Kolestatska hepatoza trudnoće (CGD) je distrofično oštećenje jetre uzrokovano povećanom osjetljivošću hepatocita na spolne hormone i genetski uvjetovanim enzimopatijama, čija je funkcionalna manifestacija metabolički poremećaji kolesterola i žučnih kiselina u hepatocitima, a kao posljedica toga, poremećaj procesi stvaranja žuči i otjecanje žuči kroz intralobularne žučne kanale .

SINONIMI

Idiopatska intrahepatična žutica u trudnoći, rekurentna kolestatska intrahepatična žutica, intrahepatična kolestaza u trudnoći.
KOD ICD-10
O26.6 Oštećenje jetre tijekom trudnoće, poroda i babinja.

EPIDEMIOLOGIJA

Učestalost CGD-a varira među stanovništvom različitih zemalja i nekih etničkih skupina. CGB je široko rasprostranjen u Čileu, Skandinaviji, Boliviji, Kini iu sjevernim regijama Rusije. Razlog može biti dvosmislena dijagnoza. Na primjer, u Švedskoj postoji od 1,2 do 40 slučajeva bolesti na 10.000 trudnica, u Rusiji - od 10 do 200 (0,1-2%). U Finskoj je prevalencija ove patologije 0,5-1%, u Australiji - 0,2%. U različitim subpopulacijama, učestalost CGD-a se približava prosječnoj 1,5%.

Bolest može biti obiteljska, manifestirajući se tijekom trudnoće svrbežom i (ili) žuticom.

Sindrom kolestaze može se razviti kod žena iz ovih obitelji kada uzimaju kombinirane oralne kontraceptive. Literatura opisuje povijest obitelji u kojima je bolest pronađena kod baka, majki i sestara.

KLASIFIKACIJA

Po težini:
svjetlo;
srednje teška;
težak.

ETIOLOGIJA (UZROCI) KOLESTATSKE HEPATOZE U TRUDNICA

Etiologija CHB nije sasvim jasna. Vjeruje se da genetski čimbenici igraju značajnu ulogu u njegovom razvoju. U žena s CGD-om postoji genetski uvjetovana preosjetljivost na estrogene.

Povećanje sadržaja estrogena u tijelu ovih žena dovodi do razvoja kolestaze. Trudnoća u ovom slučaju igra ulogu faktora okidača. Kolestaza se, osim u trudnoći, uočava i kod uzimanja oralnih kontraceptiva koji sadrže estrogen tijekom menstruacije, što s obzirom na sklonost ponavljanju u ponovljenim trudnoćama također ukazuje na utjecaj spolnih hormona na razvoj kroničnog hepatitisa B. Također se sugerira da bi progesteron mogao biti jedan od čimbenika koji uzrokuje CHB kod žena koje su konstitucionalno predisponirane za njega. Etiološki čimbenici CHB mogu se grupirati u tri skupine:

genetski određena povećana osjetljivost hepatocita i bilijarnih tubula na spolne hormone;
Kongenitalni defekti u sintezi enzima odgovornih za transport komponenti žuči iz hepatocita u žučne kanale;
kongenitalni defekt u sintezi žučnih kiselina zbog nedostatka enzima, što dovodi do stvaranja
atipične žučne kiseline koje ne izlučuju transportni sustavi tubularne membrane.

PATOGENEZA

Formiranje kolestaze temelji se na tri glavna patogenetska čimbenika:
prekomjerni unos žučnih elemenata u krv;
Smanjenje količine izlučene žuči u crijevima;
toksični učinci komponenti žuči na hepatocite i bilijarne tubule.

Brzo povećanje proizvodnje spolnih hormona tijekom trudnoće značajno povećava ekskretorno opterećenje jetre, što u kombinaciji s kongenitalnom ustavnom inferiornošću jetrenih enzimskih sustava dovodi do manifestacije CHB. Estrogeni i progesteron sudjeluju u patogenezi CGD-a. Poznato je da prekomjerna proizvodnja estrogena može usporiti protok žuči tijekom normalne trudnoće. Dokazano je da etinilestradiol smanjuje fluidnost sinusoidnih plazma membrana hepatocita. Ogromna doza estrogena koju proizvodi
fetoplacentni kompleks, prolazi kroz metaboličke transformacije i konjugaciju u majčinoj jetri. Istodobno je dokazano da u CGD nema hiperprodukcije estrogena, a njihova niska koncentracija u urinu trudnica s ovom patologijom potvrđuje nesposobnost hepatocita da adekvatno provedu enzimsku inaktivaciju i konjugaciju steroidnih hormona s glukuronskim i sumporne kiseline.

Uzimajući u obzir razinu na kojoj je došlo do "sloma" stvaranja žuči, razlikuju se:
intralobularna kolestaza, uključujući hepatocelularnu i kanalikularnu kolestazu;
ekstralobularna (duktularna) kolestaza.

Intralobularna kolestaza, čija se jedna od vrsta smatra CGD-om, može biti uzrokovana smanjenjem fluidnosti bazolateralne i / ili kanalikularne membrane hepatocita, inhibicijom Na +, K + -ATPaze i drugih nosača membrane, njihovom translokacijom iz bilijarnog do sinusoidnog pola hepatocita, kao i oštećenje citoskeleta hepatocita, kršenje cjelovitosti tubula i njihovih funkcija.

U CGD-u, patogenetski čimbenik koji dovodi do prekomjerne koncentracije žučnih komponenti u hepatocitu je zbijanje njegovog bilijarnog pola, smanjenje fluidnosti (nedostatak pora) kanalikularne membrane hepatocita s očuvanim unutarstaničnim transportom. Točka primjene u razvoju CGD-a je kanalički dio intrahepatičnih žučnih vodova.

Vjeruje se da prekomjerno nakupljanje progesterona i drugih placentnih hormona u tijelu inhibira otpuštanje gonadotropnih hormona iz prednje hipofize. Hipofiza ima značajan utjecaj na aktivnost jetrenih enzima uključenih u metabolizam steroidnih hormona. Sa smanjenjem funkcije hipofize, lučenje kolesterola u jetri, čija se sinteza povećava tijekom trudnoće, kao i bilirubina, značajno je oslabljena. Sve to dovodi do poremećaja procesa stvaranja žuči i izlučivanja žuči.

Dakle, značajno povećanje ekskretornog opterećenja jetre zbog povećanja proizvodnje estrogena i progesterona tijekom trudnoće samo otkriva skrivene disfunkcije ovog organa. CHB je manifestacija konstitucionalne inferiornosti enzima koja se manifestira tijekom trudnoće kao rezultat kombiniranog djelovanja egzogenih i endogenih čimbenika.

Treba napomenuti da se razvoj intrahepatične kolestaze može temeljiti na defektima u sintezi samih žučnih kiselina u jetri iz kolesterola zbog nedostatka enzima za sintezu. Nedostatak primarnih žučnih kiselina u žuči popraćen je stvaranjem atipičnih žučnih kiselina koje imaju hepatotoksični učinak, koje se ne izlučuju transportnim sustavima tubularnih membrana i eliminiraju se kroz bazalnu membranu. Dijagnostička značajka je odsutnost povećanja GGT i otkrivanje atipičnih žučnih kiselina u urinu (metoda atomske spektrofotometrije).

PATOGENEZA GESTACIONIH KOMPLIKACIJA

CHB povećava rizik od prijevremenog poroda.

U trudnica s CGD-om utvrđene su promjene u sintezi fetalnih steroida. Osobito je smanjena sposobnost fetalne jetre za 16-a-hidroksilaciju DHEAS-a uz stvaranje neaktivnog metabolita, estriola. Kao rezultat toga, količina DHEAS-a se povećava, prelazi u placentu i tamo se metabolizira alternativnim patološkim putem uz stvaranje aktivnog hormona estradiola. U CGD-u, aktivnost 16-a-hidroksilaze je oslabljena, razine estradiola rastu, a kao rezultat dolazi do prijevremenog poroda.

Kod CGD-a primjećuje se povećanje postporođajnog krvarenja. Razlog tome je što je sinteza faktora koagulacije II, VII, IX, X u jetri moguća samo uz dovoljan sadržaj vitamina K u tkivima. Adekvatna apsorpcija vitamina K iz crijeva ovisi o lučenju dovoljne količine vitamina K. žučne kiseline. Nedostatak vitamina K može se razviti s teškom ili dugotrajnom kolestazom, može se pogoršati imenovanjem kolestiramina, koji, bez obzira na kolestazu, uzrokuje nedostatak vitamina K.

CHB može napredovati i manifestirati se značajnim odstupanjem parametara jetrene funkcije od normalnih vrijednosti. To može ukazivati ​​na opasnost od smrti fetusa, potrebu za hitnim porodom. Koje vrijednosti jetrenih parametara treba smatrati kritičnima, koje zahtijevaju aktivnu intervenciju u CGD-u, ostaje dilema za opstetričare.

KLINIČKA SLIKA (SIMPTOMI) KOLESTATSKE HEPATOZE U TRUDNICA

CGD se obično javlja u trećem tromjesečju (u 28-35 tjedana), s prosjekom od 30-32 tjedna trudnoće.

Vodeći i često jedini simptom kod CHB je svrbež. Njegov intenzitet može biti različit: od blagog do jakog.

Generalizirani pruritus opisuje se kao "mučan", "nepodnošljiv". Svrbež takvog intenziteta dovodi do ekskorijacije kože. Imajući tendenciju intenziviranja noću, dovodi do nesanice, povećanog umora i emocionalnih poremećaja. Tipična lokalizacija pruritusa kod CGB je prednji trbušni zid, podlaktice, šake i potkoljenice.

Žutica se klasificira kao nepostojani simptom. Prema različitim autorima, registrira se u 10-20% slučajeva. Za CGD nisu tipični hepatosplenomegalija, dispepsija i bolni sindrom (Tablica 42-1).

Tablica 42-1. Klinički simptomi kolestatske hepatoze trudnica

Svrbež i žutica obično nestaju unutar 7 do 14 dana nakon poroda, ali se često ponavljaju u sljedećim trudnoćama. U rijetkim slučajevima CHB traje dugotrajno.

Za ispravnu i pravodobnu dijagnozu CGD-a postaje bitno odrediti težinu ove patologije, jer o tome ovisi izbor optimalnog režima upravljanja i liječenja, kao i ishod za majku i fetus. Ozbiljnost CHB određuje se uzimajući u obzir najkarakterističnije podatke kliničkog, laboratorijskog i instrumentalnog pregleda za ovu patologiju. Za procjenu ozbiljnosti CHB razvijena je bodovna ljestvica (tablica 42-2).

Tablica 42-2. Ljestvica za procjenu težine kolestatske hepatoze trudnica

Računovodstvo za rezultate:
· <10 баллов - лёгкая степень;
10–15 bodova - umjerena težina;
>15 bodova - teški stupanj.

KOMPLIKACIJE GESTACIJE

Prognoza za majku je povoljna, svi simptomi nestaju 8-15 dana nakon rođenja. CHB, čak i kod višestrukih recidiva tijekom sljedećih trudnoća, ne ostavlja nikakve promjene u jetri majke.

Unatoč povoljnoj majčinoj prognozi za CGD, on je teži za fetus i karakterizira ga visok PS. Učestalost perinatalnih gubitaka kod CGD-a iznosi prosječno 4,7%. Rizik od fetalne smrti kod rekurentne kolestaze je 4 puta veći nego kod normalne trudnoće. Također je zabilježeno povećanje učestalosti hipoksije, nedonoščadi i zastoja u rastu fetusa do 35% svih poroda.

Težina novorođenčadi, žive i mrtve, odgovara stupnju njihove zrelosti. Kršenje placentarne perfuzije ili transfuzije nije karakteristično za ovu bolest.

DIJAGNOSTIKA KOLESTATSKE HEPATOZE U TRUDNICA

ANAMNEZA

U trudnica s kroničnim hepatitisom B, 2,5 puta češće nego u skupini zdravih trudnica, zabilježen je spontani pobačaj. Svaka treća trudnica s CGD-om imala je prijevremeni porod ili spontani pobačaj u trećem tromjesečju.

U trudnica s CGD-om analizirana je povijest lijekova uzimajući u obzir upotrebu hepatotoksičnih lijekova prije ili tijekom trudnoće. Trudnice s CHB-om u 93,8% slučajeva prije ili tijekom trudnoće koristile su antibakterijske lijekove. Svaka druga trudnica s kroničnim hepatitisom B u anamnezi uzimala je kombinirane oralne kontraceptive.

U trudnica s CGD-om, u usporedbi sa zdravim trudnicama, alergijske reakcije u anamnezi su 2 puta vjerojatnije, uglavnom na antibakterijske lijekove (makrolide, eritromicinske antibiotike).

Među ekstragenitalnom patologijom u trudnica s CHB najčešće se otkrivaju bolesti gastrointestinalnog trakta i endokrinog sustava.

SISTEMATSKI PREGLED

Prilikom pregleda kože često se nalaze ogrebotine i ogrebotine uzrokovane svrbežom. Ikterično bojenje bjeloočnice, vidljivih sluznica i kože primjećuje se s povećanjem sadržaja bilirubina za više od 30 mmol / l. CGD nije karakteriziran povećanjem veličine jetre, bolom ili promjenom konzistencije ovog organa.

LABORATORIJSKA ISTRAŽIVANJA

Biokemijske studije u CGD-u mogu otkriti promjene karakteristične za sindrom kolestaze.

Najosjetljiviji biljeg za postavljanje dijagnoze CGD-a je koncentracija žučnih kiselina u serumu, čiji se porast bilježi prije pojave izrazitih kliničkih i biokemijskih znakova intrahepatične kolestaze. Profil žučne kiseline u CGD-u određuje se tekućinskom kromatografijom visoke učinkovitosti. Utvrđeno je da kod CGD-a postoji značajna promjena udjela primarnih žučnih kiselina: uz povećanje udjela kolne kiseline (64±3,0%) dolazi do smanjenja koncentracije henodeoksikolne kiseline (20±1,4%). ) je zabilježeno.

Specifični i stalni biokemijski markeri intrahepatične kolestaze uključuju povećanje aktivnosti ekskretornih enzima: alkalne fosfataze, GGT, 5'-nukleotidaze. Primjećuje se umjereno povećanje a- i b-globulina, bilirubina, b-lipoproteina, triglicerida s umjerenim smanjenjem koncentracije albumina. Aktivnost alkalne fosfataze i sadržaj kolesterola u krvnom serumu su izrazito povećani. Aktivnost alkalne fosfataze je povećana uglavnom zbog termolabilnog (jetrenog) izoenzima. Također je zabilježen porast aktivnosti 5'-nukleotidaze i leucin aminopeptidaze. GGT blago reagira ili može ostati unutar normalnog raspona, za razliku od drugih oblika intrahepatične kolestaze.

Primjećuje se povećanje aktivnosti aminotransferaza (ALT, AST) od umjerenog do značajnog. Uz značajno povećanje aminotransferaza (10-20 puta), potrebno je razlikovati od akutnog virusnog hepatitisa.

Sedimentni testovi i proteinogram odgovaraju onima u normalnoj trudnoći. Uz dugotrajnu kolestazu, sadržaj vitamina K korelira sa smanjenjem koncentracije protrombina.

INSTRUMENTALNE STUDIJE

S CGD-om se koristi ultrazvuk jetre i bilijarnog trakta. Veličina jetre u ovoj patologiji nije povećana, ehogenost jetrenog tkiva je homogena. Primjećuje se povećanje volumena žučnog mjehura. Splenomegalija nije karakteristična za ovu patologiju.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

Razlikovati CHB s drugim bolestima jetre (Tablica 42-3).

Tablica 42-3. Diferencijalna dijagnoza kolestatske hepatoze trudnica

*H - hemoliza (haemolyse), EL - povišeni jetreni enzimi (povišeni jetreni enzimi), LP - nizak broj trombocita.

PRIMJER FORMULACIJE DIJAGNOZE

HGB, blage težine.

LIJEČENJE KOLESTATSKE HEPATOZE U TRUDNOĆI

CILJEVI LIJEČENJA

Ublažavanje simptoma CHB.
Ublažavanje simptoma prijetećeg pobačaja.
Poboljšanje uteroplacentalnog protoka krvi.

LIJEČENJE BEZ LIJEKOVA

Primijeniti eferentnu terapiju: plazmafereza, hemosorpcija.

Namjena: eliminacija pruritogena (spojeva koji uzrokuju svrbež), bilirubina.

Indikacije:
generalizirani svrbež;
Povećanje koncentracije primarnih žučnih kiselina, bilirubina, aktivnosti ukupne alkalne fosfataze.

Kontraindikacije:
hipoproteinemija (ukupni proteini<60 г/л);
trombocitopenija (<140´109/л);
bolesti krvi (Willebrandova bolest, Werlhofova bolest);
bolesti gastrointestinalnog trakta (peptički ulkus želuca i dvanaesnika, ulcerozni kolitis,
Crohnova bolest).

Trening

Prije provođenja eferentne terapije obvezne su sljedeće studije:
Kompletna klinička krvna slika s određivanjem broja trombocita i Ht indeksa;
Određivanje grupe i Rh pripadnosti krvi;
· krvni test na sifilis, nositeljstvo HIV-a, HCV, HBSAg;
Određivanje koncentracije proteina u serumu, uključujući albumin.

Tehnika i naknadna njega

Tijek eferentne terapije uključuje četiri postupka plazmafereze (s intervalom od 1-2 dana) i jedan postupak hemosorpcije.

U svakoj fazi uzorkovanja krvi dodaje se 1,5 ml 2,2% otopine natrijeva citrata, a za sistemsku heparinizaciju 1,0 ml te otopine. Kada koristite koncentriraniju 4% otopinu natrijevog citrata, dodajte 1,0 ml, a sa sustavnom heparinizacijom - 0,5 ml ove otopine.

Količina plazme uklonjene u jednom postupku plazmafereze je oko 1/3 volumena cirkulirajuće plazme (prosječno 600-700 ml plazme). Istodobno se uklonjena plazma zamjenjuje izotoničnom otopinom natrijeva klorida u omjeru 1:1,4. Kao antikoagulans koristi se otopina natrijevog citrata ACD-A pomiješana s krvlju u omjeru 1:12 uz umjerenu sistemsku heparinizaciju brzinom od 150 IU po 1 kg tjelesne težine.

Hemosorpcija se provodi kroz jednu kubitalnu venu s prolazom 3-3,5 litara krvi (oko 1 BCC) kroz sorpcijsku kolonu, doza krvi koja ulazi u sustav i vraća se u krvožilni krevet trudnice u jednom ciklusu je 9,0 ml krvi. Za hemosorpciju sustav se sastavlja na isti način kao i za plazmaferezu, ali umjesto plazma filtra koristi se hemosorpcijska kolona s proreznom filterskom mlaznicom. Nakon završenog postupka krv iz sustava se u potpunosti vraća u tijelo trudnice.

Izračun uklonjene plazme

Volumen cirkulirajuće plazme odrasle osobe prosječne tjelesne težine iznosi 2,0–2,5 litara. Poznavajući BCC, koji iznosi 7% tjelesne težine, i Ht indikator, izračunava se volumen cirkulirajuće plazme:
1. Volumen cirkulirajuće plazme = BCC–(Ht´BCC);¸100,
- gdje je Ht indikator izražen u%, a BCC i plazma - u ml.
2. Volumen cirkulirajuće plazme = BCC´(100%–Ht),
gdje:
- Volumen cirkulirajuće plazme = M´Kk,
gdje:
- M - tjelesna težina (kg);
- Kk - količina krvi po 1 kg tjelesne težine (55-70 ml / kg).
Količina uklonjene plazme
Količina uklonjene plazme = volumen cirkulirajuće plazme ´P´1,05,
gdje:
- P - postotak procijenjenog volumena uklonjene plazme;
- 1,05 - faktor hemokonzervativnog računovodstva.

Nadopuna uklonjene plazme

Omjer volumena uklonjene plazme i volumena plazma-supstituirajućih otopina je 1:1,5–1:2.

Kao nadomjesci plazme u trudnica koriste se proteinski pripravci (albumin, protein), kao i otopine aminokiselina, koloida (želatina, reopoliglyukin ©, Hemodez ©), fiziološke otopine. Kod bilo koje od metoda, nakon uklanjanja plazme, kondenzirana stanična masa krvi se razrjeđuje izotoničnom otopinom natrijevog klorida ili drugim nadomjestkom plazme i vraća bolesniku. U jednoj seansi ukloni se od 1/3 do 1/2 volumena cirkulirajuće plazme.

Ako je potrebno eksfuzirati velike količine plazme (20% volumena cirkulirajuće plazme ili više), radi se membranska plazmafereza jednom iglom. Prednost ove metode je mali volumen ekstrakorporalnog kruga (do 60 ml), korištenje samo jedne vene. Linija s plazma filtrom ispunjena je izotoničnom otopinom natrijevog klorida i otopinom natrijevog citrata s 5000 IU natrijevog heparina, bočice s kojima su fiksirane u posebnim nosačima; 10 000 IU heparinnatrija daje se pacijentu intravenozno prije spajanja na uređaj.

Volumen uklonjenog filtrata koji sadrži bolesnikovu plazmu i otopinu antikoagulansa iznosi 0,75–1,0 l po 1 satu.

MEDICINSKO LIJEČENJE KOLESTATSKE HEPATOZE U TRUDNICA

Kao hepatoprotektori i koleretici koriste se pripravci ekstrakta lišća artičoke (chophytol©), hepabene©.

S blagim stupnjem CHB, hofitolª i hepaben© se daju oralno 1 tableta 2-3 puta dnevno prije jela tijekom 14-21 dana. U umjerenom do teškom CHB terapiju treba započeti intravenskom primjenom hofitola © 5,0 ml na 400 ml izotonične otopine natrijevog klorida. Parenteralna primjena hofitola © - dnevno 10-14 dana.

Uz hepatoprotektore biljnog podrijetla koristi se lijek ademetionin. Uz blagi stupanj CHB, propisuje se oralno 400 mg 2 puta dnevno između obroka 2-3 tjedna. S umjerenim i teškim CHB, ademetionin se propisuje u obliku dvostupanjske sheme: prvo intravenski (strujanje polako ili kapanje u 200 ml izotonične otopine natrijevog klorida) u dozi od 400 mg dnevno jednom tijekom 7-10 dana. Zatim se trudnice s CHB-om prebacuju na oralnu primjenu lijeka u dozi od 400 mg dva puta dnevno tijekom 1-2 tjedna. Istovremeno s hepatoprotektorima propisuju se pripravci ursodeoksikolne kiseline - ursosan© ili ursofalk©. Lijek ursodeoksikolna kiselina propisana je 1 kapsula 2 puta dnevno tijekom 2-3 tjedna.

Kao antioksidansi u svim oblicima CGD indicirana je primjena tokoferol acetata (vitamin E) 1 kapsula 2 puta dnevno, askorbinske kiseline 5% 5,0 ml intravenozno u 20 ml 40% glukoze dnevno tijekom 10-14 dana. U srednje teškoj i teškoj CHB intravenski drip - natrijev dimerkaptopropansulfonat (unitiol ©) 5,0 ml u 400 ml izotonične otopine natrijevog klorida jednom dnevno tijekom 1-2 tjedna.

Za prekid patološke enterohepatičke cirkulacije i vezanje viška žučnih kiselina u crijevu, kao enterosorbent propisuje se prirodni polimer biljnog podrijetla - hidrolitički lignin (polyphepan©). Polyphepan© se propisuje 10 g 2 puta dnevno tijekom 1-2 tjedna.

KIRURGIJA

Kirurško liječenje nije indicirano.

PREVENCIJA I PREDVIĐANJE GESTACIONIH KOMPLIKACIJA

Kako bi se spriječio razvoj CHB-a, savjetuje se:
Identifikacija trudnica iz rizičnih skupina, uzimajući u obzir:
- prisutnost u obitelji CHB u bliskim rođacima;
- CHB u prethodnim trudnoćama;
- kronične bolesti gastrointestinalnog trakta;
Korištenje hepatoprotektora, koleretika, antioksidansa za trudnice s rizikom od razvoja ove patologije prije pojave prvih kliničkih znakova bolesti;
isključivanje hormonskih, antibakterijskih sredstava;
pridržavanje dijete.

Najnepovoljnija prognoza za tijek CHB-a zabilježena je s teškim ikteričnim i citolitičkim sindromom, s ranim (25-27 tjedana) razvojem bolesti.

ZNAČAJKE LIJEČENJA GESTACIONIH KOMPLIKACIJA

Liječenje komplikacija trudnoće po tromjesečjima

Kada se simptomi prijetećeg pobačaja pojave u II-III tromjesečju, koriste se infuzije magnezijevog sulfata, antioksidansi i b-adrenergički agonisti.

Kako bi se poboljšao uteroplacentalni protok krvi, provode se infuzije meldonija (mildronat ©), 5% glukoze, actovegin ©.

Liječenje komplikacija u porodu i postporođajnom razdoblju

U porodu se preporučuje primjena antioksidansa (infuzija 5% glukoze s askorbinskom kiselinom 5,0 ml, unitiolom © 5,0 ml). U narednom razdoblju - etamzilat 4-6 ml intravenozno, menadion natrijev bisulfit (Vikasol©) 3 ml intravenozno.

U postporođajnom razdoblju također je potrebno nastaviti s uzimanjem hepatoprotektora, koleretika 7-14 dana nakon poroda u najtežim oblicima CHB.

INDIKACIJE ZA KONZULTACIJE DRUGIH SPECIJALISTA

· Konzultacija specijalista za zarazne bolesti je indicirana kada se poveća aktivnost aminotransferaza (ALT, AST), koncentracija bilirubina je više od 2-3 puta kako bi se isključio virusni hepatitis.
· Konzultacije endokrinologa - u prisutnosti pruritusa bilo kojeg intenziteta (isključujući dijabetes).
· Konzultacije dermatologa - u prisutnosti ekskorijacije kože (isključivanje dermatitisa, šuga, ekcema itd.).
· Konzultacije s liječnikom opće prakse - za sve manifestacije CHB (isključenje drugih bolesti hepatobilijarnog sustava).

INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJU

Pojava svrbeža i biokemijski markeri kolestaze.
Pojačanje svrbeža s normalnim biokemijskim parametrima.
Prve manifestacije CHB u trudnica s rizikom za razvoj ove patologije.
Prisutnost simptoma kolestaze i prijetnja prekida trudnoće.
Prisutnost simptoma kolestaze, znakova insuficijencije placente i / ili IGR.
Za eferentnu terapiju.

PROCJENA UČINKOVITOSTI LIJEČENJA

Nestanak svrbeža kože ili smanjenje njegovog intenziteta, poboljšanje sna.
Smanjenje sadržaja primarnih žučnih kiselina, aktivnosti ukupne alkalne fosfataze, GGT, ALT, AST, bilirubina.
· Nestanak simptoma prijetećeg prekida trudnoće.
· Smanjenje učestalosti pobačaja i perinatalnih komplikacija.

IZBOR DATUMA I NAČINA DOSTAVE

Rana isporuka (do 37 tjedana) indicirana je u slučaju teške CHB s povećanjem intenziteta svrbeža, žutice i žučnih kiselina u kršenju fetusa.
Uz pozitivan učinak terapije, porod je indiciran u 38. tjednu.
U nedostatku znakova poremećenog života fetusa, moguć je porod kroz prirodni rodni kanal.

INFORMACIJE ZA PACIJENTA

· Usklađenost s prehranom s isključenjem iz prehrane masne, pržene, začinjene hrane, alkohola.
Ne preporučuje se primjena kombiniranih oralnih kontraceptiva.
· Praćenje biokemijskih parametara krvi (ukupna alkalna fosfataza, bilirubin, ALT, AST, kolesterol) 1-2 tjedna nakon poroda, a zatim 1 puta godišnje.
Promatranje hepatologa. Ultrazvuk jetre i bilijarnog trakta jednom u 2-3 godine.
Određivanje markera kolestaze u sljedećim trudnoćama, počevši od ranih faza.
Oprez u primjeni antibiotika. Kombinirana uporaba antibiotika s hepatoprotektorima.

Obično se naziva stagnacija komponenti žuči u tkivu jetre kolestaza.

Razlikovati intrahepatičnu i ekstrahepatičnu kolestazu. Kod intrahepatične kolestaze razlikuju se intracelularni, intratubularni i mješoviti oblici:

• funkcionalna kolestaza znači smanjenje tubularnog protoka žuči, jetreno izlučivanje vode i organskih aniona (bilirubin, žučne kiseline).
• Morfološka kolestaza predstavlja nakupljanje žučnih komponenti u hepatocitima, žučnim kanalima.
• Klinička kolestaza znači kašnjenje u krvi komponenti koje se inače izlučuju u žuč.Klinički znakovi kolestaze su češće svrbež kože, žutica, povećana aktivnost alkalne fosfataze, glutamil transpeptidaze, serumskog bilirubina i žučnih kiselina.

• Mehanizmi stvaranja i izlučivanja žuči

Ekstrahepatična kolestaza razvija se s ekstrahepatičkom opstrukcijom žučnih vodova.

Intrahepatična kolestaza javlja se u odsutnosti opstrukcije glavnih žučnih vodova. Može se razviti na razini hepatocita ili intrahepatičnih žučnih vodova. Sukladno tome, kolestaza je izolirana zbog oštećenja hepatocita, kanala, duktula ili mješovita. Osim toga, postoji akutna i kronična kolestaza, kao i ikterični i anikterični oblici.

Postoji nekoliko oblika kolestaze: djelomična je karakterizirana smanjenjem volumena izlučene žuči; disocijacija je povezana s kašnjenjem samo pojedinih komponenti žuči (u ranim fazama primarnog nedestruktivnog kolangitisa u krvnom serumu povećavaju se samo žučne kiseline i aktivnost alkalne fosfataze, dok razina bilirubina, kolesterola i fosfolipida ostaje normalna) ; total je povezan s kršenjem protoka žuči u duodenum.

• Glavne točke normalnog stvaranja žuči

Žuč je tekućina izosimetrična plazmi, koja se sastoji od vode, elektrolita, organskih tvari (žučnih kiselina i soli, kolesterola, konjugiranog bilirubina, citokina, eikosanoida i drugih tvari) i teških metala.

Iz jetre se dnevno sintetizira oko 600 ml žuči.Hepatociti su odgovorni za lučenje dvije frakcije žuči ovisne o žučnim kiselinama (oko 225 ml/dan) i neovisne o žučnim kiselinama (oko 225 ml/dan) Stanice žučnih vodova izlučuje 150 ml / dan dana žuči.

Žuč proizvode hepatociti i odvodi kroz složeni sustav žučnih kanala koji se nalaze unutar jetre. Ovaj sustav uključuje žučne kanale, žučne kanale i interlobularne kanale. Žučni kanali nalaze se između hepatocita koji tvore njihove stijenke. Promjer tubula je 12 μm (u trećoj je manji i postupno se povećava prema prvoj zoni acinusa).Susjedni međustanični prostori tubula razdvojeni su spojnim kompleksima susjednih hepatocita. Iz žučnih vodova žuč ulazi u žučne kanale (kolangiole ili intermedijarne Heringove tubule), koji imaju bazalnu membranu. Heringovi tubuli obloženi su epitelom i hepatocitima. Kolangioli čine početak žučnih vodova. Kroz graničnu ploču kolangioli ulaze u portalne traktove, gdje dobivaju strukturu interlobularnih kanala, čiji najmanji ogranci imaju promjer od 15-20 mikrona. Interlobularni kanali obloženi su kuboidnim epitelom koji leži na bazalnoj membrani. Kanali međusobno anastomoziraju, povećavaju se i postaju veliki (septalni ili trabekularni) do 100 µm u promjeru, obloženi visokim prizmatičnim epiteliocitima s bazalno smještenim jezgrama.

Dva glavna jetrena kanala izlaze iz desnog i lijevog režnja u hilumu jetre.

Hepatocit je polarna sekretorna epitelna stanica s bazolateralnom (sinusoidalnom i lateralnom) i apeksnom (kanalikularnom) membranom. Tubularna membrana sadrži transportne proteine ​​za žučne kiseline, bilirubin, katione i anione, mikrovile. Organele su predstavljene Golgijevim aparatom i lizosomima. Uz pomoć vezikula, proteini (IgA) se transportiraju od sinusoidne do tubularne membrane, isporučujući transportne proteine ​​sintetizirane u stanici za kolesterol, fosfolipide i žučne kiseline. Citoplazma hepatocita oko tubula sadrži strukture citoskeleta: mikrotubule, mikrofilamente, intermedijarne filamente.

Stvaranje žuči uključuje unos žučnih kiselina i drugih organskih i anorganskih iona i njihov transport kroz sinusoidnu membranu. Ovaj proces prati osmotska filtracija vode sadržane u hepatocitu i paracelularnom prostoru. Ulogu pokretačke sile sekrecije imaju Na +, K + ATOa3a sinusoidne membrane, osiguravajući kemijski gradijent i razliku potencijala između hepatocita i okolnog prostora. Kao rezultat koncentracijskog gradijenta natrija (visoko izvana, malo iznutra) i kalija (nisko izvana, visoko iznutra), sadržaj stanice ima negativan naboj u usporedbi s izvanstaničnim prostorom, što olakšava preuzimanje pozitivno nabijenog i izlučivanje negativno nabijenih iona. Organski anionski transportni protein neovisan je o natriju, prenosi molekule niza spojeva, uključujući žučne kiseline, bromsulfalein i vjerojatno bilirubin. Na površini sinusne membrane također se hvataju sulfati, neesterificirane masne kiseline i organski kationi. Prijenos žučnih kiselina u hepatocitu odvija se uz pomoć citosolnih proteina, među kojima glavnu ulogu ima zahidroksisteroid dehidrogenaza. Od manjeg značaja su proteini koji vežu masne kiseline, glutation-8transferaza. Endoplazmatski retikulum i Golgijev aparat sudjeluju u transportu žučnih kiselina. Transport proteina tekuće faze i liganada (IgA, lipoproteini niske gustoće) provodi se vezikularnim transportom. Vrijeme prijenosa s bazolateralne na tubularnu membranu je oko 10 minuta.

Tubularna membrana je specijalizirano područje plazma membrane hepatocita koje sadrži transportne proteine ​​odgovorne za transport molekula u žuč protiv koncentracijskog gradijenta. Enzimi su lokalizirani u tubularnoj membrani: alkalna fosfataza, glutamil transpentidaza. Transport žučnih kiselina odvija se tubularnim transportom proteina žučne kiseline. Protok žuči, neovisno o žučnim kiselinama, očito je određen transportom glugationa, kao i tubularnom sekrecijom bikarbonata, vjerojatno uz sudjelovanje proteina. Voda i anorganski ioni (osobito Na4) izlučuju se u žučne kapilare duž osmotskog gradijenta difuzijom kroz negativno nabijene polupropusne uske spojeve. Izlučivanje žuči regulirano je mnogim hormonima i sekundarnim glasnicima, uključujući cAMP i protein kinazu. Epitelne stanice distalnih kanala proizvode obogaćenu tajnu koja modificira sastav tubularne žuči, što se naziva duktularni protok žuči. Tlak u žučnim kanalima pri kojem dolazi do izlučivanja žuči je 15-25 cm vod. Umjetnost. Povećanje pritiska do 35 cm vode. Umjetnost. dovodi do supresije izlučivanja žuči, razvoja žutice.

Što uzrokuje sindrom kolestaze:

Etiologija intrahepatična kolestaza je dosta raznolika.

U nastanku kolestaze važnu ulogu imaju žučne kiseline koje imaju izražena površinski aktivna svojstva.Žučne kiseline oštećuju jetrene stanice i pojačavaju kolestazu. Njihova toksičnost ovisi o stupnju lipofilnosti (a time i hidrofobnosti). U hepatotoksične žučne kiseline ubrajamo henodeoksikolnu (primarna žučna kiselina), te litokolnu i deoksikolnu kiselinu (sekundarne kiseline nastale u crijevima iz primarnih pod djelovanjem bakterija). Pod utjecajem žučnih kiselina uočava se oštećenje mitohondrijskih membrana, što dovodi do smanjenja sinteze ATP-a, povećanja intracelularne koncentracije Ca2+, stimulacije hidrolaza ovisnih o kalciju koje oštećuju žučne kanale citoskeleta hepatocita, što može biti čimbenik razvoj autoimunih reakcija protiv hepatocita i žučnih kanala.

Sindrom kolestaze javlja se u različitim stanjima koja se mogu kombinirati u 2 velike skupine:

Kršenje stvaranja žuči:

• Virusne lezije jetre.
• Alkoholno oštećenje jetre.
• Ozljeda jetre izazvana lijekovima.
• Toksično oštećenje jetre.
• Benigna rekurentna kolestaza.
• Kršenje mikroekologije crijeva.
• kolestaza trudnoće.
• Endotoksemija.
• Ciroza jetre.
• bakterijske infekcije.

Kršenje protoka žuči:

• Primarna bilijarna ciroza.
• Primarni sklerozirajući kolangitis.
• Caroli bolest.
• Sarkoidoza.
• Tuberkuloza.
• Limfogranulomatoza.
• Bilijarna atrezija.
• Idiopatska duktopenija. reakcija odbacivanja transplantata. Bolest transplantata protiv domaćina.

Hepatocelularna i kanalikularna kolestaza mogu biti uzrokovane virusnim, alkoholnim, lijekovima, toksičnim oštećenjem jetre, kongestivnim zatajenjem srca, endogenim poremećajima (kolestaza u trudnoći). Ekstralobularna (duktalna) kolestaza karakteristična je za bolesti poput ciroze.

Kod hepatocelularne i kanalikularne kolestaze pretežno su zahvaćeni transportni sustavi membrana, a kod ekstralobularne kolestaze epitel žučnih vodova. Intrahepatična kolestaza karakterizirana je ulaskom u krv i, posljedično, u tkiva različitih komponenti žuči, uglavnom žučnih kiselina, te njihovim nedostatkom ili odsutnošću u lumenu duodenuma i drugim dijelovima crijeva.

Simptomi sindroma kolestaze:

Kliničke manifestacije. Kod kolestaze, prekomjerna koncentracija komponenti žuči u jetri i tkivima tijela uzrokuje jetrene i sistemske patološke procese koji uzrokuju odgovarajuće kliničke i laboratorijske manifestacije bolesti.

U središtu nastanka kliničkih simptoma su 3 čimbenika:

• prekomjerni protok žuči u krv i tkiva;
• smanjenje količine ili odsutnost žuči u crijevima;
• utjecaj komponenti žuči i njegovih toksičnih metabolita na jetrene stanice i tubule.

Ozbiljnost kliničkih simptoma intrahepatične kolestaze ovisi o osnovnoj bolesti, poremećenoj funkciji izlučivanja hepatocita i hepatocelularnoj insuficijenciji. Vodeće kliničke manifestacije kolestaze (akutne i kronične) su svrbež, poremećaj probave i apsorpcije. Kod kronične kolestaze uočava se oštećenje kostiju (hepatična osteodistrofija), naslage kolesterola (ksantomi i ksantelazme), pigmentacija kože zbog nakupljanja melanina.

Za razliku od hepatocelularnog oštećenja, simptomi poput slabosti i umora nisu tipični za kolestazu. Jetra je povećana s glatkim rubom, zbijena, bezbolna. Splenomegalija u odsutnosti bilijarne ciroze, portalna hipertenzija je rijetka. Promjena boje izmeta Vjeruje se da svrbež kod kolestaze uzrokuju spojevi koji se sintetiziraju u jetri i normalno se izlučuju u žuč. Postoji mišljenje o važnoj ulozi opioidnih peptida u razvoju pruritusa.

Steatoreja je uzrokovana nedovoljnim sadržajem žučnih soli u lumenu crijeva, potrebnih za apsorpciju masti i vitamina A, D, E, K topivih u mastima, a odgovara težini žutice. Istodobno, nema odgovarajućeg micelarnog otapanja lipida. Stolica postaje tekuća, blago obojena, voluminozna, smrdljiva. Po boji stolice može se procijeniti dinamika opstrukcije bilijarnog trakta (potpuna, povremena, rješavajuća). Kod kratkotrajne kolestaze dolazi do nedostatka vitamina K, što dovodi do produljenja protrombinskog vremena.Dugotrajna kolestaza pridonosi smanjenju razine vitamina A, što se očituje poremećenom prilagodbom oka na tamu - "noćno sljepilo". Kod bolesnika dolazi do manjka vitamina D i E. Nedostatak vitamina D jedna je od karika jetrene osteodistrofije (osteoporoza, osteomalacija), a očituje se jakim bolovima u torakalnoj ili lumbalnoj kralježnici, spontanim prijelomima uz minimalnu traumu. Promjene u koštanom tkivu pogoršavaju se poremećenom apsorpcijom kalcija (vezivanje kalcija na masti u lumenu crijeva, stvaranje kalcijevih sapuna). U nastanku osteoporoze kod intrahepatične kolestaze, osim nedostatka vitamina D, utječu kalcitonin, paratiroidni hormon, hormon rasta, spolni hormoni, vanjski čimbenici (nekretanje, pothranjenost, smanjenje mišićne mase), te smanjenje proliferacije osteoblasta pod utjecajem uključen je bilirubin.

Markeri kronične kolestaze su ksantomi, koji odražavaju zadržavanje lipida u tijelu (često se nalaze oko očiju, na dlanovima, ispod mliječnih žlijezda, na vratu, prsima ili leđima). Nastanku ksantoma prethodi hiperkolesterolemija u trajanju od 3 mjeseca ili više.Ksantomi mogu doživjeti regresiju uz smanjenje razine kolesterola. Raznolikost ksantoma su ksantelazme.

S kolestazom postoji kršenje metabolizma bakra, što doprinosi procesima kolagenogeneze. U zdrave osobe oko 80% bakra apsorbiranog u crijevima izlučuje se u žuč i eliminira u fecesu.

Kod kolestaze, bakar se nakuplja u žuči u koncentracijama bliskim onima uočenim kod Wilsonove bolesti. U nekim slučajevima može se otkriti pigmentirani kornealni prsten Kaiser-Fley. Bakar u tkivu jetre nakuplja se u hepatocitima, kolangiocitima, stanicama mononuklearnog fagocitnog sustava. Lokalizacija naslaga viška sadržaja bakra u stanicama zone III ili I je posljedica etioloških čimbenika. Osim toga, utvrdili smo da je prekomjerno taloženje bakra u Kupfferovim stanicama, za razliku od njegovog nakupljanja u parenhimskim stanicama, prognostički nepovoljan čimbenik u razvoju prekomjerne fibroze u tkivu jetre, drugim organima i tkivima.

Bolesnici s kroničnom kolestazom imaju dehidraciju, promjene u aktivnosti kardiovaskularnog sustava. Vaskularne reakcije su poremećene kao odgovor na arterijsku hipotenziju (vazokonstrikcija), povećano krvarenje, poremećena regeneracija tkiva i visok rizik od razvoja sepse. Zatajenje jetre pridružuje se kolestazi koja traje više od 35 godina. U terminalnoj fazi razvija se hepatična encefalopatija. Dugotrajna kolestaza može biti komplicirana stvaranjem pigmentiranih kamenaca u bilijarnom sustavu, kompliciranih bakterijskim kolangitisom. S formiranjem bilijarne ciroze nalaze se znakovi portalne hipertenzije i hepatocelularne insuficijencije.

Dijagnoza sindroma kolestaze:

U perifernoj krvi otkrivaju se ciljni eritrociti, anemija, neutrofilna leukocitoza. Unutar 3 tjedna povećava se sadržaj konjugiranog bilirubina u krvnom serumu. Biokemijski markeri kolestaze su alkalna fosfataza i glutamil transpeptidaza, leucin aminopeptidaza i 5 nukleotidaza. Kod kronične kolestaze povećava se razina kolesterolskih lipida, fosfolipida, triglicerida, lipoproteina, uglavnom zbog frakcije lipoproteina niske gustoće. Istodobno se smanjuje koncentracija lipoproteina visoke gustoće. U serumu je povećan sadržaj henodeoksikolne, litokolne i deoksikolne žučne kiseline. Razina albumina i globulina u akutnoj kolestazi se ne mijenja. Aktivnost AsAT, AlAT blago se povećava. U urinu se nalaze žučni pigmenti, urobilin.

Morfološki, jetra s kolestazom je povećana, zelenkaste boje, zaobljenog ruba. U kasnijim stadijima na njegovoj površini vidljivi su čvorovi. Svjetlosnom mikroskopijom opaža se 6 ili rubinostaza u hepatocitima, sinusoidnim stanicama, tubulima treće zone lobula. Otkrivaju se "gusarska" distrofija hepatocita, pjenaste stanice okružene mononuklearima. Nekroza hepatocita, regeneracija i nodularna hiperplazija u početnim fazama kolestaze su minimalno izraženi. U portalnim traktovima (prva zona) postoji proliferacija duktula, prisutnost žučnih ugrušaka, hepatociti se pretvaraju u stanice žučnih vodova i formiraju 6-azalnu membranu. Začepljenje žučnih kanala pridonosi razvoju fibroze. Malloryjeva tjelešca mogu nastati kod kolestaze. Mikrovaskulatura jetre i njezini stanični elementi podliježu reaktivnim promjenama. Postoji oticanje stanica obloge sinusoida, njihove degenerativne promjene, prisutnost vakuola koje sadrže komponente žuči ili njihove metabolite. Na elektronskoj mikroskopiji promjene u žučnim kanalima su nespecifične i uključuju dilataciju, edem, zadebljanje i tortuoznost, gubitak mikrovila, vakuolizaciju Golgijevog aparata, hipertrofiju endoplazmatskog retikuluma. U jetri (hepatociti, Kupfferove stanice, epitel žučnih vodova) dolazi do prekomjernog taloženja bakra i metaloproteina, lipofuscina, kolesterola i drugih lipida. Promjene u biopsiji jetre u ranim fazama kolestaze mogu biti odsutne.

U ranim fazama kolestaze, jetra nije mikroskopski promijenjena, u kasnijim fazama povećava se u veličini, ima zelenkastu boju. Mikroskopski znaci kolestaze u jetri - nakupine bilirubina u citoplazmi hepatocita i nakupine žuči (bilijarni trombi) u lumenu proširenih žučnih vodova. Puknuće žučnih vodova dovodi do izlaska žuči u međustanični prostor uz stvaranje „žučnih jezera“. Morfološki znakovi kolestaze obično su izraženiji u središnjim zonama jetrenog lobula. S produljenim poremećajima izlučivanja žuči, ove promjene su vidljive u intermedijarnoj i daljnjoj periportalnoj zoni. Kao što je već navedeno, postoje tri oblika kolestaze: intracelularna, intratubularna i mješovita. U ranim fazama, ovaj ili onaj oblik kolestaze rijetko se izražava. Intracelularna kolestaza opaža se primjenom lijekova (aminozin ) lezija, intratubularna - s subhepatičnom žuticom, mješovita - s virusnim lezijama jetre. Koagulacija žuči u interlobularnim žučnim kanalima nalazi se samo u sekcijskim pripravcima.

Hidropična i acidofilna distrofija u jetri opaža se već 7. dana. U rijetkim slučajevima, citoplazma hepatocita, smještena oko tromboziranih žučnih kanala, slabo percipira boje, izgleda kao mreža, sadrži pigmentne granule - "pernatu" degeneraciju hepatocita. Progresivna distrofija dovodi do nekrotičnih promjena u parenhimu.

Postoje sljedeće vrste nekroze u kolestazi:

• žarišna nekroza hepatocita (smanjena osjetljivost na bojenje, jezgra nestaje, hepatociti se zamjenjuju leukocitima);
• nekrobioza skupine hepatocita u stanju "pinnate" degeneracije završava bilijarnom ili retikularnom (mrežnom) nekrozom;
• centrilobularna zonalna nekroza hepatocita (obično u sekcijskim preparatima).

Promjena parenhima je posljedica toksičnog djelovanja žučnih komponenti, kao i mehaničkog pritiska dilatiranih tromboziranih žučnih vodova. Zastoj žuči i nekrobioza hepatocita praćeni su upalnim reakcijama mezenhimalnih stanica (spajaju se tek 10. dana stagnacije), zatim dolazi do hiperplazije retikulinskih vlakana u lobulusu i proliferacije vezivnog tkiva u portalnom polju – početak nastanak bilijarne ciroze. Stagnacija žuči također prati proliferatsiholangiol. U tkivu jetre smanjen je sadržaj glikogena i RNK, povećana količina lipida, pozitivno je PAS djelovanje glikoproteina, proteina i njegovih aktivnih skupina, smanjena je aktivnost oksidoreduktaza, a povećani AP i AP. Lumen tubula je proširen od 1 do 8 μm, na bilijarnom polu hepatocita nema resica ili su skraćene i poprimaju oblik balona ili mjehurića. Ektoplazma prekanalikularne zone hepatocita je povećana, Golgijev aparat je povećan u veličini, zabilježena je hiperplazija glatke ER. Broj lizosoma je povećan, oni su nasumično smješteni u hepatocitima (ne samo u peribilijarnoj zoni, već i na vaskularnom polu), a također idu u Disseov prostor. Mitohondriji pokazuju znakove distrofičnih promjena. Mjesto spajanja stanica u području žučnih vodova izgleda netaknuto. Ultrastruktura promijenjene jetre identična je s intra- i ekstrahepatičnom kolestazom. Postojeće razlike su kvantitativne prirode: kod ekstrahepatične kolestaze one su izraženije.

Žučni trombi se sastoje od zrnatih komponenti (sama žuč) i prstenastih pločastih formacija slobodnog bilirubina i imaju grubozrnatu strukturu lokaliziranu u mezosomima.Bilirubin, u obliku malih zrnaca, nalazi se u ER vezikulama, a ponekad leži slobodno u citoplazmi.

Postoje razlike u prirodi oštećenja intrahepatičnih žučnih kanala kod različitih bolesti. Za VG je karakteristično formiranje kataralnog i opstruktivnog kolangitisa, za PBC, destruktivnog kolangitisa, za subhepatičnu žuticu, perikolangitisa.

Stagnacija žuči u jetri prirodno je praćena proliferacijom kolangiola (duktularna proliferacija). Proliferirajući žučni kanali ne moraju se razlikovati od normalnih žučnih vodova. Ponekad proliferirajući žučni kanali nemaju jasan lumen, formiraju ih dva reda ovalnih stanica s izduženom jezgrom i bazofilnom citoplazmom. Značajan broj duktusa u portalnom polju ukazuje na njihovu proliferaciju.

Proliferacija žučnih kanala ima adaptivno-kompenzacijsku vrijednost i usmjerena je na ispravljanje izlučivanja žuči. Kada se eliminira uzrok zastoja žuči, duktularna reakcija se smanjuje, a portalna trijada se potpuno obnavlja.

Rezultati kliničkih i biokemijskih studija ne dopuštaju nam uvijek razlikovati intrahepatičnu i ekstrahepatičnu kolestazu. Algoritam dijagnostičkog pregleda je od velike važnosti. U korist ekstrahepatične mehaničke opstrukcije s razvojem bilijarne hipertenzije, bolovi u trbušnoj šupljini (promatrano s lokalizacijom kamenja u kanalima, tumori), opipljivi žučni mjehur.Vrućica i zimica mogu biti simptomi kolangitisa. Gustoća i tuberoznost jetre na palpaciju odražava uznapredovale promjene ili tumorske lezije jetre. Dijagnostički algoritam pregleda uključuje, prije svega, ultrazvuk trbušnih organa, koji omogućuje prepoznavanje karakterističnog znaka mehaničke blokade bilijarnog trakta - suprastenoznog proširenja žučnih vodova (promjer zajedničkog žučnog voda je više od 6 mm). Postupak izbora je endoskopska retrogradna kolangiografija (ERCG). Ako retrogradno punjenje žučnih vodova nije moguće, koristi se perkutana transhepatična kolangiografija (PTCG). Ako nema znakova ekstrahepatične opstrukcije žučnih vodova, izvodi se biopsija jetre.Ovaj postupak se može izvesti samo nakon isključivanja opstruktivne ekstrahepatične kolestaze (kako bi se izbjegao razvoj žučnog peritonitisa). Kolescintigrafija s iminodioctenom kiselinom obilježenom tehnecijem također pomaže identificirati razinu oštećenja (intrahepatična ili ekstrahepatična). Primjena magnetske rezonantne kolangiografije obećava.

Liječenje sindroma kolestaze:

Značajka prehrane za kolestazu je ograničenje količine neutralnih masti na 40 g / dan, uključivanje u prehrambenu prehranu biljnih masti, margarina koji sadrže trigliceride s prosječnom duljinom lanca (njihova se apsorpcija odvija bez sudjelovanja žučnih kiselina ).

Etiotropno liječenje je indicirano kada se utvrdi uzročni čimbenik, a ovisno o stupnju razvoja intrahepatične kolestaze, indicirana je patogenetska terapija. Sa smanjenjem propusnosti bazolateralne i / ili kanalikularne membrane, kao i s inhibicijom Na +, K + ATPaze, drugih membranskih nosača, indicirana je uporaba heptrala - lijeka čija je aktivna tvar (Sademetionin) dio tkiva i tjelesnih tekućina te sudjeluje u reakcijama transmetilacije. Heptral ima antidepresivno i hepatoprotektivno djelovanje, primjenjuje se 2 tjedna, 5-10 ml (400-800 mg) intramuskularno ili intravenski, a zatim 400 mg 2-4 puta dnevno tijekom 1,5-2 mjeseca. U istu svrhu prikazani su antioksidansi, metadoksil.

Uništavanje citoskeleta hepatocita, poremećaj vezikularnog transporta zahtijeva upotrebu heptrala, antioksidansa, rifampicija (300-400 mg / dan tijekom 12 tjedana), čije se djelovanje temelji na indukciji mikrosomalnih jetrenih enzima ili inhibiciji unosa mliječnih kiselina. Rifampicin također utječe na sastav kisele mikroflore uključene u metabolizam žučnih kiselina, koji je također induktor mikrosomalnih jetrenih ferta, koristi se u dozi od 50-150 mg / dan tijekom 12 tjedana.

Promjena u sastavu žučnih kiselina, kršenje formiranja žučnih micela zahtijeva upotrebu ursodeoksikolne kiseline, koja pomaže smanjiti hidrofobne žučne kiseline, čime se sprječava toksični učinak na membrane hepatocita, epitel bilijarnih kanala, normalizira HLA antigeni UDCA ima koleretski učinak kao rezultat kolehepatične cirkulacije na razini intrahepatičnih žučnih vodova – bazolateralna membrana hepatocita. Lijek se koristi u dozi od 10-15 mg / dan do razrješenja koletaze, a kod bolesti praćenih urođenim poremećajima metabolizma žučne kiseline, u PBC, PSC - dugo vremena. U slučaju kršenja cjelovitosti kanala (membrane, mikrofilamenti, stanične veze), indicirana je uporaba koće, kortikosteroida. Kršenje integriteta epitela lumena i njihova prohodnost normaliziraju se u pozadini uzimanja heptrala, ursodeoksikolne kiseline, metotreksata u dozi od 15 mg oralno jednom tjedno.

U liječenju pruritusa dokazana je učinkovitost blokiranja opioidnih receptora središnjeg živčanog sustava: nalmefen 580 mg / dan, naloksok 20 mg / dan intravenozno; blokatori serotoninskih receptora (ondansetron 8 mg IV). Da bi se vezao pruritogen u crijevima, koristi se kolestiramin 4 g prije i poslije doručka, 4 g poslije ručka i poslije večere (12-16 g) od 1 mjeseca do nekoliko godina.

Kod simptoma osteoporoze preporučljivo je uzimati vitamin D3 50 000 IU 3 puta tjedno ili 100 000 IU intramuskularno 1 puta mjesečno u kombinaciji s pripravcima kalcija do 1,5 g / dan (kalcijev glukonat, kalcij D3 nycomed). S jakim bolovima u kostima, kalcijev glukonat se propisuje intravenski u dozi od 15 mg / kg u 500 ml 5% otopine glukoze ili dekstroze dnevno tijekom tjedan dana. Pacijentima se prikazuje vitamin A u dozi od 100.000 IU jednom mjesečno, vitamin E (tokoferol) u dozi od 30 mg / dan tijekom 10-20 dana. Uz hemoragijske manifestacije, vitamin K (Vikasol) se propisuje u dozi od 10 mg 1 puta dnevno, tijek liječenja je 5-10 dana, dok se krvarenje ne eliminira, nakon čega slijedi prelazak na jednu injekciju. U nekim slučajevima pacijentima se prikazuju metode ekstrakorporalne hemokorekcije: plazmafereza, leukocitafereza, krioplazmosorpcija, ultraljubičasto zračenje krvi.

Prognoza. Funkcija jetre u sindromu kolestaze dugo ostaje netaknuta. Hepatocelularna insuficijencija se razvija prilično sporo (u pravilu, s trajanjem žutice više od 3 godine). U terminalnoj fazi razvija se hepatična encefalopatija.