микроклимат в операционната зала.При вентилация на операционните зали трябва да се поддържа относителна влажност в рамките на 50 - 60%, подвижност на въздуха 0,15 - 0,2 m / s и температура 19 - 21 ° C в топъл период и 18 - 20 ° C в студен период. Най-ефективният и съвременен метод за вентилация на операционните зали по отношение на борбата с праха и бактериалното замърсяване на въздуха е оборудването на операционните зали с ламинарен въздушен поток, който може да се подава в хоризонтална или вертикална посока. Вертикалният поток е за предпочитане, тъй като позволява нормални скоростидвижение на въздуха за постигане на 500 - 600-кратен обмен за 1 час.

Отопление на операционната залапо-добре е да организирате вода, радиация с панели на тавана, стените или вградени в пода.

Осигуряване на чист въздух в работния блок.При разпространението на нозокомиалната инфекция най-голямо значение има въздушно-капковият път, поради което трябва да се обърне голямо внимание на постоянното осигуряване на чистота на въздуха в помещенията на хирургическата болница и операционния блок.

Основният компонент, който замърсява въздуха в помещението на хирургическата болница и операционния блок, е прахът с най-малка дисперсия, върху който се сорбират микроорганизми. Източниците на прах са предимно обикновени и специални облекла за пациенти и персонал, спално бельо, навлизане на почвен прах с въздушни течения и др. Следователно мерките, насочени към намаляване на замърсяването на въздуха в операционната, включват преди всичко намаляване на въздействието на източниците на замърсяване върху въздуха.

Не се допускат до работа в операционната зала лица със септични рани и всякакви гнойни замърсявания по кожата.

Преди операцията персоналът трябва да вземе душ. Въпреки че проучванията показват, че в много случаи душът е неефективен. Поради това много клиники започнаха да практикуват
вземане на вана с антисептичен разтвор.

На изхода от помещението за санитарна инспекция персоналът облича стерилна риза, панталони и банели. След обработка на ръцете в предоперативната зала, поставете стерилна рокля, марля и стерилни ръкавици.

Стерилното облекло на хирурга губи свойствата си след 3-4 часа и се дестерилизира. Ето защо при сложни асептични операции (като трансплантация) е препоръчително да се сменя дрехите на всеки 4 часа.

Марлевата превръзка е недостатъчна бариера за патогенната микрофлора и проучванията показват, че около 25% от следоперативните гнойни усложнения са причинени от щам на микрофлора, посеян както от гнойна рана, така и от устната кухина на опериращия хирург. Бариерната функция на марлената превръзка се подобрява след третиране с вазелиново масло преди стерилизация.

Самите пациенти могат да бъдат потенциален източник на замърсяване, така че трябва да бъдат подготвени по подходящ начин преди операцията.

За да се намали възможността за разпространение на микрофлора в помещенията на операционния блок, е препоръчително да се използват бактерицидни светлинни завеси, създадени под формата на лъчение от лампи над вратите, в открити проходи и др. Лампите се монтират в метални тръби-софити с тесен процеп (0,3 0,5 cm).

Неутрализиране на въздуха с химикали се извършва в отсъствието на хора. За тази цел е позволено да се използва пропилей гликол или млечна киселина. Пропилен гликолът се напръсква с пистолет със скорост 1,0 g на 5 m³ въздух. Млечната киселина, използвана за хранителни цели, се използва в размер на 10 mg на 1 m³ въздух. Асептичността на въздуха в помещенията на хирургичния стационар и операционния блок може да се постигне и чрез използване на материали с бактерициден ефект. Тези вещества включват производни на фенол и трихлорфенол, оксидифенил, хлорамин, формалдехид и много други. Те са импрегнирани с легло и бельо, халати, превръзки. Във всички случаи бактерицидните свойства на материалите се запазват от няколко седмици до една година. Меките тъкани с бактерицидни добавки запазват бактерицидно действие повече от 20 дни. Много ефективно е нанасянето на филми или различни лакове и бои върху повърхността на стени и други предмети, в които се добавят бактерицидни вещества. Например, оксидифенил в смес с повърхностно активни вещества се използва успешно, за да придаде на повърхността остатъчен бактерициден ефект. Трябва да се има предвид, че бактерицидните материали нямат вредно въздействие върху човешкото тяло.

В допълнение към бактериалните голямо значениесъщо има замърсяване въздушна средаработещи блокове с наркотични газове: етер, халотан. Проучванията показват, че в процеса на работа в операционната въздухът съдържа 400 - 1200 mg / m³ етер, до 200 mg / m³ и повече халотан, до 0,2% въглероден диоксид. Много интензивното замърсяване на въздуха с химикали е активен фактор, допринасящ за преждевременната поява и развитие на умората на хирурзите, както и за настъпването на неблагоприятни промени в тяхното здраве. За да се подобри въздушната среда на операционните зали, в допълнение към организирането на необходимия въздухообмен, е необходимо да се уловят и неутрализират лекарствените газове, които влизат във въздушното пространство на операционната зала от анестезиологичната машина и с издишания болен въздух. За това се използва активен въглен. Последният се поставя в стъклен съд, свързан с клапата на анестезиологичния апарат. Въздухът, издишан от пациента, преминавайки през слой въглища, се освобождава от остатъци от наркотични вещества и излиза пречистен.

Допустимо ниво на шум в помещенията на хирургична болницане трябва да надвишава 35 dBA през деня и 25 dBA през нощта, за операционни зали 25 dBA.

Осигуряването на тишина в помещенията на болницата и операционния блок трябва да бъде осигурено на етапите на проектиране на болницата: по време на разпределението на обекта, разработването на генерален план, проектирането на сгради и тяхното изграждане, както и по време на реконструкцията на сгради и конструкции и да се осигури по време на експлоатация. Специално вниманиеслужи за защита на операционната единица от различни шумови въздействия. В тази връзка следва да се постави в изолирана пристройка към основната сграда с изпълнение на противошумни мерки или да се разположи на горните етажи на болницата в задънена зона. Значителен шум се генерира от вентилационни устройства.

всичко климатични камеритрябва да се поставят в сутерена или сутерена, задължително под второстепенните помещения или в разширения към основната сграда или на таванските етажи. Препоръчително е да поставите изпускателни камери и устройства на тавана (техническия етаж), като ги поставите над спомагателните помещения. Шумът от транзитните канали, преминаващи през стаята, може да бъде намален с облицовка вътрешна повърхноствъздуховоди звукопоглъщащ материалили чрез увеличаване на масивността на стените на въздуховодите (ако други условия позволяват) и прилагане на звукоизолиращи материали към тях.
За намаляване на шума в отделения, коридори, зали, килери и други помещения трябва да се използва шумопоглъщаща облицовка, която да отговаря и на санитарно-хигиенните изисквания за мокро почистване.

Генераторът на шум също е санитарно-технологичното оборудване на болниците. Колелата на носилките и инвалидните колички за пациентите трябва да имат гумени или пневматични гуми, гумените постелки трябва да бъдат положени върху количките за съдове. Хладилниците трябва да бъдат монтирани на специални гумени амортисьори, асансьорните лебедки на пружинни или гумени амортисьори, вратите на асансьора трябва да са плъзгащи се, стените на шахтата трябва да са двойни (въздушна междина 56 cm).

Въпрос 9

Гнойна превръзкатрябва да се постави в гнойно отделение до гнойна операционна. Ако блокът се състои само от две операционни зали, тогава те се разделят на чисти и гнойни. В този случай гнойната операционна трябва да бъде строго изолирана от чистата. Може да се препоръча следният набор от "гнойни" стаи: операционна, предоперативна, стерилизационна, анестезиологична, апаратна, кардиопулмонален байпас, помощни помещения, стаи за персонала, шлюзове с необходимото оборудване.

Брой легла в следоперативни отделенияследва да се осигурят по норматив: две легла на операционна зала. При наличие на отделения по анестезиология и реанимация, реанимация и интензивно лечение не се осигуряват следоперативни отделения, а техният брой се взема предвид в легловия капацитет на отделението по анестезиология и реанимация.

В болници, където хирургичното отделение е разположено в отделна сграда, в него се организира приемно отделение, чийто размер и структура зависят от капацитета на отделението. Силно желателно е към спешното отделение да има интензивно отделение и извънболнична операционна зала.

Организация на работата на хирургичното отделение.

Планираните хирургични интервенции се извършват с разрешение на началника на отделението, сложни случаи само след клиничен анализ на пациентите.

Сутринта на операцията пациентът се преглежда от опериращия хирург и анестезиолога.

Никоя операция, с изключение на леки интервенции (отваряне на панарициум, обработка на повърхностни рани), не трябва да се извършва без участието на асистент. При липса на втори хирург се включват лекари от други специалности, които помагат.

Установява се последователността и последователността на операциите, като се започне от тези, изискващи най-строги асептични правила (на щитовидната жлеза, при херния и др.). След това следват операции, след които е възможно замърсяване на операционната зала и персонала (на стомашно-чревния тракт, поради различни фистули).

В началото на седмицата е препоръчително извършването на големи планови хирургични интервенции. Интервенциите, свързани с инфекцията на операционната зала, са планирани за края на седмицата, съвпадащи с последващото генерално почистване на операционната зала.

Операционната сестра е длъжна да води стриктна отчетност на взетите за операцията инструменти, тампони, салфетки и други материали, като до края на операцията проверява наличието им и докладва на хирурга.

Операционните и съблекалните трябва да се подлагат на мокро почистване и облъчване с кварцови лампи поне два пъти на ден и общо почистване веднъж седмично.

Бактериологичен контрол върху качеството на почистването, състоянието на микробно замърсяване на въздуха (преди, по време и след края на операцията) и обектите външна среда, за стерилността на превръзката и конци, инструменти и други предмети трябва да се извършва най-малко веднъж месечно, а за стерилността на ръцете на хирурзите и кожата на хирургичното поле - избирателно веднъж седмично.

Какво става с нас, никой не знае. Със сигурност картината в нашите болници е много по-лоша. Съдейки по нивото на сегашните индустриални регулации, нашето здравеопазване все още не е разбрало проблема. И проблемът е ясен. Публикуван е в сп. "Технология на чистотата", бр.1/96, преди 10 години. През 1998 г. ASINCOM разработи Стандарти за чистота на въздуха в болниците въз основа на чужд опит.

През същата година те са изпратени в Централния изследователски институт по епидемиология. През 2002 г. този документ беше представен на Държавния санитарен и епидемиологичен надзор. И в двата случая няма отговор. Но през 2003 г. беше одобрен SanPiN 2.1.3.1375-03 " Хигиенни изискванияза разполагането, подреждането, оборудването и експлоатацията на болници, родилни домове и други медицински болници ”е назаден документ, чиито изисквания понякога противоречат на законите на физиката (вижте по-долу).

Основното възражение срещу въвеждането на западните стандарти е „няма пари“. Не е вярно. Пари има. Но те не отиват там, където трябва. Десет години опит в сертифицирането на болнични помещения от Сертификационния център чисти стаии лабораторията за тестване на чисти стаи показаха, че действителната цена на операционните зали и отделенията за интензивно лечение надвишава, понякога няколко пъти, разходите за съоръжения, направени по европейски стандарти и оборудвани със западно оборудване. В същото време обектите не отговарят на съвременното ниво. Една от причините е липсата на подходяща нормативна база.

Съществуващи стандарти и норми

Технологията за чисти стаи се използва в западните болници от дълго време. Още през 1961 г. в Обединеното кралство професор сър Джон Чарнли оборудва първата "парникова" операционна зала със скорост на въздушния поток от 0,3 m/s, спускащ се от тавана. Това беше радикално средство за намаляване на риска от инфекция при пациенти, подложени на трансплантация на тазобедрена става.

Преди това 9% от пациентите са имали инфекция по време на операция и е била необходима повторна трансплантация. Това беше истинска трагедия за болните. През 70-80-те години. технологията за чистота, базирана на вентилационни и климатични системи и използването на високоефективни филтри, се превърна в неразделен елемент в болниците в Европа и Америка. По същото време в Германия, Франция и Швейцария се появяват първите стандарти за чистота на въздуха в болниците. В момента се пуска второ поколение стандарти, базирани на текущото ниво на знания.

Швейцария

През 1987 г. Швейцарският институт по здравеопазване и медицински институции (SKI - Schweizerisches Institut fur Gesundheits und Krankenhauswesen) приема "Насоки за изграждане, експлоатация и поддръжка на системи за подготовка на въздуха в болниците" - SKI, Band 35, "Richtlinien fur Bau, Betrieb und Uberwachung von raumlufttechnischen Anlagen in Spitalern". Ръководството обособява три групи помещения - табл. 1.

През 2003 г. Швейцарското дружество на инженерите по отопление и климатизация прие ръководството SWKI 99-3 „Отоплителни, вентилационни и климатични системи в болници (проектиране, изграждане и експлоатация)“. Съществената му разлика е отказ от нормиране на чистотата на въздуха чрез микробно замърсяване (CFU)за оценка на работата на вентилационната и климатична система. Критерият за оценка е концентрацията на частици във въздуха (не микроорганизми).

Ръководството установява ясни изисквания за подготовка на въздуха за операционните зали и предоставя оригинален метод за оценка на ефективността на мерките за чистота с помощта на аерозолен генератор. Подробен анализ на ръководството е даден в статията на A. Brunner в списание "Technology of Purity", № 1/2006.

Германия

През 1989 г. Германия приема DIN 1946 част 4, „Технология за чисти помещения. Системи за чист въздух в болници” – DIN 1946, Teil 4. Raumlufttechik. Raumlufttechishe Anlagen в Krankenhausern, декември, 1989 г. (преработен 1999 г.). Вече е изготвен проект на DIN стандарт, съдържащ стойности за чистота както за микроорганизми (метод на утаяване), така и за частици.

Стандартът регламентира подробно изискванията за хигиена и методи за чистота. Установени са класове на помещения Ia (силно асептични операционни зали), Ib (други операционни зали) и II. За класове Ia и Ib са дадени изискванията за максимално допустимо замърсяване на въздуха от микроорганизми (метод на утаяване) - виж табл. 2. Установени са изискванията за филтри за различни степени на пречистване на въздуха: F5 (F7) + F9 + H13.

Дружеството на немските инженери VDI подготви проект на стандарт VDI 2167, част „Оборудване на болнични сгради – отопление, вентилация и климатизация“. Проектът е идентичен с швейцарския наръчник SWKI 99-3 и съдържа само редакционни промени поради някои разлики между "швейцарски" немски и "немски" немски.

Франция

Стандартът за чистота на въздуха AFNOR NFX 90-351, 1987 в болниците беше приет във Франция през 1987 г. и ревизиран през 2003 г. Стандартът определя граници за концентрацията на частици и микроорганизми във въздуха. Концентрацията на частиците се определя от два размера: ≥ 0,5 µm и ≥ 5,0 µm. Чистотата е важен фактор само в оборудвано състояние на чисти помещения.

За повече подробности относно изискванията на френския стандарт вижте статията на Fabrice Dorchies "Франция: стандартът за чист въздух в болниците" (списание "Cleanliness Technology", No. 1/2006). Изброените стандарти подробно описват изискванията към операционните зали, определят броя на филтрационните степени, видовете филтри, размерите на ламинарните зони и др.

Проектирането на болнични чисти стаи се основава на серията стандарти ISO 14644 (преди това базирано на Fed. Std. 209D).

Русия

През 2003 г. беше приет SanPiN 2.1.3.1375-03 „Хигиенни изисквания за местоположението, разположението, оборудването и експлоатацията на болници, родилни домове и други лечебни заведения“. Някои от изискванията на този документ будят недоумение. Например, Приложение 7 установява санитарни и микробиологични показатели за помещения с различни класове на чистота - виж таблицата. 5.

В Русия класовете за чистота на чистите помещения са установени от GOST R 50766-95, след това GOST R ISO 14644-1-2001. През 2002 г. последният стандарт стана стандартът на CIS GOST ISO 14644-1-2002 „Чисти помещения и свързани с тях контролирани среди, част 1. Класификация на чистотата на въздуха.“ Логично е да се очаква, че индустриалните документи трябва да отговарят на националния стандарт, да не говорим за факта, че определенията „условно чисти“, „условно мръсни“ за класове чистота, „мръсен таван“ за тавани изглеждат странни.

SanPiN 2.1.3.1375-03 установява за "особено чисти" помещения (операционни зали, асептични боксове за хематологични, пациенти с изгаряния) индикаторът за общия брой микроорганизми във въздуха, CFU / m 3, преди започване на работа (оборудвано състояние) "не повече от 200". А френският стандарт NFX 90-351 е не повече от 5. Тези пациенти трябва да бъдат под еднопосочен (ламинарен) въздушен поток.

При наличие на 200 CFU/m 3 пациентът в състояние на имунна недостатъчност (асептичен бокс на отделението по хематология) неизбежно ще умре. Според LLC "Cryocenter" (A.N. Gromyko), микробното замърсяване на въздуха в родилните болници в Москва варира от 104 до 105 CFU / m 3, а последната цифра се отнася за родилния дом, където са докарани бездомни хора. Въздухът на московското метро съдържа приблизително 700 CFU/m 3 . Това е по-добре, отколкото в "условно чистите" стаи на болниците според SanPiN. В клауза 6.20 от горния SanPiN се казва „В стерилни помещения въздухът се подава от ламинарни или леко турбулентни струи (скорост на въздуха по-малка от 0,15 m / s)“. Това противоречи на законите на физиката: при скорост по-малка от 0,2 m/s въздушният поток не може да бъде ламинарен (еднопосочен), а при по-малка от 0,15 m/s той става не „слаб”, а силно турбулентен (нееднопосочен).

Цифрите SanPiN не са безвредни, те се използват за контрол на съоръженията и проверка на проекти от органите за санитарен и епидемиологичен надзор. Можете да пускате разширени стандарти колкото искате, но докато SanPiN 2.1.3.1375-03 съществува, нещата няма да мръднат. Не става дума само за грешки. Говорим за обществената опасност на подобни документи. Каква е причината за появата им?

• Непознаване на европейските норми и основите на физиката?
• знания, но
  • умишлено влошаване на условията в нашите болници?
  • лобиране на нечии интереси (например производители на неефективни продукти за пречистване на въздуха)?

Как това е свързано със защитата на общественото здраве и правата на потребителите? За нас, потребителите на здравни услуги, подобна картина е абсолютно неприемлива. Тежки и нелечими преди това заболявания са левкемията и други заболявания на кръвта. Сега има решение и има само едно: трансплантация на костен мозък, след това потискане на имунитета на организма за периода на адаптация (1-2 месеца).

За да не умре човек, който е в състояние на имунна недостатъчност, той се поставя в условия на стерилен въздух (под ламинарен поток). Тази практика е позната по света от десетилетия. Тя също дойде в Русия. През 2005 г. в Областната детска клинична болница в Нижни Новгород бяха оборудвани две отделения за интензивно лечение за трансплантация на костен мозък. Камерите са изработени на нивото на съвременната световна практика.

Това е единственият начин да спасим обречените деца. Леглото на пациента се намира в зоната на еднопосочен въздушен поток (ISO клас 5). Но във FGUZ „Център по хигиена и епидемиология на Нижни Новгородска област“ организираха неграмотна и амбициозна документация, забавяйки пускането в експлоатация на съоръжението с шест месеца. Разбират ли тези служители, че може да имат на съвестта си неспасени детски животи? Отговорът трябва да бъде даден на майките, като се погледне в очите им.

Разработване на националния стандарт на Русия

Анализът на опита на чуждестранни колеги позволи да се подчертаят няколко ключови въпроса, някои от които предизвикаха бурна дискусия при обсъждането на стандарта.

Групи стаи

Чуждите стандарти разглеждат главно оперативните. Някои стандарти се отнасят до изолатори и други пространства. Няма цялостна систематизация на помещенията за всички цели с акцент върху класификацията на чистотата според ISO. В приетия стандарт са въведени пет групи стаи в зависимост от риска от инфекция на пациента. Отделно (група 5) изолирани изолатори и гнойни операционни зали. Класификацията на помещенията се извършва, като се вземат предвид рисковите фактори.

Критерии за оценка на чистотата на въздуха

Какво да вземете като основа за оценка на чистотата на въздуха:

• частици?
• микроорганизми?
• това и онова?

Развитието на нормите в западните страни по този критерий има своя собствена логика. В ранните етапи чистотата на въздуха в болниците се оценяваше само по концентрацията на микроорганизми. След това дойде използването на броене на частици. През 1987 г. френският стандарт NFX 90-351 въведе контрол на чистотата на въздуха както за частици, така и за микроорганизми. Броенето на частици с лазерен брояч на частици позволява бързо и в реално време да се определи концентрацията на частици, докато инкубацията на микроорганизмите върху хранителна среда отнема няколко дни.

Следващ въпрос: И какво всъщност се проверява при сертифицирането на чисти помещения и вентилационни системи?Проверява се качеството на тяхната работа и коректността дизайнерски решения. Тези фактори се оценяват недвусмислено от концентрацията на частици, от която зависи броят на микроорганизмите. Разбира се, микробното замърсяване зависи от чистотата на стените, оборудването, персонала и т.н. Но тези фактори се отнасят до текуща работа, към експлоатацията, а не към оценката на инженерните системи.

В това отношение Швейцария (SWKI 99-3) и Германия (VDI 2167) правят логична стъпка напред: инсталиран контрол на въздуха за частици. Записването на микроорганизмите остава функция на епидемиологичната служба на болницата и е насочено към текущия контрол на чистотата. Тази идея беше включена в проекта на руски стандарт. На този етап се наложи да бъде изоставен поради категорично негативната позиция на представителите на санитарно-епидемиологичния надзор.

Максимално допустими норми за частици и микроорганизми за различни групипомещенията са взети по аналози със западните стандарти и на базата на собствен опит. Класификацията на частиците съответства на GOST ISO 14644-1.

Чисти стаи държави

ГОСТ ISO 14644-1 разграничава три състояния на чисти помещения. В изграден вид се проверява изпълнението на редица технически изисквания. Концентрацията на замърсители, като правило, не е стандартизирана. В оборудвано състояние стаята е напълно оборудвана с техника, но персонал няма и няма технологичен процес(за болници - няма медицински персонал и пациент).

В работно състояние всички процеси, предвидени от предназначението на помещенията, се извършват в помещенията. Правила за производство лекарства— GMP (GOST R 52249-2004) осигурява контрол на замърсяването от частици както в оборудвано състояние, така и в работно състояние, и от микроорганизми - само в експлоатирано състояние. В това има логика.

Емисиите на замърсители от оборудването и персонала по време на производството на лекарства могат да бъдат стандартизирани и спазването на стандартите може да бъде осигурено чрез технически и организационни мерки. В едно лечебно заведение има нестандартен елемент - пациентът. Невъзможно е той и медицинският персонал да се облекат в гащеризон ISO клас 5 и да покрият изцяло цялата повърхност на тялото. Поради факта, че източниците на замърсяване в експлоатационно състояние на болничните помещения не могат да бъдат контролирани, няма смисъл да се установяват стандарти и да се сертифицират помещенията в експлоатационно състояние, поне по отношение на частици. Това беше разбрано от разработчиците на всички чужди стандарти. Ние също така включваме в GOST контрола на помещенията само в оборудвано състояние.

Размери на частиците

Чистите помещения първоначално са били контролирани за замърсяване с частици, равни или по-големи от 0,5 µm (≥ 0,5 µm). След това, въз основа на специфични приложения, изисквания за концентрация на частици ≥ 0,1 µm и ≥ 0,3 µm (микроелектроника), ≥ 0,3 0,5 µm (производство на лекарства в допълнение към частици ≥ 0,5 µm) и т.н.

Еднопосочен дебит

Вече беше отбелязано по-горе, че SanPiN 2.1.3.3175-03, като зададе максимално допустимите стойности за скоростта на еднопосочен (ламинарен) поток от 0,15 m / s, наруши законите на физиката. От друга страна е невъзможно да се въведе нормата на GMP от 0,45 m/s ±20% в медицината. Това води до дискомфорт, повърхностна дехидратация на раната, може да я нарани и др. Затова за зони с еднопосочен поток (операционни зали, интензивни отделения) скоростта се задава от 0,24 до 0,3 m/s. Това е границата на допустимото, от която е невъзможно да се излезе. Разпределението на модула на скоростта на въздушния поток в областта на операционната маса за реална операционна зала в една от болниците, получено чрез компютърна симулация, е показано по-долу. Вижда се, че при ниска скорост на изходящия поток той бързо турбулира и не изпълнява полезна функция.

Размери на зоната с еднопосочен въздушен поток

Ламинарна зона с "глуха" равнина вътре е безполезна. В операционната зала на Централния институт по травматология и ортопедия (ЦИТО) авторът е опериран от травма преди шест години. Известно е, че еднопосочен въздушен поток се стеснява под ъгъл около 15% и това, което беше в CITO, няма смисъл. Правилна схема(Климед): Неслучайно западните стандарти предвиждат размер на таванния дифузьор, който създава еднопосочен поток от 3х3 м, без "слепи" повърхности вътре. Допускат се изключения за по-малко критични операции.

Решения за вентилация и климатизация

Тези решения отговарят на западните стандарти, икономични са и ефективни. Направени са някои промени и опростявания, без да се губи смисълът. Например филтри H14 (вместо H13) се използват като крайни филтри в операционни зали и интензивни отделения, които имат същата цена, но са много по-ефективни.

Автономни устройства за пречистване на въздуха

Автономните въздухопречистватели са ефективен инструментосигуряване на чист въздух (с изключение на помещения от групи 1 и 2). Те са с ниска цена, позволяват гъвкави решения и могат да се използват в голям мащаб, особено в утвърдени болници. Представен на пазара широк изборвъздухопречистватели. Не всички от тях са ефективни, някои от тях са вредни (отделят озон). Основната опасност е неправилният избор на въздухопречиствател. Лабораторията за тестване на чисти стаи провежда експериментална оценка на пречиствателите на въздух според предназначението им. Разчитането на надеждни резултати е важно условие за изпълнение на изискванията на GOST.

Методи за изпитване

Ръководството SWKI 99-3 и проектът на стандарт VDI 2167 дават метод за тестване на операционни зали с помощта на манекени и аерозолни генератори (статия на A. Brunner). Използването на тази техника в Русия едва ли е оправдано. В една малка държава една специализирана лаборатория може да обслужва всички болници. За Русия това е нереалистично. От наша гледна точка не е необходимо. С помощта на манекени се разработват типични решения, които са заложени в стандарта и след това служат като основа за проектиране. Тези стандартни решения се разработват в условията на института, който се прави в Люцерн, Швейцария. В масовата практика стандартните решения се прилагат директно. В готовото съоръжение се провеждат тестове за съответствие със стандартите и проекта. GOST R 52539-2006 дава систематична програма за изпитване на чисти стаи в болници за всички необходими параметри.

Легионерската болест е спътник на старите инженерни системи

През 1976 г. в хотел във Филаделфия се провежда конгрес на Американския легион. От 4000 участници 200 се разболяват, а 30 умират. Причината е вид микроорганизъм, наречен Legionella pneumophila във връзка със споменатото събитие и наброяващ повече от 40 разновидности. Самото заболяване е наречено легионерска болест. Симптомите на заболяването се появяват 2-10 дни след инфекцията под формата на главоболие, болки в крайниците и гърлото, придружени от треска.

Протичането на заболяването е подобно на обикновената пневмония и затова често се диагностицира погрешно като пневмония. В Германия, с население от около 80 милиона, около 10 000 души са официално изчислени, че страдат от легионерска болест всяка година, но повечето случаи остават неразкрити. Рисковата категория включва хора с отслабени имунна система, възрастни хора, малки деца, хронично болни и пушачи.

Инфекцията се предава по въздушно-капков път. Патогенът навлиза във въздуха на помещенията от стари вентилационни и климатични системи, системи за топла вода, душове и др. Легионела се размножава особено бързо в застояла вода при температура от 20 до 45 °C. При 50°C настъпва пастьоризация, а при 70°C – дезинфекция. опасни източнициса стари големи сгради (включително болници и родилни домове) с вентилационни системи и топла вода. За мерките за борба с болестта - четете на стр. 36 (бел. ред.)

* Aspergillus, обикновена гъбичка, която обикновено е безвредна за хората, представлява особена опасност. Но те представляват риск за здравето на пациенти с имунна недостатъчност (например, предизвикана от лекарства имуносупресия след трансплантация на органи и тъкани или пациенти с агранулоцитоза). При такива пациенти вдишването дори на малки дози спори на Aspergillus може да причини тежки инфекциозни заболявания. На първо място тук е белодробна инфекция (пневмония). Болниците често получават инфекции, свързани със строителни или ремонтни работи. Тези случаи са причинени от освобождаване на спори на Aspergillus от строителни материали по време на строителни работи, изискващи специални защитни мерки (SWKI 99-3).

* Въз основа на статията на М. Хартман „Дръжте насекомите с Legionella на разстояние“, Cleanroom Technology, март 2006 г.

А.П.Инков, д-р. техн. науки, ЕКОТЕРМ ООД

Вентилационни системи, отопление и климатизация (ВОК) трябва да осигурят оптимални условиямикроклимат и въздушна среда на помещенията на болница, родилен дом или друга болница. При проектирането, изграждането (реконструкцията) и експлоатацията на системите VOK трябва да се използват основните разпоредби на действащите специални нормативни документи, както и редица други документи, одобрени от Министерството на здравеопазването на Русия. В същото време системите за EQA за лечебни заведения (HCI) в съответствие с руски нормиимат редица характеристики в сравнение с други обществени сградии структури. Някои от тях са изброени по-долу.

1. В сградите на лечебните заведения не се допуска използването на вертикални колектори както за захранващи, така и за изпускателни системи.
2. Отстраняването на въздуха от операционните зали, анестезия, реанимация, раждане и рентгенови зали се извършва от две зони (горна и долна).
3. Относителната влажност и температура на работещите агрегати се поддържат постоянно и денонощно.
4. В болничните отделения относителната влажност на въздуха се нормира само за зимния период.
5. Не се допуска рециркулация на въздуха в сградите на лечебните заведения във ВОК системи.
6. Температурата на топлоносителя за водни отоплителни системи трябва да съответства на предназначението на сградата.
7. Ниво звуково наляганеот вентилационните системи в отделенията и операционните зали на болниците не трябва да надвишава 35 dBA.
С оглед на гореизложеното е ясно, че само специализирани проектантски организации с библиотека от нормативни документи и определен опит могат да извършат висококачествен дизайн на FQA система. практическа работа.

По-долу разглеждаме по-подробно най-трудния проблем с дизайна , следоперативни отделения, реанимационни зали, интензивни отделения, родилни боксове, анестезиологични и други помещения, класифицирани по стандартите към категория чистота "ОС". В тези помещения вентилацията и климатизацията са задължителни, а скоростта на въздухообмен се определя изчислено от условията на усвояване на топлоотделянето, но не по-малко от десет пъти обмена
(виж таблица 1 за норми).

Таблица номер 1. Очаквани температури, обмен на въздух, категории чистота в лечебните заведения

Веднага трябва да се отбележи, че класификацията на помещенията според степента на чистота на въздуха, възприета в работата, е остаряла и изисква обработка в съответствие с текущия нормативни документи.
нов стандартприет и въведен в Русия на 18 май 2000 г. и хармонизиран с международен стандарт ISO 14644-1-99. Тази статия ще използва термините и определенията на този стандарт, който ограничава степените на чистота до ISO клас 1 (най-висок клас) до ISO клас 9 (най-нисък клас).
Известно е, че продължителният престой на пациентите в конвенционалните хирургични и терапевтични болници е опасен за тях. След известно време в болницата те стават носители на така наречените болнични щамове и носители на патогени на различни инфекции. Това важи и за медицинския персонал. Методи за предотвратяване и лечение на инфекции като антибиотици, имунни и хормонални лекарства, мокро почистванепомещения с антисептични разтвори, ултравиолетово облъчване и др. не дават желания ефект.
Чистата стая в сравнение с тези методи има фундаментална разлика. Не е насочен към борба и унищожаване на вече съществуващи микроорганизми в помещението. Той не ги допуска там и микроорганизмите, излъчвани от пациенти или медицински персонал, незабавно се отстраняват от помещението чрез въздушен поток. Целта на чистите операционни зали е да се намали растежа на микробното замърсяване, предимно в зоната на операционната зала и инструменталните маси.
от съвременна класификацияоперационните зали могат да бъдат класифицирани като чисти стаи (CP) ISO клас 5 и по-висок. Класът на чиста стая се характеризира с класификационен номер, който определя максимално допустимата концентрация на аерозолни частици с определен размер в един кубичен метър въздух. Под частица се разбира твърд, течен или многофазен обект с размер от 0,05 до 100 микрона. При класифицирането на CP се вземат предвид неживи частици с размер от 0,1 до 5 микрона. Чистата стая може да съдържа една или повече чисти зони (чистата зона може да бъде отворена или затворена) и да бъде разположена както вътре, така и извън чистата стая.
Съгласно стандарта, чистата стая е помещение, в което се контролира концентрацията на частици във въздуха и което е конструирано и използвано по такъв начин, че да минимизира влизането, излизането и задържането на частици в помещението, и в което други параметри, като температура, влажност и налягане, се контролират, ако е необходимо.

В съответствие със стандарта трябва да се разграничат три времеви фази на създаване и съществуване на чиста стая:
1. Изградено: състояние, при което системата за чисти помещения е завършена, всички обслужващи системи са свързани, но не присъстват производствено оборудване, материали и персонал.
2. Оборудвана (в покой): състоянието, в което системата за чисти помещения е оборудвана и е с отстраняване на грешки в съответствие със споразумението между клиента и изпълнителя, но няма персонал.
3. Оперативен: състоянието, в което системата за чиста стая работи по предвидения начин, с определен брой персонал, работещ в съответствие с документацията.
Това по-горе разделение е от основно значение при проектирането, изграждането, сертифицирането и експлоатацията на чисти помещения. Чистотата на въздуха на частици в чиста стая или чиста зона трябва да се определя от едно (или повече) от трите условия на чиста стая. При проектирането и изграждането на лечебни заведения най-голям интерес ще ни интересува последното, експлоатационно състояние на извънредното положение.
Въздухът около нас съдържа голям брой живи и неживи частици, различни по природа и размер. В стандарта при определяне на класа на чистота на въздуха в чиста стая се взема предвид концентрацията на неживи аерозолни частици с размер от 0,1 до 5,0 микрона. При оценката на класа на чистота на въздуха в операционните зали важен критерий е броят на живите микроорганизми в него, така че този въпрос трябва да бъде разгледан по-подробно.
В статията са анализирани основните източници на микрозамърсяване на въздуха. Дадени са чуждестранни статистически данни, според които на 1000 суспендирани аерозолни частици има приблизително един микроорганизъм. Твърди се, че с оглед на множеството фактори, влияещи върху микробното замърсяване, тези данни имат приблизителен, вероятностен характер. Но въпреки това те дават представа за връзката между броя на неживите частици и броя на микроорганизмите във въздуха.

Класове на чистота на частици във въздуха за чисти помещения и чисти зони

За да оцените необходимия клас на чистота на въздуха в операционните зали, в зависимост от обемната концентрация на микроорганизми в него, можете да използвате данните от обобщената таблица. 2 стандарта.

Клас 5 чисти стаи в табл. 2 са разделени на два подкласа:
- Подклас А - с максимално допустим брой микроорганизми не повече от 1 (постига се при еднопосочен въздушен поток).
- Подклас В - с максимално допустим брой микроорганизми не повече от 5.
Чистите помещения от по-висок клас (класове 4 до 1) изобщо не трябва да съдържат микроорганизми.
За да преминем към разглеждането на практическите въпроси, които са от най-голям интерес за проектантите на ОВК системи, ще разгледаме отново някои от изискванията, наложени от нормативните документи за CP вентилационни и климатични системи. Между другото, отбелязваме, че в допълнение към изискванията за VC системите, дизайнерите трябва да познават и изпълняват и целия списък с други задължителни изискваниякъм ПЕ: изисквания за планови решения, изисквания към дизайна и материалите на ДП, изисквания към оборудването на ДП, изисквания за инженерни системи, изисквания към медицинския персонал и технологичното облекло и др. Поради ограничения обхват на статията тези въпроси не са разгледани тук.

По-долу е даден списък само на някои от основните изисквания за вентилационни и климатични системи за аварийни ситуации.
1. Системата за подаване на въздух в спешното отделение от 1 до 6 клас, като правило, трябва да осигурява организирането на обмен на въздух с вертикален еднопосочен поток. За клас 6 е възможен нееднопосочен въздушен поток. Стандартът дава определение: еднопосочен въздушен поток - въздушен поток с успоредни, като правило, струи (линии на потока), преминаващи в една и съща посока с еднакви напречно сечениескорост. Термините "ламинарен" и "турбулентен" поток не се препоръчват за характеризиране на въздушните потоци в CP.
2. Покритията на въздуховодите и техните конструкции, разположени в чисти помещения, както и покритията на филтърните камери и техните конструкции трябва да позволяват периодична обработка с дезинфекционни разтвори. Това изискване е задължително при спешни случаи на контролирано микробно замърсяване.
3. трябва да има автоматичен контрол на температурата и влажността, блокировка, дистанционно управление, аларма.
4. В CV с еднопосочен вертикален поток, броят на отворите, които извеждат въздушните потоци от CV, се избира в съответствие с необходимостта да се осигури вертикалност на въздушните потоци.

В допълнение към горните изисквания за вентилационни и климатични системитрябва да се добавят и операционни зали:
- Изискване за използване на многостепенна филтрация на подавания отвън въздух (поне 3 степени) и използване на високоефективни крайни филтри с клас най-малко H12.
- Изискването за осигуряване на необходимата скорост на еднопосочен поток от 0,2-0,45 m/s на изхода на .
- Изискването за положително диференциално налягане в операционната зала и околните пространства в диапазона 5-20 Pa.

Ново строителство и обновяване на болнични операционни зали, за да отговарят на всички изисквания на клас 5 и по-високи чисти помещения, е много скъпо. Цената само на ограждащите конструкции на една операционна зала с "ламинарен" поток е от няколко десетки хиляди щатски долара и повече, плюс цената на централната климатична система. Докато стандартите за чистота на въздуха в различни болнични помещения са разработени и са в сила в чужбина (в Германия и Холандия броят на работещите чисти операционни зали, взети заедно, е повече от 800), у нас въпросът за определяне на изискванията за оборудване на операционната зала с всички системи често се решава на нивото на главния лекар на болницата и неговите заместници, които понякога просто не са запознати с нормативни изискванияза почистване на стаи и изборът им се определя предимно от финансовите възможности, особено в бюджетните организации.
Като разгледа комплекса Общи изискваниякъм системите за вентилация и климатизация на извънредното положение, може да се заключи, че правилната организация на въздушните потоци (еднопосочни, нееднопосочни) е един от съществени условияосигуряване на необходимата чистота на въздуха и безопасност на пациента. Въздушният поток трябва да отвежда всички частици, отделяни от хора, оборудване и материали от чистата зона.

На фиг. 1 са показани най-често срещаните схеми за подаване на въздух в операционната зала и е направен техният сравнителен анализ по отношение на бактериалното замърсяване. Схема 1d осигурява еднопосочен вертикален въздушен поток, останалите схеми - нееднопосочен въздушен поток.
Относно качеството на еднопосочния въздушен поток голямо влияниесе осигурява от конструкцията на разпределителя, през който въздухът преминава директно в чистата стая. Този разпределител се намира директно между HEPA филтрите и честотния преобразувател. Може да бъде изработена под формата на решетка или под формата на единична или двойна мрежа от метал или синтетичен материал. Важностима размера на отвора и разстоянието между отворите, през които преминава въздух. Колкото по-голямо е това разстояние, толкова по-лошо качествопоток (фиг. 2).

Ако в помещения с еднопосочен въздушен поток въздушният дифузор заема цялата площ на тавана над работната зона, тогава в помещения с по-нисък клас на чистота с нееднопосочен въздушен поток дифузорите за подаване заемат само част от тавана, понякога доста малка. Изпускателните решетки също могат да бъдат разположени по различни начини (схеми 1a, 1b, 1c, 1e). В този случай само методите на численото математическо моделиране позволяват да се вземе предвид цялото разнообразие от фактори, влияещи върху картината на въздушните потоци, и да се оцени как позицията на филтри, оборудване, източници на топлина (лампи и др.) Влияе върху въздушните потоци и класа на чистота в различни зони на операционната зала.
Различни видовеверсии на таванни дифузори с филтър за чисти помещения, произведени от GEA, са показани на фиг. 3.

Тези дифузори са оборудвани с херметични клапани за изолиране на въздушния филтър от останалата част от климатичната система. Това позволява замяната въздушен филтърбез да изключвате климатика. Херметичността на инсталацията на въздушния филтър в клетката на дифузора може да се следи с помощта на сензор за плътност. Вградени са и сензори за измерване на диференциалното налягане във филтъра.
Основни резултати сравнителен анализ различни начиниподаване на чист въздух към операционните зали според работата са представени на фиг. 4.

Фигурата показва резултатите от измерването за различни дебити и две гранични криви, които не трябва да се превишават за операционни зали от тип A (особено високи изисквания съгласно DIN 1946, част 4, издание 1998) или тип B (високи изисквания).
Използвайки индикатора за микробно замърсяване с известен обемен въздушен поток, е възможно да се изчисли микробното замърсяване (CFU/m3)*: K=n.Q.ms/V,
Където:
K - единици, образуващи колонии на 1 m 3 въздух;
Q е първоначалната интензивност на микробните източници;
ms - индикатор за микробно замърсяване;
V - обемен въздушен поток;
n е броят на персонала в операционната зала.
В работата се правят следните изводи. Отделни дифузори или перфорирани тавани подават чист въздух и го смесват със замърсен въздух (разреден метод). Показателите за микробно замърсяване са в най-добрия случай около 0,5. При еднопосочен „ламинарен“ въздушен поток се постига индекс на микробно замърсяване от 0,1 или по-малко.
Както споменахме по-горе, с радиални изходящи дифузори на тавана в помещението се създава смесен поток. Тази мощност при обемен дебит от 2400 m3/h отговаря на стандартните изисквания за клас B и дебит от 2400 m3/h може да се приеме като минимално допустим дебит на чист въздух, подаван към работната зона (този дебит е приет като референтен обемен дебит в стандарта DIN 4799, разработен за оценка и сравняване на различни видове тавани).
Към днешна дата мрежести въздухоразпределителни устройства за таван за създаване на еднопосочен въздушен поток за операционни зали се произвеждат от редица компании, напр. , ADMECO AG, ROX LUFTTECHIK GmbH и др.

На фиг. 5 показва типична структурна схема на такова устройство за разпределение на въздуха (ламинарен таван).

На практика най-често срещаният размер на такива устройства (тавани) е от 1,8x2,4 m 2 до 3,2x3,2 m 2, като последният размер е най-често срещаният в чужбина. Например за1,8x2,4 m 2 необходимият въздушен поток ще бъде 3100 m 3 / h (при скорост на изтичане на въздух от устройството 0,2 m / s). От практиката на проектиране на няколко операционни зали в Московския централен институт по травматология и ортопедия (CITO) от нашия проектантски отдел може да се заключи, че такава скорост на потока съответства на 25-кратен обмен на въздух в стая с площ от 30-40 m 2 и винаги надвишава изчислената скорост на потока, необходима за асимилацията на излишната топлина, типична за типично набиране на персонал и оборудване за тези помещения.
Нашите данни са в добро съответствие с данните от работата, която показва количеството отделена топлина от 1,5-2,0 kW, типично за операционните зали, както и изчислената стойност на подаването на чист въздух 2000-2500 m 3 / h (17-20 пъти на час). В този случай температурата на подавания въздух трябва да се различава от температурата на работната зона с не повече от 5 градуса.
Колкото по-голям е размерът ламинарен таванв горния диапазон, толкова по-висока е степента на безопасност на пациента, но в същото време капиталовите и оперативните разходи нарастват значително. В чужбина широко се използва разумен компромис - въвеждането на система за рециркулация на въздуха в операционната зала чрез високоефективни HEPA филтри, вградени в "ламинарен" таван. Това ви позволява да увеличите размера на "ламинарен" таван до 3,2x3,2 m 2, като същевременно поддържате ниски капиталови и експлоатационни разходи за централния климатик.
Например, се проектират операционни зали, където, когато външният въздух се доставя с климатик от 1200-2000 m 3 / h, циркулационният поток в операционната зала е до 8000 m 3 / h, докато разходите за доставка на енергия са значително намалени. Уголемяванедо 3,2x3,2 m 2 ви позволява да включите в стерилната зона не само пациента, но и инструменталната маса и работния персонал, особено ако използвате и специални ограждащи пластмасови престилки (фиг. 6).

Друго предимство на системата за използване на циркулация на въздуха в операционната зала (което е разрешено в съответствие с част 4 на DIN 1946) е възможността през нощта, когато оборудването на операционната зала не се използва, климатикът да се изключи напълно или частично за външен въздух, като се използва само оборудването (вентилатор) вътрешна системациркулация на чист въздух, като същевременно консумира приблизително 400 вата мощност.
Говорейки за енергоспестяване в EQA системи за операционни зали в болници, трябва да се отбележи работата на проф. О. Я. Кокорина. В тази работа също се предлага да се използва циркулиращ смесителен и почистващ захранващ блок, но тази схема се анализира само за възможността за подаване на неравномерен поток от чист въздух в операционната зала съгласно схемата, показана на фиг. 1а.
Като се има предвид енергийната привлекателност на предложената схема, проектантите могат да се сблъскат с проблеми по време на нейното изпълнение с необходимостта от поставяне на смесително-почистващ агрегат с капацитет 2400 m3 / h в помещения в близост до операционната зала, както и проблеми с оформлението на въздуховодите за захранващите и изпускателните системи, тъй като се използва моноблоков захранващ и изпускателен агрегат.

* Терминът CFU означава "единици, образуващи колонии" (CFU - Colony Forming Units) и е по-точно описание на микробното замърсяване. Технологията за чиста стая позволява да се осигури ниво на микробно замърсяване под 10 CFU/m 3 . Има доказателства, че намаляването на микробното замърсяване на въздуха в зоната на операционната маса с 10 пъти намалява риска от инфекция с 2%.
Пример:
Q=30 000 микроби на човек на час (предположение). За 8 човека в операционната зала с µs=0.1 и обемен дебит 2400 m 3 /h K=8x30000x0.1/2400=10 CFU/m3.
Публикувано в сп. АБОК

През последните десетина години в чужбина и у нас се увеличи броят на гнойно-възпалителните заболявания, дължащи се на инфекции, придобили наименованието „нозокомиални” (ВХИ) – по определение на Световната здравна организация (СЗО). Според анализа на заболяванията, причинени от нозокомиални инфекции, може да се каже, че тяхната продължителност и честота пряко зависят от състоянието на въздушната среда. болнични помещения. За осигуряване на необходимите параметри на микроклимата в операционните (и производствените чисти помещения) се използват еднопосочни въздушни дифузори. Както показват резултатите от контролата заобикаляща средаи анализ на движението на въздушните потоци, работата на такива разпределители може да осигури необходимите параметри на микроклимата, но влияе отрицателно върху бактериологичния състав на въздуха. За да се постигне необходимата степен на защита на критичната зона, е необходимо въздушният поток, който излиза от устройството, да не губи формата на границите и да поддържа права линия на движение, с други думи, въздушният поток не трябва да се стеснява или разширява над зоната, избрана за защита, в която е разположена хирургическата маса.

В структурата на една болнична сграда операционните зали изискват най-голяма отговорност поради важността на хирургичния процес и осигуряването необходими условиямикроклимат, за да може този процес да бъде успешно проведен и завършен. Основният източник на отделяне на различни бактериални частици е директно медицинският персонал, който генерира частици и освобождава микроорганизми, докато се движи из помещението. Интензивността на появата на нови частици във въздушното пространство на помещението зависи от температурата, степента на подвижност на хората, скоростта на движение на въздуха. HBI, като правило, се движи из помещението на операционната зала с въздушни течения и вероятността от проникването му в уязвимата кухина на раната на оперирания пациент никога не намалява. Както показват наблюденията, неправилната организация на вентилационните системи обикновено води до толкова бързо натрупване на инфекция в помещението, че нейното ниво може да надхвърли допустима норма.

В продължение на няколко десетилетия чуждестранни експерти се опитват да разработят системни решения за осигуряване на необходимите условия за въздушна среда на операционните зали. Въздушният поток, който влиза в помещението, трябва не само да поддържа параметрите на микроклимата, да асимилира вредните фактори (топлина, миризма, влажност, вредни вещества), но и да поддържа защитата на избраните зони от възможността за навлизане на инфекция в тях, което означава осигуряване на необходимата чистота на въздуха в операционните зали. Зоната, в която се извършват инвазивни операции (проникване в човешкото тяло), се нарича "критична" или операционна зона. Стандартът определя такава зона като "оперативна санитарно-охранителна зона", това понятие означава пространството, в което са разположени операционната маса, оборудването, инструменталните маси и медицинският персонал. Има такова нещо като "технологично ядро". Отнася се до зоната, в която производствените процеси се извършват при стерилни условия, тази зона може семантично да се съотнесе с операционната зала.

За да се предотврати проникването на бактериално замърсяване в най-критичните зони, широко приложениеполучени методи за скрининг, базирани на използването на изместване на въздуха. За тази цел са разработени ламинарни разпределители на въздушния поток, имащи различен дизайн. По-късно "ламинарен" става известен като "еднопосочен" поток. Днес можете да срещнете най-много различни вариантиимена на въздушни дифузори за чисти помещения, напр. "ламинарен таван", "ламинарен", " операционна системачист въздух", "експлоатационен таван" и други, но това не променя същността им. Въздухоразпределителят е вграден в таванната конструкция над защитената зона на помещението. Може да бъде с различни размери, зависи от въздушния поток. Оптимална площтакъв таван не трябва да бъде по-малък от 9 m 2, за да покрие напълно площта с маси, персонал и оборудване. Изместващият въздушен поток на малки порции бавно тече отгоре надолу, като по този начин отделя асептичното поле на операционната зона, зоната, където стерилният материал се прехвърля от околната среда. Въздухът се отстранява едновременно от долната и горната зона на защитеното помещение. В тавана са вградени HEPA филтри (клас Н по ), които пропускат въздуха през тях. Филтрите улавят само живи частици, без да ги дезинфекцират.

Напоследък на световно ниво се засилва вниманието към въпросите за дезинфекцията на въздуха в болници и други институции, в които има източници на бактериално заразяване. Документите определят изискванията, че е необходимо въздухът на операционните зали да се обеззаразява с ефективност на дезактивиране на частици от 95% или повече. Оборудването за климатични системи и въздуховоди също подлежи на дезинфекция. Бактериите и частиците, излъчвани от хирургичния персонал, навлизат непрекъснато във въздуха на помещението и се натрупват в него. За да се предотврати концентрацията на вредни вещества в помещението да достигне максимално допустимото ниво, е необходимо постоянно да се следи въздушната среда. Този контрол се извършва безпроблемно след монтажа. климатична система, ремонт или поддръжка, т.е. докато чистата стая се използва.

Вече стана обичайно дизайнерите да използват ултра фини еднопосочни разпределители на въздуха с вградени таванни филтри в операционните зали.

Въздушни потоци с голям обем бавно се движат надолу по помещението, като по този начин отделят защитената зона от околния въздух. Много специалисти обаче не се притесняват, че само тези решения не са достатъчни за поддържане на необходимото ниво на дезинфекция на въздуха по време на хирургични операции.

Предложени са голям брой дизайнерски варианти на устройства за разпределение на въздуха, като всеки от тях е получил своето приложение в определена област. Специалните операционни зали помежду си в своя клас се разделят на подкласове в зависимост от предназначението и степента на чистота. Например операционни зали за кардиохирургия, обща, ортопедична и др. Всеки клас има свои собствени изисквания за чистота.

За първи път дифузорите за чисти помещения са използвани в средата на 50-те години на миналия век. Оттогава разпределението на въздуха в производствените помещения става традиционно в случаите, когато е необходимо да се осигурят намалени концентрации на микроорганизми или частици, всичко това се извършва чрез перфориран таван. Въздушният поток се движи в една посока през целия обем на помещението, като скоростта остава еднаква - приблизително 0,3 - 0,5 m / s. Въздухът се подава през група високоефективни въздушни филтри, разположени на тавана на чистата стая. Въздушният поток се подава на принципа на въздушно бутало, което бързо се движи надолу през цялото помещение, премахвайки вредните вещества и замърсяванията. Въздухът се отстранява през пода. Това движение на въздуха може да премахне замърсителите във въздуха от процеси и хора. Организацията на такава вентилация е насочена към осигуряване на необходимата чистота на въздуха в операционната зала. Недостатъкът му е, че изисква голям въздушен поток, което не е икономично. За чисти помещения от клас ISO 6 (според класификацията на ISO) или клас 1000 се допуска обмен на въздух от 70-160 пъти / час. По-късно дойдоха да ги заменят по-ефективни устройства от модулен тип, които имат по-малки размери и ниски разходи, което ви позволява да изберете устройство за подаване на въздух, като се започне от размера на защитната зона и необходимите скорости на обмен на въздух в помещението, в зависимост от предназначението му.

Работа на ламинарни въздушни дифузори

Ламинарните устройства са предназначени за използване в чисти помещения за разпределение на въздух с големи обеми. За изпълнение са необходими специално проектирани тавани, регулиране на налягането в помещението и подови аспиратори. Когато тези условия са изпълнени, разпределителите на ламинарен поток задължително ще произведат необходимия еднопосочен поток с успоредни линии на потока. Поради високата скорост на обмен на въздух се поддържат условия, близки до изотермичните, в потока на подавания въздух. Проектирани за разпределение на въздуха при големи обмени на въздух, таваните осигуряват нисък начален дебит поради своята голяма площ. Контролът на промяната на налягането на въздуха в помещението и резултатът от работата на изпускателните устройства осигуряват минималните размери на зоните за рециркулация на въздуха, тук работи принципът „един проход и един изход“. Суспендираните частици падат на пода и се отстраняват, така че тяхното рециклиране е почти невъзможно.

Въпреки това, в условията на операционната зала, такива въздухонагреватели работят малко по-различно. За да не се превишават допустимите нива на бактериологична чистота на въздуха в операционните зали, според изчисленията стойностите на обмен на въздух са около 25 пъти / час, а понякога дори по-малко. С други думи, тези стойности не са сравними с изчислените стойности индустриални помещения. За да се поддържа стабилен въздушен поток между операционната и съседните помещения, операционната е под налягане. Въздухът се отстранява чрез изпускателни устройства, които са монтирани симетрично в стените на долната зона. За разпределяне на по-малки обеми въздух се използват ламинарни устройства с по-малка площ, те се монтират директно над критичната зона на помещението като остров в средата на помещението и не заемат целия таван.

Наблюденията показват, че такива ламинарни въздушни дифузори не винаги ще могат да осигурят еднопосочен поток. Тъй като разликата между температурата в захранващата въздушна струя и температурата на околния въздух от 5-7 °C е неизбежна, по-студеният въздух, напускащ захранващия блок, ще спадне много по-бързо от еднопосочен изотермичен поток. Това е често срещано явление за таванни дифузори, инсталирани в обществени зони. Мнението, че ламинарите осигуряват еднопосочен стабилен въздушен поток във всеки случай, независимо къде и как се използват, е погрешно. Наистина, в реални условия скоростта на вертикален нискотемпературен ламинарен поток ще се увеличи, докато се спуска към пода.

С увеличаване на обема на подавания въздух и намаляване на температурата му спрямо въздуха в помещението, ускорението на неговия поток се увеличава. Както е показано в таблицата, благодарение на използването на ламинарна система с площ от 3 m 2 и температурна разлика от 9 ° C, скоростта на въздуха на разстояние 1,8 m от изхода се увеличава три пъти. На изхода на ламинарния апарат скоростта на въздуха е 0,15 m/s, а в областта на операционната маса - 0,46 m/s, което надвишава допустимо ниво. Много изследвания отдавна доказват, че при повишена скорост на захранващия поток не се запазва неговата „еднопосочност“.

Анализите на Люис (Lewis, 1993) и Салвати (1982) на контрола на въздуха в операционните зали разкриха, че в някои случаи използването на ламинарни единици с високи скорости на въздуха причинява повишаване на нивото на замърсяване на въздуха около хирургическия разрез, което може да доведе до инфекция.

Зависимостта на промяната на скоростта на въздушния поток от температурата на подавания въздух и площта на ламинарния панел е показана в таблицата. Когато въздухът се движи от началната точка, линиите на потока ще вървят успоредно, тогава границите на потока ще се променят, ще има стесняване към пода и следователно вече няма да може да защити зоната, която е определена от размерите на ламинарната инсталация. Със скорост от 0,46 m/s въздушният поток ще улавя неактивния въздух в помещението. И тъй като бактериите непрекъснато навлизат в стаята, заразените частици ще навлязат във въздушния поток, напускащ захранващия блок. Това се улеснява от рециркулацията на въздуха, която възниква поради свръхналягането на въздуха в помещението.

За поддържане на чистотата на операционните зали, съгласно нормите, е необходимо да се осигури дисбаланс на въздуха чрез увеличаване на притока с 10% повече от екстракта. Излишният въздух влиза в съседни, необработени помещения. В съвременните операционни зали често се използват херметични плъзгащи се врати, тогава излишният въздух не може да излезе и циркулира из стаята, след което се връща обратно в захранващия блок с помощта на вградени вентилатори, след което се почиства във филтри и се подава отново в стаята. Циркулиращият въздушен поток събира всички замърсители от въздуха в помещението (ако се движи близо до подаващия въздушен поток, може да го замърси). Тъй като има нарушение на границите на потока, в него е неизбежно да се смеси въздух от пространството на помещението и следователно проникването на вредни частици в защитената стерилна зона.

Повишената мобилност на въздуха води до интензивно излющване на мъртви кожни частици от откритите участъци на кожата на медицинския персонал, след което те влизат в хирургическия разрез. Но от друга страна, развитието на инфекциозни заболявания по време на рехабилитационния период след операцията е следствие от хипотермичното състояние на пациента, което се влошава от излагането на движещи се студени въздушни потоци. Така че добре функциониращият традиционен въздушен разпределител с ламинарен поток в чиста стая може да донесе не само ползи, но и вреди по време на операцията, извършвана в конвенционална операционна зала.

Тази характеристика е характерна за ламинарни устройства със средна площ от около 3 m 2 - оптимално за защита на работната зона. Според американските изисквания скоростта на въздушния поток на изхода на ламинарното устройство не трябва да бъде по-висока от 0,15 m / s, т.е. от площ от 0,09 m 2, 14 l / s въздух трябва да влезе в помещението. В този случай ще тече 466 l / s (1677,6 m 3 / h), или около 17 пъти / h. Тъй като според нормативната стойност на обмена на въздух в операционните зали, тя трябва да бъде 20 пъти / h, според - 25 пъти / h, тогава 17 пъти / h е напълно в съответствие с изискваните стандарти. Оказва се, че стойността от 20 пъти / h е подходяща за стая с обем 64 m 3.

Според настоящите стандарти площта на общия хирургичен профил (стандартна операционна зала) трябва да бъде най-малко 36 m 2. Но към операционните зали, предназначени за по-сложни операции (ортопедични, кардиологични и др.), се налагат по-високи изисквания, често обемът на такива операционни зали е около 135 - 150 m 3. За такива случаи ще е необходима система за разпределение на въздуха с голяма площ и въздушен капацитет.

Ако се осигури въздушен поток за по-големи операционни зали, това води до проблема с поддържането на ламинарен поток от нивото на изхода до операционната маса. Изследванията на въздушния поток бяха проведени в няколко операционни зали. Във всеки от тях са монтирани ламинарни панели, които могат да бъдат разделени на две групи според заеманата площ: 1,5 - 3 m 2 и повече от 3 m 2, и са изградени експериментални климатични инсталации, които ви позволяват да променяте стойността на температурата на подавания въздух. В хода на изследването бяха направени измервания на скоростта на входящия въздушен поток при различни дебити и температурни промени; тези измервания могат да се видят в таблицата.

Критерии за чистота на операционните зали

За правилното организиране на циркулацията и разпределението на въздуха в помещението е необходимо да изберете рационален размер на захранващите панели, да осигурите нормативния дебит и температура на подавания въздух. Тези фактори обаче не гарантират абсолютна дезинфекция на въздуха. Повече от 30 години учените решават проблема с дезинфекцията на операционните зали и предлагат различни противоепидемични мерки. Днес изискванията на съвременните нормативни документи за експлоатация и дизайн на болничните помещения са изправени пред целта за дезинфекция на въздуха, където ОВК системите са основният начин за предотвратяване на натрупването и разпространението на инфекции.

Например, според стандарта, основната цел на неговите изисквания е обеззаразяването и се казва, че „правилно проектираната HVAC система минимизира разпространението на вируси, гъбични спори, бактерии и други биологични замърсители във въздуха“, HVAC системата играе основна роля в контролирането на инфекции и други вредни фактори. B определя изисквания за системите за климатизация на помещенията, които гласят, че дизайнът на системата за подаване на въздух трябва да минимизира проникването на бактерии заедно с въздуха в чисти зони и да поддържа възможно най-високо ниво на чистота в останалата част от операционната зала.

Нормативните документи обаче не съдържат директни изисквания, които отразяват определянето и контрола на ефективността на дезактивацията на помещения с различни методи за вентилация. Ето защо, когато проектирате, трябва да се занимавате с търсения, които отнемат много време и не ви позволяват да свършите основната работа.

Публикувано е голямо количество нормативна литература за проектиране на ОВК системи за операционни зали, описва изискванията за обеззаразяване на въздушната среда, които са доста трудни за изпълнение от проектантите по редица причини. За да направите това, не е достатъчно само да познавате модерното оборудване за дезинфекция и правилата за работа с него, но също така е необходимо да поддържате по-нататъшен навременен епидемиологичен контрол на въздуха в помещенията, което създава представа за качеството на ОВК системите. Това, за съжаление, не винаги се спазва. Ако оценката на чистотата на промишлените помещения се основава на наличието на частици (суспензирани вещества) в тях, тогава показателят за чистота в чистите болнични стаи е представен от живи бактериални или образуващи колонии частици, техните допустими нива са посочени в. За да не се превишават тези нива, е необходим редовен мониторинг на въздуха в помещенията за микробиологични показатели, за което е необходимо да се преброяват микроорганизмите. Методиката за събиране и изчисление за оценка на нивото на чистота на въздушната среда не е дадена в нито един нормативен документ. Много е важно преброяването на микроорганизмите да се извършва в работната зала по време на операцията. Но това изисква готов проект и монтаж на въздухоразпределителна система. Невъзможно е да се определи степента на дезинфекция или ефективността на системата преди започване на работа в операционната, това се установява само при поне няколко операции. Тук възникват редица трудности за инженерите, тъй като необходимите изследвания противоречат на спазването на противоепидемичната дисциплина на болничните помещения.

Метод на въздушна завеса

Правилно организираната съвместна работа на притока и отвеждането на въздуха осигурява необходимия въздушен режим на операционната зала. За да се подобри естеството на движението на въздушните потоци в операционната зала, е необходимо да се осигури рационално взаимно разположение на изпускателните и захранващите устройства.

Ориз. 1. Анализ на ефективността на въздушната завеса

Използването както на площта на целия таван за разпределение на въздуха, така и на целия под за изсмукване не е възможно. Подовите отвори са нехигиенични, тъй като се замърсяват бързо и се почистват трудно. Сложните, обемисти и скъпи системи не намират широко приложение в малки операционни зали. Следователно най-рационално е "островното" поставяне на ламинарни панели над защитената зона и инсталирането на изпускателни отвори в долната част на помещението. Това дава възможност да се организират въздушни потоци по аналогия с чистите промишлени помещения. Този метод е по-евтин и компактен. Успешно се използват въздушни завеси, действащи като защитна бариера. Въздушната завеса е свързана с подаващия въздушен поток, образувайки тясна "обвивка" от въздух с по-висока скорост, която е специално създадена по периметъра на тавана. Такава завеса постоянно работи за отработените газове и не позволява на замърсения околен въздух да навлезе в ламинарния поток.

За да разберете по-добре как работи въздушната завеса, представете си операционна зала с изпускателен вентилатор, монтиран от четирите страни на стаята. Притокът на въздух, който идва от „ламинарния остров“, разположен в центъра на тавана, може да се спусне само надолу, докато се разширява към стените, когато се приближи до пода. Това решение ще намали зоните на рециркулация и размера на зоните на застой, където се събират вредни микроорганизми, ще предотврати смесването на въздуха в помещението с ламинарния поток, ще намали ускорението му, ще стабилизира скоростта и ще получи припокриване на низходящия поток на цялата стерилна зона. Това допринася за изолирането на защитената зона от околния въздух и позволява отстраняването на биологичните замърсители от нея.

Ориз. 2 показва стандартен дизайн на въздушна завеса, имаща прорези около периметъра на помещението. Ако организирате изпускателна тръба по периметъра на ламинарния поток, той ще се разтегне, въздушният поток ще се разшири и ще запълни цялата площ под завесата и в резултат на това ефектът на „стесняване“ ще бъде предотвратен и необходимата скорост на ламинарен поток ще бъде стабилизирана.

Ориз. 2. Схема на въздушната завеса

На фиг. Фигура 3 показва действителната скорост на въздуха за правилно проектирана въздушна завеса. Те ясно показват взаимодействието на въздушна завеса с ламинарен поток, който се движи равномерно. Въздушната завеса избягва инсталирането на обемна изпускателна система по целия периметър на помещението. Вместо това, както е обичайно в операционните зали, в стените е монтиран традиционен аспиратор. Въздушната завеса служи за защита на зоната около хирургическия персонал и масата, като предотвратява връщането на замърсените частици в първоначалния въздушен поток.

Ориз. 3. Реален профил на скоростта в секцията на въздушната завеса

Какво ниво на дезинфекция може да се постигне с въздушна завеса? Ако е лошо проектирана, тя няма да донесе повече ефект от ламинарната система. Можете да направите грешка при висока скорост на въздуха, тогава такава завеса може да „издърпа“ въздушния поток по-бързо от необходимото и няма да има време да стигне до операционната маса. Неконтролираното поведение на потока може да създаде заплаха от навлизане на замърсени частици в защитената зона от нивото на пода. Също така завеса с недостатъчна скорост на засмукване няма да може напълно да блокира въздушния поток и може да бъде изтеглена в него. В този случай въздушният режим на операционната ще бъде същият, както при използване само на ламинарен апарат. По време на проектирането трябва правилно да идентифицирате диапазона на скоростта и да изберете подходящата система. От това зависи изчисляването на дезинфекционните характеристики.

Въздушните завеси имат редица различни предимства, но те не трябва да се използват навсякъде, тъй като не винаги е необходимо да се създаде стерилен поток по време на операцията. Решението колко е необходимо да се осигури нивото на дезинфекция на въздуха се взема съвместно с хирурзите, участващи в тези операции.

Заключение

Вертикалният ламинарен поток не винаги е предвидим, в зависимост от условията на неговото използване. Ламинарните панели, които се експлоатират в чисти производствени помещения, често не осигуряват необходимото ниво на дезинфекция в операционните зали. Инсталирането на системи за въздушни завеси помага да се контролира естеството на движението на вертикалните ламинарни въздушни потоци. Въздушните завеси спомагат за осъществяването на бактериологичен контрол на въздуха в операционните зали, особено при продължителни хирургични интервенции и постоянно присъствие на пациенти със слаба имунна система, за които въздушно-капковите инфекции са огромен риск.

Статията е подготвена от A.P. Borisoglebskaya с помощта на материали от списание ASHRAE.

Литература

1. SNiP 2.08.02–89*. Обществени сгради и постройки.
2. SanPiN 2.1.3.1375–03. Хигиенни изисквания към разположението, устройството, оборудването и експлоатацията на болници, родилни домове и други лечебни заведения.
3. Указания за организацията на въздухообмена в отделенията и операционните блокове на болниците.
4. Указания по хигиенни въпроси на устройството и експлоатацията на инфекциозни болници и отделения.
5. Ръководство към SNiP 2.08.02–89* за проектиране на здравни заведения. GiproNIIzdrav на Министерството на здравеопазването на СССР. М., 1990.
6. ГОСТ ISO 14644-1-2002. Чисти стаи и свързани контролирани среди. Част 1. Класификация на чистотата на въздуха.
7. GOST R ISO 14644-4-2002. Чисти стаи и свързани контролирани среди. Част 4. Проектиране, изграждане и въвеждане в експлоатация.
8. GOST R ISO 14644-5-2005. Чисти стаи и свързани контролирани среди. Част 5. Операция.
9. ГОСТ 30494–96. Сгради жилищни и обществени. Параметрите на микроклимата в помещенията.
10. ГОСТ Р 51251–99. Филтри за пречистване на въздуха. Класификация. Маркиране.
11. ГОСТ Р 52539–2006. Чистотата на въздуха в лечебните заведения. Общи изисквания.
12. GOST R IEC 61859–2001. Стаи за лъчетерапия. Общи изисквания за безопасност.
13. ГОСТ 12.1.005–88. Системата от стандарти.
14. ГОСТ Р 52249–2004. Правила за производство и контрол на качеството на лекарства.
15. ГОСТ 12.1.005–88. Система от стандарти за безопасност на труда. Общи санитарно-хигиенни изисквания за въздуха на работната зона.
16. Инструктивно-методическо писмо. Санитарно-хигиенни изисквания за лечебни и профилактични стоматологични заведения.
17. MGSN 4.12-97. Лечебни заведения.
18. MGSN 2.01-99. Норми за топлинна защита и топлоснабдяване и водоснабдяване.
19. Методически указания. MU 4.2.1089-02. Методи за контрол. Биологични и микробиологични фактори. Министерство на здравеопазването на Русия. 2002 г.
20. Методически указания. МУ 2.6.1.1892-04. Хигиенни изисквания за осигуряване на радиационна безопасност по време на радионуклидна диагностика с радиофармацевтични препарати. Класификация на помещенията на здравните заведения.

Нормативна рамка за профилактика на вътреболничните инфекции

А. Е. Федотов,
д-р техн. науки, президент на ASINCOM

Престоят в болница е опасен за здравето.

Причината са вътреболничните инфекции, включително причинени от микроорганизми, адаптирали се към традиционните хигиенни мерки и резистентни към антибиотици*.

Красноречиви данни за това са дадени в статията Fabrice Dorchies в този брой на списанието (с. 28). Какво става с нас, никой не знае. Със сигурност картината в нашите болници е много по-лоша. Съдейки по нивото на сегашните индустриални регулации, нашето здравеопазване все още не е разбрало проблема.

И проблемът е ясен. Поместено е в сп. "Технология на чистотата" № 1/9 преди 10 години. През 1998 г. ASINCOM разработи Стандарти за чистота на въздуха в болниците въз основа на чужд опит. През същата година те са изпратени в Централния изследователски институт по епидемиология. През 2002 г. този документ беше представен на Държавния санитарен и епидемиологичен надзор. И в двата случая няма отговор.

Но през 2003 г. беше одобрен SanPiN 2.1.3.137503 „Хигиенни изисквания за разполагане, подреждане, оборудване и експлоатация на болници, родилни домове и други лечебни заведения“ - назад документ, чиито изисквания понякога противоречат на законите на физиката (виж по-долу).

Основното възражение срещу въвеждането на западните стандарти е "няма пари". Не е вярно. Пари има. Но те не отиват там, където трябва. Десетилетие опит в сертифицирането на болнични помещения от Центъра за сертифициране на чисти стаи и Лабораторията за изпитване на чисти стаи показа, че действителната цена на операционните зали и интензивните отделения понякога надвишава няколко пъти разходите за съоръжения, изградени по европейски стандарти и оборудвани със западно оборудване. В същото време обектите не отговарят на съвременното ниво.

Една от причините е липсата на подходяща нормативна база.

Съществуващи стандарти и норми

Технологията за чисти стаи се използва в западните болници от дълго време. Още през 1961 г. в Обединеното кралство професор сър Джон Чарнли оборудва първата "парникова" операционна зала със скорост на въздушния поток от 0,3 m/s, спускащ се от тавана. Това беше радикално средство за намаляване на риска от инфекция при пациенти, подложени на трансплантация на тазобедрена става. Преди това 9% от пациентите са имали инфекция по време на операция и е била необходима повторна трансплантация. Това беше истинска трагедия за болните.

През 70-те и 80-те години на миналия век технологията за чистота, базирана на вентилационни и климатични системи и използването на високоефективни филтри, стана неразделна част от болниците в Европа и Америка. По същото време в Германия, Франция и Швейцария се появяват първите стандарти за чистота на въздуха в болниците.

В момента се пуска второ поколение стандарти, базирани на текущото ниво на знания.

Швейцария

През 1987 г. Швейцарският институт по здравеопазване и медицински институции (SKI - Schweizerisches Institut fur Gesundheits- und Krankenhauswesen) приема "Насоки за изграждане, експлоатация и поддръжка на системи за подготовка на въздуха в болниците" - SKI, Band 35, "Richtlinien fur Bau, Betrieb und Uberwachung von raumlufttechnischen Anlagen in Spitalern".

Ръководството разграничава три групи помещения:

През 2003 г. Швейцарското дружество на инженерите по отопление и климатизация прие насока SWKI 9963 „Отоплителни, вентилационни и климатични системи в болници (проектиране, изграждане и експлоатация)“.

Съществената му разлика е Отказ от нормиране на чистотата на въздуха чрез микробно замърсяване (CFU) за оценка на работата на вентилационната и климатична система.

Критерият за оценка е концентрацията на частици във въздуха (не микроорганизми). Ръководството установява ясни изисквания за подготовка на въздуха за операционните зали и предоставя оригинален метод за оценка на ефективността на мерките за чистота с помощта на аерозолен генератор.

Подробен анализ на лидерството е даден в статията на А. Брунер в този брой на списанието.

Германия

През 1989 г. Германия приема стандарта DIN 1946, част 4 „Технология за чисти помещения. Системи за чист въздух в болниците” - DIN 1946, Teil 4. Raumlufttechik. Raumlufttechishe Anlagen в Krankenhausern, декември, 1989 г. (преработен 1999 г.).

Вече е изготвен проект на DIN стандарт, съдържащ стойности за чистота както за микроорганизми (метод на утаяване), така и за частици.

Стандартът регламентира подробно изискванията за хигиена и методи за чистота.

Установени са класове на помещения Ia (силно асептични операционни зали), Ib (други операционни зали) и II. За класове Ia и Ib са дадени изискванията за максимално допустимо замърсяване на въздуха от микроорганизми (метод на утаяване):

Установени са изискванията за филтри за различни степени на пречистване на въздуха: F5 (F7) + F9 + H13.

Дружеството на немските инженери VDI е подготвило проект на стандарта VDI 2167, част: Оборудване на болнични сгради - отопление, вентилация и климатизация. Проектът е идентичен с SWKI 9963 Swiss Manual и съдържа само редакционни промени поради някои разлики между „швейцарски“ немски и „немски“ немски.

Франция

Стандартът за чистота на въздуха AFNOR NFX 906351, 1987 в болниците беше приет във Франция през 1987 г. и ревизиран през 2003 г.

Стандартът установява максимално допустими концентрации на частици и микроорганизми във въздуха. Концентрацията на частиците се определя от два размера: ≥0,5 µm и ≥5,0 µm.

Важен фактор е да се проверява чистотата само в оборудваните чисти помещения. За повече подробности относно изискванията на френския стандарт вижте статията на Fabrice Dorchies „Франция: Стандарт за чист въздух в болниците“ в този брой на списанието.

Изброените стандарти подробно описват изискванията към операционните зали, определят броя на филтрационните степени, видовете филтри, размерите на ламинарните зони и др.

Проектирането на болнични чисти стаи се основава на серията стандарти ISO 14644 (преди това базирано на Fed. Std. 209D).

Русия

През 2003 г. беше приет SanPiN 2.1.3.1375603 „Хигиенни изисквания за местоположението, разположението, оборудването и експлоатацията на болници, родилни домове и други лечебни заведения“.

Някои от изискванията на този документ будят недоумение. Например, Приложение 7 установява санитарни и микробиологични показатели за помещения с различни класове на чистота (*оборудвано състояние):

В Русия класовете за чистота на чисти помещения са установени от GOST R 50766695, след това GOST R ISO 14644616 2001. През 2002 г. последният стандарт стана стандартът на CIS GOST ISO 146446162002 „Чисти помещения и свързани контролирани среди, част 1. Класификация на чистотата на въздуха“. Логично е да се очаква, че индустриалните документи трябва да отговарят на националния стандарт, да не говорим за факта, че определенията „условно чисти“, „условно мръсни“ за класове чистота, „мръсен таван“ за тавани изглеждат странни.

SanPiN 2.1.3.1375603 установява за "особено чисти" помещения (операционни зали, асептични боксове за хематологични, пациенти с изгаряния) индикаторът за общия брой микроорганизми във въздуха (CFU / m 3) преди започване на работа (оборудвано състояние) "не повече от 200".

А френският стандарт NFX 906351 - не повече от 5. Тези пациенти трябва да бъдат под еднопосочен (ламинарен) въздушен поток. При наличие на 200 CFU/m 3 пациент в състояние на имунна недостатъчност (асептичен бокс на отделението по хематология) неизбежно ще умре.

Според LLC "Cryocenter" (A.N. Gromyko), микробното замърсяване на въздуха в родилните болници в Москва варира от 104 до 105 CFU / m 3, а последната цифра се отнася за родилния дом, където са докарани бездомни хора.

Въздухът на московското метро съдържа приблизително 700 CFU/m 3 . Това е по-добре, отколкото в "условно чистите" стаи на болниците според SanPiN.

Параграф 6.20 от горния SanPiN казва: „В стерилни помещения въздухът се подава от ламинарни или леко турбулентни струи (скорост на въздуха по-малка от 0,15 m/s)“.

Това противоречи на законите на физиката: при скорост по-малка от 0,2 m / s въздушният поток не може да бъде ламинарен (еднопосочен), а при по-малко от 0,15 m / s става не „слабо“, а силно турбулентен (нееднопосочен).

Цифрите на SanPiN не са безобидни, според тях обектите се наблюдават и проектите се проверяват от органите за санитарен и епидемиологичен надзор. Можете да пускате разширени стандарти колкото искате, но докато SanPiN 2.1.3.1375603 съществува, нещата няма да мръднат.

Не става дума само за грешки. Говорим за обществената опасност на подобни документи.

Каква е причината за появата им?

• Непознаване на европейските норми и основите на физиката?
• знания, но
  • умишлено влошаване на условията в нашите болници?
  • лобиране на нечии интереси (например производители на неефективни продукти за пречистване на въздуха)?

Как това е свързано със защитата на общественото здраве и правата на потребителите?

За нас, потребителите на здравни услуги, подобна картина е абсолютно неприемлива.

Тежки и нелечими преди това заболявания са левкемията и други кръвни заболявания.

Леглото на пациента е в зоната на еднопосочен въздушен поток (ISO клас 5)

Сега има решение и има само едно: трансплантация на костен мозък, след това потискане на имунитета на организма за периода на адаптация (1-2 месеца). За да не умре човек, който е в състояние на имунна недостатъчност, той се поставя в стерилни въздушни условия (под ламинарен поток).

Тази практика е позната по света от десетилетия. Тя също дойде в Русия. През 2005 г. в Областната детска клинична болница в Нижни Новгород бяха оборудвани две отделения за интензивно лечение за трансплантация на костен мозък.

Камерите са изработени на нивото на съвременната световна практика. Това е единственият начин да спасим обречените деца.

Но във FGUZ „Център по хигиена и епидемиология на Нижни Новгородска област“ организираха неграмотна и амбициозна документация, забавяйки пускането в експлоатация на съоръжението с шест месеца. Разбират ли тези служители, че може да имат на съвестта си неспасени детски животи? Отговорът трябва да бъде даден на майките, като се погледне в очите им.

Разработване на националния стандарт на Русия

Анализът на опита на чуждестранни колеги позволи да се подчертаят няколко ключови въпроса, някои от които предизвикаха бурна дискусия при обсъждането на стандарта.

Групи стаи

Чуждите стандарти разглеждат главно оперативните. Някои стандарти се отнасят до изолатори и други пространства. Няма цялостна систематизация на помещенията за всички цели с акцент върху класификацията на чистотата според ISO.

В приетия стандарт са въведени пет групи стаи в зависимост от риска от инфекция на пациента. Отделно (група 5) изолирани изолатори и гнойни операционни зали.

Класификацията на помещенията се извършва, като се вземат предвид рисковите фактори.

Критерии за оценка на чистотата на въздуха

Какво трябва да се вземе като основа за оценка на чистотата на въздуха?:

• частици?
• микроорганизми?
• това и онова?

Развитието на нормите в западните страни по този критерий има своя собствена логика.

В ранните етапи чистотата на въздуха в болниците се оценяваше само по концентрацията на микроорганизми. След това дойде използването на броене на частици. През 1987 г. френският стандарт NFX 906351 въведе контрол на чистотата на въздуха както за частици, така и за микроорганизми (виж по-горе). Броенето на частици с лазерен брояч на частици позволява бързо и в реално време да се определи концентрацията на частици, докато инкубацията на микроорганизмите върху хранителна среда отнема няколко дни.

Следващият въпрос е какво всъщност се проверява при сертифицирането на чисти помещения и вентилационни системи?

Проверява се качеството на тяхната работа и правилността на дизайнерските решения. Тези фактори се оценяват недвусмислено от концентрацията на частици, от която зависи броят на микроорганизмите.

Разбира се, микробното замърсяване зависи от чистотата на стените, оборудването, персонала и т.н. Но тези фактори се отнасят до текущата работа, до експлоатацията, а не до оценката на инженерните системи.

В това отношение в Швейцария (SWKI 9963) и Германия (VDI 2167) е направена логична стъпка напред: установен е контрол на въздуха само за частици.

Записването на микроорганизмите остава функция на епидемиологичната служба на болницата и е насочено към текущия контрол на чистотата.

Тази идея беше включена в проекта на руски стандарт. На този етап се наложи да бъде изоставен, поради категорично негативната позиция на представителите на санитарно-епидемиологичния надзор.

Максимално допустимите норми за частици и микроорганизми за различни групи помещения са взети по аналози със западните стандарти и въз основа на собствен опит.

Класификацията на частиците съответства на GOST ISO 1464461.

Състояние на чистата стая

GOST ISO 1464461 прави разлика между три състояния на чисти помещения.

В изграден вид се проверява изпълнението на редица технически изисквания. Концентрацията на замърсители обикновено не е стандартизирана.

В оборудвано състояние помещението е напълно оборудвано с апаратура, но няма персонал и не се извършва технологичен процес (за болници - няма медицински персонал и пациент).

В работно състояние всички процеси, предвидени от предназначението на помещенията, се извършват в помещенията.

Правилата за производство на лекарства - GMP (GOST R 5224962004) предвиждат контрол на замърсяването от частици както в оборудвано състояние, така и в работещо състояние, и от микроорганизми - само в работещо състояние. В това има логика. Емисиите на замърсители от оборудването и персонала по време на производството на лекарства могат да бъдат стандартизирани и спазването на стандартите може да бъде осигурено чрез технически и организационни мерки.

В едно лечебно заведение има нестандартен елемент - пациентът. Невъзможно е той и медицинският персонал да се облекат в гащеризон ISO клас 5 и да покрият изцяло цялата повърхност на тялото. Поради факта, че източниците на замърсяване в експлоатационното състояние на болничните помещения не могат да бъдат контролирани, няма смисъл да се установяват стандарти и да се извършва сертификация на помещенията в експлоатационно състояние, поне по отношение на частици.

Това беше разбрано от разработчиците на всички чужди стандарти. Ние също така включваме в GOST контрола на помещенията само в оборудвано състояние.

Размери на частиците

Чистите помещения първоначално са били контролирани за замърсяване с частици, равни или по-големи от 0,5 µm (≥0,5 µm). След това, въз основа на специфични области на приложение, започнаха да се появяват изисквания за концентрация на частици ≥0,1 µm и ≥0,3 µm (микроелектроника), ≥0,5 µm (производство на лекарства в допълнение към частици ≥0,5 µm) и др.

Анализът показа, че в болниците няма смисъл да се следва шаблонът „0,5 и 5,0 µm“, а е достатъчно да се ограничи контролът на частици ≥0,5 µm.

Еднопосочен дебит

Ориз. 1. Разпределение на скоростния модул

Вече беше отбелязано по-горе, че SanPiN 2.1.3.3175603, като зададе максимално допустимите стойности за скоростта на еднопосочен (ламинарен) поток от 0,15 m / s, наруши законите на физиката.

От друга страна е невъзможно да се въведе нормата на GMP от 0,45 m/s ±20% в медицината. Това ще доведе до дискомфорт, повърхностна дехидратация на раната, може да я нарани и т.н. Затова за зони с еднопосочен поток (операционни зали, интензивни отделения) скоростта се задава от 0,24 до 0,3 m/s. Това е границата на допустимото, от която е невъзможно да се излезе.

На фиг. 1 е показано разпределението на модула на скоростта на въздушния поток в зоната на операционната маса за реална операционна зала в една от болниците, получено чрез компютърна симулация.

Вижда се, че при ниска скорост на изходящия поток той бързо турбулира и не изпълнява полезна функция.

Размери на зоната с еднопосочен въздушен поток

От фиг. 1 показва, че ламинарна зона със "сляпа" равнина вътре е безполезна. И на фиг. Фигури 2 и 3 показват принципа на организиране на еднопосочен поток в операционната зала на Централния институт по травматология и ортопедия (CITO). В тази операционна авторът е опериран от травма преди шест години. Известно е, че еднопосочен въздушен поток се стеснява под ъгъл около 15% и това, което беше в CITO, няма смисъл.

Правилната схема е показана на фиг. 4 (фирма "Климед").

Неслучайно западните стандарти предвиждат размерите на таванния дифузьор, който създава еднопосочен поток от 3х3 м, без „слепи“ повърхности вътре. Допускат се изключения за по-малко критични операции.

Решения за вентилация и климатизация

Тези решения отговарят на западните стандарти, икономични са и ефективни.

Направени са някои промени и опростявания, без да се губи смисълът. Например филтри H14 (вместо H13) се използват като крайни филтри в операционни зали и интензивни отделения, които имат същата цена, но са много по-ефективни.

Автономни устройства за пречистване на въздуха

Автономните въздухопречистватели са ефективно средство за осигуряване на чист въздух (с изключение на помещения от групи 1 и 2). Те са с ниска цена, позволяват гъвкави решения и могат да се използват в голям мащаб, особено в утвърдени болници.

На пазара има голямо разнообразие от въздухопречистватели. Не всички от тях са ефективни, някои от тях са вредни (отделят озон). Основната опасност е неуспешният избор на пречиствател на въздуха.

Лабораторията за тестване на чисти стаи провежда експериментална оценка на пречиствателите на въздух според предназначението им. Разчитането на надеждни резултати е важно условие за изпълнение на изискванията на GOST.

Методи за изпитване

Ръководството SWKI 9963 и проектът на стандарт VDI 2167 дават процедура за изпитване на операционни зали, използващи манекени и аерозолни генератори (). Използването на тази техника в Русия едва ли е оправдано.

В една малка държава една специализирана лаборатория може да обслужва всички болници. За Русия това е нереалистично.

От наша гледна точка не е необходимо. С помощта на манекени се разработват типични решения, които са заложени в стандарта и след това служат като основа за проектиране. Тези типови решения се изработват в условията на института, който е направен в Люцерн (Швейцария).

В масовата практика стандартните решения се прилагат директно. В готовото съоръжение се провеждат тестове за съответствие със стандартите и проекта.

GOST R 5253962006 дава систематична програма за изпитване на чисти стаи в болници за всички необходими параметри.

Легионерската болест - спътник на старите инженерни системи

През 1976 г. в хотел във Филаделфия се провежда конгрес на Американския легион. От 4000 участници 200 се разболяват, а 30 умират. Причината е вид микроорганизъм, наречен Legionella pneumophila във връзка със споменатото събитие и наброяващ повече от 40 разновидности. Самото заболяване е наречено легионерска болест.

Симптомите на заболяването се появяват 2-10 дни след инфекцията под формата на главоболие, болки в крайниците и гърлото, придружени от треска. Протичането на заболяването е подобно на обикновената пневмония и затова често се диагностицира погрешно като пневмония.

В Германия, с население от около 80 милиона, около 10 000 души са официално изчислени, че страдат от легионерска болест всяка година, но повечето случаи остават неразкрити.

Инфекцията се предава по въздушно-капков път. Патогенът навлиза във въздуха на помещенията от стари вентилационни и климатични системи, системи за топла вода, душове и др. Легионела се размножава особено бързо в застояла вода при температура от 20 до 45 °C. При 50 °C настъпва пастьоризация, а при 70 °C - дезинфекция.

Опасни източници са стари големи сгради (включително болници и родилни домове) с вентилационни системи и захранване с топла вода.

Средствата за борба с болестта са използването на съвременни вентилационни системи с достатъчно ефективни филтри и модерни системи за пречистване на водата, включително циркулация на водата, ултравиолетово облъчване на водния поток и др.**

* Особено опасни са Aspergillus, широко разпространена гъбичка, която обикновено е безвредна за хората. Но те представляват опасност за здравето на пациенти с имунен дефицит (например, индуцирана от лекарства имуносупресия след трансплантация на органи и тъкани или пациенти с агранулоцитоза). При такива пациенти вдишването дори на малки дози спори на Aspergillus може да причини тежки инфекциозни заболявания. На първо място тук е белодробна инфекция (пневмония). В болниците често се наблюдават случаи на инфекция, свързана със строителни работи или реконструкция. Тези случаи са причинени от освобождаване на спори на Aspergillus от строителни материали по време на строителни работи, което изисква специални защитни мерки (SWKI 99.3).

** Въз основа на статията на M. Hartmann „Дръжте бъгове Legionella на разстояние“, Cleanroom Technology, март, 2006 г.