Микроклимат на операционните зали.При проветряване на операционни зали относителната влажност в помещението трябва да се поддържа в рамките на 50 - 60%, подвижността на въздуха 0,15 - 0,2 m/s и температура 19 - 21 °C в топъл период и 18 - 20 °C в студена. Най-ефективният и съвременен метод за вентилация на операционните зали, от гледна точка на борбата с прах и бактериално замърсяване на въздуха, е да се оборудват операционните с ламинарен въздушен поток, който може да се подава в хоризонтална или вертикална посока. Вертикалният поток е за предпочитане, тъй като позволява нормални скоростидвижение на въздуха за постигане на 500 - 600-кратен обмен за 1 час.

Отопление на операционнатапо-добре е да организирате вода, излъчване с панели на тавана, стени или вградени в пода.

Осигуряване на чист въздух в работния блок.При разпространението на болничните инфекции най-голямо значение има въздушно-капковият път и затова трябва да се обърне голямо внимание на постоянното осигуряване на чист въздух в помещенията на хирургичната болница и операционния блок.

Основният компонент, който замърсява въздуха на хирургичната болница и операционния блок е прах от най-фина дисперсия, върху който се сорбират микроорганизми. Източници на прах са основно обичайното и специално облекло на пациентите и персонала, постелата, потока от почвен прах с въздушни течения и др. Следователно мерките, насочени към намаляване на замърсяването на въздуха в операционната зала, предвиждат предимно намаляване на ефекта на източниците на замърсяване върху въздухът.

В операционната не се допускат да работят лица със септични рани и всякакви гнойни замърсявания на кожата.

Персоналът трябва да вземе душ преди операцията. Въпреки че изследванията показват, че в много случаи душът е бил неефективен. Затова много клиники започнаха да практикуват
вземане на вана с антисептичен разтвор.

На излизане от санитарния преглед персоналът облича стерилна риза, панталони и калъфи за обувки. След обработка на ръцете в предоперативната зала се поставят стерилен халат, марля и стерилни ръкавици.

Стерилното облекло на хирурга губи свойствата си след 3 - 4 часа и се дестерилизира. Ето защо при сложни асептични операции (като трансплантация) е препоръчително да сменяте дрехите на всеки 4 часа.

Марлената превръзка е недостатъчна бариера за патогенната микрофлора и, както показват проучванията, около 25% от следоперативните гнойни усложнения са причинени от щам на микрофлора, засети както от гнойната рана, така и от устната кухина на оперирания хирург. Бариерната функция на марлената превръзка се подобрява, след като се третира с вазелиново масло преди стерилизация.

Самите пациенти могат да бъдат потенциален източник на замърсяване и трябва да бъдат подходящо подготвени преди операцията.

За да се намали възможността за разпространение на микрофлора в помещенията на операционния блок, е препоръчително да се използват леки бактерицидни завеси, създадени под формата на излъчване от лампи над врати, в открити пътеки и др. Лампите са монтирани в метални софитни тръби с тесен процеп (0,3 0, 5 см).

Обеззаразяването на въздуха с химикали се извършва при отсъствие на хора. За тази цел е позволено да се използва пропилей гликол или млечна киселина. Пропиленгликолът се напръсква с пистолет за пръскане със скорост 1,0 g на 5 m³ въздух. Млечната киселина, използвана за хранителни цели, се използва в размер на 10 mg на 1 m³ въздух. Асептичният въздух в стаите на хирургичната болница и операционния блок може да се постигне и чрез използване на материали, които имат бактерицидно действие. Такива вещества включват фенол и трихлорфенолни производни, оксидифенил, хлорамин, формалдехид и много други. Те са импрегнирани с легло и бельо, халати, превръзки. Във всички случаи бактерицидната активност на материалите продължава от няколко седмици до една година. Меките тъкани с бактерицидни добавки запазват бактерицидния си ефект повече от 20 дни. Много ефективно е нанасянето на филми или различни лакове и бои, към които се добавят бактерицидни вещества върху повърхността на стени и други предмети. Например, оксидифенил в смес с повърхностно активни вещества се използва успешно за придаване на остатъчен бактерициден ефект на повърхността. Трябва да се има предвид, че бактерицидните материали не оказват вредно въздействие върху човешкото тяло.

В допълнение към бактериалните голямо значениесъщо има замърсяване въздушна средаоперативни блокове с наркотични газове: етер, флуоротан. Изследванията показват, че по време на операцията въздухът на операционните зали съдържа 400 - 1200 mg / m³ етер, до 200 mg / m³ и повече флуоротан, до 0,2% въглероден диоксид. Много интензивното замърсяване на въздуха с химикали е активен фактор, допринасящ за преждевременното настъпване и развитие на умора на хирурзите, както и за появата на неблагоприятни промени в тяхното здраве. За подобряване на въздушната среда в операционните, освен организиране на необходимия въздухообмен, трябва да се улавят и неутрализират лекарствените газове, които влизат във въздушното пространство на операционната от анестезиологичния апарат и с издишания болен въздух. За това се използва активен въглен. Последният се поставя в стъклен съд, свързан с клапана на анестезиологичната машина. Въздухът, издишван от болен човек, преминавайки през слой въглища, се лишава от наркотични остатъци и излиза почистен.

Допустимо ниво на шум в помещенията на хирургична болницане трябва да надвишава 35 dBA за деня и 25 dBA за нощното време, за работа 25 dBA.

Осигуряването на тишина в помещенията на болницата и операционния блок трябва да се предвиди на етапите на проектиране на болницата: при разпределяне на обект, разработване на генерален план, проектиране на сгради и тяхното изграждане, както и по време на реконструкция на сгради и конструкции и осигуряване по време на работа. Специално вниманиеобръща внимание на защитата на работния блок от различни шумови влияния. В тази връзка трябва да се постави в изолирана пристройка към основната сграда с изпълнение на противошумни мерки или да се разположи на горните етажи на болницата в задънена зона. Вентилационните устройства генерират значителен шум.

Всичко захранващи единицитрябва да се поставят в сутерен или сутерен, винаги под второстепенни помещения, или в пристройки към основната сграда или на тавански етажи. Препоръчително е да поставите изпускателни камери и устройства на тавана (техническия етаж), като ги поставите над спомагателните помещения. Шумът от транзитните канали, преминаващи през помещението, може да бъде намален чрез облицовка вътрешна повърхноствъздуховоди звукопоглъщащ материалили чрез увеличаване на масивността на стените на въздуховодите (ако други условия позволяват) и прилагане на звукоизолационни материали върху тях.
За намаляване на шума в отделения, коридори, антре, килери и други помещения трябва да се използва звукопоглъщаща облицовка, която също трябва да отговаря на санитарно-хигиенните изисквания за мокро почистване.

Генератор на шум е и санитарно-технологичното оборудване на болниците. Колелата за инвалидни колички и инвалидни колички за пациенти трябва да имат гумени или пневматични гуми, гумени постелки трябва да се поставят върху количките за сервизи. Хладилниците трябва да се монтират на специални гумени амортисьори, повдигащи лебедки на пружинни или гумени амортисьори, асансьорните врати трябва да са плъзгащи се, стените на шахтата двойни (въздушна междина 56 см).

Въпрос No 9. Организация на работата на гнойната превръзка, следоперативното отделение и хирургичното отделение като цяло за планови и извънпланови оперативни интервенции.

Гнойна превръзкатрябва да се постави в гнойния отдел до гнойната операционна. Ако блокът се състои само от две операционни, тогава те са разделени на чисти и гнойни. В този случай гнойната операционна зала трябва да бъде строго изолирана от чистата. Може да се препоръча следният набор от "гнойни" стаи: операционна, предоперативна, стерилизационна, анестезиологична, апаратна, кардиопулмонална байпас стая, помощни помещения, стаи за персонал, шлюзове с необходимото оборудване.

Брой легла в отделенията за възстановяванетрябва да се осигури в размер на: две легла за една операционна. Ако има отделения по анестезиология и реанимация, реанимация и интензивно лечение, следоперативните отделения не се осигуряват, а броят им се взема предвид в легловата база на отделението по анестезиология и реанимация.

В болниците, където хирургичното отделение се намира в отделна сграда, в него се устройва приемно отделение, чийто размер и структура зависи от капацитета на отделението. Като част от приемното отделение е много желателно да има интензивно отделение и амбулаторна операционна зала.

Организация на работата на хирургичното отделение.

Планираните хирургични интервенции се извършват с разрешение на началника на отделението, сложни случаи само след клиничен анализ на пациентите.

Сутринта на операцията пациентът се преглежда от опериращия хирург и анестезиолог.

Нито една операция, с изключение на малки интервенции (отваряне на панариций, лечение на повърхностни рани), не трябва да се извършва без участието на помощник-лекар. При липса на втори хирург в помощ се включват лекари от други специалности.

Редът и последователността на операциите се установяват, като се започне с най-строгите правила за асептика (на щитовидната жлеза, при херния и др.). Следват операции, след които е възможно замърсяване на операционната зала и персонала (на стомашно-чревния тракт, при различни фистули).

Препоръчително е в началото на седмицата да се извършват големи планови оперативни интервенции. В края на седмицата се планират интервенции, свързани с инфекция на операционната зала, съвпадащи с последващото генерално почистване на операционната.

Операционната сестра е длъжна да води стриктно записване на взетите за операцията инструменти, тампони, салфетки и други материали, като до края на операцията да провери наличието им и да докладва на хирурга.

Операционните и съблекалните трябва поне два пъти на ден да се подлагат на мокро почистване и облъчване с кварцови лампи, а веднъж седмично - на общо почистване.

Бактериологичен контрол върху качеството на почистването, състоянието на микробно замърсяване на въздуха (преди, по време и след края на операцията) и предметите външна среда, за стерилност на превързочния и шевния материал, инструментите и другите предмети трябва да се извършват поне веднъж месечно, а за стерилността на ръцете на хирурзите и кожата на операционното поле - избирателно веднъж седмично.

Никой не знае какво става тук. Сигурно картината в нашите болници е много по-лоша. Съдейки по нивото на настоящите индустриални регулации, нашето здравеопазване все още не е разбрало проблема. И проблемът е ясен. Публикувано е в сп. „Технология на чистотата”, No 1/96, преди 10 години. През 1998 г. ASINCOM разработи "Стандарти за чистота на въздуха в болниците" въз основа на чужд опит.

През същата година те са изпратени в Централния изследователски институт по епидемиология. През 2002 г. този документ е представен в Държавния санитарен и епидемиологичен надзор. Нямаше реакция и в двата случая. Но през 2003 г. беше одобрен SanPiN 2.1.3.1375-03 " Хигиенни изискванияотносно разполагането, подреждането, оборудването и експлоатацията на болници, родилни домове и други медицински болници "- изостанал документ, чиито изисквания понякога противоречат на законите на физиката (виж по-долу).

Основното възражение срещу въвеждането на западните стандарти е „няма пари“. Не е вярно. Има пари. Но те не отиват там, където трябва. Десет години опит в сертифицирането на болнични помещения от Центъра за сертифициране чисти стаии лабораториите за изпитване на чисти помещения показаха, че действителната цена на операционните зали и интензивните отделения надвишава, понякога няколко пъти, разходите за съоръжения, направени в съответствие с европейските стандарти и оборудвани със западно оборудване. В същото време обектите не отговарят на съвременното ниво. Една от причините е липсата на подходяща регулаторна рамка.

Съществуващи стандарти и норми

Технологията за чисти помещения съществува в западните болници от дълго време. Още през 1961 г., във Великобритания, професор сър Джон Чарнли оборудва първата оранжерия операционна зала със скорост на въздуха надолу от 0,3 m/s от тавана. Това беше радикално средство за намаляване на риска от инфекция при пациенти с трансплантация на тазобедрена става.

Преди това 9% от пациентите са имали инфекция по време на операцията и се е наложила повторна трансплантация. Това беше истинска трагедия за болните. През 70-80-те години. Технологията за чистота, базирана на вентилационни и климатични системи и използването на високоефективни филтри, се превърнаха в неразделна част от болниците в Европа и Америка. В същото време в Германия, Франция и Швейцария се появяват първите стандарти за чист въздух в болниците. В момента се пуска второто поколение стандарти, базирани на най-съвременните технологии.

Швейцария

През 1987 г. Швейцарският институт за здравеопазване и болници (SKI - Schweizerisches Institut für Gesundheits und Krankenhauswesen) прие Насоки за изграждане, експлоатация и поддръжка на климатични системи в болници - SKI, Band 35, Richtlinien fur Bau v Betriewachung v Betriewachung raumlufttechnischen Anlagen in Spitalern“. Ръководството разграничава три групи помещения – табл. 1.

През 2003 г. SWKI 99-3 "Системи за отопление, вентилация и климатизация в болници (проектиране, изграждане и експлоатация)" е приет от Швейцарското дружество на инженерите по отопление и климатизация. Съществената му разлика е отхвърляне на стандартизирането на чистотата на въздуха чрез микробно замърсяване (CFU)за оценка на работата на вентилационната и климатичната система. Критерият за оценка е концентрацията на частици във въздуха (не на микроорганизми).

Наръчникът определя ясни изисквания за подготовка на въздуха в операционните зали и предоставя оригинална методология за оценка на ефективността на мерките за чистота с аерозолен генератор. Подробен анализ на ръководството е даден в статията на А. Брунер в сп. „Технология на чистотата”, No 1/2006.

Германия

През 1989 г. Германия приема DIN 1946, част 4, „Технология за чисти помещения. Системи за чистота на въздуха в болниците ”- DIN 1946, Teil 4. Raumlufttechik. Raumlufttechishe Anlagen в Krankenhausern, декември 1989 г. (преработен 1999 г.). Към момента е изготвен проект на стандарт DIN, който съдържа показатели за чистота както за микроорганизми (метод на утаяване), така и за частици.

Стандартът уточнява подробно изискванията за хигиена и методите за осигуряване на чистота. Установени са класове помещения: Ia (високо асептични операционни зали), Ib (други операционни зали) и II. За класове Ia и Ib са дадени изисквания за максимално допустимото замърсяване на въздуха с микроорганизми (метод на утаяване) - виж табл. 2. Установени са изисквания към филтрите за различни етапи на пречистване на въздуха: F5 (F7) + F9 + H13.

Дружеството на немските инженери VDI изготви проект на стандарт VDI 2167, част от "Оборудване на болнични сгради - отопление, вентилация и климатизация". Проектът е идентичен с швейцарския наръчник SWKI 99-3 и съдържа само редакционни промени поради някои разлики между „швейцарски“ немски и „германски“ немски.

Франция

Стандартът AFNOR NFX 90-351, 1987 г. за чистота на въздуха в болниците е приет във Франция през 1987 г. и преработен през 2003 г. Стандартът установява максимално допустими концентрации на частици и микроорганизми във въздуха. Концентрацията на частиците се определя от два размера: ≥ 0,5 μm и ≥ 5,0 μm. Проверката на чистотата е важен фактор. само в оборудвано състояние на чисти стаи.

За повече подробности относно изискванията на френския стандарт вижте статията на Fabrice Dorchies „Франция: Стандарт за чист въздух в болниците“ (Journal of Cleanliness Technology, No. 1/2006). Изброените стандарти подробно описват изискванията към операционните, установяват броя на филтрационните степени, видовете филтри, размерите на ламинарните зони и др.

Проектирането на чисти стаи в болницата се основава на стандартите от серия ISO 14644 (по-рано на базата на Fed. Std. 209D).

Русия

През 2003 г. е приет SanPiN 2.1.3.1375-03 "Хигиенни изисквания за разполагане, подреждане, оборудване и експлоатация на болници, родилни домове и други медицински болници". Редица изисквания на този документ са озадачаващи. Например, Приложение 7 установява санитарни и микробиологични показатели за помещения с различни класове чистота – виж таблицата. 5.

В Русия класовете за чистота на чистите помещения са установени от GOST R 50766-95, след това от GOST R ISO 14644-1-2001. През 2002 г. последният стандарт стана стандарт на ОНД ГОСТ ISO 14644-1-2002 „Чисти помещения и свързани контролирани среди, част 1. Класификация на чистотата на въздуха." Логично е да се очаква, че индустриалните документи трябва да отговарят на националния стандарт, да не говорим за факта, че определенията "условно чист", "условно мръсен" за класове по чистота, "мръсен таван" за тавани изглеждат странни.

SanPiN 2.1.3.1375-03 установява за "особено чисти" стаи (операционни зали, асептични кутии за хематологични, изгарящи пациенти) индикатора за общия брой микроорганизми във въздуха, CFU / m 3, преди началото на работа (оборудвано състояние ) „не повече от 200“. И френският стандарт NFX 90-351 - не повече от 5. Тези пациенти трябва да бъдат под еднопосочен (ламинарен) въздушен поток.

При наличие на 200 CFU / m 3 пациент в състояние на имунна недостатъчност (асептична кутия на хематологичното отделение) неизбежно ще умре. Според OOO Cryocenter (AN Gromyko), микробното замърсяване на въздуха в московските родилни домове варира от 104 до 105 CFU / m 3, като последната цифра се отнася за родилния дом, където се докарват бездомни хора. Въздухът на московското метро съдържа приблизително 700 CFU / m 3. Това е по-добре, отколкото в "условно чисти" стаи на болници според SanPiN. В клауза 6.20 от гореспоменатия SanPiN се казва „Въздухът се подава в стерилни помещения в ламинарни или слабо турбулентни струи (скорост на въздуха по-малка от 0,15 m / s)“. Това противоречи на законите на физиката: при скорост по-малка от 0,2 m/s въздушният поток не може да бъде ламинарен (еднопосочен), а при по-малко от 0,15 m/s той става не „слаб“, а силно турбулентен (не- еднопосочно).

Данните на SanPiN не са безобидни, според тях обектите се наблюдават и проектите се разглеждат от органите за санитарен и епидемиологичен надзор. Можете да създадете всякакви разширени стандарти, но докато съществува SanPiN 2.1.3.1375-03, нещата няма да помръднат. Не става въпрос само за грешки. Говорим за обществената опасност на подобни документи. Каква е причината за появата им?

• Непознаване на европейските норми и основи на физиката?
• Знания, но:
  • умишлено влошаване на условията в нашите болници?
  • лобиране на нечии интереси (например производители на неефективни продукти за пречистване на въздуха)?

Как това може да бъде свързано със защитата на общественото здраве и правата на потребителите? За нас, потребителите на здравни услуги, тази картина е абсолютно неприемлива. Тежките и нелечими досега заболявания са левкемия и други кръвни заболявания. Сега има решение и има само едно решение: трансплантация на костен мозък, след това потискане на имунитета на организма за периода на адаптация (1-2 месеца).

За да не умре човек, който е в състояние на имунна недостатъчност, той се поставя в стерилен въздух (под ламинарен поток). Тази практика е позната в света от десетилетия. Тя дойде и в Русия. През 2005 г. в Регионалната детска клинична болница в Нижни Новгород бяха оборудвани две интензивни отделения за трансплантация на костен мозък. Камерите са направени на нивото на съвременната световна практика.

Това е единственият начин да се спасят обречените деца. Леглото на пациента е в зоната на еднопосочен въздушен поток (клас по ISO 5). Но във ФГУЗ „Център за хигиена и епидемиология на Нижегородска област“ те направиха неграмотна и амбициозна документация, забавяйки пускането на съоръжението в експлоатация с шест месеца. Тези служители разбират ли, че може да имат неспасен детски живот на съвестта си? Отговорът трябва да бъде даден на майките, като се погледне в очите им.

Разработване на национален стандарт за Русия

Анализът на опита на чуждестранни колеги даде възможност да се идентифицират няколко ключови въпроса, някои от които предизвикаха разгорещена дискусия по време на обсъждането на стандарта.

Групи от стаи

Чуждестранните стандарти се занимават основно с оперативни. Някои стандарти се занимават с изолатори и други помещения. Няма цялостна систематизация на помещенията за всякакви цели с акцент върху класификацията на чистотата по ISO. Приетият стандарт въвежда пет групи помещения в зависимост от риска от инфекция на пациента. Отделно бяха идентифицирани изолатори и гнойни операционни зали (група 5). Класификацията на помещенията се извършва, като се вземат предвид рисковите фактори.

Критерий за оценка на чистотата на въздуха

Какво да вземете за основа за оценка на чистотата на въздуха:

• частици?
• микроорганизми?
• и двете?

Развитието на нормите в западните страни по този критерий има своя логика. В ранните етапи чистотата на въздуха в болниците се оценяваше само по концентрацията на микроорганизми. След това беше приложено броене на частици. Още през 1987 г. френският стандарт NFX 90-351 въвежда контрола на чистотата на въздуха както от частици, така и от микроорганизми. Преброяването на частици с лазерен брояч на частици позволява онлайн определяне на концентрацията на частици в реално време, докато инкубирането на микроорганизми върху хранителна среда отнема няколко дни.

Следващ въпрос: и какво всъщност се проверява при сертифицирането на чисти помещения и вентилационни системи?Проверява се качеството на тяхната работа и коректността дизайнерски решения... Тези фактори се оценяват еднозначно от концентрацията на частиците, от която зависи броят на микроорганизмите. Разбира се, микробното замърсяване зависи от чистотата на стените, оборудването, персонала и т.н. Но тези фактори са свързани с текуща работа, към експлоатацията, а не към оценката на инженерните системи.

В това отношение Швейцария (SWKI 99-3) и Германия (VDI 2167) направиха логична стъпка напред: контрол на въздуха, инсталиран само за частици... Преброяването на микроорганизми остава функция на болничната епидемиологична служба и има за цел да следи за чистотата. Тази идея беше включена в проекта на руския стандарт. На този етап той трябваше да бъде изоставен поради категорично негативната позиция на представителите на санитарно-епидемиологичния надзор.

Максимално допустими граници за частици и микроорганизми за различни групипомещенията са взети по аналогия със западните стандарти и въз основа на нашия собствен опит. Класификацията на частиците е в съответствие с GOST ISO 14644-1.

Условия за чиста стая

ГОСТ ISO 14644-1 разграничава три състояния на чисти помещения. В изградено състояние се проверява изпълнението на редица технически изисквания. Концентрацията на замърсители, като правило, не е стандартизирана. В добре оборудвано състояние стаята е напълно оборудвана с оборудване, но няма персонал и не се извършва технологичен процес(за болници - няма медицински персонал и няма пациент).

В работно състояние всички процеси, предвидени от предназначението на помещенията, се извършват в помещението. Правила за производство лекарства- GMP (GOST R 52249-2004) предвижда контрол на замърсяването от частици както в оборудвано състояние, така и в работно състояние, и от микроорганизми само в работно състояние. В това има логика.

Емисиите на замърсяване от оборудването и персонала при производството на лекарства могат да бъдат нормализирани и да се осигури съответствие със стандартите чрез технически и организационни мерки. В лечебно заведение има нестандартизиран елемент – болен човек. Той и медицинският персонал не могат да бъдат облечени в гащеризони от клас 5 по ISO и да покриват изцяло цялата повърхност на тялото. Поради факта, че източниците на замърсяване в експлоатационно състояние на болничните помещения не могат да бъдат контролирани, е безсмислено да се установяват стандарти и да се извършва сертифициране на помещенията в работно състояние, поне по отношение на частиците. Разработчиците на всички чужди стандарти разбраха това. Ние също така включихме в GOST контрол на помещения само в оборудвано състояние.

Размер на частиците

Първоначално замърсяването с частици, равни или по-големи от 0,5 µm (≥ 0,5 µm) беше наблюдавано в чисти помещения. След това, въз основа на специфични приложения, изисквания за концентрации на частици ≥ 0,1 μm и ≥ 0,3 μm (микроелектроника), ≥ 0,3 0,5 μm (производство на лекарства в допълнение към частици ≥ 0,5 μm) и др. Анализът показа, че в болниците няма смисъл да следва шаблона „0,5 и 5,0 µm”, но е достатъчно да ограничите контрола на частици ≥ 0,5 µm.

Еднопосочен скорост на потока

Вече беше отбелязано по-горе, че SanPiN 2.1.3.3175-03, като установи максимално допустимите стойности на скоростта на еднопосочен (ламинарен) поток от 0,15 m / s, нарушава законите на физиката. От друга страна е невъзможно да се въведе нормата за GMP от 0,45 m / s ± 20% в медицината. Това води до дискомфорт, повърхностно обезводняване на раната, може да я нарани и т.н. Следователно за зони с еднопосочен поток (операционни зали, интензивни отделения) скоростта се задава от 0,24 до 0,3 m/s. Това е границата на допустимото, което не може да бъде избегнато. По-долу е показано разпределението на модула на скоростта на въздушния поток в областта на операционната маса за реална операционна зала на една от болниците, получено по метода на компютърна симулация. Вижда се, че при ниска скорост на изходящия поток той бързо става турбулентен и не изпълнява полезна функция.

Размери на площта на еднопосочния въздушен поток

Ламинарна зона със "сляпа" равнина вътре е безполезна. В операционната на Централния институт по травматология и ортопедия (ЦИТО) авторът е опериран от травмата си преди шест години. Известно е, че еднопосочният въздушен поток се стеснява под ъгъл от около 15%, а случилото се в CITO няма смисъл. Правилна схема(Климед): Неслучайно западните стандарти предвиждат размерите на таванния дифузьор, създавайки еднопосочен поток от 3х3 м, без „слепи“ повърхности вътре. Допускат се изключения за по-малко критични операции.

Решения за вентилация и климатизация

Тези решения отговарят на западните стандарти, икономични и ефективни. Направени са някои промени и опростявания, без да се губи смисъл. Например филтрите H14 (вместо H13) се използват като довършителни филтри в операционните зали и отделенията за интензивно лечение, които имат същата цена, но са много по-ефективни.

Самостоятелни пречистватели на въздух

Самостоятелни пречистватели на въздух са ефективно средство за защитаосигуряване на чистота на въздуха (с изключение на помещения от групи 1 и 2). Те са евтини, гъвкави и могат да се използват в огромен мащаб, особено в съществуващи болници. Представен на пазара широк изборпречистватели на въздух. Не всички от тях са ефективни, някои от тях са вредни (изпускат озон). Основната опасност е неправилният избор на пречиствател на въздуха. Лабораторията за изпитване на чисти помещения провежда експериментална оценка на въздушните пречистватели според предназначението им. Разчитането на надеждни резултати е важно условие за спазване на изискванията на GOST.

Методи за изпитване

Ръководството на SWKI 99-3 и проектът на стандарт VDI 2167 дават процедура за изпитване за операционни зали, използващи манекени и аерозолни генератори (статия от A. Brunner). Използването на тази техника в Русия едва ли е оправдано. В една малка страна една специализирана лаборатория може да обслужва всички болници. Това е нереалистично за Русия. От наша гледна точка не е необходимо. С помощта на манекени се разработват типични решения, които са заложени в стандарта и след това служат като основа за дизайна. Тези стандартни решения са разработени в условията на института, което е направено в Люцерн, Швейцария. В масовата практика стандартните решения се прилагат директно. Готовият обект се тества за съответствие със стандартите и дизайна. GOST R 52539-2006 предоставя систематична програма за тестване на чисти стаи в болници за всички необходими параметри.

Болестта на легионерите - спътник на старите инженерни системи

През 1976 г. в един от хотелите във Филаделфия се провежда Конгресът на Американския легион. От 4000 участници 200 се разболели, а 30 починали. Причината е вид микроорганизъм с името Legionella pneumophila във връзка със споменатото събитие и наброяващ повече от 40 вида. Самата болест се наричала легионерска болест. Симптомите на заболяването се появяват 2-10 дни след инфекцията под формата на главоболие, болки в крайниците и гърлото, придружени от треска.

Ходът на заболяването е подобен на този на обикновената пневмония и поради това често се диагностицира погрешно като пневмония. В Германия, с население от около 80 милиона, официално се смята, че около 10 000 души годишно страдат от легионерска болест, но повечето случаи остават неразкрити. Рисковата категория включва хора с увреждания имунната система, възрастни хора, малки деца, хора с хронични заболявания и пушачи.

Инфекцията се предава по въздушно-капков път. Патогенът навлиза в стайния въздух от стари вентилационни и климатични системи, системи за топла вода, душове и др. Легионела се размножава особено бързо в застояла вода при температури от 20 до 45°C. При 50 ° C се извършва пастьоризация, а при 70 ° C - дезинфекция. Опасни източнициса стари големи сгради (включително болници и родилни домове) с вентилационни системи и топла вода. За мерките за борба с болестта - прочетете на стр. 36. (Ред.)

* Особено опасни са Aspergillus, широко разпространена плесен, която обикновено е безвредна за хората. Но те представляват опасност за здравето на пациенти с имунна недостатъчност (например лекарствена имуносупресия след трансплантация на органи и тъкани или пациенти с агранулоцитоза). При такива пациенти вдишването дори на малки дози спори на Aspergillus може да причини тежки инфекциозни заболявания. На първо място е белодробна инфекция (пневмония). В болниците често се наблюдават инфекции поради строителни или ремонтни дейности. Тези случаи са причинени от отделянето на спори на Aspergillus от строителните материали по време на строителството, което изисква специални защитни мерки (SWKI 99-3).

* Адаптирано от статията на М. Хартман „Пазете бъговете от легионела на разстояние“, Cleanroom Technology, март 2006 г.

А. П. Иньков, канд. технология Sci., LLC "ECOTERM"

Вентилационни системи, отопление и климатизация (WOC) трябва да осигури оптимални условиямикроклимат и въздушна среда в болница, родилно заведение или друга болница. При проектирането, изграждането (реконструкцията) и експлоатацията на системите FOC трябва да се използват основните разпоредби на настоящите специални регулаторни документи, както и редица други документи, одобрени от Министерството на здравеопазването на Русия. В същото време системите за EQA за лечебни и профилактични заведения (LPI) в съответствие с руски разпоредбиимат редица характеристики в сравнение с други обществени сградии структури. Някои от тях са изброени по-долу.

1. Не се допуска използването на вертикални колектори в сградите на лечебните заведения, както за захранващи, така и за изпускателни системи.
2. Отстраняването на въздуха от операционни, анестезиологични, реанимационни, родилни и рентгенови кабинети се извършва от две зони (горна и долна).
3. Относителната влажност и температура на работните блокове се поддържат 24/7.
4. В болничните отделения относителната влажност се нормализира само за зимния период.
5. Не се допуска рециркулация на въздуха в сградите на здравните заведения в системите на ЛОС.
6. Температурата на отоплителната среда за системите за топла вода трябва да съответства на предназначението на сградата.
7. Ниво звуково наляганеот вентилационни системи в отделения и операционни зали на болници не трябва да надвишава 35 dBA.
Като се има предвид горното, става ясно, че само специализирани проектантски организации с библиотека от регулаторни документи и известен опит могат да извършат висококачествено проектиране на системата FOC. практическа работа.

По-долу ще разгледаме по-отблизо най-трудния проблем с дизайна. , следоперативни отделения, стаи за реанимация, отделения за интензивно лечение, родилни зали, анестезиологични и други стаи, класифицирани според нормите в категорията на чистота "ОЧ". В тези помещения вентилацията и климатизацията са задължителни, а скоростта на обмен на въздух се определя чрез изчисление въз основа на условията за усвояване на топлоотделянето, но не по-малко от десетократен обмен
(виж таблица 1 за стандарти).

Маса 1. Проектни температури, честота на смяна на въздуха, категории за чистота на помещенията в болниците

Веднага трябва да се отбележи, че класификацията на помещенията според степента на чистота на въздуха, приета в работата, е остаряла и изисква обработка в съответствие с действащите в момента регулаторни документи.
Новият стандартприет и въведен в Русия на 18 май 2000 г. и хармонизиран с международен стандарт ISO 14644-1-99. Тази статия ще използва термините и дефинициите на този стандарт, който ограничава класовете на чистота от ISO клас 1 (най-висок клас) до ISO клас 9 (най-нисък клас).
Известно е, че дългосрочният престой на пациенти в конвенционалните хирургически и терапевтични болници е опасен за тях. След известно време в болницата те стават носители на така наречените болнични щамове и носители на патогени на различни инфекции. Това важи и за персонала на лечебните заведения. Профилактика и лечение на инфекции като антибиотици, имунни и хормонални лекарства, мокро почистванепомещения с антисептични разтвори, ултравиолетово облъчване и др. не дават желания ефект.
Чистата стая има фундаментална разлика в сравнение с тези методи. Не е насочена към борба и унищожаване на съществуващите микроорганизми в помещението. Той не ги допуска там и микроорганизмите, излъчвани от пациенти или медицински персонал, незабавно се отстраняват от стаята чрез струя въздух. Целта на чистите операционни зали е да се намали растежа на микробно замърсяване, предимно в зоната на операционната и инструменталните маси.
от съвременна класификацияоперационните зали могат да бъдат класифицирани като чисти стаи (CP) от ISO клас 5 и по-горе. Клас чисто помещение се характеризира с класификационен номер, който определя максимално допустимата концентрация на аерозолни частици с определен размер в един кубичен метър въздух. Под частица се разбира твърд, течен или многофазен обект с размер от 0,05 до 100 μm. При класифициране на CP се вземат предвид неживите частици с размер от 0,1 до 5 микрона. Чистата стая може да съдържа една или повече чисти зони (чистата зона може да бъде отворена или оградена) и да бъде разположена както вътре, така и извън чистата стая.
Съгласно стандарта, чисто помещение е помещение, в което се следи концентрацията на частици във въздуха и което е изградено и използвано за минимизиране на навлизането, емисиите и задържането на частици на закрито и в което други параметри се следят, ако е необходимо. температура, влажност и налягане.

Стандартът разграничава три фази на създаване и съществуване на чиста стая:
1. Изграден (както е построен): състоянието, в което системата за чисти помещения е завършена, всички обслужващи системи са свързани, но не присъстват производствено оборудване, материали и персонал.
2. Оборудван (в покой): състоянието, в което системата за чисти помещения е оборудвана и отстранена в съответствие със споразумението между клиента и изпълнителя, но няма персонал.
3. оперативен: Състоянието, в което системата за чисти помещения работи по определен начин, с определен брой персонал, работещ в съответствие с документацията.
Това по-горе разделение е от основно значение при проектирането, изграждането, квалификацията и експлоатацията на чисти помещения. Чистотата на въздуха от частици в чиста стая или чиста зона се определя от едно (или повече) от трите условия за чиста стая. При проектирането и строителството на лечебни заведения най-голям интерес ще ни интересува последното, оперативно бедствено положение.
Въздухът около нас съдържа голям брой както живи, така и неживи частици, различни по природа и размери. Стандартът взема предвид концентрацията на неживи аерозолни частици с размер от 0,1 до 5,0 µm при определяне на класа на чистота на въздуха в чисто помещение. При оценката на класа на чистота на въздуха в операционните зали важен критерий е броят на живите микроорганизми в него, така че този въпрос трябва да се разгледа по-подробно.
Статията анализира основните източници на микрозамърсяване на въздуха. Представени са чуждестранни статистически данни, които показват, че на 1000 суспендирани аерозолни частици има приблизително един микроорганизъм. Твърди се, че предвид множеството фактори, влияещи върху микробното замърсяване, тези данни са приблизителни, вероятностни по природа. Но въпреки това те дават представа за връзката между броя на неодушевените частици и броя на микроорганизмите във въздуха.

Класове за прахови частици във въздуха за чисти стаи и чисти зони

За да оцените необходимия клас чистота на въздуха в операционните зали, в зависимост от обемната концентрация на микроорганизми в него, можете да използвате данните в обобщената таблица. 2 стандарта.

Чисти стаи от клас 5 в табл. 2 са разделени на два подкласа:
- Подклас А - с максимално допустим брой микроорганизми не повече от 1 (постига се при еднопосочен въздушен поток).
- Подклас B - с максимално допустим брой микроорганизми не повече от 5.
Чистите помещения от по-висок клас (класове 4 до 1) изобщо не трябва да съдържат микроорганизми.
За да преминем към разглеждане на практическите въпроси, които представляват най-голям интерес за проектантите на ОВК системи, ще разгледаме още веднъж някои от изискванията, наложени от нормативните документи за вентилационни и климатични системи в аварийно положение. По пътя отбелязваме, че в допълнение към изискванията за VC системи, дизайнерите трябва също да знаят и следват целия списък на други задължителни изискваниякъм PE: изисквания за решения за планиране, изисквания към конструкцията и материалите на аварийната ситуация, изисквания към оборудването на аварийната ситуация, изисквания за инженерни системи, изисквания за медицински персонал и технологично облекло и др. Поради ограничения обхват на тази статия тези въпроси не се разглеждат тук.

По-долу е даден списък само с някои от основните изисквания за вентилационни и климатични системи за аварийни ситуации.
1. Системата за подаване на въздух към PE от 1 до 6 клас, като правило, трябва да осигури организацията на обмен на въздух във вертикален еднопосочен поток. За клас 6 е възможно да се използва нееднопосочен въздушен поток. Стандартът дава определение: еднопосочен въздушен поток - въздушен поток с паралелни, като правило, потоци (потоци), преминаващи в една и съща посока с еднакви напречно сечениескорост. Не се препоръчва използването на термините „ламинарен” и „турбулентен” поток за характеризиране на въздушните потоци в спешното отделение.
2. Покритията на въздуховоди и техните конструкции, разположени в чисти помещения, както и покритията на филтърните камери и техните конструкции трябва да позволяват периодична обработка с дезинфекционни разтвори. Това изискване е задължително за извънредно положение с контролирано микробно замърсяване.
3. трябва да има автоматичен контрол на температурата и влажността, блокиране, дистанционно управление, аларма.
4. В КП с еднопосочен вертикален поток броят на отворите, отклоняващи въздушните потоци от КП, се избира в съответствие с необходимостта да се осигури вертикалността на въздушните потоци.

Към списъка с горните изисквания за вентилационни и климатични системитрябва да се добавят и операционни зали:
- Изискване за използване на многостепенна филтрация на подавания отвън въздух (най-малко 3 степени) и използване като крайни филтри с висока ефективност с клас най-малко H12.
- Изискването да се осигури необходимата скорост на еднопосочен поток 0,2-0,45 m / s на изхода от .
- Изискването за положително диференциално налягане в операционната и околните помещения в диапазона 5-20 Pa.

Ново строителство и ремонт на операционни зали в болниците, отговарящи на всички изисквания за чисти стаи от клас 5 и по-висок, е много скъпо. Цената само на ограждащите конструкции на една операционна зала с "ламинарен" поток варира от няколко десетки хиляди щатски долара и повече, плюс цената на централната климатична система. Ако в чужбина са разработени и действат стандарти за чистота на въздуха в различни болнични стаи (в Германия и Холандия общият брой работещи чисти операционни зали е повече от 800), то у нас въпросът за поставяне на изисквания за оборудване на операционни системи с всички системи често се решават на ниво главен лекар на болницата и неговите заместници, които понякога просто не са запознати регулаторни изискванияда почистват стаите, а изборът им се определя преди всичко от финансовите възможности, особено в бюджетните организации.
Като разгледахме комплекса Общи изискванияза вентилационни и климатични системи в аварийно положение, може да се заключи, че правилната организация на въздушните потоци (еднопосочни, нееднопосочни) е една от съществени условияосигуряване на необходимата чистота на въздуха и безопасност на пациента. Въздушният поток трябва да отвежда всички частици от хора, оборудване и материали извън чистата зона.

На фиг. 1 са показани най-често срещаните схеми за подаване на въздух в операционната зала и се извършва техният сравнителен анализ по отношение на бактериалното замърсяване. Схема 1d осигурява еднопосочен вертикален въздушен поток, останалите схеми осигуряват нееднопосочен въздушен поток.
Относно качеството на еднопосочния въздушен поток голямо влияниесе осигурява от конструкцията на разпределителя, през който въздухът тече директно в чистото помещение. Този разпределител се намира директно между HEPA филтрите и захранването. Може да се направи под формата на решетка или под формата на единична или двойна мрежа, изработена от метал или синтетичен материал. Важността наима размера на отвора и разстоянието между отворите, през които преминава въздухът. Колкото по-голямо е това разстояние, толкова по-лошо качествопоток (фиг. 2).

Докато в помещения с еднопосочен въздушен поток въздушният дифузьор заема цялата площ на тавана над работната зона, в помещения с по-нисък клас на чистота с нееднопосочен въздушен поток, захранващите дифузори заемат само част от тавана, понякога много малък. Изпускателните решетки също могат да бъдат разположени по различни начини (схеми 1a, 1b, 1c, 1e). В този случай само методите на численото математическо моделиране позволяват да се вземе предвид цялото разнообразие от влияещи фактори върху модела на въздушния поток и да се оцени как положението на филтрите, оборудването, източниците на топлина (лампи и др.) влияе върху въздушния поток и клас чистота в различни зони на операционната.
Различни видовеВерсиите на таванни дифузори с филтър за чиста стая GEA са показани на фиг. 3.

Тези дифузори са оборудвани със запечатани клапани за изолиране на въздушния филтър от останалата част от климатичната система. Това позволява подмяна въздушен филтърбез да изключвате климатика. Херметичността на монтажа на въздушния филтър в клетката на дифузора може да се следи с помощта на сензор за херметичност. Има и вградени сензори за измерване на диференциалното налягане през филтъра.
Основни резултати сравнителен анализ различни начиниподаване на чист въздух в операционните зали според работата са показани на фиг. 4.

Фигурата показва измерените стойности за различни потоци, както и две гранични криви, които не трябва да се превишават за операционни зали от тип А (особено високи изисквания съгласно DIN 1946, част 4, издание 1998) или тип B (високи изисквания) .
Използвайки индикатора за микробно замърсяване с известен обемен въздушен поток, е възможно да се изчисли микробно замърсяване (CFU / m3) *: K = n.Q.ms / V,
където:
K - колониеобразуващи единици на 1 m 3 въздух;
Q е началният интензитет на микробните източници;
ms - индикатор за микробно замърсяване;
V е обемният въздушен поток;
n е броят на персонала в операционната зала.
Работата прави следните изводи. Отделни дифузори или перфорирани тавани гарантират, че чистият въздух се доставя и смесва със замърсения въздух (метод на разреждане). Степента на микробно замърсяване е в най-добрия случай около 0,5. При еднопосочен "ламинарен" въздушен поток се постига индекс на микробно замърсяване от 0,1 или по-малко.
Както бе споменато по-горе, с радиални изходни дифузори на тавана се създава смесен поток в стаята. Такава мощност при обемен дебит от 2400 m3 / h отговаря на стандартните изисквания за клас B, а дебитът от 2400 m3 / h може да се приеме като минимално допустим дебит на чист въздух, подаван в работната зона (този поток скорост се приема като референтен обемен дебит в стандарта DIN 4799, разработен за оценка и сравнение на различни видове тавани).
Днес мрежести устройства за разпределение на въздуха от таван за създаване на еднопосочен въздушен поток за операционни зали се произвеждат от редица компании, напр. , АДMECO AG, ROX LUFTTECHIK GmbH и др.

На фиг. 5 е показана типична структурна схема на такова устройство за разпределение на въздуха (ламинарен таван).

На практика най-често срещаният размер на такива устройства (тавани) е от 1,8x2,4 m 2 до 3,2x3,2 m 2, като последният размер е най-разпространен в чужбина. Например, за1,8x2,4 m 2, необходимият въздушен поток ще бъде 3100 m 3 / h (при скорост на изхода на въздуха 0,2 m / s). От проектантската практика на нашия проектантски отдел на няколко операционни зали в Московския централен институт по травматология и ортопедия (CITO), можем да заключим, че такъв дебит съответства на 25-кратен въздушен обмен в стая с площ от 30-40 м за типично набиране на персонал и оборудване за тези помещения.
Нашите данни са в добро съответствие с данните от работата, която дава стойността на отделянето на топлина 1,5-2,0 kW, характерна за операционните зали, както и изчислената стойност на подаването на чист въздух 2000-2500 m 3 / h ( 17-20 пъти на час). В този случай температурата на входящия въздух трябва да се различава от температурата на работната зона с не повече от 5 градуса.
Колкото по-голям е размерът ламинарен таванв горния диапазон, толкова по-висока е степента на безопасност на пациентите, но това значително увеличава капиталовите и оперативните разходи. Разумният компромис е широко използван в чужбина - въвеждането на система за рециркулация на въздуха в операционната чрез високоефективни HEPA филтри, вградени в „ламинарния“ таван. Това дава възможност да се увеличи размерът на "ламинарния" таван до 3,2x3,2 m 2, като се поддържат ниски капиталови и експлоатационни разходи за централния климатик.
Например се проектират операционни зали, при които при подаване на външния въздух от климатик 1200-2000 m 3 / h, дебитът на циркулиращия поток в операционната е до 8000 m 3 / h, докато разходите за доставка на енергия са значително намалени. Увеличаване на размерадо 3,2x3,2 m 2 ви позволява да включите в стерилната зона не само пациента, но и инструменталната маса и работния персонал, особено ако използвате и специални защитни пластмасови престилки (фиг. 6).

Друго предимство на системата за използване на циркулация на въздуха в операционната (което е разрешено в съответствие с част 4 от стандарта DIN 1946) е възможността през нощта, когато оборудването на операционната зала не се използва, да се изключва климатика изцяло или частично за външния въздух, като се използва само оборудването (вентилатор) вътрешна системациркулация на чист въздух, като същевременно изразходва около 400 вата мощност.
Говорейки за енергоспестяване в системите на VOC за операционни зали в болници, работата на проф. О. Я. Кокорина. В тази работа се предлага също така да се използва захранващ блок за циркулационно смесване и почистване, но тази схема се анализира само за възможността за подаване на неравномерен поток чист въздух в операционната по схемата, показана на фиг. 1а.
Предвид енергийната привлекателност на предложената схема, проектантите по време на нейното изпълнение могат да възникнат проблеми с необходимостта от поставяне на смесителен и пречистващ агрегат с капацитет 2400 m3 / h в помещения до операционната, както и проблеми с разпределението на въздуховодите на захранващата и изпускателната системи, тъй като се използва моноблоков захранващ въздух - изпускателен блок.

* Терминът CFU означава колонии, образуващи единици и е по-точна мярка за микробно замърсяване. Технологията за чисти помещения позволява ниво на микробно замърсяване по-малко от 10 CFU / m 3. Има доказателства, че намаляването на микробното замърсяване на въздуха в зоната на операционната маса с 10 пъти намалява риска от инфекция с 2%.
пример:
Q = 30 000 микроба на човек на час (предположение). За 8 души в операционната с µs = 0,1 и обемен поток от 2400 m 3 / h K = 8x30000x0,1 / 2400 = 10 CFU / m3.
Публикувано в сп. АБОК

През последните десет години в чужбина и у нас се увеличава броят на гнойно-възпалителните заболявания поради инфекции, придобили наименованието „нозокомиални” (нозокомиални инфекции) – по определение на Световната здравна организация (СЗО). Според анализа на заболяванията, причинени от нозокомиални инфекции, можем да кажем, че тяхната продължителност и честота зависят пряко от състоянието на въздушната среда. болнични помещения... За осигуряване на необходимите параметри на микроклимата в операционните (и индустриалните чисти помещения) се използват еднопосочни въздушни дифузори. Както показват резултатите от контрола заобикаляща средаи анализ на движението на въздушните потоци, работата на такива разпределители може да осигури необходимите параметри на микроклимата, но това се отразява негативно на бактериологичния състав на въздуха. За постигане на необходимата степен на защита на критичната зона е необходимо въздушният поток, който напуска устройството, да не губи формата на границите и да поддържа права линия на движение, с други думи, въздушният поток не трябва да се стеснява или разширете над избраната за защита зона, в която се намира хирургическата маса.

В структурата на болничната сграда операционните зали изискват най-голяма отговорност поради важността на хирургичния процес и осигуряването необходими условиямикроклимат, за да може този процес да се осъществи и завърши успешно. Основният източник на отделяне на различни бактериални частици е директно от медицинския персонал, който генерира частици и отделя микроорганизми при движение из стаята. Интензивността на появата на нови частици във въздушното пространство на помещението зависи от температурата, степента на мобилност на хората и скоростта на движение на въздуха. VBI, като правило, се движи из операционната зала с въздушни потоци и вероятността за проникването му в уязвимата кухина на раната на оперирания пациент никога не намалява. Както показват наблюденията, неправилната организация на вентилационните системи обикновено води до толкова бързо натрупване на инфекция в помещението, че нивото му може да надвиши допустима ставка.

В продължение на няколко десетилетия чуждестранни експерти се опитват да разработят системни решения за осигуряване на необходимите условия за въздушната среда в операционните зали. Въздушният поток, който влиза в помещението, трябва не само да поддържа параметрите на микроклимата, но и да усвоява вредните фактори (топлина, миризма, влажност, вредни вещества), но и за поддържане на защитата на избраните зони от възможността за инфекция и следователно за осигуряване на необходимата чистота на въздуха в операционните зали. Зоната, в която се извършват инвазивни операции (проникване в човешкото тяло), се нарича "критична" или операционна зона. Стандартът определя такава зона като "оперативна санитарно-защитна зона", това понятие означава пространството, в което се намират операционната маса, оборудването, инструменталните маси и медицинският персонал. Има такова нещо като "технологично ядро". Отнася се до зоната, в която производствените процеси се провеждат при стерилни условия; тази област може да бъде смислено свързана с операционната зала.

За да се предотврати проникването на бактериално замърсяване в най-критичните зони, широко приложениеполучени методи за скрининг, който се основава на използването на изместване на въздушния поток. За тази цел са разработени ламинарни въздушни дифузори с различен дизайн... По-късно "ламинарният" започва да се нарича "еднопосочен" поток. Днес можете да намерите най-много различни вариантиимена на устройства за разпределение на въздуха за чисти помещения, например "ламинарен таван", "ламинарен", " операционна системачист въздух "," оперативен таван "и други, но това не променя тяхната същност. Разпределителят на въздуха е вграден в таванната конструкция над защитената зона на помещението. Тя може да бъде с различни размери, зависи от скоростта на въздушния поток. Оптимална площтакъв таван не трябва да бъде по-малък от 9 m 2, за да покрие напълно площта с маси, персонал и оборудване. Изместващият въздушен поток на малки порции бавно протича отгоре надолу, като по този начин се отделя асептичното поле на операционната зона, зоната, където стерилният материал се пренася от околната среда. Въздухът се отстранява едновременно от долната и горната зона на защитеното помещение. HEPA филтри (клас H po) са вградени в тавана, които пропускат въздуха да тече през тях. Филтрите задържат само живи частици, без да ги дезинфекцират.

Напоследък на световно ниво се засили вниманието към въпросите за дезинфекция на въздуха на болнични помещения и други институции, в които има източници на бактериално замърсяване. Документите определят изискванията, че е необходимо да се дезинфекцира въздухът в операционните зали с ефективност на дезактивиране на частици от 95% и повече. Оборудването на климатичните системи и въздуховоди също подлежат на дезинфекция. Бактериите и частиците, които се отделят от хирургическия персонал, влизат непрекъснато във въздушната среда на помещението и се натрупват в него. За да не се допусне концентрацията на вредни вещества в помещението да достигне максимално допустимото ниво, е необходимо постоянно да се следи въздушната среда. Този контрол се извършва безпроблемно след монтажа. климатична система, ремонт или поддръжка, тоест докато чистото помещение се използва.

Вече стана обичайно дизайнерите да използват ултрафини еднопосочни въздушни дифузори с вградени филтри тип таван в операционните зали.

Въздушните течения с големи обеми се движат бавно надолу по помещенията, като по този начин отделят защитената зона от околния въздух. Много специалисти обаче не се притесняват, че тези решения сами по себе си не могат да бъдат достатъчни за поддържане на необходимото ниво на дезинфекция на въздуха по време на хирургични операции.

Предложени са голям брой варианти за проектиране на устройства за разпределение на въздуха, всеки от които е получил собствено приложение в определена област. Специалните операционни зали помежду си в рамките на своя клас са разделени на подкласове в зависимост от предназначението според степента на чистота. Например операционни зали за кардиохирургия, общи, ортопедични и др. Всеки клас има свои собствени изисквания за осигуряване на чистота.

Въздушните дифузори за чисти помещения са използвани за първи път в средата на 50-те години на миналия век. Оттогава разпределението на въздуха в промишлените помещения стана традиционно в случаите, когато е необходимо да се осигури намалена концентрация на микроорганизми или частици, всичко това се извършва чрез перфориран таван. Въздушният поток се движи в една посока през целия обем на помещението, като скоростта остава равномерна - приблизително 0,3 - 0,5 m / s. Въздухът се подава чрез група високоефективни въздушни филтри, които са разположени на тавана на чистото помещение. Въздушният поток се подава на принципа на въздушно бутало, което бързо се движи надолу през цялото помещение, премахвайки вредните вещества и замърсяванията. Въздухът се отстранява през пода. Това движение на въздуха може да премахне аерозолното замърсяване от процеси и персонал. Организацията на такава вентилация е насочена към осигуряване на необходимата чистота на въздуха в операционната зала. Недостатъкът му е, че изисква голям въздушен поток, което не е икономично. За чисти помещения от клас ISO 6 (според класификацията на ISO) или клас 1000 се допуска обмен на въздух от 70-160 пъти / час. По-късно се замениха по-ефективни модулни устройства с по-малки размери и ниски разходи, което ви позволява да изберете вход за въздух, като се започне от размера на защитната зона и необходимите скорости на обмен на въздух в помещението, в зависимост от предназначението му.

Работа на ламинарни въздушни разпределители

Ламинарните устройства са предназначени за използване в чисти помещения за разпределение на големи обеми въздух. Изпълнението изисква специално проектирани тавани, контрол на налягането в помещението и подови абсорбатори. Ако тези условия са изпълнени, разпределителите на ламинарния поток задължително ще създадат необходимия еднопосочен поток с успоредни линии на тока. Поради високата скорост на обмен на въздух в потока на захранващия въздух се поддържат условия, близки до изотермичните. Проектирани за разпределение на въздуха по време на големи смени на въздуха, таваните осигуряват ниски начални скорости на потока поради тяхната голяма площ... Контролът на промяната на налягането на въздуха в помещението и резултата от работата на изпускателните устройства осигуряват минималните размери на зоните за рециркулация на въздуха, тук работи принципът "един проход и един изход". Суспендираните частици падат на пода и се отстраняват, което прави практически невъзможно циркулацията им.

Въпреки това, в операционната зала такива въздушни нагреватели работят малко по-различно. За да не се превишават допустимите нива на бактериологична чистота на въздуха в операционните, според изчисленията стойностите на въздухообмена са около 25 пъти / час, а понякога дори по-малко. С други думи, тези стойности не са сравними със стойностите, изчислени за промишлени помещения... За поддържане на стабилен въздушен поток между операционната и съседните стаи, в операционната се поддържа свръхналягане. Въздухът се отстранява чрез изпускателни устройства, които са монтирани симетрично в стените на долната зона. За разпределяне на по-малки обеми въздух се използват ламинарни устройства с по-малка площ; те се монтират директно над критичната зона на помещението като остров в средата на стаята и не заемат целия таван.

Въз основа на резултатите от наблюденията такива ламинарни въздушни дифузори не винаги могат да осигурят еднопосочен поток. Тъй като разликата между температурата на захранващия въздушен поток и температурата на околния въздух от 5-7 ° C е неизбежна, по-студеният въздух, напускащ захранващото устройство, ще се спусне много по-бързо от еднопосочния изотермичен поток. Това е често срещана характеристика на таванните дифузори, инсталирани на обществени места. Мнението, че ламинарите осигуряват еднопосочен стабилен въздушен поток във всеки случай, независимо къде и как се използват, е погрешно. Всъщност в реални условия скоростта на вертикалния нискотемпературен ламинарен поток ще се увеличава, когато се спуска към пода.

С увеличаване на обема на подавания въздух и намаляване на неговата температура спрямо стайния въздух, ускорението на потока му се увеличава. Както е показано в таблицата, благодарение на използването на ламинарна система, чиято площ е 3 m 2, а температурната разлика е 9 ° C, скоростта на въздуха на разстояние 1,8 m от изхода се увеличава три пъти. На изхода от ламинарното устройство скоростта на въздуха е 0,15 m / s, а в областта на операционната маса - 0,46 m / s, което надвишава приемливо ниво... Много изследвания отдавна са показали, че при увеличен дебит на захранването неговата „еднопосочна природа“ не се запазва.

Анализът на контрола на въздуха в операционните зали, проведен от Lewis (1993) и Salvati (1982), разкрива, че в някои случаи използването на ламинарни системи с високи скорости на въздуха води до повишаване на нивото на замърсяване на въздуха в района на . хирургичния разрез, което може да доведе до неговата инфекция.

Зависимостта на изменението на скоростта на въздушния поток от температурата на подавания въздух и размера на площта на ламинарния панел е показана в таблицата. Когато въздухът се движи от началната точка, линиите на тока ще вървят успоредно, тогава границите на потока ще се променят, ще се получи стесняване в посока към пода и следователно вече няма да може да защити определената зона по размерите на ламинарната инсталация. Със скорост от 0,46 m / s въздушният поток ще улови заседналия въздух в стаята. И тъй като бактериите непрекъснато влизат в стаята, замърсените частици ще влязат във въздушния поток, напускащ входа за въздух. Това се улеснява от рециркулацията на въздуха, която се получава поради налягането на въздуха в помещението.

За да се поддържа чистотата на операционните зали, съгласно стандартите, е необходимо да се осигури дисбаланс на въздуха чрез увеличаване на притока с 10% повече от абсорбатора. Излишният въздух навлиза в съседни, непочистени помещения. В съвременните операционни зали често се използват херметични плъзгащи се врати, тогава излишният въздух не може да излезе и циркулира през помещението, след което се отвежда обратно във входа за въздух с помощта на вградени вентилатори, след което се почиства във филтри и се подава отново към стаята. Циркулиращият въздушен поток събира всички замърсени вещества от въздуха в помещението (ако се придвижи близо до потока на подаващия въздух, може да го замърси). Тъй като има нарушение на границите на потока, е неизбежно въздухът от пространството на помещението да се смеси в него и следователно проникването на вредни частици в защитената стерилна зона.

Повишената подвижност на въздуха води до интензивно ексфолиране на мъртвите частици на кожата от открити участъци от кожата на медицинския персонал, след което те навлизат в хирургичния разрез. Въпреки това, от друга страна, развитието на инфекциозни заболявания по време на рехабилитационния период след операцията е следствие от хипотермичното състояние на пациента, което се влошава от излагането на подвижни потоци студен въздух. Така че, добре функциониращият традиционен дифузьор с ламинарен поток в чиста стая може да бъде както полезен, така и вреден по време на операция, извършена в конвенционална операционна зала.

Тази характеристика е типична за ламинарни устройства със средна площ от около 3 m 2 - оптимална за защита на работната зона. Според американските изисквания скоростта на въздушния поток на изхода на ламинарното устройство не трябва да бъде по-висока от 0,15 m / s, тоест 14 l / s въздух трябва да постъпва в помещението от площ от 0,09 m 2. В този случай ще текат 466 l / s (1677,6 m 3 / h) или около 17 пъти / h. Тъй като, според стандартната стойност на обмена на въздух в операционните зали, тя трябва да бъде 20 пъти / ч, според - 25 пъти / ч, тогава 17 пъти / ч е напълно в съответствие с изискваните стандарти. Оказва се, че стойност от 20 пъти / h е подходяща за стая с обем 64 m 3.

Според настоящите стандарти площта на общия хирургически профил (стандартна операционна зала) трябва да бъде най-малко 36 m 2. По-високи изисквания обаче се налагат към операционните зали, предназначени за по-сложни операции (ортопедични, кардиологични и др.), Често обемът на такива операционни зали е около 135 - 150 m 3. За такива случаи ще е необходима система за разпределение на въздух с голяма площ и въздушен капацитет.

Ако се осигурява въздушен поток за по-големи операционни зали, това създава проблем с поддържането на ламинарния поток от нивото на изхода до операционната маса. Изследвания на въздушния поток са извършени в няколко операционни зали. Във всеки от тях са монтирани ламинарни панели, които могат да бъдат разделени на две групи според заеманата площ: 1,5 - 3 m 2 и повече от 3 m 2 и са изградени експериментални инсталации за климатизация, които позволяват промяна на стойността на температура на подавания въздух. В хода на изследването беше измерена скоростта на входящия въздушен поток при различни скорости на потока и температурни промени; тези измервания могат да се видят в таблицата.

Критерии за чистота на операционните зали

За правилната организация на циркулацията и разпределението на въздуха в помещението е необходимо да се избере рационален размер на захранващите панели, за да се осигури стандартен дебит и температура на подавания въздух. Тези фактори обаче не гарантират абсолютна дезинфекция на въздуха. Повече от 30 години учените решават въпроса с дезинфекцията на операционните зали и предлагат различни противоепидемиологични мерки. Днес изискванията на съвременните нормативни документи за експлоатация и проектиране на болнични помещения са изправени пред целта на дезинфекция на въздуха, където ОВК системите са основният начин за предотвратяване на натрупването и разпространението на инфекции.

Например, според стандарта, основната цел на неговите изисквания е дезинфекция и в него се казва, че "правилно проектирана HVAC система минимизира разпространението по въздуха на вируси, гъбични спори, бактерии и други биологични замърсители", основната роля в контрола на инфекции и други вредни фактори играе ОВК системата. Дефинирани са изискванията за стайни климатични системи, които показват, че дизайнът на системата за подаване на въздух трябва да гарантира, че бактериите проникват с въздуха в чистите зони, за да бъдат сведени до минимум и да поддържа възможно най-високо ниво на чистота в останалата част от операционната зала .

Но регулаторните документи не съдържат преки изисквания, отразяващи определянето и контрола на ефективността на дезинфекцията на помещения с различни вентилационни методи. Следователно, когато проектирате, трябва да се включите в търсения, които отнемат много време и не ви позволяват да вършите основната си работа.

Публикувано е голямо количество нормативна литература за проектиране на ОВК системи за операционни зали, в нея са описани изискванията за дезинфекция на въздуха, които проектантът трудно спазва поради редица причини. За това не е достатъчно само да познавате съвременното дезинфекциращо оборудване и правилата за работа с него, необходимо е и да поддържате по-нататъшен навременен епидемиологичен контрол на въздуха в помещенията, което създава представа за качеството на системите за ОВК. За съжаление това не винаги е така. Ако оценката на чистотата на промишлените помещения се основава на наличието на частици (суспендирани твърди вещества) в тях, тогава индикаторът за чистота в чистите болнични помещения се представя от живи бактериални или колониеобразуващи частици, като техните допустими нива са посочени. За да не се надвишават тези нива, е необходим редовен мониторинг на въздуха в помещенията за микробиологични показатели, което изисква преброяване на микроорганизмите. Методологията за събиране и изчисляване за оценка на нивото на чистота на въздуха не е дадена в нито един нормативен документ. Много е важно преброяването на микроорганизмите да се извършва в работната зона по време на операцията. Но това изисква цялостно проектиране и монтаж на система за разпределение на въздуха. Невъзможно е да се определи степента на дезинфекция или ефективността на системата преди започване на работа в операционната, това се установява само при поне няколко операции. Това създава редица затруднения за инженерите, тъй като необходимите изследвания противоречат на спазването на противоепидемичната дисциплина в болничните помещения.

Метод на въздушна завеса

Правилно организираната съвместна работа по подаване и отвеждане на въздуха осигурява необходимия въздушен режим в операционната зала. За да се подобри естеството на движението на въздушните потоци в операционната зала, е необходимо да се осигури рационално взаимно подреждане на изпускателните и захранващите устройства.

Ориз. 1. Анализ на работата на въздушната завеса

Не е възможно да се използва както цялата площ на тавана за разпределение на въздуха, така и целият под за изпускане. Подовите абсорбатори са нехигиенични, тъй като се замърсяват бързо и трудно се почистват. Сложните, обемисти и скъпи системи не са били широко разпространени в малките операционни зали. Ето защо най-рационално е "островното" поставяне на ламинарни панели над защитената зона и инсталирането на изпускателни отвори в долната част на помещението. Това дава възможност да се организират въздушни потоци по аналогия с чисти промишлени помещения. Този метод е по-евтин и по-компактен. Въздушните завеси се използват успешно като защитна бариера. Въздушната завеса е свързана към захранващия въздушен поток, образувайки тясна "обвивка" от въздух с по-висока скорост, която е специално създадена около периметъра на тавана. Такава завеса постоянно работи върху качулката и не позволява на замърсен околен въздух да влезе в ламинарния поток.

За да разберете по-добре как работи въздушната завеса, представете си операционна зала с аспиратор, инсталиран от четирите страни на стаята. Притокът на въздух, който идва от "ламинарния остров", разположен в центъра на тавана, може да слиза само надолу, като същевременно се разширява към стените, когато се приближава към пода. Това решение ще намали зоните на рециркулация и размера на застоялите зони, където се събират вредни микроорганизми, ще предотврати смесването на стайния въздух с ламинарния поток, ще намали неговото ускорение, ще стабилизира скоростта и ще обхване цялата стерилна зона от низходящия поток. Това помага да се изолира защитената зона от околния въздух и позволява отстраняването на биологични замърсители от нея.

Ориз. 2 показва типичен дизайн на въздушна завеса с прорези по периметъра на помещението. Ако организирате отработените газове около периметъра на ламинарния поток, той ще се разтегне, въздушният поток ще се разшири и ще запълни цялата площ под завесата и в резултат на това ефектът на „стесняване“ се предотвратява и необходимата скорост на ламинарния поток се стабилизира .

Ориз. 2. Схема на въздушната завеса

На фиг. 3 показва действителните стойности на скоростта на въздуха с правилно проектирана въздушна завеса. Те ясно показват взаимодействието на въздушна завеса с ламинарен поток, който се движи равномерно. Въздушната завеса избягва инсталирането на обемна изпускателна система по целия периметър на помещението. Вместо това, както е обичайно в операционните зали, в стените е монтирана традиционна качулка. Въздушната завеса предпазва зоната около хирургическия персонал и масата, предотвратявайки връщането на замърсени частици в първоначалния въздушен поток.

Ориз. 3. Действителен профил на скоростта в напречното сечение на въздушната завеса

Какво ниво на дезинфекция може да се постигне с помощта на въздушна завеса? Ако е лошо проектирана, тогава няма да донесе повече ефект от ламинарната система. Възможно е да се направи грешка при висока скорост на въздуха, тогава такава завеса може да "дърпа" въздушния поток по-бързо, отколкото е необходимо, и няма да има време да стигне до операционната маса. Неконтролираното поведение на потока може да представлява заплаха за навлизане на замърсени частици в защитената зона от нивото на пода. Също така, завеса с недостатъчна скорост на засмукване няма да може напълно да попречи на въздушния поток и може да бъде изтеглена в него. В този случай режимът на въздух в операционната ще бъде същият като при използване само на ламинарното устройство. По време на проектирането е необходимо правилно да се идентифицира диапазонът на скоростта и да се избере подходящата система. Изчисляването на характеристиките на дезинфекция зависи от това.

Въздушните завеси имат редица ясни предимства, но те не трябва да се използват навсякъде, тъй като не винаги е необходимо да се създава стерилен поток по време на операцията. Решението за това колко е необходимо да се осигури нивото на дезинфекция на въздуха се взема съвместно с хирурзите, участващи в тези операции.

Заключение

Вертикалният ламинарен поток не винаги е предвидим в зависимост от условията на употреба. Ламинарните панели, които се използват в чисти производствени помещения, често не осигуряват необходимото ниво на обеззаразяване в операционните зали. Монтирането на системи за въздушни завеси помага да се контролират моделите на движение на вертикалните ламинарни въздушни потоци. Въздушните завеси спомагат за наблюдение на бактериологичния въздух в операционните, особено при продължителни хирургични процедури и постоянното присъствие на пациенти със слаба имунна система, за които въздушно-капковите инфекции са изложени на голям риск.

Статията е подготвена от A. P. Borisoglebskaya, използвайки материали от списание "ASHRAE".

литература

1. SNiP 2.08.02–89 *. Обществени сгради и конструкции.
2. SanPiN 2.1.3.1375-03. Хигиенни изисквания за разполагане, устройство, оборудване и експлоатация на болници, родилни домове и други лечебни заведения.
3. Инструктивно-методически указания за организиране на въздухообмен в отделенията и операционните блокове на болниците.
4. Инструктивно-методически указания по хигиенни въпроси на проектиране и експлоатация на инфекциозни болници и отделения.
5. Ръководство към SNiP 2.08.02–89 * за проектиране на здравни заведения. ГипроНИЗдрав на Министерството на здравеопазването на СССР. М., 1990г.
6. ГОСТ ISO 14644-1-2002. Чисти помещения и свързаните с тях контролирани среди. Част 1. Класификация на чистотата на въздуха.
7. ГОСТ R ISO 14644-4-2002. Чисти помещения и свързаните с тях контролирани среди. Част 4. Проектиране, строителство и въвеждане в експлоатация.
8. ГОСТ R ISO 14644-5-2005. Чисти помещения и свързаните с тях контролирани среди. Част 5. Операция.
9. ГОСТ 30494–96. Жилищни и обществени сгради. Параметри на вътрешен микроклимат.
10. ГОСТ R 51251–99. Филтри за пречистване на въздуха. Класификация. Маркиране.
11. GOST R 52539-2006. Чистота на въздуха в болниците. Общи изисквания.
12. ГОСТ R IEC 61859-2001. Стаи за лъчева терапия. Общи изисквания за безопасност.
13. GOST 12.1.005–88. Система от стандарти.
14. GOST R 52249-2004. Правила за производство и контрол на качеството на лекарствата.
15. GOST 12.1.005–88. Система за стандарти за безопасност на труда. Общи санитарно-хигиенни изисквания за въздуха в работната зона.
16. Инструктивно-методическо писмо. Санитарно-хигиенни изисквания към стоматологичните лечебни и профилактични заведения.
17. MGSN 4.12-97. Лечебно-профилактични заведения.
18. MGSN 2.01-99. Норми за термична защита и топло- и водоснабдяване.
19. Методически указания. MU 4.2.1089-02. Методи за контрол. Биологични и микробиологични фактори. Министерство на здравеопазването на Русия. 2002 г.
20. Методически указания. МУ 2.6.1.1892-04. Хигиенни изисквания за осигуряване на радиационна безопасност при радионуклидна диагностика с радиофармацевтични средства. Класификация на помещенията на лечебните заведения.

Нормативна основа за превенция на вътреболничните инфекции

А. Е. Федотов,
д-р техн. Sci., президент на ASINCOM

Престоят на човек в болница е опасен за здравето.

Причината са нозокомиални инфекции, включително причинени от микроорганизми, които са се адаптирали към традиционните хигиенни мерки и са устойчиви на антибиотици*.

Красноречиви сведения за това са дадени в статията Фабрис Дорчис в този брой на списанието (стр. 28). Никой не знае какво става тук. Сигурно картината в нашите болници е много по-лоша. Съдейки по нивото на настоящите индустриални регулации, нашето здравеопазване все още не е разбрало проблема.

И проблемът е ясен. Публикувано е в списание "Технология на чистотата" №1/9 преди 10 години. През 1998 г. ASINCOM разработи "Стандарти за чистота на въздуха в болниците" въз основа на чужд опит. През същата година те са изпратени в Централния изследователски институт по епидемиология. През 2002 г. този документ е представен в Държавния санитарен и епидемиологичен надзор. Нямаше реакция и в двата случая.

Но през 2003 г. беше одобрен SanPiN 2.1.3.137503 "Хигиенни изисквания за разполагане, подреждане, оборудване и експлоатация на болници, родилни домове и други медицински болници" - документ за обратно, чиито изисквания понякога противоречат на законите на физиката (вижте по-долу) .

Основното възражение срещу въвеждането на западните стандарти е „няма пари“. Не е вярно. Има пари. Но те не отиват там, където трябва. Десетилетие опит в атестирането на болнични помещения от Центъра за сертифициране на чисти помещения и лабораторията за изпитване на чисти помещения показа, че реалната цена на операционните зали и интензивните отделения понякога надвишава разходите за съоръжения, направени в съответствие с европейските стандарти и оборудвани със западно оборудване . В същото време обектите не отговарят на съвременното ниво.

Една от причините е липсата на подходяща регулаторна рамка.

Съществуващи стандарти и норми

Технологията за чисти помещения съществува в западните болници от дълго време. Още през 1961 г., във Великобритания, професор сър Джон Чарнли оборудва първата оранжерия операционна зала със скорост на въздуха надолу от 0,3 m/s от тавана. Това беше радикално средство за намаляване на риска от инфекция при пациенти с трансплантация на тазобедрена става. Преди това 9% от пациентите са имали инфекция по време на операцията и се е наложила повторна трансплантация. Това беше истинска трагедия за болните.

През 70-те и 80-те години технологията за чистота, базирана на вентилационни и климатични системи и използването на високоефективни филтри, става неразделна част от болниците в Европа и Америка. В същото време в Германия, Франция и Швейцария се появяват първите стандарти за чист въздух в болниците.

В момента се пуска второто поколение стандарти, базирани на най-съвременните технологии.

Швейцария

През 1987 г. Швейцарският институт за здравеопазване и болници (SKI - Schweizerisches Institut für Gesundheits- und Krankenhauswesen) приема Насоките за изграждане, експлоатация и поддръжка на климатични системи в болници - SKI, Band 35, Richtlinien fur Bau, Betrich von raumlufttechnischen Anlagen in Spitalern“.

Ръководството разграничава три групи помещения:

През 2003 г. SWKI 9963 "Системи за отопление, вентилация и климатизация в болници (проектиране, изграждане и експлоатация)" е приет от Швейцарското дружество на инженерите по отопление и климатизация.

Съществената му разлика е отхвърляне на стандартизирането на чистотата на въздуха чрез микробно замърсяване (CFU) за оценка на работата на вентилационната и климатичната система.

Критерият за оценка е концентрацията на частици във въздуха (не на микроорганизми). Наръчникът определя ясни изисквания за подготовка на въздуха в операционните зали и предоставя оригинална методология за оценка на ефективността на мерките за чистота с аерозолен генератор.

Подробен анализ на ръководството е даден в статията на A. Brunner в този брой на списанието.

Германия

През 1989 г. Германия приема DIN 1946 част 4 „Технология за чисти помещения. Системи за чистота на въздуха в болниците ”- DIN 1946, Teil 4. Raumlufttechik. Raumlufttechishe Anlagen в Krankenhausern, декември 1989 г. (преработен 1999 г.).

Към момента е изготвен проект на стандарт DIN, който съдържа показатели за чистота както за микроорганизми (метод на утаяване), така и за частици.

Стандартът уточнява подробно изискванията за хигиена и методите за осигуряване на чистота.

Установени са класове помещения: Ia (високо асептични операционни зали), Ib (други операционни зали) и II. За класове Ia и Ib са дадени изискванията за максимално допустимото замърсяване на въздуха с микроорганизми (метод на утаяване):

Установени са изискванията към филтрите за различни етапи на пречистване на въздуха: F5 (F7) + F9 + H13.

Дружеството на немските инженери VDI изготви проект на стандарт VDI 2167, част: Оборудване на болнични сгради - отопление, вентилация и климатизация. Черновата е идентична с швейцарското ръководство SWKI 9963 и съдържа само редакционни промени поради някои разлики между „швейцарски“ немски и „германски“ немски.

Франция

Стандартът за чистота на въздуха в болницата AFNOR NFX 906351 от 1987 г. е приет във Франция през 1987 г. и преработен през 2003 г.

Стандартът е установил максимално допустимата концентрация на частици и микроорганизми във въздуха. Концентрацията на частиците се определя от два размера: ≥0,5 µm и ≥5,0 µm.

Важен фактор е да се проверява чистотата само в оборудваното състояние на чистите помещения. За повече подробности относно изискванията на френския стандарт вижте Франция на Фабрис Дорчис: Стандарт за чист въздух в болниците, този брой на списанието.

Изброените стандарти подробно описват изискванията към операционните, установяват броя на филтрационните степени, видовете филтри, размерите на ламинарните зони и др.

Проектирането на чисти стаи в болницата се основава на стандартите от серия ISO 14644 (по-рано на базата на Fed. Std. 209D).

Русия

През 2003 г. е приет SanPiN 2.1.3.1375603 "Хигиенни изисквания за разполагане, подреждане, оборудване и експлоатация на болници, родилни домове и други медицински болници".

Редица изисквания на този документ са озадачаващи. Например, Приложение 7 установява санитарни и микробиологични показатели за помещения с различни класове на чистота (* състояние на оборудване):

В Русия класовете за чисти помещения за чисти помещения са установени от GOST R 50766695, след това GOST R ISO 14644616 2001. През 2002 г. последният стандарт стана стандарт на CIS GOST ISO 146446162002 „Чисти помещения и свързани с тях контролирани среди, клас 1 на въздуха. чистота." Логично е да се очаква, че индустриалните документи трябва да отговарят на националния стандарт, да не говорим за факта, че определенията "условно чист", "условно мръсен" за класове по чистота, "мръсен таван" за тавани изглеждат странни.

SanPiN 2.1.3.1375603 установява за "особено чисти" стаи (операционни зали, асептични кутии за хематологични, изгарящи пациенти) индикатора за общия брой микроорганизми във въздуха (CFU / m 3) преди началото на работа (оборудвано състояние) " не повече от 200".

И френският стандарт NFX 906351 - не повече от 5. Тези пациенти трябва да бъдат под еднопосочен (ламинарен) въздушен поток. При наличие на 200 CFU / m 3 пациент в състояние на имунна недостатъчност (асептична кутия на хематологичното отделение) неизбежно ще умре.

Според OOO Cryocenter (A. N. Gromyko), микробното замърсяване на въздуха в родилните домове в Москва варира от 104 до 105 CFU / m 3, като последната цифра се отнася за родилния дом, където се докарват бездомни хора.

Въздухът на московското метро съдържа приблизително 700 CFU / m 3. Това е по-добре, отколкото в "условно чисти" стаи на болници според SanPiN.

В клауза 6.20 от горния SanPiN се казва: "Въздухът се подава в стерилни помещения в ламинарни или слабо турбулентни струи (скорост на въздуха по-малка от 0,15 m / s)".

Това противоречи на законите на физиката: при скорост по-малка от 0,2 m/s въздушният поток не може да бъде ламинарен (еднопосочен), а при по-малко от 0,15 m/s той става не „слаб“, а силно турбулентен (не- еднопосочно).

Данните на SanPiN не са безобидни, според тях обектите се наблюдават и проектите се разглеждат от органите за санитарен и епидемиологичен надзор. Можете да създадете всякакви разширени стандарти, но докато съществува SanPiN 2.1.3.1375603, нещата няма да помръднат.

Не става въпрос само за грешки. Говорим за обществената опасност на подобни документи.

Каква е причината за появата им?

• Непознаване на европейските норми и основи на физиката?
• Знания, но:
  • умишлено влошаване на условията в нашите болници?
  • лобиране на нечии интереси (например производители на неефективни продукти за пречистване на въздуха)?

Как това може да бъде свързано със защитата на общественото здраве и правата на потребителите?

За нас, потребителите на здравни услуги, тази картина е абсолютно неприемлива.

Тежките и по-рано нелечими заболявания са левкемия и други кръвни заболявания.

Леглото на пациента е в зоната на еднопосочен въздушен поток (клас по ISO 5)

Сега има решение и има само едно решение: трансплантация на костен мозък, след това потискане на имунитета на организма за периода на адаптация (1-2 месеца). За да не умре човек, намиращ се в състояние на имунна недостатъчност, той се поставя в условия на стерилен въздух (под ламинарен поток).

Тази практика е позната в света от десетилетия. Тя дойде и в Русия. През 2005 г. в Регионалната детска клинична болница в Нижни Новгород бяха оборудвани две интензивни отделения за трансплантация на костен мозък.

Камерите са направени на нивото на съвременната световна практика. Това е единственият начин да се спасят обречените деца.

Но във ФГУЗ „Център за хигиена и епидемиология на Нижегородска област“ те направиха неграмотна и амбициозна документация, забавяйки пускането на съоръжението в експлоатация с шест месеца. Тези служители разбират ли, че може да имат неспасен детски живот на съвестта си? Отговорът трябва да бъде даден на майките, като се погледне в очите им.

Разработване на национален стандарт за Русия

Анализът на опита на чуждестранни колеги даде възможност да се идентифицират няколко ключови въпроса, някои от които предизвикаха разгорещена дискусия по време на обсъждането на стандарта.

Групи от стаи

Чуждестранните стандарти се занимават основно с оперативни. Някои стандарти се занимават с изолатори и други помещения. Няма цялостна систематизация на помещенията за всякакви цели с акцент върху класификацията на чистотата по ISO.

Приетият стандарт въвежда пет групи помещения в зависимост от риска от инфекция на пациента. Отделно бяха идентифицирани изолатори и гнойни операционни зали (група 5).

Класификацията на помещенията се извършва, като се вземат предвид рисковите фактори.

Критерий за оценка на чистотата на въздуха

Какво трябва да се вземе като основа за оценка на чистотата на въздуха?:

• частици?
• микроорганизми?
• и двете?

Развитието на нормите в западните страни по този критерий има своя логика.

В ранните етапи чистотата на въздуха в болниците се оценяваше само по концентрацията на микроорганизми. След това беше приложено броене на частици. Още през 1987 г. френският стандарт NFX 906351 въведе контрол на чистотата на въздуха както за частиците, така и за микроорганизмите (вижте по-горе). Преброяването на частици с лазерен брояч на частици позволява онлайн определяне на концентрацията на частици в реално време, докато инкубирането на микроорганизми върху хранителна среда отнема няколко дни.

Следващият въпрос: какво всъщност се проверява по време на сертифицирането на чисти помещения и вентилационни системи?

Проверява се качеството на тяхната работа и правилността на дизайнерските решения. Тези фактори се оценяват еднозначно от концентрацията на частиците, от която зависи броят на микроорганизмите.

Разбира се, микробното замърсяване зависи от чистотата на стените, оборудването, персонала и т.н. Но тези фактори са свързани с текущата работа, с експлоатацията, а не с оценката на инженерните системи.

В това отношение Швейцария (SWKI 9963) и Германия (VDI 2167) направиха логична крачка напред: управлението на въздуха се инсталира само от частици.

Преброяването на микроорганизми остава функция на болничната епидемиологична служба и има за цел да следи за чистотата.

Тази идея беше включена в проекта на руския стандарт. На този етап той трябваше да бъде изоставен, с оглед на категорично негативната позиция на представителите на санитарно-епидемиологичния надзор.

Максимално допустимите норми за частици и микроорганизми за различни групи помещения са взети по аналогия със западните стандарти и въз основа на нашия собствен опит.

Класификацията на частиците е в съответствие с GOST ISO 1464461.

Състояние на чиста стая

ГОСТ ISO 1464461 разграничава три състояния на чисти помещения.

В изградено състояние се проверява изпълнението на редица технически изисквания. Концентрацията на замърсители обикновено не е стандартизирана.

В оборудвано състояние помещението е напълно оборудвано с апаратура, но няма персонал и не се извършва технологичен процес (за болниците няма медицински персонал и пациент).

В работно състояние всички процеси, предвидени от предназначението на помещенията, се извършват в помещението.

Правилата за производство на лекарства - GMP (GOST R 5224962004) предвиждат контрол на замърсяването от частици както в оборудвано състояние, така и в работно състояние, и от микроорганизми само в работно състояние. В това има логика. Емисиите на замърсяване от оборудването и персонала при производството на лекарства могат да бъдат нормализирани и да се осигури съответствие със стандартите чрез технически и организационни мерки.

В лечебно заведение има нестандартизиран елемент – болен човек. Той и медицинският персонал не могат да бъдат облечени в гащеризони от клас 5 по ISO и да покриват изцяло цялата повърхност на тялото. Поради факта, че източниците на замърсяване в експлоатационно състояние на болничните помещения не могат да бъдат контролирани, е безсмислено да се установяват норми и да се извършва сертифициране на помещенията в експлоатационно състояние, поне по частици.

Разработчиците на всички чужди стандарти разбраха това. Ние също така включихме в GOST контрол на помещения само в оборудвано състояние.

Размер на частиците

Първоначално замърсяването с частици, равни или по-големи от 0,5 µm (≥0,5 µm) беше наблюдавано в чисти помещения. След това, въз основа на специфични области на приложение, започнаха да се появяват изисквания за концентрация на частици ≥0,1 μm и ≥0,3 μm (микроелектроника), ≥0,5 μm (производство на лекарства в допълнение към частици ≥0,5 μm) и др.

Анализът показа, че в болниците няма смисъл да се следва модела „0,5 и 5,0 µm”, а по-скоро да се ограничи контролът на частици ≥0,5 µm.

Еднопосочен скорост на потока

Ориз. 1. Разпределение на скоростния модул

Вече беше отбелязано по-горе, че SanPiN 2.1.3.3175603, като установи максимално допустимите стойности на скоростта на еднопосочен (ламинарен) поток от 0,15 m / s, наруши законите на физиката.

От друга страна е невъзможно да се въведе нормата за GMP от 0,45 m / s ± 20% в медицината. Това ще доведе до дискомфорт, повърхностно обезводняване на раната, може да я нарани и т. н. Следователно за зони с еднопосочен поток (операционни зали, интензивни отделения) скоростта се задава от 0,24 до 0,3 m / s. Това е границата на допустимото, което не може да бъде избегнато.

На фиг. 1 е показано разпределението на модула на скоростта на въздушния поток в областта на операционната маса за реална операционна зала на една от болниците, получено по метода на компютърна симулация.

Вижда се, че при ниска скорост на изходящия поток той бързо става турбулентен и не изпълнява полезна функция.

Размери на площта на еднопосочния въздушен поток

От фиг. 1 показва, че ламинарна зона със "сляпа" равнина вътре е безполезна. И на фиг. Фигури 2 и 3 показват принципа на организиране на еднопосочен поток на операционната зала на Централния институт по травматология и ортопедия (ЦИТО). В тази операционна зала авторът претърпя операция за контузията си преди шест години. Известно е, че еднопосочният въздушен поток се стеснява под ъгъл от около 15%, а случилото се в CITO няма смисъл.

Правилната верига е показана на фиг. 4 (фирма "Климед").

Неслучайно западните стандарти предвиждат размерите на таванния дифузьор, който създава еднопосочен поток от 3х3 м, без "заглушени" повърхности вътре. Допускат се изключения за по-малко критични операции.

Решения за вентилация и климатизация

Тези решения отговарят на западните стандарти, икономични и ефективни.

Направени са някои промени и опростявания, без да се губи смисъл. Например филтрите H14 (вместо H13) се използват като довършителни филтри в операционните зали и отделенията за интензивно лечение, които имат същата цена, но са много по-ефективни.

Самостоятелни пречистватели на въздух

Автономните пречистватели на въздух са ефективно средство за осигуряване на чистота на въздуха (с изключение на помещения от групи 1 и 2). Те са евтини, гъвкави и могат да се използват в огромен мащаб, особено в съществуващи болници.

На пазара има широка гама от пречистватели на въздух. Не всички от тях са ефективни, някои от тях са вредни (изпускат озон). Основната опасност е неуспешният избор на въздушния филтър.

Лабораторията за изпитване на чисти помещения провежда експериментална оценка на въздушните пречистватели според предназначението им. Разчитането на надеждни резултати е важно условие за спазване на изискванията на GOST.

Методи за изпитване

Ръководството на SWKI 9963 и проектът на стандарт VDI 2167 дават процедура за изпитване за операционни зали, използващи манекени и аерозолни генератори (). Използването на тази техника в Русия едва ли е оправдано.

В една малка страна една специализирана лаборатория може да обслужва всички болници. Това е нереалистично за Русия.

От наша гледна точка не е необходимо. С помощта на манекени се разработват типични решения, които са заложени в стандарта и след това служат като основа за дизайна. Тези типови решения се разработват в условията на института, което е направено в Люцерн (Швейцария).

В масовата практика стандартните решения се прилагат директно. Готовият обект се тества за съответствие със стандартите и дизайна.

GOST R 5253962006 предоставя систематична програма за тестване на чисти стаи в болници за всички необходими параметри.

Болестта на легионерите - спътник на старите инженерни системи

През 1976 г. в един от хотелите във Филаделфия се провежда Конгресът на Американския легион. От 4000 участници 200 се разболели, а 30 починали. Причината е вид микроорганизъм с името Legionella pneumophila във връзка със споменатото събитие и наброяващ повече от 40 вида. Самата болест се наричала легионерска болест.

Симптомите на заболяването се появяват 2-10 дни след инфекцията под формата на главоболие, болки в крайниците и гърлото, придружени от треска. Ходът на заболяването е подобен на този на обикновената пневмония и поради това често се диагностицира погрешно като пневмония.

Според официалната оценка в Германия с население от около 80 милиона души годишно страдат от легионерска болест около 10 хиляди души, но повечето случаи остават неразрешени.

Инфекцията се предава по въздушно-капков път. Патогенът навлиза в стайния въздух от стари вентилационни и климатични системи, системи за топла вода, душове и др. Легионела се размножава особено бързо в застояла вода при температури от 20 до 45°C. При 50 ° C се извършва пастьоризация, а при 70 ° C - дезинфекция.

Опасни източници са стари големи сгради (включително болници и родилни домове) с вентилационни системи и топла вода.

Средства за борба с болестта - използването на съвременни вентилационни системи с достатъчно ефективни филтри и съвременни системи за пречистване на водата, включително циркулация на водата, ултравиолетово облъчване на водния поток и др. **

* Особено опасни са Aspergillus, широко разпространена плесен, която обикновено е безвредна за хората. Но те представляват опасност за здравето на пациенти с имунна недостатъчност (например лекарствена имуносупресия след трансплантация на органи и тъкани или пациенти с агранулоцитоза). При такива пациенти вдишването дори на малки дози спори на Aspergillus може да причини тежки инфекциозни заболявания. На първо място е белодробна инфекция (пневмония). В болниците често се наблюдават случаи на инфекция, свързани със строителни работи или ремонт. Тези случаи са причинени от отделянето на спори на Aspergillus от строителните материали по време на строителни дейности, което изисква специални защитни мерки (SWKI 99.3).

** Въз основа на статията на М. Хартман "Пазете бъговете от легионела", Cleanroom Technology, март, 2006 г.