داء الكبد الرخامي للحمل (CGD) هو تلف الكبد الحثلي الناجم عن زيادة حساسية خلايا الكبد للهرمونات الجنسية واعتلال الإنزيمات المحددة وراثياً ، والتي تتمثل مظاهرها الوظيفية في الاضطرابات الأيضية للكوليسترول والأحماض الصفراوية في خلايا الكبد ، ونتيجة لذلك ، انتهاك عمليات تكوين الصفراء وتدفق الصفراء من خلال القنوات الصفراوية داخل الفصوص.

المرادفات

اليرقان مجهول السبب داخل الكبد للحمل ، اليرقان الركودي داخل الكبد المتكرر ، الركود الصفراوي داخل الكبد أثناء الحمل.
ICD-10 كود
O26.6 تلف الكبد أثناء الحمل والولادة والنفاس.

الوبائيات

يختلف تواتر CGD بين سكان البلدان المختلفة وبعض المجموعات العرقية. ينتشر CGB في تشيلي والدول الاسكندنافية وبوليفيا والصين وفي المناطق الشمالية من روسيا. قد يكون السبب هو التشخيص الغامض. على سبيل المثال ، يوجد في السويد من 1.2 إلى 40 حالة مرضية لكل 10000 امرأة حامل ، في روسيا - من 10 إلى 200 حالة (0.1-2٪). في فنلندا ، يبلغ معدل انتشار هذا المرض 0.5-1 ٪ ، في أستراليا - 0.2 ٪. في مجموعات سكانية فرعية مختلفة ، يقترب معدل تكرار CGD من 1.5 ٪ في المتوسط.

يمكن أن يكون المرض عائليًا ، ويظهر أثناء الحمل مصحوبًا بالحكة و (أو) اليرقان.

يمكن أن تحدث متلازمة الركود الصفراوي عند النساء من هذه العائلات عند تناول موانع الحمل الفموية المركبة. تصف الأدبيات تاريخ العائلات التي وجد فيها المرض في الجدات والأمهات والأخوات.

تصنيف

حسب الشدة:
خفيفة؛
متوسط ​​الثقل؛
ثقيل.

المسببات (أسباب) التهاب الكبد الخلقي عند النساء الحوامل

مسببات CHB ليست واضحة تمامًا. يُعتقد أن العوامل الوراثية تلعب دورًا مهمًا في تطورها. في النساء المصابات بـ CGD ، هناك فرط حساسية محدد وراثيا لهرمون الاستروجين.

تؤدي زيادة محتوى هرمون الاستروجين في جسم هؤلاء النساء إلى الإصابة بالركود الصفراوي. يلعب الحمل في هذه الحالة دور العامل المحفز. يُلاحظ الركود الصفراوي ، بالإضافة إلى الحمل ، عند تناول موانع الحمل الفموية التي تحتوي على هرمون الاستروجين أثناء الحيض ، والتي ، نظرًا لميلها للتكرار في حالات الحمل المتكررة ، تشير أيضًا إلى تأثير الهرمونات الجنسية على تطور التهاب الكبد الوبائي المزمن. يُقترح أيضًا أن البروجسترون قد يكون أحد العوامل التي تسبب CHB في النساء المهيبات دستوريًا. يمكن تصنيف العوامل المسببة لـ CHB في ثلاث مجموعات:

زيادة الحساسية المحددة وراثيا لخلايا الكبد والنبيبات الصفراوية للهرمونات الجنسية ؛
العيوب الخلقية في تخليق الإنزيمات المسؤولة عن نقل المكونات الصفراوية من خلايا الكبد إلى القنوات الصفراوية ؛
خلل خلقي في تخليق الأحماض الصفراوية بسبب نقص الإنزيم ، مما يؤدي إلى تكوين
أحماض صفراوية غير نمطية لا تفرز بواسطة أنظمة نقل غشاء أنبوبي.

طريقة تطور المرض

يعتمد تكوين الركود الصفراوي على ثلاثة عوامل ممرضة رئيسية:
الإفراط في تناول العناصر الصفراوية في الدم.
انخفاض في كمية الصفراء المفرزة في الأمعاء.
التأثيرات السامة للمكونات الصفراوية على خلايا الكبد والأنابيب الصفراوية.

تؤدي الزيادة السريعة في إنتاج الهرمونات الجنسية أثناء الحمل إلى زيادة الحمل المفرط على الكبد بشكل كبير ، والذي يؤدي ، إلى جانب النقص البنيوي الخلقي لأنظمة إنزيمات الكبد ، إلى ظهور CHB. يشارك كل من الإستروجين والبروجسترون في التسبب في مرض CGD. من المعروف أن إنتاج الإستروجين الزائد يمكن أن يبطئ من تدفق الصفراء أثناء الحمل الطبيعي. لقد ثبت أن ethinylestradiol يقلل من سيولة أغشية البلازما الجيبية لخلايا الكبد. الجرعة الهائلة من الاستروجين التي تنتجها
مجمع الجنين المشيمي ، يخضع لتحولات التمثيل الغذائي والاقتران في كبد الأم. في الوقت نفسه ، ثبت أنه لا يوجد فرط إنتاج لهرمون الاستروجين في CGD ، وتركيزهم المنخفض في بول النساء الحوامل المصابات بهذا المرض يؤكد عدم قدرة خلايا الكبد على القيام بشكل كافٍ بالتثبيط الأنزيمي واقتران هرمونات الستيرويد مع الجلوكورونيك و أحماض الكبريتيك.

مع الأخذ في الاعتبار المستوى الذي حدث عنده "انهيار" تكوين الصفراء ، فإنهم يميزون:
ركود صفراوي داخل الفصيص ، بما في ذلك ركود صفراوي في الخلايا الكبدية والقنوات الصفراوية ؛
ركود صفراوي خارج الفصيص.

يمكن أن يحدث الركود الصفراوي داخل الفصيص ، وهو أحد الأنواع التي تعتبر CGD ، بسبب انخفاض في سيولة الأغشية القاعدية الجانبية و / أو الأغشية القنيوية للخلايا الكبدية ، وتثبيط Na + و K + -ATPase وناقلات الأغشية الأخرى ، وانتقالها من القناة الصفراوية للقطب الجيبي للخلية الكبدية ، وكذلك الأضرار التي لحقت بالهيكل الخلوي للكبد ، وانتهاك نبيبات السلامة ووظائفها.

في CGD ، العامل الممرض الذي يؤدي إلى التركيز المفرط للمكونات الصفراوية في خلية الكبد هو انضغاط القطب الصفراوي ، وانخفاض السيولة (نقص المسام) في الغشاء القنيوي لخلايا الكبد مع النقل المحفوظ داخل الخلايا. نقطة التطبيق في تطوير CGD هي القسم القنيوي للقنوات الصفراوية داخل الكبد.

يُعتقد أن التراكم المفرط للبروجسترون وهرمونات المشيمة الأخرى في الجسم يمنع إفراز هرمونات موجهة الغدد التناسلية من الغدة النخامية الأمامية. للغدة النخامية تأثير كبير على نشاط إنزيمات الكبد المشاركة في استقلاب هرمونات الستيرويد. مع انخفاض وظيفة الغدة النخامية ، يضعف بشكل كبير إفراز الكوليسترول عن طريق الكبد ، والذي يزداد تركيبه أثناء الحمل ، وكذلك البيليروبين. كل هذا يؤدي إلى تعطيل عمليات تكوين الصفراء وإفراز الصفراء.

وبالتالي ، فإن الزيادة الكبيرة في الحمل المطروح على الكبد بسبب زيادة إنتاج هرمون الاستروجين والبروجسترون أثناء الحمل تكشف فقط عن اختلالات خفية في هذا العضو. CHB هو مظهر من مظاهر النقص الدستوري للإنزيمات التي تتجلى أثناء الحمل نتيجة للتأثيرات المشتركة للعوامل الخارجية والداخلية.

وتجدر الإشارة إلى أن تطور الركود الصفراوي داخل الكبد قد يعتمد على عيوب في تخليق الأحماض الصفراوية نفسها في الكبد من الكوليسترول بسبب نقص الإنزيمات التخليقية. يترافق غياب الأحماض الصفراوية الأولية في الصفراء بتكوين أحماض صفراوية غير نمطية لها تأثير سام للكبد ، والتي لا تفرزها أنظمة نقل الأغشية الأنبوبية ويتم التخلص منها من خلال الغشاء القاعدي. ميزة التشخيص هي عدم وجود زيادة في GGT واكتشاف الأحماض الصفراوية غير النمطية في البول (طريقة القياس الطيفي الذري).

التسبب في مضاعفات الحمل

يزيد CHB من خطر الولادة المبكرة.

في النساء الحوامل المصابات بـ CGD ، تم العثور على تغييرات في تخليق الستيرويدات الجنينية. على وجه الخصوص ، يتم تقليل قدرة كبد الجنين على 16-a-hydroxylation من DHEAS مع تكوين مستقلب غير نشط ، estriol ، يتم تقليله. نتيجة لذلك ، تزداد كمية هرمون (DHEAS) ، ويمر إلى المشيمة ويتم استقلابه هناك على طول مسار مرضي بديل مع تكوين هرمون الاستراديول النشط. في CGD ، يكون نشاط 16-a-hydroxylase ضعيفًا ، وترتفع مستويات الاستراديول ، ونتيجة لذلك ، يحدث الولادة المبكرة.

مع CGD ، لوحظ زيادة في نزيف ما بعد الولادة. والسبب هو أن تخليق عوامل التخثر II ، و VII ، و IX ، و X بواسطة الكبد ممكن فقط مع وجود محتوى كافٍ من فيتامين K في الأنسجة. ويعتمد الامتصاص الكافي لفيتامين K من الأمعاء على إفراز كمية كافية من فيتامين ك. الأحماض الصفراوية. يمكن أن يتطور نقص فيتامين ك مع ركود صفراوي حاد أو طويل الأمد ، وقد يتفاقم بسبب تعيين الكوليسترامين ، والذي ، بغض النظر عن الركود الصفراوي ، يسبب نقص فيتامين ك.

يمكن أن يتطور CHB ويظهر على أنه انحراف كبير في معايير وظائف الكبد عن القيم الطبيعية. قد يشير هذا إلى خطر وفاة الجنين ، والحاجة إلى الولادة العاجلة. ما هي قيم معلمات الكبد التي يجب اعتبارها حاسمة ، مما يستلزم التدخل النشط في CGD ، لا يزال يمثل معضلة لأطباء التوليد.

الصورة السريرية (الأعراض) لالتهاب الكبد الخلقي عند النساء الحوامل

عادة ما يظهر CGD لأول مرة في الأثلوث الثالث (في 28-35 أسبوعًا) ، بمتوسط ​​30-32 أسبوعًا من الحمل.

العَرَض الأول والوحيد في كثير من الأحيان في CHB هو الحكة. يمكن أن تختلف شدته: من معتدلة إلى شديدة.

توصف الحكة المعممة بأنها "مؤلمة" و "لا تطاق". تؤدي الحكة بمثل هذه الشدة إلى تسحج الجلد. الميل للتكثف ليلاً يؤدي إلى الأرق وزيادة التعب والاضطرابات العاطفية. التوطين النموذجي للحكة في CGB هو جدار البطن الأمامي والساعدين واليدين والساقين.

يُصنف اليرقان على أنه عرض غير دائم. وفقًا لمؤلفين مختلفين ، تم تسجيله في 10-20 ٪ من الحالات. بالنسبة لـ CGD ، فإن تضخم الكبد والطحال وعسر الهضم ومتلازمة الألم ليست نموذجية (الجدول 42-1).

الجدول 42-1. الأعراض السريرية لداء الكبد الصفراوي عند النساء الحوامل

عادة ما تختفي الحكة واليرقان في غضون 7 إلى 14 يومًا بعد الولادة ، ولكن غالبًا ما تتكرر مع حالات الحمل اللاحقة. في حالات نادرة ، يأخذ CHB دورة مطولة.

من أجل التشخيص الصحيح وفي الوقت المناسب لـ CGD ، يصبح من الضروري تحديد شدة هذه الحالة المرضية ، لأن اختيار النظام الأمثل للإدارة والعلاج ، وكذلك النتيجة للأم والجنين ، يعتمد على ذلك. يتم تحديد شدة CHB مع الأخذ في الاعتبار بيانات الفحص السريري والمختبر والأدوات التي تعتبر أكثر خصائص هذا المرض. تم تطوير مقياس تسجيل لتقييم شدة CHB (الجدول 42-2).

الجدول 42-2. مقياس لتقييم شدة مرض الكبد الصفراوي عند النساء الحوامل

المحاسبة عن النتائج:
· <10 баллов - лёгкая степень;
10-15 نقطة - شدة معتدلة ؛
> 15 نقطة - درجة شديدة.

مضاعفات الحمل

إن تشخيص الأم مواتية ، وتختفي جميع الأعراض بعد 8-15 يومًا من الولادة. CHB ، حتى مع التكرارات المتعددة أثناء الحمل اللاحق ، لا يترك أي تغييرات في كبد الأم.

على الرغم من التشخيص الأمومي لـ CGD ، إلا أنه أكثر خطورة على الجنين ويتميز بارتفاع PS. معدل تكرار خسائر الفترة المحيطة بالولادة في CGD يبلغ في المتوسط ​​4.7٪. خطر موت الجنين في حالة ركود صفراوي متكرر أعلى بأربع مرات من الحمل الطبيعي. كما لوحظ زيادة في وتيرة نقص الأكسجة والخداج وتأخر نمو الجنين بنسبة تصل إلى 35٪ من جميع الولادات.

وزن الأطفال حديثي الولادة ، سواء كانوا أحياء أو ميتين ، يتوافق مع درجة نضجهم. لا يعتبر انتهاك نضح المشيمة أو نقل الدم من سمات هذا المرض.

تشخيص التهاب الكبد الخلقي عند النساء الحوامل

سوابق المريض

لوحظ حدوث إجهاض في النساء الحوامل المصابات بالتهاب الكبد B المزمن ، 2.5 مرة أكثر من مجموعة النساء الحوامل الأصحاء. كل امرأة حامل ثالثة مصابة بـ CGD لديها تاريخ من المخاض المبكر أو الإجهاض التلقائي في الثلث الثالث من الحمل.

في النساء الحوامل المصابات بـ CGD ، تم تحليل تاريخ الدواء مع الأخذ في الاعتبار استخدام العقاقير السامة للكبد قبل أو أثناء الحمل. استخدمت النساء الحوامل المصابات بـ CHB في 93.8٪ من الحالات الأدوية المضادة للبكتيريا قبل أو أثناء الحمل. كل امرأة حامل ثانية لديها تاريخ من التهاب الكبد B المزمن تأخذ موانع الحمل الفموية المركبة.

في النساء الحوامل المصابات بـ CGD ، مقارنة بالنساء الحوامل الأصحاء ، تكون ردود الفعل التحسسية في التاريخ أكثر احتمالا مرتين ، بشكل رئيسي للأدوية المضادة للبكتيريا (الماكروليدات والمضادات الحيوية للإريثروميسين).

من بين الأمراض غير التناسلية عند النساء الحوامل المصابات بـ CHB ، غالبًا ما يتم الكشف عن أمراض الجهاز الهضمي ونظام الغدد الصماء.

الفحص البدني

عند فحص الجلد ، غالبًا ما توجد خدوش وسحجات ناجمة عن الحكة. ويلاحظ التلوين الجليدي للصلبة والأغشية المخاطية المرئية والجلد مع زيادة في محتوى البيليروبين بأكثر من 30 مليمول / لتر. لا يتميز CGD بزيادة في حجم الكبد أو وجع أو تغيير في تناسق هذا العضو.

أبحاث معملية

يمكن للدراسات البيوكيميائية في CGD الكشف عن التغيرات المميزة لمتلازمة الركود الصفراوي.

أكثر العلامات حساسية لتحديد تشخيص CGD هو تركيز الأحماض الصفراوية في الدم ، والتي يتم تسجيل زيادتها قبل ظهور علامات سريرية وكيميائية حيوية مميزة للركود الصفراوي داخل الكبد. يتم تحديد ملف تعريف حمض الصفراء في CGD بواسطة كروماتوجرافيا سائلة عالية الأداء. لقد ثبت أنه في CGD يوجد تغيير كبير في نسبة الأحماض الصفراوية الأولية: إلى جانب زيادة محتوى حمض الكوليك (64 ± 3.0٪) ، انخفاض في تركيز حمض chenodeoxycholic (20 ± 1.4٪ ) ملحوظ.

تشمل العلامات البيوكيميائية المحددة والثابتة للركود الصفراوي داخل الكبد زيادة في نشاط إنزيمات الإخراج: الفوسفاتيز القلوي ، GGT ، 5'-nucleotidase. لوحظ زيادة معتدلة في الجلوبيولين a و b ، والبيليروبين ، والبروتينات الدهنية ، والدهون الثلاثية مع انخفاض معتدل في تركيز الألبومين. يتم زيادة نشاط الفوسفاتيز القلوي ومحتوى الكوليسترول في مصل الدم بشكل واضح. يتم زيادة نشاط الفوسفاتيز القلوي بشكل رئيسي بسبب الإنزيم المتماثل الحراري (الكبد). كما لوحظ زيادة في نشاط 5'-nucleotidase و leucine aminopeptidase. يتفاعل GGT بشكل طفيف أو قد يظل ضمن النطاق الطبيعي ، على عكس الأشكال الأخرى للركود الصفراوي داخل الكبد.

لوحظ زيادة في نشاط ناقلات الأمين (ALT ، AST) من معتدلة إلى كبيرة. مع زيادة كبيرة في ناقلات الأمين (10-20 مرة) ، من الضروري التفريق بين التهاب الكبد الفيروسي الحاد.

تتوافق الاختبارات الرسوبية ومخطط البروتين مع تلك الموجودة في الحمل الطبيعي. مع الركود الصفراوي المطول ، يرتبط محتوى فيتامين ك بانخفاض تركيز البروثرومبين.

دراسات الأدوات

مع CGD ، يتم استخدام الموجات فوق الصوتية للكبد والقنوات الصفراوية. لا يزداد حجم الكبد في هذه الحالة المرضية ، وتكون صدى أنسجة الكبد متجانسة. لوحظ زيادة في حجم المرارة. تضخم الطحال ليس من سمات هذه الحالة المرضية.

تشخيص متباين

التفريق بين CHB وأمراض الكبد الأخرى (الجدول 42-3).

الجدول 42-3. التشخيص التفريقي لمرض الكبد الصفراوي عند النساء الحوامل

* H - انحلال الدم (hemolyse) ، إنزيمات الكبد EL (ارتفاع إنزيمات الكبد) ، LP - انخفاض عدد الصفائح الدموية.

صياغة مثال للتشخيص

HGB ، شدة خفيفة.

علاج التهاب الكبد الخلقي أثناء الحمل

أهداف العلاج

تخفيف أعراض CHB.
تخفيف أعراض التهديد بالإجهاض.
تحسين تدفق الدم في الرحم.

العلاج غير الدوائي

تطبيق العلاج الصادر: فصادة البلازما ، امتصاص الدم.

الغرض: التخلص من pruritogens (المركبات التي تسبب الحكة) ، البيليروبين.

دواعي الإستعمال:
حكة معممة
زيادة تركيز الأحماض الصفراوية الأولية ، البيليروبين ، نشاط الفوسفاتيز القلوي الكلي.

الموانع:
نقص بروتينات الدم (البروتين الكلي<60 г/л);
قلة الصفيحات (<140´109/л);
أمراض الدم (مرض ويلبراند ، مرض ويرلهوف) ؛
أمراض الجهاز الهضمي (القرحة الهضمية في المعدة والاثني عشر ، والتهاب القولون التقرحي ،
مرض كرون).

تمرين

قبل إجراء العلاج الصادر ، الدراسات التالية إلزامية:
تعداد الدم السريري الكامل مع تحديد عدد الصفائح الدموية ومؤشر Ht ؛
تحديد فصيلة الدم و Rh الانتماء ؛
· فحص الدم لمرض الزهري ، فيروس نقص المناعة البشرية ، HCV ، HBSAg.
تحديد تركيز بروتين المصل بما في ذلك الألبومين.

التقنية والرعاية اللاحقة

يتضمن مسار العلاج الصادر أربعة إجراءات لفصل البلازما (بفاصل زمني من يوم إلى يومين) وإجراء امتصاص دم واحد.

خلال كل مرحلة من مراحل أخذ عينات الدم ، يضاف 1.5 مل من محلول سيترات الصوديوم 2.2٪ ، وللهيبارين الجهازي ، 1.0 مل من هذا المحلول. عند استخدام محلول أكثر تركيزًا بنسبة 4 ٪ من سترات الصوديوم ، أضف 1.0 مل ، ومع الهيبارين الجهازي - 0.5 مل من هذا المحلول.

تبلغ كمية البلازما التي تمت إزالتها في إجراء واحد لفصادة البلازما حوالي ثلث حجم البلازما المتداولة (متوسط ​​600-700 مل من البلازما). في الوقت نفسه ، يتم استبدال البلازما المزالة بمحلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر بمعدل 1: 1.4. كمضاد للتخثر ، يتم استخدام محلول من سترات الصوديوم ACD-A ممزوجًا بالدم بنسبة 1:12 مع الهيبارين الجهازي المعتدل بمعدل 150 وحدة دولية لكل 1 كجم من وزن الجسم.

يتم امتصاص الدم من خلال وريد مرفقي واحد مع مرور 3-3.5 لتر من الدم (حوالي 1 BCC) من خلال عمود الامتصاص ، وجرعة الدم التي تدخل النظام والعودة إلى السرير الوعائي للمرأة الحامل في دورة واحدة هي 9.0 مل من الدم. بالنسبة لامتصاص الدم ، يتم تجميع النظام بنفس طريقة تركيب البلازما ، ولكن بدلاً من مرشح البلازما ، يتم استخدام عمود امتصاص الدم بفوهة مرشح مشقوق. بعد اكتمال الإجراء ، يتم إرجاع الدم من النظام بالكامل إلى جسد المرأة الحامل.

حساب البلازما المزالة

يبلغ حجم البلازما المتداولة لشخص بالغ متوسط ​​وزن جسمه 2.0-2.5 لتر. مع معرفة BCC ، وهو 7٪ من وزن الجسم ، ومؤشر Ht ، يتم حساب حجم البلازما المتداولة:
1. حجم البلازما المتداولة = BCC– (Ht´BCC) ؛ 100 ،
- حيث يتم التعبير عن مؤشر Ht بالنسبة المئوية ، و BCC والبلازما - بالمللي.
2. حجم البلازما المتداولة = BCC´ (100٪ –Ht) ،
أين:
- حجم البلازما المتداولة = M´Kk ،
أين:
- م - وزن الجسم (كجم) ؛
- Kk - كمية الدم لكل 1 كجم من وزن الجسم (55-70 مل / كجم).
كمية البلازما المزالة
كمية البلازما المزالة = حجم البلازما المتداولة ´P´1.05 ،
أين:
- P - النسبة المئوية للحجم المقدر للبلازما المزالة ؛
- 1.05 - عامل محاسبة محافظ الدم.

تجديد البلازما المزالة

نسبة حجم البلازما المزالة إلى حجم محاليل استبدال البلازما هي 1: 1.5 - 1: 2.

كبديل للبلازما عند النساء الحوامل ، يتم استخدام مستحضرات البروتين (الألبومين ، البروتين) ، وكذلك محاليل الأحماض الأمينية ، الغرويات (الجيلاتين ، ريوبوليجليوكين © ، Hemodez ©) ، المحاليل الملحية. مع أي من الطرق ، بعد إزالة البلازما ، يتم تخفيف كتلة خلايا الدم المكثفة بمحلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر أو بديل آخر للبلازما وإعادتها إلى المريض. في جلسة واحدة ، يتم إزالة من 1/3 إلى 1/2 من حجم البلازما المنتشرة.

إذا كان من الضروري إخراج كميات كبيرة من البلازما (20 ٪ من حجم البلازما المنتشرة أو أكثر) ، يتم إجراء فصادة البلازما الغشائية أحادية الإبرة. ميزة هذه الطريقة هي الحجم الصغير للدائرة خارج الجسم (حتى 60 مل) ، واستخدام وريد واحد فقط. يتم تعبئة الخط مع مرشح البلازما بمحلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر ومحلول سترات الصوديوم مع 5000 وحدة من هيبارين الصوديوم ، والقوارير التي يتم تثبيتها بها في رفوف خاصة ؛ يتم إعطاء 10000 وحدة دولية من هيبارين الصوديوم عن طريق الوريد للمريض قبل توصيله بالجهاز.

حجم المرشح المزال الذي يحتوي على بلازما المريض ومحلول مضاد للتخثر هو 0.75-1.0 لتر لكل ساعة.

العلاج الطبي لمرض التهاب الكبد الخلقي عند النساء الحوامل

تستخدم كواقيات كبدية ومضادات الكوليرا ، مستحضرات مستخلص أوراق الخرشوف (chophytol ©) ، hepabene ©.

مع درجة معتدلة من CHB ، يتم تناول hofitolª و hepaben © عن طريق الفم 1 قرص 2-3 مرات في اليوم قبل وجبات الطعام لمدة 14-21 يومًا. مع CHB المعتدل والشديد ، يجب أن يبدأ العلاج بالإعطاء الوريدي لهوفيتول © 5.0 مل لكل 400 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر. الإعطاء بالحقن لـ hofitol © - يوميًا لمدة 10-14 يومًا.

بالإضافة إلى أجهزة حماية الكبد من أصل نباتي ، يتم استخدام عقار أديميتيونين. مع درجة معتدلة من CHB ، يتم وصفه عن طريق الفم بمعدل 400 مجم مرتين في اليوم بين الوجبات لمدة 2-3 أسابيع. في CHB المعتدل والشديد ، يوصف الأديميتيونين على شكل مخطط من مرحلتين: أولاً عن طريق الوريد (تيار ببطء أو بالتنقيط في 200 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر) بجرعة 400 مجم في اليوم مرة واحدة لمدة 7-10 أيام. ثم يتم نقل النساء الحوامل المصابات بـ CHB إلى تناول الدواء عن طريق الفم بجرعة 400 مجم مرتين في اليوم لمدة 1-2 أسبوع. بالتزامن مع أجهزة حماية الكبد ، توصف مستحضرات حمض أورسوديوكسيكوليك - أورسوسان © أو أورسوفالك ©. يوصف عقار أورسوديوكسيكوليك أسيد كبسولة واحدة مرتين في اليوم لمدة 2-3 أسابيع.

استخدام توكوفيرول أسيتات (فيتامين هـ) 1 كبسولة مرتين في اليوم ، وحمض الأسكوربيك 5٪ 5.0 مل في الوريد في 20 مل 40٪ جلوكوز يوميًا لمدة 10-14 يومًا يظهر كمضادات للأكسدة في جميع أشكال التهاب الكبد المزمن ب. في حالة CHB المعتدلة والشديدة ، بالتنقيط في الوريد - ثنائي كربوبروبان سلفونات الصوديوم (unithiol ©) 5.0 مل في 400 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر مرة واحدة يوميًا لمدة 1-2 أسبوع.

لمقاطعة الدورة الدموية المعوية الكبدية وربط الأحماض الصفراوية الزائدة في الأمعاء ، يوصف بوليمر طبيعي من أصل نباتي - اللجنين المائي (polyphepan ©) باعتباره مادة ماصة للأمعاء. يوصف Polyphepan © 10 جم مرتين في اليوم لمدة 1-2 أسابيع.

الجراحة

العلاج الجراحي غير محدد.

منع والتنبؤ بمضاعفات الحمل

من أجل منع تطور CHB ، من المستحسن:
تحديد النساء الحوامل من الفئات المعرضة للخطر ، مع مراعاة:
- التواجد في عائلة CHB في الأقارب المقربين ؛
- CHB في حالات الحمل السابقة ؛
- أمراض الجهاز الهضمي المزمنة.
استخدام أجهزة حماية الكبد ، ومضادات الكوليرا ، ومضادات الأكسدة للنساء الحوامل المعرضات لخطر تطور هذه الحالة المرضية قبل ظهور العلامات السريرية الأولى للمرض ؛
استبعاد العوامل الهرمونية المضادة للبكتيريا.
الالتزام بنظام غذائي.

لوحظ أكثر الإنذار غير المواتي لمسار CHB مع المتلازمات الحادة للرقان والخلوي ، مع تطور مبكر للمرض (25-27 أسبوعًا).

ميزات علاج مضاعفات الحمل

علاج مضاعفات الحمل مع الثلث

عندما تظهر أعراض الإجهاض المهدد في الثلث الثاني والثالث من الحمل ، يتم استخدام حقن كبريتات المغنيسيوم ومضادات الأكسدة ومنبهات ب الأدرينالية.

من أجل تحسين تدفق الدم في الرحم ، يتم إجراء حقن الميلدونيوم (Mildronate ©) ​​، و 5 ٪ من الجلوكوز ، و actovegin ©.

علاج مضاعفات الولادة وفترة النفاس

أثناء الولادة ، يوصى باستخدام مضادات الأكسدة (تسريب 5٪ جلوكوز مع حمض الأسكوربيك 5.0 مل ، يونيثيول © 5.0 مل). في الفترة اللاحقة - إيتامزيلات 4-6 مل عن طريق الوريد ، ميناديون ثنائي سلفيت الصوديوم (Vikasol ©) 3 مل في الوريد.

في فترة ما بعد الولادة ، من الضروري أيضًا الاستمرار في تناول أدوية الوقاية من الكبد لمدة 7-14 يومًا بعد الولادة في أشد أشكال CHB.

مؤشرات لاستشارة المتخصصين الآخرين

· يجب استشارة أخصائي الأمراض المعدية عند زيادة نشاط ناقلات الأمين (ALT ، AST) ، حيث يزيد تركيز البيليروبين عن 2-3 مرات من أجل استبعاد التهاب الكبد الفيروسي.
· استشارة اختصاصي الغدد الصماء - في حالة وجود حكة بأي شدة (باستثناء مرض السكري).
· استشارة طبيب جلدية - في حالة وجود سحجات في الجلد (استبعاد التهاب الجلد ، والجرب ، والأكزيما ، إلخ).
· استشارة طبيب عام - لجميع مظاهر CHB (استبعاد أمراض الكبد الصفراوية الأخرى).

دواعي الاستشفاء

ظهور حكة وعلامات بيوكيميائية للركود الصفراوي.
زيادة في الحكة مع البارامترات البيوكيميائية الطبيعية.
المظاهر الأولى لـ CHB عند النساء الحوامل المعرضات لخطر تطور هذه الحالة المرضية.
وجود أعراض ركود صفراوي وخطر إنهاء الحمل.
وجود أعراض ركود صفراوي وعلامات لقصور المشيمة و / أو IGR.
للعلاج الصادر.

تقييم فعالية العلاج

اختفاء حكة الجلد أو انخفاض شدتها ، وتحسين النوم.
انخفاض في محتوى الأحماض الصفراوية الأولية ، نشاط إجمالي الفوسفاتيز القلوي ، GGT ، ALT ، AST ، البيليروبين.
· اختفاء أعراض التهديد بإنهاء الحمل.
· تقليل وتيرة الإجهاض ومضاعفات الفترة المحيطة بالولادة.

اختيار تاريخ وطريقة التسليم

يشار إلى الولادة المبكرة (حتى 37 أسبوعًا) في حالة CHB الشديدة مع زيادة شدة الحكة واليرقان والأحماض الصفراوية في انتهاك للجنين.
مع التأثير الإيجابي للعلاج ، تتم الإشارة إلى الولادة في الأسبوع 38.
في حالة عدم وجود علامات على حياة الجنين الضعيفة ، يمكن الولادة من خلال قناة الولادة الطبيعية.

معلومات للمريض

· التقيد بالنظام الغذائي مع الاستبعاد من الرجيم عن الأطعمة الدهنية والمقلية والحارة والكحول.
لا ينصح باستخدام موانع الحمل الفموية المركبة.
· مراقبة البارامترات البيوكيميائية في الدم (الفوسفاتيز القلوي الكلي ، البيليروبين ، ALT ، AST ، الكوليسترول) 1 - 2 أسبوع بعد الولادة وبعد ذلك مرة واحدة في السنة.
مراقبة طبيب الكبد. الموجات فوق الصوتية للكبد والقنوات الصفراوية مرة كل 2-3 سنوات.
تحديد علامات الركود الصفراوي في الحمل اللاحق ابتداء من المراحل المبكرة.
الحذر في استخدام المضادات الحيوية. الجمع بين استخدام المضادات الحيوية مع أجهزة حماية الكبد.

يسمى عادة ركود مكونات الصفراء في أنسجة الكبد ركود صفراوي.

يميز بين الركود الصفراوي داخل الكبد وخارج الكبد. مع ركود صفراوي داخل الكبد ، يتم تمييز الأشكال داخل الخلايا وداخل الحبيبات والمختلطة:

• ركود صفراوي وظيفييعني انخفاض تدفق الصفراء الأنبوبية ، والإفراز الكبدي للماء والأنيونات العضوية (البيليروبين ، والأحماض الصفراوية).
• ركود صفراوي مورفولوجييمثل تراكم مكونات الصفراء في خلايا الكبد والقنوات الصفراوية.
• ركود صفراوي سريرييعني تأخير في الدم من المكونات التي تفرز بشكل طبيعي في الصفراء. غالبًا ما تكون العلامات السريرية للركود الصفراوي هي حكة الجلد واليرقان وزيادة نشاط الفوسفاتيز القلوي والغلوتاميل ترانسبيبتيداز وبيليروبين المصل والأحماض الصفراوية.

• آليات تكوين وإفراز العصارة الصفراوية

ركود صفراوي خارج الكبديتطور مع انسداد خارج الكبد للقنوات الصفراوية.

ركود صفراوي داخل الكبديحدث في حالة عدم وجود انسداد في القنوات الصفراوية الرئيسية. يمكن أن يتطور على مستوى خلايا الكبد أو القنوات الصفراوية داخل الكبد. وفقًا لذلك ، يتم عزل الركود الصفراوي بسبب تلف خلايا الكبد أو القنوات أو القنوات أو المختلطة. بالإضافة إلى ذلك ، هناك ركود صفراوي حاد ومزمن ، وكذلك أشكال درقية ومرضية.

هناك عدة أشكال من الركود الصفراوي: يتميز الجزئي بانخفاض حجم الصفراء المفرزة ؛ يرتبط الانفصام بتأخير المكونات الفردية فقط للصفراء (في المراحل المبكرة من التهاب الأقنية الصفراوية الأولي غير المدمر في مصل الدم ، يزداد محتوى الأحماض الصفراوية ونشاط الفوسفاتيز القلوي فقط ، بينما يزيد مستوى البيليروبين والكوليسترول والدهون الفوسفورية يظل طبيعيًا) ؛ مجموع يرتبط بانتهاك تدفق الصفراء في الاثني عشر.

• النقاط الرئيسية لتكوين الصفراء الطبيعي

الصفراء عبارة عن سائل متماثل مع البلازما ، يتكون من الماء ، والكهارل ، والمواد العضوية (الأحماض الصفراوية والأملاح ، والكوليسترول ، والبيليروبين المترافق ، والسيتوكينات ، والإيكوسانويدات ، ومواد أخرى) والمعادن الثقيلة.

يتم تصنيع حوالي 600 مل من الصفراء وتدفقها من الكبد يوميًا. الخلايا الكبدية مسؤولة عن إفراز جزأين من الصفراء تعتمدان على الأحماض الصفراوية (حوالي 225 مل / يوم) ومستقلة عن الأحماض الصفراوية (حوالي 225 مل / يوم) من الخلايا من القناة الصفراوية تفرز 150 مل / يوم من الصفراء.

يتم إنتاج الصفراء بواسطة خلايا الكبد ويتم تصريفها من خلال نظام معقد من القنوات الصفراوية الموجودة داخل الكبد. يشمل هذا النظام القنوات الصفراوية والقنوات الصفراوية والقنوات بين الفصيصات. تقع القنوات الصفراوية بين خلايا الكبد التي تشكل جدرانها. يبلغ قطر الأنابيب 12 ميكرومتر (يكون أصغر في الثالث ويزداد تدريجياً باتجاه المنطقة الأولى من الأسينوس) ، ويتم فصل المساحات بين الخلايا المجاورة للأنابيب عن طريق مجمعات متصلة من خلايا الكبد المجاورة. تدخل العصارة الصفراوية من القنوات الصفراوية القنوات الصفراوية (القنوات الصفراوية أو الأنابيب الوسيطة لهرينغ) التي لها غشاء قاعدي. أنابيب هيرينغ مبطنة بالظهارة وخلايا الكبد. تشكل Cholangiols بداية القنوات الصفراوية. من خلال الصفيحة الحدودية ، تدخل الكوليانجيول في مسارات البوابة ، حيث تكتسب بنية القنوات بين الفصوص ، والتي يبلغ قطر أصغر فروعها من 15 إلى 20 ميكرون. القنوات بين الفصوص مبطنة بظهارة مكعبة ملقاة على غشاء قاعدي. تتفاغر القنوات مع بعضها البعض ، ويزداد حجمها وتصبح كبيرة (حاجز أو تربيقي) يصل قطرها إلى 100 ميكرومتر ، مبطنة بخلايا ظهارية منشورية عالية مع نوى تقع بشكل أساسي.

تخرج القناتان الكبديتان الرئيسيتان من الفص الأيمن والأيسر عند نقير الكبد.

الخلايا الكبدية هي خلية ظهارية إفرازية قطبية ذات أغشية قاعدية (جيبية وجانبية) وأغشية قمي (قنيوية). يحتوي الغشاء الأنبوبي على بروتينات نقل للأحماض الصفراوية والبيليروبين والكاتيونات والأنيونات والميكروفيلي. يتم تمثيل العضيات بواسطة جهاز جولجي والليزوزومات. بمساعدة الحويصلات ، يتم نقل البروتينات (IgA) من الجيوب الأنفية إلى الغشاء الأنبوبي ، وتوصيل بروتينات النقل المركبة في الخلية للكوليسترول والفوسفوليبيد والأحماض الصفراوية. يحتوي السيتوبلازم للخلايا الكبدية حول الأنابيب على هياكل الهيكل الخلوي: الأنابيب الدقيقة ، والخيوط الدقيقة ، والخيوط الوسيطة.

يتضمن تكوين الصفراء امتصاص الأحماض الصفراوية والأيونات العضوية وغير العضوية الأخرى ونقلها عبر الغشاء الجيبي. هذه العملية مصحوبة بالترشيح الأسموزي للمياه الموجودة في الخلايا الكبدية والفضاء المجاور للخلية. يتم تنفيذ دور القوة الدافعة للإفراز بواسطة Na + ، K + ATOa3a للغشاء الجيبي ، مما يوفر تدرجًا كيميائيًا وفرقًا محتملًا بين خلايا الكبد والفضاء المحيط. نتيجة لانحدار تركيز الصوديوم (مرتفع من الخارج ، منخفض من الداخل) والبوتاسيوم (منخفض من الخارج ، مرتفع من الداخل) ، فإن محتويات الخلية لها شحنة سالبة مقارنة بالفضاء خارج الخلية ، مما يسهل امتصاص الأيونات الموجبة الشحنة و إفراز الأيونات سالبة الشحنة. بروتين نقل الأنيون العضوي مستقل عن الصوديوم ، وينقل جزيئات عدد من المركبات ، بما في ذلك الأحماض الصفراوية ، البرومسلفالين ، وربما البيليروبين. يتم أيضًا التقاط الكبريتات والأحماض الدهنية غير المؤسترة والكاتيونات العضوية على سطح الغشاء الجيبي. يتم نقل الأحماض الصفراوية في الخلايا الكبدية بمساعدة بروتينات العصارة الخلوية ، ومن بينها الدور الرئيسي الذي ينتمي إليه زاهيدروكسيستيرويد ديهيدروجينيز. أقل أهمية هي البروتينات التي تربط الأحماض الدهنية ، الجلوتاثيون 8 ترانسفيراز. تشارك الشبكة الإندوبلازمية وجهاز جولجي في نقل الأحماض الصفراوية. يتم نقل بروتينات المرحلة السائلة والروابط (IgA ، البروتينات الدهنية منخفضة الكثافة) عن طريق النقل الحويصلي. وقت النقل من الجانب السفلي إلى الغشاء الأنبوبي حوالي 10 دقائق.

الغشاء الأنبوبي هو منطقة متخصصة من غشاء البلازما لخلايا الكبد تحتوي على بروتينات نقل مسؤولة عن نقل الجزيئات إلى الصفراء مقابل تدرج تركيز. يتم ترجمة الإنزيمات في الغشاء الأنبوبي: الفوسفاتيز القلوي ، الجلوتاميل ترانسبينتيداز. يتم نقل الأحماض الصفراوية عن طريق نقل بروتين حمض الصفراء الأنبوبي. يبدو أن تدفق الصفراء ، المستقل عن الأحماض الصفراوية ، يتحدد عن طريق نقل الجلوجاثيون ، وكذلك الإفراز الأنبوبي للبيكربونات ، ربما بمشاركة البروتين. يتم إفراز الماء والأيونات غير العضوية (خاصة Na4) في الشعيرات الدموية الصفراوية على طول تدرج تناضحي عن طريق الانتشار من خلال تقاطعات ضيقة شبه منفذة سالبة الشحنة. يتم تنظيم إفراز الصفراء بواسطة العديد من الهرمونات والرسل الثاني ، بما في ذلك cAMP وبروتين كيناز. تنتج الخلايا الظهارية للقنوات البعيدة سرًا غنيًا يعدل تكوين الصفراء الأنبوبية ، ويسمى التدفق الصفراوي الأنبوبي. الضغط في القنوات الصفراوية الذي يحدث عنده إفراز العصارة الصفراوية هو 15-25 سم من الماء. فن. زيادة الضغط حتى 35 سم من الماء. فن. يؤدي إلى قمع إفراز الصفراء ، وتطوير اليرقان.

ما الذي يسبب متلازمة ركود صفراوي:

المسبباتالركود الصفراوي داخل الكبد متنوع تمامًا.

تلعب الأحماض الصفراوية دورًا مهمًا في تطور الركود الصفراوي ، والتي لها خصائص نشطة السطح ، حيث تتسبب الأحماض الصفراوية في تلف خلايا الكبد وزيادة الركود الصفراوي. تعتمد سميتها على درجة محبة الدهون (وبالتالي كره الماء). تشمل الأحماض الصفراوية السامة للكبد chenodeoxycholic (حمض الصفراء الأولي) ، بالإضافة إلى أحماض الليثوكوليك و deoxycholic (الأحماض الثانوية التي تتشكل في الأمعاء من الأحماض الأولية تحت تأثير البكتيريا). تحت تأثير الأحماض الصفراوية ، لوحظ تلف أغشية الميتوكوندريا ، مما يؤدي إلى انخفاض في تخليق ATP ، وزيادة تركيز Ca2 + داخل الخلايا ، وتحفيز hydrolase المعتمد على الكالسيوم الذي يضر بالقنوات الصفراوية في الهيكل الخلوي للكبد ، والتي قد تكون عاملاً في تطوير تفاعلات المناعة الذاتية ضد خلايا الكبد والقنوات الصفراوية.

تحدث متلازمة الركود الصفراوي في حالات مختلفة يمكن دمجها في مجموعتين كبيرتين:

انتهاك تكوين الصفراء:

• الآفات الفيروسية للكبد.
• تلف الكبد الكحولي.
• إصابة الكبد التي يسببها الدواء.
• أضرار سامة للكبد.
• ركود صفراوي متكرر حميد.
• انتهاك ميكروية الأمعاء.
• ركود صفراوي من الحمل.
• تسمم داخلي.
• تليف الكبد.
• الالتهابات البكتيرية.

انتهاك تدفق الصفراء:

• تليف الكبد الصفراوي الأولي.
• الأقنية الصفراوية المصلب الابتدائي.
• مرض كارولي.
• الساركويد.
• مرض الدرن.
• داء لمفاوي.
• رتق القناة الصفراوية.
• قناة مجهولة السبب. رد فعل رفض الزرع. مرض الكسب غير المشروع مقابل المضيف.

يمكن أن يحدث الركود الصفراوي في الخلايا الكبدية والقنوات بسبب الفيروس ، والكحول ، والمخدرات ، وتلف الكبد السام ، وفشل القلب الاحتقاني ، والاضطرابات الذاتية (الركود الصفراوي أثناء الحمل). الركود الصفراوي خارج الفصيص (الأقنوي) هو سمة من سمات أمراض مثل تليف الكبد.

مع ركود صفراوي الكبد والقناة ، تتأثر أنظمة نقل الأغشية في الغالب ، ومع الركود الصفراوي خارج الفصيص ، ظهارة القنوات الصفراوية. يتميز الركود الصفراوي داخل الكبد بدخول الدم وبالتالي إلى أنسجة مكونات مختلفة من الصفراء ، وخاصة الأحماض الصفراوية ، ونقصها أو غيابها في تجويف الاثني عشر وأجزاء أخرى من الأمعاء.

أعراض متلازمة الركود الصفراوي:

الاعراض المتلازمة.مع الركود الصفراوي ، يؤدي التركيز المفرط لمكونات الصفراء في الكبد وأنسجة الجسم إلى عمليات مرضية الكبدية والجهازية التي تسبب المظاهر السريرية والمخبرية المقابلة للمرض.

في قلب تكوين الأعراض السريرية هناك 3 عوامل:

• التدفق المفرط للصفراء في الدم والأنسجة.
• انخفاض في كمية أو عدم وجود الصفراء في الأمعاء.
• تأثير مكونات الصفراء ومستقلباتها السامة على خلايا ونبيبات الكبد.

تعتمد شدة الأعراض السريرية للركود الصفراوي داخل الكبد على المرض الأساسي وضعف وظيفة إفراز خلايا الكبد وقصور الخلايا الكبدية. المظاهر السريرية الرئيسية للركود الصفراوي (الحاد والمزمن) هي الحكة وضعف الهضم والامتصاص. في الركود الصفراوي المزمن ، لوحظ تلف العظام (الحثل العظمي الكبدي) ، رواسب الكوليسترول (الورم الأصفر والصفراء) ، تصبغ الجلد بسبب تراكم الميلانين.

على عكس تلف خلايا الكبد ، فإن الأعراض مثل الضعف والتعب ليست نموذجية للركود الصفراوي. يتضخم الكبد بحافة ناعمة ومضغوطة وغير مؤلمة. تضخم الطحال في حالة عدم وجود تليف الكبد الصفراوي ، ونادرًا ما يحدث ارتفاع ضغط الدم البابي. البراز المشوه يعتقد أن الحكة في الركود الصفراوي ناتجة عن مركبات يتم تصنيعها في الكبد وتفرز بشكل طبيعي في الصفراء. هناك رأي حول الدور المهم للببتيدات الأفيونية في تطور الحكة.

يحدث الإسهال الدهني بسبب عدم كفاية محتوى الأملاح الصفراوية في تجويف الأمعاء ، وهو أمر ضروري لامتصاص الدهون والفيتامينات القابلة للذوبان في الدهون A ، D ، E ، K ، ويتوافق مع شدة اليرقان. في الوقت نفسه ، لا يوجد انحلال ميسيلار كافٍ للدهون. يصبح البراز سائلًا ، ملونًا قليلاً ، كثيفًا ، نتنًا. يمكن استخدام لون البراز للحكم على ديناميكيات انسداد القناة الصفراوية (كاملة ، متقطعة ، متحللة). مع ركود صفراوي قصير يحدث نقص فيتامين ك مما يؤدي إلى زيادة زمن البروثرومبين.الركود الصفراوي طويل الأمد يساهم في انخفاض مستوى فيتامين أ والذي يتجلى من ضعف تكيف العين مع الظلام - "العمى الليلي". يصاب المرضى بنقص في الفيتامينات D و E. نقص فيتامين D هو أحد الروابط في حثل العظم الكبدي (هشاشة العظام ، هشاشة العظام) ويتجلى في الألم الشديد في العمود الفقري الصدري أو القطني ، والكسور التلقائية مع الحد الأدنى من الصدمات. تتفاقم التغيرات في أنسجة العظام بسبب ضعف امتصاص الكالسيوم (ارتباط الكالسيوم بالدهون في تجويف الأمعاء ، وتشكيل صابون الكالسيوم). في حدوث هشاشة العظام في الركود الصفراوي داخل الكبد ، بالإضافة إلى نقص فيتامين د ، كالسيتونين ، وهرمون الغدة الجار درقية ، وهرمون النمو ، والهرمونات الجنسية ، والعوامل الخارجية (عدم الحركة ، وسوء التغذية ، وانخفاض كتلة العضلات) ، وانخفاض تكاثر بانيات العظم تحت تأثير البيليروبين متورطون.

علامات الركود الصفراوي المزمن هي الورم الأصفر ، مما يعكس احتباس الدهون في الجسم (غالبًا ما توجد حول العينين ، على ثنايا الراحية ، تحت الغدد الثديية ، على الرقبة أو الصدر أو الظهر). يسبق تكوين الورم الأصفر فرط كولسترول الدم لمدة 3 أشهر أو أكثر ، ويمكن أن يخضع الورم الأصفر للانحدار مع انخفاض مستويات الكوليسترول في الدم. مجموعة متنوعة من Xanthomas هي xanthelasmas.

مع ركود صفراوي ، هناك انتهاك لعملية التمثيل الغذائي للنحاس ، مما يساهم في عمليات تكوين الكولاجين. في الشخص السليم ، يُفرز حوالي 80٪ من النحاس الممتص في الأمعاء في الصفراء ويتم التخلص منه في البراز.

في الركود الصفراوي ، يتراكم النحاس في الصفراء بتركيزات قريبة من تلك التي لوحظت في مرض ويلسون. في بعض الحالات ، يمكن الكشف عن حلقة القرنية المصطبغة لـ Kaiser-Fley. يتراكم النحاس في أنسجة الكبد في خلايا الكبد وخلايا القنوات الصفراوية وخلايا نظام البلعمة وحيدة النواة. يرجع توطين رواسب محتوى النحاس الزائد في خلايا المنطقة الثالثة أو الأولى إلى عوامل مسببة. بالإضافة إلى ذلك ، وجدنا أن الترسب المفرط للنحاس في خلايا كوبفر ، على عكس تراكمه في الخلايا المتنيّة ، هو عامل غير مواتٍ من الناحية الإنذارية في تطور التليف المفرط في أنسجة الكبد والأعضاء والأنسجة الأخرى.

المرضى الذين يعانون من ركود صفراوي مزمن يعانون من الجفاف ، وتغيرات في نشاط الجهاز القلبي الوعائي. ردود الفعل الوعائية مضطربة استجابة لانخفاض ضغط الدم الشرياني (تضيق الأوعية) ، لوحظ زيادة النزيف ، ضعف تجديد الأنسجة ، وارتفاع مخاطر الإصابة بالإنتان. ينضم فشل الكبد إلى فترة من الركود الصفراوي تزيد عن 35 عامًا. في المرحلة النهائية ، يتطور اعتلال الدماغ الكبدي. يمكن أن يكون الركود الصفراوي المطول معقدًا بسبب تكوين حصوات مصطبغة في الجهاز الصفراوي ، معقدًا بسبب التهاب الأقنية الصفراوية البكتيري. مع تكوين تليف الكبد الصفراوي ، تم العثور على علامات ارتفاع ضغط الدم البابي وقصور الخلايا الكبدية.

تشخيص متلازمة ركود صفراوي:

تم الكشف عن كريات الدم الحمراء المستهدفة ، فقر الدم ، زيادة عدد الكريات البيضاء العدلات في الدم المحيطي. في غضون 3 أسابيع ، يزداد محتوى البيليروبين المترافق في مصل الدم. العلامات البيوكيميائية للركود الصفراوي هي الفوسفاتيز القلوي و الجلوتاميل ترانسبيبتيداز ، ليسين أمينوبيبتيداز و 5 نيوكليوتيداز. في حالة الركود الصفراوي المزمن ، يرتفع مستوى شحوم الكوليسترول ، والدهون الفوسفورية ، والدهون الثلاثية ، والبروتينات الدهنية ، ويرجع ذلك أساسًا إلى جزء البروتين الدهني منخفض الكثافة. في الوقت نفسه ، يتم تقليل تركيز البروتينات الدهنية عالية الكثافة. في مصل الدم ، يتم زيادة محتوى الأحماض الصفراوية chenodeoxycholic ، lithocholic و deoxycholic. لا يتغير مستوى الألبومين والجلوبيولين في ركود صفراوي حاد. يزيد نشاط AsAT ، AlAT بشكل طفيف. تم العثور على أصباغ الصفراء ، urobilin في البول.

من الناحية الشكلية ، يتضخم الكبد المصاب بالركود الصفراوي ، ويميل إلى الاخضرار ، مع حافة مستديرة. في المراحل اللاحقة ، تظهر العقد على سطحه. مع الفحص المجهري الضوئي ، 6 أو Rubinostasis لوحظ في خلايا الكبد ، والخلايا الجيبية ، والأنابيب من المنطقة الثالثة من الفصيص. تم الكشف عن ضمور "القرصان" للخلايا الكبدية ، خلايا رغوية محاطة بخلايا وحيدة النواة. يتم التعبير عن نخر خلايا الكبد والتجدد والتضخم العقدي في المراحل الأولى من الركود الصفراوي إلى الحد الأدنى. في المسالك البابية (المنطقة الأولى) ، هناك تكاثر للقنوات ، ووجود الجلطات الصفراوية ، وتتحول خلايا الكبد إلى خلايا القنوات الصفراوية وتشكل الغشاء السداسي. يساهم انسداد القنوات الصفراوية في تطور التليف. يمكن أن تتشكل أجسام مالوري في ركود صفراوي. تخضع الأوعية الدموية الدقيقة للكبد وعناصره الخلوية لتغيرات تفاعلية. هناك تورم في الخلايا المبطنة للجيوب الأنفية ، وتغيراتها التنكسية ، ووجود فجوات تحتوي على مكونات الصفراء أو نواتجها الأيضية. في الفحص المجهري الإلكتروني ، تكون التغييرات في القنوات الصفراوية غير محددة وتشمل التمدد ، والوذمة ، والسمك والتعرج ، وفقدان الميكروفيلي ، وتفريغ جهاز جولجي ، وتضخم الشبكة الإندوبلازمية. في الكبد (خلايا الكبد ، خلايا كوبفر ، ظهارة القنوات الصفراوية) ، هناك ترسب مفرط من النحاس والبروتينات المعدنية ، الدهون ، الكولسترول ، والدهون الأخرى. قد تكون التغييرات في خزعة الكبد غائبة في المراحل المبكرة من الركود الصفراوي.

في المراحل المبكرة من الركود الصفراوي ، لا يتم تغيير الكبد مجهريًا ، وفي المراحل المتأخرة يزداد حجمه ويكون لونه أخضر. العلامات المجهرية للركود الصفراوي في الكبد - كتل البيليروبين في سيتوبلازم الخلايا الكبدية وكتل الصفراء (الجلطة الصفراوية) في تجويف القنوات الصفراوية المتوسعة. يؤدي تمزق القنوات الصفراوية إلى إطلاق العصارة الصفراوية في الفراغ بين الخلايا مع تكوين "البحيرات الصفراوية". عادة ما تكون العلامات المورفولوجية للركود الصفراوي أكثر وضوحًا في المناطق المركزية للفصيص الكبدي. مع الانتهاكات المطولة لإفراز العصارة الصفراوية ، تظهر هذه التغييرات في المناطق الوسيطة والمحيطة بالمزيد من الخلايا. كما لوحظ بالفعل ، هناك ثلاثة أشكال من الركود الصفراوي: داخل الخلايا ، وداخل النبيبات ، ومختلط. في المراحل المبكرة ، نادرًا ما يتم التعبير عن هذا الشكل أو ذاك من الركود الصفراوي. لوحظ ركود صفراوي داخل الخلايا مع الأدوية (أمينوسين ) آفة ، داخل الحبيبات - مع يرقان تحت الكبد ، مختلطة - مع آفات فيروسية في الكبد. تم العثور على تجلط الصفراء في القنوات الصفراوية بين الفصوص فقط في المستحضرات المقطعية.

لوحظ بالفعل ضمور الماء والحموضة في الكبد في اليوم السابع. في حالات نادرة ، يحتوي السيتوبلازم في خلايا الكبد ، الموجود حول القنوات الصفراوية المخثورة التي لا ترى الأصباغ بشكل سيئ ، على شكل شبكة ، على حبيبات صبغية - تنكس "ريشي" لخلايا الكبد. يؤدي الحثل التدريجي إلى تغيرات نخرية في الحمة.

هناك الأنواع التالية من النخر في الركود الصفراوي:

• نخر بؤري لخلايا الكبد (انخفاض التعرض للتلطيخ ، تختفي النواة ، يتم استبدال خلايا الكبد بخلايا الدم البيضاء) ؛
• نخر مجموعة من الخلايا الكبدية في حالة تنكس "ريشي" ينتهي بنخر صفراوي أو شبكي (صافي) ؛
• النخر النطاقي المركزي للخلايا الكبدية (عادة في المستحضرات المقطعية).

يرجع التغيير في الحمة إلى التأثير السام للمكونات الصفراوية ، وكذلك الضغط الميكانيكي للقنوات الصفراوية المتخثرة المتوسعة. يصاحب ركود الصفراء ونخر الخلايا الكبدية تفاعلات الخلايا الوسيطة الالتهابية (لا تنضم قبل اليوم العاشر من الركود) ، ثم يحدث تضخم لألياف الشبكية في الفصيص وتكاثر النسيج الضام في حقل البوابة - بداية تشكيل تليف الكبد الصفراوي. يصاحب ركود الصفراء أيضًا برولفاتيراتسيهولانجيول. في أنسجة الكبد ، يتم تقليل محتوى الجليكوجين والحمض النووي الريبي ، وزيادة كمية الدهون ، وهناك تأثير إيجابي لـ PAS للبروتينات السكرية والبروتين ومجموعاته النشطة ، ويتم تقليل نشاط الأكسدة والاكتازات وزيادة AP و AP. يتم توسيع تجويف الأنابيب من 1 إلى 8 ميكرومتر ، ولا توجد زغابات على القطب الصفراوي للخلية الكبدية ، أو يتم تقصيرها وتأخذ شكل بالون أو فقاعة. يتضخم الجزء الخارجي من المنطقة قبل الحلق من خلية الكبد ، ويتضخم حجم جهاز جولجي ، ويلاحظ تضخم ER السلس. يتم زيادة عدد الجسيمات الحالة ، وهي موجودة بشكل عشوائي في خلايا الكبد (ليس فقط في المنطقة المحيطة بالصفراء ، ولكن أيضًا في القطب الوعائي) ، وتنتقل أيضًا إلى مساحة Disse. تظهر الميتوكوندريا علامات تغيرات ضارة. يبدو موقع الالتحام الخلوي في منطقة القنوات الصفراوية سليمًا. تتطابق البنية التحتية للكبد المتغير مع ركود صفراوي داخل وخارج الكبد. الاختلافات الموجودة هي ذات طبيعة كمية: في الركود الصفراوي خارج الكبد تكون أكثر وضوحا.

تتكون الجلطة الصفراوية من مكونات حبيبية (الصفراء نفسها) وتشكيلات صفيحة حلقية من البيليروبين الحر ولها بنية خشنة الحبيبات موضعية في الميزوزومات.يقع البيليروبين المرتبط ، الذي له شكل حبيبات صغيرة ، في حويصلات EPS ، وأحيانًا يقع بحرية في السيتوبلازم.

هناك اختلافات في طبيعة الأضرار التي لحقت القناة الصفراوية داخل الكبد في الأمراض المختلفة. بالنسبة لـ VG ، يكون تكوين التهاب الأقنية الصفراوية النزلي والانسداد سمة مميزة لـ PBC ، التهاب الأقنية الصفراوية المدمر ، لليرقان تحت الكبد ، التهاب الأقنية الصفراوية.

يترافق ركود الصفراء في الكبد بشكل طبيعي مع تكاثر الكوليانجيول (تكاثر الأقنية). قد لا تختلف القنوات الصفراوية المتكاثرة عن القنوات الصفراوية العادية. في بعض الأحيان لا تحتوي القنوات الصفراوية المتكاثرة على تجويف واضح ، فهي تتكون من صفين من الخلايا البيضاوية مع نواة ممدودة والسيتوبلازم القاعدية. يشير عدد كبير من القنوات في حقل البوابة إلى انتشارها.

تكاثر القنوات الصفراوية له قيمة تعويضية تكيفية ويهدف إلى تصحيح إفراز الصفراء. عندما يتم التخلص من سبب ركود الصفراء ، يتم تقليل التفاعل الأنبوبي ، ويتم استعادة ثالوث البوابة بالكامل.

لا تسمح لنا نتائج الدراسات السريرية والكيميائية الحيوية دائمًا بالتمييز بين الركود الصفراوي داخل الكبد وخارج الكبد. خوارزمية الفحص التشخيصي لها أهمية كبيرة. لصالح الانسداد الميكانيكي خارج الكبد مع تطور ارتفاع ضغط الدم الصفراوي ، ألم في التجويف البطني (لوحظ مع توطين الحصوات في القنوات والأورام) ، والمرارة الملموسة.يمكن أن تكون الحمى والقشعريرة من أعراض التهاب الأقنية الصفراوية. تعكس كثافة وحدوب الكبد عند الجس التغيرات المتقدمة أو الآفات السرطانية للكبد. تتضمن خوارزمية الفحص التشخيصي ، أولاً وقبل كل شيء ، إجراء مسح بالموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن ، مما يجعل من الممكن تحديد علامة مميزة للحصار الميكانيكي للقناة الصفراوية - تمدد فوق التضييق للقنوات الصفراوية (قطر القناة الصفراوية المشتركة القناة أكثر من 6 مم). الإجراء المختار هو تصوير الأقنية الصفراوية بالمنظار (ERCG). إذا كان الملء الرجعي للقنوات الصفراوية غير ممكن ، يتم استخدام تصوير الأقنية الصفراوية عبر الكبد (PTCG). في حالة عدم وجود علامات انسداد خارج الكبد للقنوات الصفراوية ، يتم إجراء خزعة من الكبد ، ويمكن إجراء هذا الإجراء فقط بعد استبعاد الركود الصفراوي الانسدادي خارج الكبد (لتجنب تطور التهاب الصفاق الصفراوي). يساعد أيضًا التصوير الشعاعي باستخدام حمض إيمينوديسيتيك المسمى بالتكنيشيوم في تحديد مستوى الضرر (داخل الكبد أو خارج الكبد). يعد استخدام تصوير الأقنية الصفراوية بالرنين المغناطيسي واعدًا.

علاج متلازمة ركود صفراوي:

تتمثل إحدى سمات النظام الغذائي للركود الصفراوي في تقييد كمية الدهون المحايدة إلى 40 جم / يوم ، وإدراج الدهون النباتية في النظام الغذائي ، والسمن النباتي المحتوي على الدهون الثلاثية بمتوسط ​​طول السلسلة (يحدث امتصاصها دون مشاركة الأحماض الصفراوية ).

يشار إلى العلاج موجه للأسباب عند تحديد العامل المسبب ، واعتمادًا على مستوى تطور الركود الصفراوي داخل الكبد ، يشار إلى العلاج الممرض. مع انخفاض نفاذية الغشاء القاعدي و / أو القناة ، وكذلك مع تثبيط Na + ، K + ATPase ، وحاملات الغشاء الأخرى ، يشار إلى استخدام heptral - دواء مادته الفعالة (Sademetionine) هي جزء من الأنسجة وسوائل الجسم وتشارك في تفاعلات التحويل. يحتوي Heptral على نشاط مضاد للاكتئاب وقائي للكبد ، ويستخدم لمدة أسبوعين ، 5-10 مل (400-800 مجم) في العضل أو في الوريد ، ثم 400 مجم 2-4 مرات في اليوم لمدة 1.5-2 أشهر. للغرض نفسه ، يتم عرض مضادات الأكسدة ، ميتادوكسيل.

يتطلب تدمير الهيكل الخلوي للخلايا الكبدية ، وتعطيل النقل الحويصلي ، استخدام heptral ، ومضادات الأكسدة ، والريفامبيسيا (300-400 مجم / يوم لمدة 12 أسبوعًا) ، والتي يعتمد عملها على تحريض إنزيمات الكبد الميكروسومية أو تثبيط امتصاص أحماض اللبنيك. يؤثر ريفامبيسين أيضًا على تكوين البكتيريا الحمضية التي تشارك في عملية التمثيل الغذائي للأحماض الصفراوية ، والتي تعد أيضًا محفزًا لأنسجة الكبد الميكروسومي ، وتستخدم بجرعة 50-150 مجم / يوم لمدة 12 أسبوعًا.

يتطلب التغيير في تكوين الأحماض الصفراوية ، وهو انتهاك لتكوين المذيلات الصفراوية ، استخدام حمض أورسوديوكسيكوليك ، مما يساعد على تقليل الأحماض الصفراوية الكارهة للماء ، وبالتالي منع التأثير السام على أغشية الخلايا الكبدية ، وظهارة القنوات الصفراوية ، وتطبيع HLA المستضدات UDCA لها تأثير مفرز الصفراء نتيجة للدوران الكبدي على مستوى القنوات الصفراوية داخل الكبد - الغشاء القاعدي للخلية الكبدية. يستخدم الدواء عند 10-15 ملغ / يوم حتى زوال ركود الصفراوي ، وفي الأمراض المصحوبة بالاضطرابات الخلقية في استقلاب حمض الصفراء ، في PBC ، PSC - لفترة طويلة. في حالة انتهاك سلامة القنوات (الأغشية ، والألياف الدقيقة ، والوصلات الخلوية) ، يشار إلى استخدام شباك الجر ، والكورتيكوستيرويدات. يتم تطبيع انتهاك سلامة ظهارة اللومن وسلاحها على خلفية تناول حمض الهيترال ، وحمض أورسوديوكسيكوليك ، وميثوتريكسات بجرعة 15 مجم عن طريق الفم مرة واحدة في الأسبوع.

في علاج الحكة ، تم إثبات فعالية منع المستقبلات الأفيونية للجهاز العصبي المركزي: nalmefene 580 mg / day ، naloxoc 20 mg / day عن طريق الوريد ؛ حاصرات مستقبلات السيروتونين (أوندانسيترون 8 مجم IV). من أجل ربط المواد الحافظة في الأمعاء ، يستخدم الكوليسترامين 4 جم قبل الإفطار وبعده ، و 4 جم بعد الغداء وبعد العشاء (12-16 جم) من شهر واحد إلى عدة سنوات.

مع أعراض هشاشة العظام ، يُنصح بتناول فيتامين D3 50000 وحدة دولية 3 مرات في الأسبوع أو 100000 وحدة دولية في العضل مرة واحدة شهريًا مع مستحضرات الكالسيوم حتى 1.5 جرام / يوم (غلوكونات الكالسيوم ، الكالسيوم D3 نيكوميد). مع وجود ألم شديد في العظام ، يتم وصف غلوكونات الكالسيوم عن طريق الوريد بجرعة 15 مجم / كجم في 500 مل من محلول الجلوكوز أو الدكستروز بنسبة 5 ٪ يوميًا لمدة أسبوع. يظهر للمرضى فيتامين أ بجرعة 100000 وحدة دولية مرة واحدة في الشهر ، وفيتامين هـ (توكوفيرول) بجرعة 30 ملغ / يوم لمدة 10-20 يومًا. مع المظاهر النزفية ، يتم وصف فيتامين K (Vikasol) بجرعة 10 مجم 1 مرة في اليوم ، ومسار العلاج 5-10 أيام ، حتى يتم القضاء على النزيف ، يليه التبديل إلى حقنة واحدة. في بعض الحالات ، يتم عرض طرق تصحيح الدم خارج الجسم للمرضى: فصادة البلازما ، وفصل الكريات البيض ، وامتصاص البلازما بالتبريد ، وتشعيع الدم فوق البنفسجي.

تنبؤ بالمناخ.تظل وظيفة الكبد في متلازمة الركود الصفراوي سليمة لفترة طويلة. يتطور قصور الخلايا الكبدية ببطء إلى حد ما (كقاعدة عامة ، مع وجود اليرقان لأكثر من 3 سنوات). في المرحلة النهائية ، يتطور اعتلال الدماغ الكبدي.