä.

PÄIVÄMÄÄRÄN JA TOIMITUSTAPAN VALINTA

Varhainen synnytys (37 viikkoon asti) on tarkoitettu vaikean CHB:n tapauksessa, jossa kutina, keltaisuus ja sappihappojen voimakkuus lisääntyvät sikiön häiriintyessä.
Hoidon positiivisella vaikutuksella synnytys on indikoitu 38 viikon kohdalla.
Jos sikiön heikentyneestä elämästä ei ole merkkejä, synnytys luonnollisen synnytyskanavan kautta on mahdollista.

TIETOJA POTILAALLE

· Ruokavalion noudattaminen, jossa rasvaiset, paistetut, mausteiset ruoat, alkoholi on jätetty pois ruokavaliosta.
Oraalisten yhdistelmäehkäisyvalmisteiden käyttöä ei suositella.
· Veren biokemiallisten parametrien (alkalisen fosfataasin kokonaisarvo, bilirubiini, ALT, ASAT, kolesteroli) seuranta 1-2 viikkoa synnytyksen jälkeen ja sen jälkeen kerran vuodessa.
Hepatologin tarkkailu. Maksan ja sappiteiden ultraääni 2-3 vuoden välein.
Kolestaasin merkkiaineiden määrittäminen myöhemmissä raskauksissa, alkaen varhaisesta vaiheesta.
Varovaisuutta antibioottien käytössä. Antibioottien ja hepatoprotektoreiden yhdistetty käyttö.

Sappikomponenttien pysähtymistä maksakudoksessa kutsutaan yleisesti kolestaasi.

Erota intrahepaattinen ja ekstrahepaattinen kolestaasi. Maksansisäisellä kolestaasilla erotetaan solunsisäiset, intratubulaariset ja sekamuodot:

• toiminnallinen kolestaasi tarkoittaa tubulaarisen sappivirtauksen vähenemistä, veden ja orgaanisten anionien (bilirubiini, sappihapot) erittymistä maksaan.
• Morfologinen kolestaasi edustaa sappikomponenttien kerääntymistä hepatosyytteihin, sappitiehyisiin.
• Kliininen kolestaasi tarkoittaa normaalisti sappeen erittyvien komponenttien viivästymistä veressä Kolestaasin kliinisiä oireita ovat useammin ihon kutina, keltaisuus, alkalisen fosfataasin, glutamyylitranspeptidaasin, seerumin bilirubiinin ja sappihappojen lisääntynyt aktiivisuus.

• Sappien muodostumis- ja erittymismekanismit

Ekstrahepaattinen kolestaasi kehittyy sappitiehyiden maksanulkoisen tukkeuman yhteydessä.

Intrahepaattinen kolestaasi esiintyy, kun pääsappitiehyissä ei ole tukos. Se voi kehittyä hepatosyyttien tai intrahepaattisten sappitiehyiden tasolla. Vastaavasti kolestaasi on eristetty hepatosyyttien, kanavien, ductules tai sekavaurion vuoksi. Lisäksi esiintyy akuuttia ja kroonista kolestaasia sekä ikteerisiä ja anikteerisia muotoja.

Kolestaasin muotoja on useita: osittaiselle on ominaista erittyneen sapen määrän väheneminen; dissosiatiivinen liittyy vain yksittäisten sapen komponenttien viivästymiseen (primaarisen tuhoamattoman kolangiitin alkuvaiheessa veren seerumissa vain sappihappojen ja alkalisen fosfataasin aktiivisuus lisääntyy, kun taas bilirubiinin, kolesterolin ja fosfolipidien taso pysyy normaalina); yhteensä liittyy sapen virtauksen pohjukaissuoleen häiriintymiseen.

• Normaalin sapen muodostumisen pääkohdat

Sappi on plasmalle isosymmetrinen neste, joka koostuu vedestä, elektrolyyteistä, orgaanisista aineista (sappihapot ja -suolat, kolesteroli, konjugoitu bilirubiini, sytokiinit, eikosanoidit ja muut aineet) ja raskasmetalleista.

Maksasta syntetisoituu ja virtaa ulos noin 600 ml sappia vuorokaudessa Maksasolut vastaavat kahden sappifraktion erittymisestä sappihapoista riippuen (noin 225 ml/vrk) ja sappihapoista riippumatta (noin 225 ml/vrk) Solut sappitiehyistä erittyy 150 ml/vrk sappia.

Maksasolut tuottavat sappia ja valuvat maksan sisällä sijaitsevan monimutkaisen sappitiejärjestelmän kautta. Tämä järjestelmä sisältää sappitiehyet, sappitiehyet ja interlobulaariset tiehyet. Sappitiet sijaitsevat niiden seinämien muodostavien maksasolujen välissä. Tubulusten halkaisija on 12 μm (se on pienempi kolmannessa ja kasvaa vähitellen kohti acinuksen ensimmäistä vyöhykettä), tubulusten viereiset solujen väliset tilat erotetaan naapurihepatosyyttien yhdistävillä komplekseilla. Sappitiehyistä sappi kulkeutuu sappitiehyisiin (kolangioleihin tai Heringin välitubuluksiin), joissa on tyvikalvo. Heringin tubulukset on vuorattu epiteelillä ja hepatosyyteillä. Kolangiolit muodostavat sappitiehyiden alun. Reunalevyn kautta kolangiolit pääsevät portaalikanaviin, joissa ne hankkivat interlobulaaristen kanavien rakenteen, jonka pienimpien oksien halkaisija on 15-20 mikronia. Lobulaariset kanavat on vuorattu kuutiomaisella epiteelillä, joka makaa tyvikalvolla. Kanavat anastomosoivat toistensa kanssa, kasvavat kokoisiksi ja muuttuvat suuriksi (väliseinämä tai trabekulaarinen) halkaisijaltaan jopa 100 µm, vuorattuina korkeilla prismaattisilla epiteelisyyteillä, joiden ytimet sijaitsevat ytimessä.

Kaksi pääasiallista maksakanavaa poistuvat oikeasta ja vasemmasta lohkosta maksan yläosassa.

Maksasolu on polaarinen erittävä epiteelisolu, jossa on basolateraaliset (sinimuotoiset ja lateraaliset) ja apikaaliset (kanaalikulaariset) kalvot. Putkimainen kalvo sisältää sappihappojen, bilirubiinin, kationien ja anionien, mikrovillien kuljetusproteiineja. Organelleja edustavat Golgi-laite ja lysosomit. Vesikkeleiden avulla proteiinit (IgA) kuljetetaan sinusoidisesta tubuluskalvolle, jolloin kuljetetaan solussa syntetisoituja kuljetusproteiineja kolesterolia, fosfolipidejä ja sappihappoja varten. Tubulusten ympärillä olevan hepatosyytin sytoplasmassa on sytoskeleton rakenteita: mikrotubuluksia, mikrofilamentteja, välifilamentteja.

Sappien muodostumiseen liittyy sappihappojen ja muiden orgaanisten ja epäorgaanisten ionien otto ja niiden kuljettaminen sinikalvon läpi. Tähän prosessiin liittyy hepatosyyttien ja soluvälin sisältämän veden osmoottinen suodatus. Erityksen liikkeellepanevana voimana toimii sinikalvon Na +, K + ATOa3a, joka tarjoaa kemiallisen gradientin ja potentiaalieron hepatosyyttien ja ympäröivän tilan välillä. Natriumin (korkea ulkopuolella, matala sisällä) ja kaliumin (matala ulkopuolella, korkea sisällä) pitoisuusgradientin seurauksena solun sisällöllä on negatiivinen varaus verrattuna solunulkoiseen tilaan, mikä helpottaa positiivisesti varautuneiden ionien ottoa ja negatiivisesti varautuneiden ionien erittyminen. Orgaaninen anioninkuljetusproteiini on natriumista riippumaton ja kuljettaa useiden yhdisteiden molekyylejä, mukaan lukien sappihapot, bromisulfaleiini ja todennäköisesti bilirubiini. Sinimuotoisen kalvon pinnalla vangitaan myös sulfaatteja, esteröimättömiä rasvahappoja ja orgaanisia kationeja. Sappihappojen kuljetus hepatosyytissä tapahtuu sytosolisten proteiinien avulla, joiden joukossa päärooli kuuluu Zahydroksisteroididehydrogenaasiin. Vähemmän tärkeitä ovat proteiinit, jotka sitovat rasvahappoja, glutationi-8-transferaasi. Endoplasminen verkkokalvo ja Golgi-laitteisto ovat mukana sappihappojen kuljettamisessa. Nestefaasiproteiinien ja ligandien (IgA, matalatiheyksiset lipoproteiinit) kuljetus tapahtuu vesikulaarisella kuljetuksella. Siirtoaika basolateraalista tubulaariseen kalvoon on noin 10 minuuttia.

Putkimainen kalvo on hepatosyytin plasmakalvon erikoisalue, joka sisältää kuljetusproteiineja, jotka vastaavat molekyylien kuljettamisesta sappeen pitoisuusgradienttia vastaan. Entsyymit sijaitsevat putkimaisessa kalvossa: alkalinen fosfataasi, glutamyylitranspentidaasi. Sappihappojen kuljetus tapahtuu putkimaisella. Sappihapoista riippumaton sappivirtaus määräytyy ilmeisesti glugationin kuljetuksen sekä bikarbonaatin tubulaarisen erityksen perusteella, mahdollisesti proteiinin mukana. Vesi ja epäorgaaniset ionit (erityisesti Na4) erittyvät sappikapillaareihin osmoottista gradienttia pitkin diffuusion kautta negatiivisesti varautuneiden puoliläpäisevien tiiviiden liitoskohtien kautta. Sappien eritystä säätelevät monet hormonit ja toissijaiset sanansaattajat, mukaan lukien cAMP ja proteiinikinaasi. Distaalisten kanavien epiteelisolut tuottavat rikastettua salaisuutta, joka muuttaa tubulaarisen sapen koostumusta, jota kutsutaan ductular sapen virtaukseksi. Paine sappitiehyissä, joissa sapen erittyminen tapahtuu, on 15-25 cm vettä. Taide. Lisää painetta jopa 35 cm vettä. Taide. johtaa sapenerityksen tukahdutukseen, keltaisuuden kehittymiseen.

Mikä aiheuttaa kolestaasi-oireyhtymän:

Etiologia intrahepaattinen kolestaasi on melko monipuolinen.

Kolestaasin kehittymisessä tärkeä rooli on sappihapoilla, joilla on voimakkaat pinta-aktiiviset ominaisuudet.Sappihapot vahingoittavat maksasoluja ja lisäävät kolestaasia. Niiden myrkyllisyys riippuu lipofiilisyyden asteesta (ja vastaavasti hydrofobisuudesta). Maksatoksisia sappihappoja ovat kenodeoksikooli (primaarinen sappihappo) sekä litokoli- ja deoksikoolihapot (sekundaarisia happoja, jotka muodostuvat suolistossa primäärisistä bakteerien vaikutuksesta). Sappihappojen vaikutuksesta havaitaan mitokondrioiden kalvovaurioita, mikä johtaa ATP-synteesin vähenemiseen, solunsisäisen Ca2+-pitoisuuden nousuun, kalsiumista riippuvaisten hydrolaasien stimulaatioon, jotka vahingoittavat maksasolujen sytoskeleton sappitiehyitä, mikä voi olla tekijä autoimmuunireaktioiden kehittyminen hepatosyyttejä ja sappitiehyitä vastaan.

Kolestaasi-oireyhtymä esiintyy erilaisissa olosuhteissa, jotka voidaan yhdistää kahteen suureen ryhmään:

Sappien muodostumisen rikkominen:

• Maksan virusvauriot.
• Alkoholin aiheuttama maksavaurio.
• Lääkkeiden aiheuttama maksavaurio.
• Myrkyllinen maksavaurio.
• Hyvänlaatuinen toistuva kolestaasi.
• Suolen mikroekologian rikkominen.
• raskauden kolestaasi.
• Endotoxemia.
• Maksakirroosi.
• bakteeri-infektiot.

Sappien virtauksen rikkominen:

• Primaarinen sappikirroosi.
• Primaarinen sklerosoiva kolangiitti.
• Carolin tauti.
• Sarkoidoosi.
• Tuberkuloosi.
• Lymfogranulomatoosi.
• Sappien atresia.
• Idiopaattinen duktopenia. transplantaatin hyljintäreaktio. Siirrä isäntä vastaan ​​-sairaus.

Maksasolu- ja kanavakolestaasi voivat johtua virus-, alkoholi-, lääke-, toksisista maksavaurioista, kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, endogeeniset sairaudet (raskauskolestaasi). Ekstralobulaarinen (duktulaarinen) kolestaasi on ominaista sairauksille, kuten kirroosille.

Hepatosellulaarisessa ja kanaalikulaarisessa kolestaasissa kalvojen kuljetusjärjestelmät kärsivät pääasiassa ja ekstralobulaarisessa kolestaasissa sappitiehyiden epiteeli. Maksansisäiselle kolestaasille on ominaista sapen eri komponenttien, pääasiassa sappihappojen, pääsy vereen ja siten kudoksiin ja niiden puute tai puuttuminen pohjukaissuolen ontelossa ja muissa suolen osissa.

Kolestaasi-oireyhtymän oireet:

Kliiniset ilmentymät. Kolestaasin yhteydessä sappikomponenttien liiallinen pitoisuus maksassa ja kehon kudoksissa aiheuttaa maksan ja systeemisiä patologisia prosesseja, jotka aiheuttavat taudin vastaavat kliiniset ja laboratoriooireet.

Kliinisten oireiden muodostumisen ytimessä on 3 tekijää:

• liiallinen sapen virtaus vereen ja kudoksiin;
• sapen määrän väheneminen tai puuttuminen suolistossa;
• sapen komponenttien ja sen myrkyllisten metaboliittien vaikutus maksasoluihin ja tubuluksiin.

Maksansisäisen kolestaasin kliinisten oireiden vakavuus riippuu taustalla olevasta sairaudesta, hepatosyyttien heikentyneestä eritystoiminnasta ja hepatosellulaarisesta vajaatoiminnasta. Kolestaasin (akuutin ja krooninen) johtavia kliinisiä ilmenemismuotoja ovat kutina, heikentynyt ruoansulatus ja imeytyminen. Kroonisessa kolestaasissa havaitaan luuvaurioita (maksan osteodystrofia), kolesterolikertymiä (ksantooma ja ksanthelasma), melaniinin kertymisestä johtuvaa ihon pigmentaatiota.

Toisin kuin hepatosellulaariset vauriot, oireet, kuten heikkous ja väsymys, eivät ole tyypillisiä kolestaasille. Maksa on laajentunut sileällä reunalla, tiivistetty, kivuton. Splenomegalia ilman sappikirroosia, portaaliverenpaine on harvinainen. Ulosteet ovat värjäytyneitä Uskotaan, että ihon kutina kolestaasissa johtuu yhdisteistä, jotka syntetisoituvat maksassa ja erittyvät normaalisti sappeen. On olemassa mielipide opioidipeptidien tärkeästä roolista kutinan kehittymisessä.

Steatorrhea johtuu suoliston luumenin riittämättömästä sappisuolojen pitoisuudesta, joka on välttämätön rasvojen ja rasvaliukoisten A-, D-, E-, K-vitamiinien imeytymiselle, ja se vastaa keltaisuuden vaikeusastetta. Samaan aikaan lipidien riittävä miselliliukeneminen ei ole mahdollista. Uloste muuttuu nestemäiseksi, hieman värjäytyväksi, tilavaksi, haisevaksi. Ulosteen värin perusteella voidaan arvioida sappiteiden tukkeuman dynamiikkaa (täydellinen, ajoittainen, korjaava). Lyhyessä kolestaasissa esiintyy K-vitamiinin puutos, joka johtaa protrombiiniajan pidentymiseen. Pitkäaikainen kolestaasi edistää A-vitamiinin tason laskua, mikä ilmenee silmien heikentyneenä sopeutumisena pimeyteen - "yösokeudeksi". Potilaille kehittyy D- ja E-vitamiinin puutos. D-vitamiinin puutos on yksi linkkeistä maksan osteodystrofiaan (osteoporoosi, osteomalasia) ja ilmenee voimakkaana rinta- tai lannerangan kivuna, spontaaneina murtumina, joihin liittyy minimaalisia traumoja. Muutoksia luukudoksessa pahentaa heikentynyt kalsiumin imeytyminen (kalsiumin sitoutuminen rasvojen suolen ontelossa, kalsium-saippuoiden muodostuminen). Maksansisäisen kolestaasin osteoporoosin ilmetessä D-vitamiinin puutteen lisäksi kalsitoniini, lisäkilpirauhashormoni, kasvuhormoni, sukupuolihormonit, ulkoiset tekijät (liikkumattomuus, aliravitsemus, lihasmassan väheneminen) ja osteoblastien lisääntymisen väheneminen bilirubiini on mukana.

Kroonisen kolestaasin merkkiaineet ovat ksantoomat, jotka heijastavat rasvan kertymistä kehossa (sijaitsevat usein silmien ympärillä, kämmenpoimuissa, rintarauhasten alla, kaulassa, rinnassa tai selässä). Ksantooman muodostumista edeltää hyperkolesterolemia, joka kestää 3 kuukautta tai kauemmin. Ksantoomit voivat regressiota kolesterolitasojen laskun myötä. Erilaiset ksantoomat ovat ksanthelasmoja.

Kolestaasissa kuparin aineenvaihdunta häiriintyy, mikä edistää kollagenogeneesin prosesseja. Terveellä ihmisellä noin 80 % suolistossa imeytyneestä kuparista erittyy sappeen ja poistuu ulosteiden mukana.

Kolestaasissa kupari kerääntyy sappeen pitoisuuksina, jotka ovat lähellä Wilsonin taudissa havaittuja pitoisuuksia. Joissakin tapauksissa Kaiser-Fleyn pigmentoitunut sarveiskalvorengas voidaan havaita. Maksakudoksessa oleva kupari kerääntyy maksasoluihin, kolangiosyytteihin, mononukleaarisen fagosyyttijärjestelmän soluihin. Ylimääräisen kuparipitoisuuden paikantuminen vyöhykkeen III tai I soluihin johtuu etiologisista tekijöistä. Lisäksi havaitsimme, että kuparin liiallinen kertymä Kupffer-soluissa, toisin kuin sen kertyminen parenkymaalisiin soluihin, on prognostisesti epäedullinen tekijä liiallisen fibroosin kehittymisessä maksakudoksessa, muissa elimissä ja kudoksissa.

Potilailla, joilla on krooninen kolestaasi, on kuivumista, muutoksia sydän- ja verisuonijärjestelmän toiminnassa. Verisuonireaktiot häiriintyvät vasteena valtimon hypotensioon (vasokonstriktio), lisääntynyt verenvuoto, heikentynyt kudosten uusiutuminen ja suuri sepsiksen kehittymisriski. Maksan vajaatoiminta liittyy yli 35 vuoden kolestaasiin. Terminaalivaiheessa kehittyy hepaattinen enkefalopatia. Pitkittynyt kolestaasi voi monimutkaistaa pigmentoituneiden hammaskivien muodostumista sappijärjestelmään, ja bakteeriperäinen kolangiitti vaikeuttaa. Sappikirroosin muodostuessa havaitaan merkkejä portaaliverenpaineesta ja hepatosellulaarisesta vajaatoiminnasta.

Kolestaasi-oireyhtymän diagnoosi:

Perifeerisestä verestä havaitaan kohdeerytrosyytit, anemia, neutrofiilinen leukosytoosi. Konjugoidun bilirubiinin pitoisuus veressä kasvaa kolmen viikon kuluessa. Kolestaasin biokemiallisia markkereita ovat alkalinen fosfataasi ja glutamyylitranspeptidaasi, leusiiniaminopeptidaasi ja 5-nukleotidaasi. Kroonisessa kolestaasissa kolesterolilipidien, fosfolipidien, triglyseridien ja lipoproteiinien taso nousee pääasiassa matalatiheyksisen lipoproteiinifraktion vuoksi. Samalla suuritiheyksisten lipoproteiinien pitoisuus vähenee. Seerumissa kenodeoksikooli-, litokoli- ja deoksikoolisappihappojen pitoisuus lisääntyy. Albumiinien ja globuliinien taso akuutissa kolestaasissa ei muutu. AsAT:n, AlAT:n aktiivisuus kasvaa hieman. Virtsasta löytyy sappipigmenttejä, urobiliinia.

Morfologisesti kolestaasi maksa on laajentunut, väriltään vihertävä, ja sen reuna on pyöristetty. Myöhemmissä vaiheissa sen pinnalla näkyy solmuja. Valomikroskopialla 6 tai rubinostasia havaitaan hepatosyyteissä, sinusoidisoluissa, lohkon kolmannen alueen tubuluksissa. Paljastuu maksasolujen "piraattinen" dystrofia, vaahtoiset solut, joita ympäröivät mononukleaariset solut. Maksasolujen nekroosi, regeneraatio ja nodulaarinen hyperplasia kolestaasin alkuvaiheissa ilmenevät minimaalisesti. Portaalikanavissa (ensimmäinen vyöhyke) havaitaan ductulien lisääntymistä, sappihyytymien esiintymistä, hepatosyytit muuttuvat sappitiehyiden soluiksi ja muodostavat 6-atsaalikalvon. Sappitiehyiden tukkeutuminen edistää fibroosin kehittymistä. Mallory-kappaleita voi muodostua kolestaasissa. Maksan ja sen soluelementtien mikroverisuonit käyvät läpi reaktiivisia muutoksia. On olemassa sinusoidien limakalvosolujen turvotusta, niiden rappeuttavia muutoksia, sappikomponentteja tai niiden aineenvaihduntatuotteita sisältävien vakuolien läsnäoloa. Elektronimikroskopiassa muutokset sappitiehyissä ovat epäspesifisiä ja sisältävät laajentumista, turvotusta, paksuuntumista ja mutkaisuutta, mikrovillien häviämistä, Golgi-laitteen vakuolisoitumista, endoplasmisen retikulumin hypertrofiaa. Maksassa (hepatosyytit, Kupffer-solut, sappitiehyiden epiteeli) on liiallista kuparin ja metalloproteiinien, lipofussiinin, kolesterolin ja muiden lipidien kertymistä. Maksabiopsian muutokset kolestaasin alkuvaiheessa saattavat puuttua.

Kolestaasin alkuvaiheessa maksa ei muutu mikroskooppisesti, myöhemmissä vaiheissa sen koko kasvaa ja sen väri on vihertävä. Mikroskooppiset kolestaasin merkit maksassa - bilirubiinin kyhmyt maksasolujen sytoplasmassa ja sappiköyhkyt (sappitukokset) laajentuneiden sappitiehyiden luumenissa. Sappitiehyiden repeäminen johtaa sapen vapautumiseen solujen väliseen tilaan, jolloin muodostuu "sappijärviä". Morfologiset kolestaasin merkit ovat yleensä selvempiä maksalohkon keskivyöhykkeillä. Pitkittyneillä sapenerityksen häiriöillä nämä muutokset näkyvät väli- ja muilla periportaalisilla alueilla. Kuten jo todettiin, kolestaasilla on kolme muotoa: solunsisäinen, intratubulaarinen ja sekoitettu. Alkuvaiheessa tämä tai tämä kolestaasin muoto ilmaistaan ​​harvoin. Solunsisäistä kolestaasia havaitaan lääkkeillä (aminosiini ) vaurio, intratubulaarinen - subhepaattinen keltaisuus, sekoitettu - maksan virusvaurioiden kanssa. Sappien hyytymistä välilobulaarisissa sappitiehyissä havaitaan vain leikkausvalmisteissa.

Hydronic ja acidophilic dystrofia maksassa havaitaan jo 7. päivänä. Harvinaisissa tapauksissa hepatosyyttien sytoplasma, joka sijaitsee trombosoituneiden sappitiehyiden ympärillä, jotka havaitsevat huonosti väriaineita, näyttää verkosta, sisältää pigmenttirakeita - hepatosyyttien "höyhenen" rappeutumista. Progressiivinen dystrofia johtaa nekroottisiin muutoksiin parenkyymassa.

Kolestaasissa on seuraavat nekroosityypit:

• hepatosyyttien fokaalinen nekroosi (vähentynyt värjäytymisherkkyys, tuma katoaa, hepatosyytit korvataan leukosyyteillä);
• hepatosyyttien ryhmän nekrobioosi "pinnate" rappeutumisen tilassa päättyy sappi- tai retikulaariseen (verkko)nekroosiin;
• hepatosyyttien sentrilobulaarinen vyöhykenekroosi (yleensä leikkausvalmisteissa).

Parenkyyman muutos johtuu sappikomponenttien toksisesta vaikutuksesta sekä laajentuneiden tromboosoituneiden sappitiehyiden mekaanisesta paineesta. Sappien pysähtymiseen ja hepatosyyttien nekrobioosiin liittyy tulehduksellisia mesenkymaalisia solureaktioita (ne liittyvät aikaisintaan 10. pysähtymispäivänä), sitten esiintyy retikuliinikuitujen hyperplasiaa lohkossa ja sidekudoksen proliferaatiota portaalikentässä - biliaarisen kirroosin muodostuminen. Sappeen pysähtymiseen liittyy myös proliferatsiholangiolia. Maksakudoksessa glykogeeni- ja RNA-pitoisuus vähenee, lipidien määrä lisääntyy, glykoproteiinien, proteiinin ja sen aktiivisten ryhmien PAS-vaikutus on positiivinen, oksidoreduktaasien aktiivisuus vähenee ja AP ja AP lisääntyvät. Tubulusten ontelo on levennetty 1 - 8 μm, hepatosyytin sappinavassa ei ole villuja tai ne ovat lyhentyneet ja ovat ilmapallon tai kuplan muotoisia. Maksasolun prekanalikulaarisen vyöhykkeen ektoplasma on laajentunut, Golgin laite on suurentunut, havaitaan sileän ER:n hyperplasia. Lysosomien määrä lisääntyy, ne sijaitsevat satunnaisesti hepatosyyteissä (ei vain peribiliaarisessa vyöhykkeessä, vaan myös verisuonten navassa) ja menevät myös Dissen tilaan. Mitokondrioissa on merkkejä dystrofisista muutoksista. Solujen telakointikohta sappitiehyiden alueella näyttää ehjältä. Muuttuneen maksan ultrarakenne on identtinen intra- ja ekstrahepaattisen kolestaasin kanssa. Nykyiset erot ovat luonteeltaan kvantitatiivisia: ekstrahepaattisessa kolestaasissa ne ovat selvempiä.

Sappitulpat koostuvat rakeisista komponenteista (itse sappi) ja vapaan bilirubiinin rengaslevymuodostelmista, ja niillä on karkearakeinen rakenne, joka on lokalisoitunut mesosomeihin. Assosioitunut bilirubiini, joka on pienten rakeiden muodossa, sijaitsee EPS-rakkuloissa ja joskus makaa vapaasti sytoplasmassa.

Maksansisäisten sappitiehyiden vaurioiden luonteessa on eroja eri sairauksissa. VG:lle katarraalisen ja obstruktiivisen kolangiitin muodostuminen on tyypillistä, PBC:lle destruktiivinen kolangiitti, subhepaattinen keltaisuus, perikolangiitti.

Maksan sapen pysähtymiseen liittyy luonnollisesti kolangiolien lisääntyminen (tiehyen proliferaatio). Proliferoituvat sappitiehyet eivät välttämättä eroa normaaleista sappitiehyistä. Joskus lisääntyvillä sappitiehyillä ei ole selkeää onteloa, ne muodostuvat kahdesta rivistä soikeita soluja, joissa on pitkänomainen ydin ja basofiilinen sytoplasma. Huomattava määrä kanavia portaalikentässä osoittaa niiden lisääntymisen.

Sappitiehyiden proliferaatiolla on adaptiivis-kompensoiva arvo ja sen tarkoituksena on korjata sapen eritystä. Kun sappipysähdyksen syy on poistettu, duktulaarinen reaktio vähenee ja portaalikolmio palautuu kokonaan.

Kliinisten ja biokemiallisten tutkimusten tulokset eivät aina mahdollista erottaa intra- ja ekstrahepaattista kolestaasia. Diagnostisen tutkimuksen algoritmilla on suuri merkitys. Maksan ulkopuolinen mekaaninen tukkeuma, johon liittyy biliaarisen verenpainetaudin kehittyminen, kipu vatsaontelossa (havaittu kiven paikallistuessa tiehyissä, kasvaimissa), käsinkosketeltava sappirakko Kuume ja vilunväristykset voivat olla kolangiitin oireita. Maksan tiheys ja tuberositeetti tunnustelussa heijastelee maksan kehittyneitä muutoksia tai kasvainvaurioita. Diagnostinen tutkimusalgoritmi sisältää ensinnäkin vatsaelinten ultraäänitutkimuksen, jonka avulla voidaan tunnistaa tyypillinen merkki sappiteiden mekaanisesta tukkeutumisesta - sappitiehyiden suprastenoottinen laajentuminen (yhteisen sapen halkaisija) kanava on yli 6 mm). Valintamenetelmä on endoskooppinen retrogradinen kolangiografia (ERCG). Jos sappitiehyiden retrogradinen täyttö ei ole mahdollista, käytetään perkutaanista transhepaattista kolangiografiaa (PTCG). Jos sappitiehyissä ei ole merkkejä ekstrahepaattisesta tukkeutumisesta, tehdään maksabiopsia, joka voidaan tehdä vasta obstruktiivisen ekstrahepaattisen kolestaasin poissulkemisen jälkeen (sappiperitoniitin kehittymisen välttämiseksi). Koleskintigrafia teknetiumilla leimatulla iminodietikkahapolla auttaa myös tunnistamaan vaurion tason (intrahepaattinen tai ekstrahepaattinen). Makäyttö on lupaavaa.

Kolestaasioireyhtymän hoito:

Kolestaasin ruokavalion ominaisuus on neutraalien rasvojen määrän rajoittaminen 40 grammaan / vrk, kasvirasvojen, margariinien, jotka sisältävät triglyseridejä, joiden ketjun pituus on keskimääräinen (niiden imeytyminen tapahtuu ilman sappihappojen osallistumista) sisällyttäminen ravintoruokavalioon. ).

Etiotrooppinen hoito on aiheellista, kun syytekijä on todettu.Intrahepaattisen kolestaasin kehittymisasteesta riippuen on aiheellista patogeneettistä hoitoa. Basolateraalisen ja/tai kanavakalvon läpäisevyyden heikkenemisen sekä Na +, K + ATPaasin ja muiden kalvon kantajien estämisen vuoksi heptraalin käyttö on indikoitua - lääkettä, jonka vaikuttava aine (Sademetioniini) on osa kudoksiin ja kehon nesteisiin ja osallistuu transmetylaatioreaktioihin. Heptralilla on masennuslääke ja hepatoprotektiivinen vaikutus, sitä käytetään 2 viikon ajan, 5-10 ml (400-800 mg) lihakseen tai laskimoon ja sitten 400 mg 2-4 kertaa päivässä 1,5-2 kuukauden ajan. Samaa tarkoitusta varten esitetään antioksidantit, metadoksili.

Maksasolujen sytoskeleton tuhoutuminen, vesikulaarisen kuljetuksen häiriintyminen edellyttää heptralin, antioksidanttien, rifampician käyttöä (300-400 mg/vrk 12 viikon ajan), joiden toiminta perustuu mikrosomaalisten maksaentsyymien induktioon tai maksan sisäänoton estoon. maitohapot. Rifampisiini vaikuttaa myös sappihappojen aineenvaihduntaan osallistuvan happaman mikroflooran koostumukseen, joka on myös mikrosomaalisten maksahedelmien indusoija, jota käytetään annoksena 50-150 mg / vrk 12 viikon ajan.

Muutos sappihappojen koostumuksessa, sappimisellien muodostumisen rikkominen edellyttää ursodeoksikoolihapon käyttöä, joka auttaa vähentämään hydrofobisia sappihappoja, mikä estää myrkyllisen vaikutuksen maksasolujen kalvoihin, sappitiehyiden epiteeliin, normalisoi HLA:ta antigeenit UDCA:lla on kolerettinen vaikutus, joka johtuu kolefaattisesta verenkierrosta maksansisäisten sappitiehyiden tasolla - hepatosyytin basolateraalinen kalvo. Lääkettä käytetään 10-15 mg / vrk, kunnes koletaasi häviää, ja sairauksissa, joihin liittyy synnynnäisiä sappihappoaineenvaihdunnan häiriöitä, PBC:ssä, PSC:ssä - pitkään. Jos kanavien (kalvot, mikrofilamentit, soluliitokset) eheys rikotaan, troolin, kortikosteroidien käyttö on aiheellista. Onteloiden epiteelin eheyden ja niiden läpinäkyvyyden rikkominen normalisoituu, kun otetaan huomioon heptraali, ursodeoksikoolihappo, metotreksaatti annoksella 15 mg suun kautta kerran viikossa.

Kutina hoidossa keskushermoston opioidireseptoreiden salpaus on osoitettu: nalmefeeni 580 mg / vrk, naloksok 20 mg / vrk suonensisäisesti; serotoniinireseptorin salpaajat (ondansetron 8 mg IV). Kutinaaineen sitomiseksi suolistossa kolestyramiinia käytetään 4 g ennen aamiaista ja sen jälkeen, 4 g lounaan jälkeen ja päivällisen jälkeen (12-16 g) 1 kuukaudesta useisiin vuosiin.

Osteoporoosin oireiden yhteydessä on suositeltavaa ottaa D3-vitamiinia 50 000 IU 3 kertaa viikossa tai 100 000 IU lihakseen kerran kuukaudessa yhdessä kalsiumvalmisteiden kanssa enintään 1,5 g / vrk (kalsiumglukonaatti, kalsium D3 nycomed). Vaikealla luukivulla kalsiumglukonaattia määrätään suonensisäisesti annoksella 15 mg / kg 500 ml:ssa 5-prosenttista glukoosi- tai dekstroosiliuosta päivittäin viikon ajan. Potilaille annetaan A-vitamiinia annoksella 100 000 IU kerran kuukaudessa, E-vitamiinia (tokoferolia) 30 mg / vrk 10-20 päivän ajan. Hemorragisten ilmenemismuotojen yhteydessä K-vitamiinia (Vikasol) määrätään annoksella 10 mg 1 kerran päivässä, hoitojakso on 5-10 päivää, kunnes verenvuoto on poistettu, minkä jälkeen siirrytään yhteen injektioon. Joissakin tapauksissa potilaille näytetään kehonulkoisen hemokorrektiomenetelmiä: plasmafereesi, leukosytafereesi, kryoplasmosorptio, ultraviolettiveren säteilytys.

Ennuste. Maksan toiminta kolestaasioireyhtymässä pysyy muuttumattomana pitkään. Maksasolun vajaatoiminta kehittyy melko hitaasti (yleensä keltaisuuden kesto yli 3 vuotta). Terminaalivaiheessa kehittyy hepaattinen enkefalopatia.