Hepatosis kolestatik kehamilan (CHP) adalah lesi hati distrofi yang disebabkan oleh peningkatan sensitiviti hepatosit kepada hormon seks dan enzimopati yang ditentukan secara genetik, manifestasi fungsinya adalah gangguan metabolik kolesterol dan asid hempedu dalam hepatosit, dan akibatnya - pelanggaran. proses pembentukan hempedu dan aliran keluar hempedu melalui saluran hempedu intralobular.

SINONIM

Jaundis intrahepatik idiopatik kehamilan, jaundis intrahepatik kolestatik berulang, kolestasis intrahepatik kehamilan.
KOD ICD-10
O26.6 Kerosakan hati semasa mengandung, bersalin dan tempoh selepas bersalin.

EPIDEMIOLOGI

Insiden CGD berbeza-beza di kalangan populasi negara yang berbeza dan beberapa kumpulan etnik. CGD tersebar luas di Chile, Scandinavia, Bolivia, China, dan wilayah utara Rusia. Sebabnya mungkin diagnosis yang samar-samar. Sebagai contoh, di Sweden terdapat dari 1.2 hingga 40 kes penyakit bagi setiap 10,000 wanita hamil, di Rusia - dari 10 hingga 200 (0.1-2%). Di Finland, kelaziman patologi ini adalah 0.5-1%, di Australia - 0.2%. Dalam pelbagai subpopulasi, kejadian CGD menghampiri purata 1.5%.

Penyakit ini boleh bersifat kekeluargaan, nyata semasa kehamilan dengan gatal-gatal dan (atau) jaundis.

Sindrom kolestasis boleh berkembang pada wanita daripada keluarga ini apabila mengambil pil kontraseptif gabungan. Kesusasteraan menerangkan kisah keluarga di mana penyakit itu ditemui pada nenek, ibu, dan saudara perempuan.

KLASIFIKASI

Mengikut keterukan:
· cahaya;
· sederhana-berat;
· berat.

ETIOLOGI (PUNCA) HEPATOSIS KOLESTATIK DALAM HAMIL

Etiologi CGD tidak sepenuhnya jelas. Adalah dipercayai bahawa faktor genetik memainkan peranan penting dalam perkembangannya. Wanita dengan CGD mempunyai peningkatan sensitiviti yang ditentukan secara genetik kepada estrogen.

Peningkatan tahap estrogen dalam badan wanita ini membawa kepada perkembangan kolestasis. Kehamilan dalam kes ini memainkan peranan sebagai faktor pencetus. Kolestasis, sebagai tambahan kepada kehamilan, diperhatikan apabila mengambil kontraseptif oral yang mengandungi estrogen semasa haid, yang, memandangkan kecenderungannya untuk berulang dengan kehamilan berulang, juga menunjukkan pengaruh hormon seks terhadap perkembangan CGD. Ia juga dicadangkan bahawa progesteron mungkin merupakan salah satu faktor yang menyebabkan CGD pada wanita secara perlembagaan terdedah kepadanya. Faktor etiologi CGD boleh dikelompokkan kepada tiga kumpulan:

· peningkatan sensitiviti hepatosit dan tubul hempedu yang ditentukan secara genetik kepada hormon seks;
· kecacatan kongenital dalam sintesis enzim yang bertanggungjawab untuk pengangkutan komponen hempedu dari hepatosit ke saluran hempedu;
Kecacatan kongenital dalam sintesis asid hempedu disebabkan oleh kekurangan enzim, yang membawa kepada pembentukan
asid hempedu atipikal yang tidak dirembeskan oleh sistem pengangkutan membran tiub.

PATOGENESIS

Pembentukan kolestasis adalah berdasarkan tiga faktor patogenetik utama:
Pengambilan berlebihan unsur hempedu ke dalam darah;
· pengurangan jumlah hempedu yang dirembes dalam usus;
· kesan toksik komponen hempedu pada hepatosit dan tubul hempedu.

Peningkatan pesat dalam pengeluaran hormon seks semasa kehamilan dengan ketara meningkatkan beban perkumuhan pada hati, yang, dalam kombinasi dengan inferioritas perlembagaan kongenital sistem enzim hati, membawa kepada manifestasi CGD. Estrogen dan progesteron terlibat dalam patogenesis CGD. Adalah diketahui bahawa pengeluaran estrogen yang berlebihan boleh melambatkan aliran hempedu semasa kehamilan normal. Telah terbukti bahawa etinil estradiol mengurangkan kecairan membran plasma sinusoidal hepatosit. Dos besar estrogen dihasilkan
kompleks janin-plasenta, mengalami transformasi metabolik dan konjugasi dalam hati ibu. Pada masa yang sama, telah terbukti bahawa tidak ada hiperproduksi estrogen dalam CGD, dan kepekatan rendah mereka dalam air kencing wanita hamil dengan patologi ini mengesahkan ketidakupayaan hepatosit untuk menjalankan ketidakaktifan enzimatik dan konjugasi hormon steroid dengan glukuronik secukupnya. dan asid sulfurik.

Dengan mengambil kira tahap di mana "pecahan" pembentukan hempedu berlaku, mereka membezakan:
· kolestasis intralobular, termasuk kolestasis hepatoselular dan kanalikular;
· kolestasis ekstralobular (dukular).

Kolestasis intralobular, salah satu jenis yang dianggap CHB, boleh disebabkan oleh penurunan kecairan basolateral dan/atau membran kanalik hepatosit, perencatan Na+,K+-ATPase dan pengangkut membran lain, translokasinya dari bilier. kepada kutub sinusoidal hepatosit, serta kerosakan pada sitoskeleton hepatosit, gangguan tubul integriti dan fungsinya.

Dalam CHB, faktor patogenetik yang membawa kepada kepekatan berlebihan komponen hempedu dalam hepatosit ialah pemadatan kutub hempedunya, penurunan kecairan (ketiadaan liang) membran kanalik hepatosit dengan pengangkutan intrasel yang terpelihara. Titik aplikasi dalam pembangunan CGD adalah bahagian kanalikular saluran hempedu intrahepatik.

Adalah dipercayai bahawa pengumpulan berlebihan progesteron dan hormon plasenta lain dalam badan menghalang pembebasan hormon gonadotropik kelenjar pituitari anterior. Kelenjar pituitari mempunyai pengaruh yang signifikan terhadap aktiviti enzim hati yang terlibat dalam metabolisme hormon steroid. Dengan penurunan dalam fungsi kelenjar pituitari, pembebasan kolesterol oleh hati, sintesis yang meningkat semasa kehamilan, serta bilirubin, sangat lemah. Semua ini membawa kepada gangguan proses pembentukan hempedu dan perkumuhan hempedu.

Oleh itu, peningkatan ketara dalam beban perkumuhan pada hati akibat peningkatan pengeluaran estrogen dan progesteron semasa kehamilan hanya mendedahkan disfungsi tersembunyi organ ini. CGD adalah manifestasi kekurangan perlembagaan enzim yang menunjukkan dirinya semasa kehamilan akibat daripada kesan gabungan faktor eksogen dan endogen.

Perlu diingatkan bahawa perkembangan kolestasis intrahepatik mungkin berdasarkan kecacatan dalam sintesis asid hempedu sendiri di dalam hati daripada kolesterol akibat kekurangan enzim sintesis. Ketiadaan asid hempedu primer dalam hempedu disertai dengan pembentukan asid hempedu atipikal yang mempunyai kesan hepatotoksik, yang tidak dirembeskan oleh sistem pengangkutan membran tiub dan disingkirkan melalui membran bawah tanah. Ciri diagnostik ialah ketiadaan peningkatan GGT dan pengesanan asid hempedu atipikal dalam air kencing (kaedah spektrofotometri atom).

PATOGENESIS KOMPLIKASI KEHAMILAN

CGD meningkatkan risiko kelahiran pramatang.

Perubahan dalam sintesis steroid janin telah ditemui pada wanita hamil dengan CGD. Khususnya, keupayaan hati janin untuk 16-a-hydroxylate DHEAS dikurangkan dengan pembentukan metabolit tidak aktif - estriol. Akibatnya, jumlah DHEAS meningkat, masuk ke dalam plasenta dan dimetabolismekan di sana di sepanjang laluan patologi alternatif dengan pembentukan hormon aktif estradiol. Dengan CGD, aktiviti 16-a-hydroxylase terjejas, tahap estradiol meningkat, dan akibatnya, kelahiran pramatang berlaku.

Peningkatan dalam kejadian pendarahan selepas bersalin telah dilaporkan dengan CGD. Sebabnya ialah sintesis hati faktor pembekuan II, VII, IX, X mungkin hanya dengan kandungan vitamin K yang mencukupi dalam tisu Penyerapan vitamin K yang mencukupi dari usus bergantung pada rembesan jumlah asid hempedu yang mencukupi. Kekurangan vitamin K boleh berkembang dengan kolestasis yang teruk atau berpanjangan dan boleh diburukkan lagi dengan pemberian cholestyramine, yang, tanpa mengira kolestasis, menyebabkan kekurangan vitamin K.

CGD boleh berkembang dan menampakkan dirinya sebagai sisihan ketara penunjuk fungsi hati daripada nilai normal. Ini mungkin menunjukkan risiko kematian untuk janin dan keperluan untuk penghantaran kecemasan. Apakah nilai parameter hati yang harus dianggap kritikal, menentukan keperluan untuk campur tangan aktif dalam CGD, kekal sebagai dilema bagi pakar obstetrik.

GAMBAR KLINIKAL (SIMPTOM) HEPATOSIS KOLESTATIK DALAM HAMIL

CGD biasanya muncul pada trimester ketiga (28-35 minggu), dengan purata 30-32 minggu kehamilan.

Gejala utama dan selalunya satu-satunya gejala CHB ialah gatal-gatal. Keamatannya boleh berbeza-beza: dari ringan hingga jelas.

Gatal-gatal kulit umum digambarkan sebagai "menyakitkan", "tidak dapat ditanggung". Gatal keamatan ini membawa kepada pengelupasan kulit. Mempunyai kecenderungan untuk meningkat pada waktu malam, ia membawa kepada insomnia, peningkatan keletihan, dan gangguan emosi. Penyetempatan biasa gatal-gatal kulit di CHB adalah dinding perut anterior, lengan bawah, tangan, dan kaki.

Jaundis dianggap sebagai gejala terputus-putus. Menurut pelbagai pengarang, ia didaftarkan dalam 10-20% kes. Hepatosplenomegali, dispepsia dan sindrom kesakitan bukan ciri CGD (Jadual 42-1).

Jadual 42-1. Gejala klinikal hepatosis kolestatik pada wanita hamil

Gatal-gatal dan jaundis biasanya hilang dalam masa 7-14 hari selepas bersalin, tetapi selalunya kembali pada kehamilan berikutnya. Dalam kes yang jarang berlaku, CHB mengambil kursus yang berlarutan.

Untuk diagnosis CHB yang betul dan tepat pada masanya, adalah penting untuk menentukan keterukan patologi ini, kerana pilihan rejimen pengurusan dan rawatan yang optimum, serta hasil untuk ibu dan janin, bergantung pada ini. Keterukan CGD ditentukan dengan mengambil kira data pemeriksaan klinikal, makmal, dan instrumental yang paling ciri untuk patologi ini. Skala pemarkahan telah dibangunkan untuk menilai keterukan CGD (Jadual 42-2).

Jadual 42-2. Skala untuk menilai keterukan hepatosis kolestatik pada wanita hamil

Perakaunan keputusan:
· <10 баллов - лёгкая степень;
· 10–15 mata - tahap keterukan sederhana;
· >15 mata - tahap teruk.

KOMPLIKASI KEHAMILAN

Prognosis untuk ibu adalah baik, semua gejala hilang 8-15 hari selepas kelahiran. CGD, walaupun dengan pengulangan berulang semasa kehamilan berikutnya, tidak meninggalkan sebarang perubahan dalam hati ibu.

Walaupun prognosis ibu yang menggalakkan untuk CGD, ia lebih serius untuk janin dan dicirikan oleh PS yang tinggi. Kadar purata kehilangan peranakan dalam CHB ialah 4.7%. Risiko kematian janin dengan kolestasis berulang adalah 4 kali lebih tinggi daripada kehamilan fisiologi. Peningkatan dalam kekerapan hipoksia, pramatang, dan perkembangan janin tertunda kepada 35% daripada semua kelahiran juga dicatatkan.

Berat bayi yang baru lahir, baik yang masih hidup mahupun yang lahir mati, sepadan dengan tahap kematangan mereka. Perfusi plasenta atau transfusi terjejas bukanlah tipikal untuk penyakit ini.

DIAGNOSIS HEPATOSIS KOLESTATIK DALAM HAMIL

ANAMNESIS

Wanita hamil dengan CHB mengalami keguguran 2.5 kali lebih kerap daripada dalam kumpulan wanita hamil yang sihat. Setiap wanita hamil ketiga dengan CGD mempunyai sejarah kelahiran pramatang atau penamatan kehamilan secara spontan pada trimester ketiga.

Pada wanita hamil dengan CGD, sejarah ubat dianalisis, dengan mengambil kira penggunaan ubat hepatotoksik sebelum atau semasa kehamilan. Wanita hamil dengan CHB menggunakan ubat antibakteria dalam 93.8% kes sebelum atau semasa kehamilan. Setiap wanita hamil kedua dengan sejarah CGD mengambil pil kontraseptif gabungan.

Wanita hamil dengan CGD, berbanding wanita hamil yang sihat, adalah 2 kali lebih berkemungkinan mempunyai sejarah reaksi alahan, terutamanya kepada ubat antibakteria (macrolides, antibiotik erythromycin).

Antara patologi extragenital pada wanita hamil dengan CHB, penyakit saluran gastrousus dan sistem endokrin paling kerap dikesan.

PENYIASATAN FIZIKAL

Apabila memeriksa kulit, calar dan melecet yang disebabkan oleh kegatalan sering ditemui. Pewarnaan jaundis pada sklera, membran mukus yang kelihatan, dan kulit diperhatikan apabila kandungan bilirubin meningkat kepada lebih daripada 30 mmol/l. CGD tidak dicirikan oleh peningkatan saiz hati, sakit atau perubahan dalam konsistensi organ ini.

PENYELIDIKAN MAKMAL

Kajian biokimia dalam CGD boleh mengesan perubahan ciri sindrom kolestasis.

Penanda yang paling sensitif untuk menubuhkan diagnosis CGD ialah kepekatan asid hempedu serum, peningkatan yang direkodkan sebelum kemunculan tanda-tanda klinikal dan biokimia yang jelas bagi kolestasis intrahepatik. Profil asid hempedu dalam CGD ditentukan oleh kromatografi cecair resolusi tinggi. Telah ditetapkan bahawa dalam CGD terdapat perubahan ketara dalam bahagian asid hempedu primer: bersama-sama dengan peningkatan kandungan asid kolik (64±3.0%), penurunan kepekatan asid chenodeoxycholic (20±1.4% ) dicatatkan.

Penanda biokimia khusus dan kekal bagi kolestasis intrahepatik termasuk peningkatan aktiviti enzim perkumuhan: alkali fosfatase, GGT, 5'-nukleotidase. Peningkatan sederhana dalam a- dan b-globulin, bilirubin, b-lipoprotein, dan trigliserida dicatatkan dengan penurunan sederhana dalam kepekatan albumin. Aktiviti alkali fosfatase dan kandungan kolesterol dalam serum darah jelas meningkat. Aktiviti alkali fosfatase meningkat terutamanya disebabkan oleh isoenzim termolabile (hati). Peningkatan dalam aktiviti 5'-nucleotidase dan leucine aminopeptidase juga diperhatikan. GGT bertindak balas sedikit atau mungkin kekal dalam had biasa, tidak seperti bentuk kolestasis intrahepatik yang lain.

Peningkatan aktiviti aminotransferase (ALT, AST) daripada sederhana kepada ketara diperhatikan. Dengan peningkatan ketara dalam aminotransferases (10-20 kali), adalah perlu untuk membezakan daripada hepatitis virus akut.

Sampel sedimen dan proteinogram sepadan dengan sampel dalam kehamilan normal. Dengan kolestasis jangka panjang, tahap vitamin K berkorelasi dengan penurunan kepekatan protrombin.

PENYELIDIKAN INSTRUMEN

Untuk CGD, ultrasound hati dan saluran hempedu digunakan. Saiz hati dalam patologi ini tidak meningkat, echogenicity tisu hati adalah homogen. Peningkatan dalam jumlah pundi hempedu diperhatikan. Splenomegaly tidak tipikal untuk patologi ini.

DIAGNOSTIK BERBEZA

CGD dibezakan daripada penyakit hati yang lain (Jadual 42-3).

Jadual 42-3. Diagnosis pembezaan hepatosis kolestatik pada wanita hamil

*H - hemolisis (haemolyse), EL - enzim hati tinggi, LP - kiraan platelet rendah.

CONTOH RUMUSAN DIAGNOSIS

CHB, keterukan ringan.

RAWATAN HEPATOSIS KOLESTATIK DALAM KEHAMILAN

MATLAMAT RAWATAN

· Melegakan gejala CHB.
· Melegakan gejala keguguran terancam.
· Peningkatan aliran darah uteroplacental.

RAWATAN BUKAN DADAH

Terapi eferen digunakan: plasmapheresis, hemosorpsi.

Tujuan: penghapusan pruritogens (sebatian yang menyebabkan gatal-gatal), bilirubin.

Petunjuk:
gatal-gatal kulit umum;
· peningkatan dalam kepekatan asid hempedu primer, bilirubin, dan jumlah aktiviti alkali fosfatase.

Kontraindikasi:
hipoproteinemia (jumlah protein<60 г/л);
trombositopenia (<140´109/л);
· penyakit darah (penyakit von Willebrand, penyakit Werlhof);
Penyakit gastrousus (ulser peptik perut dan duodenum, kolitis ulseratif tidak spesifik,
penyakit Crohn).

Persediaan

Sebelum menjalankan terapi eferen, kajian berikut adalah wajib:
· ujian darah klinikal lengkap dengan penentuan kiraan platelet dan penunjuk Ht;
Penentuan kumpulan darah dan gabungan Rh;
· ujian darah untuk sifilis, pengangkutan HIV, HCV, HBSAg;
· penentuan kepekatan protein serum, termasuk albumin.

Metodologi dan penjagaan selepas

Kursus terapi eferen termasuk empat prosedur plasmapheresis (dengan selang 1-2 hari) dan satu prosedur hemosorpsi.

Semasa setiap fasa pensampelan darah, tambahkan 1.5 ml larutan natrium sitrat 2.2%, dan semasa heparinisasi sistemik - 1.0 ml larutan ini. Apabila menggunakan larutan natrium sitrat 4% yang lebih pekat, tambah 1.0 ml, dan dengan heparinisasi sistemik - 0.5 ml larutan ini.

Jumlah plasma yang dikeluarkan semasa satu prosedur plasmapheresis adalah kira-kira 1/3 daripada jumlah plasma yang beredar (secara purata 600-700 ml plasma). Pada masa yang sama, plasma yang dikeluarkan digantikan dengan larutan natrium klorida isotonik pada nisbah 1:1.4. Sebagai antikoagulan, larutan natrium sitrat ACD-A digunakan, dicampur dengan darah dalam nisbah 1:12 dengan heparinisasi sistemik sederhana pada kadar 150 unit setiap 1 kg berat badan.

Hemosorpsi dilakukan melalui satu vena cubital dengan 3-3.5 liter darah (kira-kira 1 bcc) melalui lajur penyerapan; dos darah hamil yang memasuki sistem dan dikembalikan ke katil vaskular dalam satu kitaran ialah 9.0 ml darah. Untuk menjalankan hemosorpsi, sistem dipasang dengan cara yang sama seperti plasmapheresis, hanya sebagai ganti penapis plasma, lajur hemosorpsi dengan lampiran penapis berlubang digunakan. Selepas selesai prosedur, darah dari sistem dikembalikan sepenuhnya ke badan wanita hamil.

Pengiraan plasma yang dikeluarkan

Isipadu plasma beredar orang dewasa dengan berat badan purata ialah 2.0-2.5 liter. Mengetahui BCC, iaitu 7% daripada berat badan, dan penunjuk Ht, isipadu plasma yang beredar dikira:
1. Isipadu plasma beredar = bcc–(Ht´bcc);¸100,
- di mana penunjuk Ht dinyatakan dalam %, dan bcc dan plasma - dalam ml.
2. Isipadu plasma beredar = BCC'(100%–Ht),
di mana:
- Isipadu plasma beredar = M´Kk,
di mana:
- M - berat badan (kg);
- Kk - jumlah darah setiap 1 kg berat badan (55–70 ml/kg).
Jumlah plasma yang dikeluarkan
· Jumlah plasma yang dikeluarkan = isipadu plasma beredar ´П´1.05,
di mana:
- P - peratusan anggaran isipadu plasma dikeluarkan;
- 1.05 - pekali untuk mengambil kira hemopreservative.

Pengisian semula plasma yang dikeluarkan

Nisbah isipadu plasma yang dikeluarkan kepada isipadu penyelesaian penggantian plasma ialah 1:1.5–1:2.

Persediaan protein (albumin, protein), serta larutan asid amino, koloid (gelatin, rheopolyglucin©, hemodez©), dan larutan garam digunakan sebagai pengganti plasma untuk wanita hamil. Dengan mana-mana kaedah, selepas mengeluarkan plasma, jisim selular darah yang terkondensasi dicairkan dengan larutan natrium klorida isotonik atau pengganti plasma lain dan dikembalikan kepada pesakit. Dalam satu sesi, dari 1/3 hingga 1/2 daripada jumlah plasma beredar dikeluarkan.

Sekiranya perlu untuk mengeluarkan sejumlah besar plasma (20% daripada jumlah plasma beredar atau lebih), plasmapheresis membran jarum tunggal dilakukan. Kelebihan kaedah ini ialah jumlah kecil litar extracorporeal (sehingga 60 ml), penggunaan hanya satu urat. Talian dengan penapis plasma diisi dengan larutan natrium klorida isotonik dan larutan natrium sitrat dengan 5000 unit natrium heparin, yang botolnya diamankan dalam rak khas; 10,000 unit natrium heparin diberikan kepada pesakit secara intravena sebelum menyambung ke peranti.

Isipadu turasan yang dikeluarkan, yang mengandungi plasma pesakit dan larutan antikoagulan, ialah 0.75-1.0 l setiap 1 jam.

RAWATAN DADAH HEPATOSIS KOLESTATIK DALAM HAMIL

Ekstrak daun articok (chophytol©), hepabene© digunakan sebagai hepatoprotektor dan koleretik.

Untuk CHB ringan, hofitolª dan hepabene© ditetapkan secara lisan, 1 tablet 2-3 kali sehari sebelum makan selama 14-21 hari. Untuk CHB sederhana dan teruk, terapi harus bermula dengan pentadbiran intravena hophytol© 5.0 ml setiap 400 ml larutan natrium klorida isotonik. Pentadbiran parenteral hofitol© - setiap hari selama 10-14 hari.

Sebagai tambahan kepada hepatoprotectors asal tumbuhan, ubat ademetionine digunakan. Untuk CGD ringan, ia ditetapkan secara lisan pada dos 400 mg 2 kali sehari antara waktu makan selama 2-3 minggu. Untuk CGD sederhana dan teruk, ademetionine ditetapkan dalam rejimen dua peringkat: pertama secara intravena (aliran perlahan atau titisan dalam 200 ml larutan natrium klorida isotonik) pada dos 400 mg sehari sekali selama 7-10 hari. Kemudian wanita hamil dengan CGD dipindahkan ke pentadbiran oral ubat, 400 mg dua kali sehari selama 1-2 minggu. Persediaan asid Ursodeoxycholic - Ursosan© atau Ursofalk© - ditetapkan serentak dengan hepatoprotectors. Ubat asid ursodeoxycholic ditetapkan 1 kapsul 2 kali sehari selama 2-3 minggu.

Antioksidan berikut disyorkan untuk semua bentuk CGD: tokoferol asetat (vitamin E) 1 kapsul 2 kali sehari, asid askorbik 5% 5.0 ml secara intravena dalam 20 ml 40% glukosa setiap hari selama 10-14 hari. Untuk CGD sederhana dan teruk, titisan intravena natrium dimercaptopropanesulfonate (unithiol©) 5.0 ml dalam 400 ml larutan natrium klorida isotonik sekali sehari selama 1-2 minggu.

Untuk mengganggu peredaran enterohepatik patologi dan mengikat asid hempedu yang berlebihan dalam usus, polimer semulajadi asal tumbuhan - lignin hidrolitik (polyphepan©) ditetapkan sebagai enterosorben. Polyphepan© ditetapkan 10 g 2 kali sehari selama 1-2 minggu.

PEMBEDAHAN

Rawatan pembedahan tidak ditunjukkan.

PENCEGAHAN DAN RAMALAN KOMPLIKASI KEHAMILAN

Untuk mengelakkan perkembangan CGD, adalah dinasihatkan untuk:
· pengenalan wanita hamil daripada kumpulan risiko, dengan mengambil kira:
- kehadiran CGD dalam saudara terdekat dalam keluarga;
- CGD dalam kehamilan sebelumnya;
- penyakit gastrousus kronik;
· penggunaan hepatoprotectors, choleretics, antioksidan untuk wanita hamil berisiko untuk perkembangan patologi ini sebelum munculnya tanda-tanda klinikal pertama penyakit;
· pengecualian agen hormon dan antibakteria;
· berdiet.

Prognosis yang paling tidak menguntungkan untuk CGD diperhatikan dengan sindrom ikterik dan sitolitik yang teruk, dengan perkembangan awal (25-27 minggu) penyakit ini.

CIRI-CIRI RAWATAN KOMPLIKASI KEHAMILAN

Rawatan komplikasi kehamilan mengikut trimester

Apabila gejala keguguran terancam muncul pada trimester ke-2-3, infusi magnesium sulfat, antioksidan, dan agonis adrenergik beta digunakan.

Untuk meningkatkan aliran darah uteroplacental, infusi meldonium (mildronate©), glukosa 5%, Actovegin© dilakukan.

Rawatan komplikasi semasa bersalin dan tempoh selepas bersalin

Semasa bersalin, penggunaan antioksidan adalah disyorkan (infusi glukosa 5% dengan asid askorbik 5.0 ml, unithiol© 5.0 ml). Dalam tempoh selepas bersalin - etamsylate 4-6 ml intravena, menadione sodium bisulfit (vicasol©) 3 ml intravena.

Dalam tempoh selepas bersalin, ia juga perlu untuk terus mengambil hepatoprotectors dan choleretics selama 7-14 hari selepas bersalin dalam bentuk CGD yang paling teruk.

PETUNJUK UNTUK PERUNDINGAN DENGAN PAKAR LAIN

· Perundingan dengan pakar penyakit berjangkit ditunjukkan apabila aktiviti aminotransferase (ALT, AST) dan kepekatan bilirubin meningkat lebih daripada 2–3 kali untuk mengecualikan hepatitis virus.
· Perundingan dengan pakar endokrinologi - jika terdapat kegatalan kulit dalam sebarang keamatan (tidak termasuk diabetes).
· Perundingan dengan pakar dermatologi - jika terdapat pengelupasan kulit (tidak termasuk dermatitis, kudis, ekzema, dll.).
· Perundingan dengan ahli terapi - untuk semua manifestasi CGD (pengecualian penyakit lain sistem hepatobiliari).

PETUNJUK KE HOSPITALISASI

· Kemunculan gatal-gatal kulit dan penanda biokimia kolestasis.
· Meningkatkan kegatalan kulit dengan parameter biokimia yang normal.
· Manifestasi pertama CGD pada wanita hamil berisiko untuk perkembangan patologi ini.
· Kehadiran gejala kolestasis dan ancaman keguguran.
· Kehadiran simptom kolestasis, tanda-tanda kekurangan plasenta dan/atau FGR.
· Untuk menjalankan terapi eferen.

PENILAIAN KEBERKESANAN RAWATAN

· Hilangnya kegatalan kulit atau pengurangan keamatannya, tidur yang lebih baik.
· Penurunan kandungan asid hempedu primer, aktiviti jumlah fosfatase alkali, GGT, ALT, AST, bilirubin.
· Hilangnya gejala keguguran yang terancam.
· Mengurangkan kejadian keguguran dan komplikasi peranakan.

PILIHAN TARIKH DAN CARA PENGHANTARAN

· Penghantaran awal (sehingga 37 minggu) ditunjukkan dalam kes CGD yang teruk dengan peningkatan intensiti gatal-gatal, jaundis dan asid hempedu dengan kehadiran disfungsi janin.
· Jika terapi mempunyai kesan positif, penghantaran ditunjukkan pada 38 minggu.
· Sekiranya tiada tanda-tanda disfungsi janin, penghantaran melalui saluran kelahiran semula jadi adalah mungkin.

MAKLUMAT PESAKIT

· Pematuhan diet tidak termasuk makanan berlemak, goreng, pedas dan alkohol.
· Penggunaan kontraseptif oral gabungan tidak digalakkan.
· Pemantauan parameter darah biokimia (jumlah alkali fosfatase, bilirubin, ALT, AST, kolesterol) 1–2 minggu selepas bersalin dan seterusnya sekali setahun.
· Pemerhatian oleh pakar hepatologi. Ultrasound hati dan saluran hempedu sekali setiap 2-3 tahun.
· Penentuan penanda kolestasis pada kehamilan berikutnya, bermula dari peringkat awal.
· Penggunaan ubat antibakteria dengan berhati-hati. Penggunaan gabungan antibiotik dengan hepatoprotectors.

Stagnasi komponen hempedu dalam tisu hati biasanya dipanggil kolestasis.

Terdapat kolestasis intrahepatik dan ekstrahepatik. Dengan kolestasis intrahepatik, bentuk intraselular, intratubular dan campuran dibezakan:

• Kolestasis berfungsi bermakna penurunan dalam aliran tiub hempedu, perkumuhan hepatik air dan anion organik (bilirubin, asid hempedu).
• Kolestasis morfologi mewakili pengumpulan komponen hempedu dalam hepatosit dan saluran hempedu.
• Kolestasis klinikal bermakna pengekalan dalam darah komponen yang biasanya dikumuhkan ke dalam hempedu Tanda-tanda klinikal kolestasis selalunya gatal-gatal kulit, jaundis, peningkatan aktiviti alkali fosfatase, angleamyl transpeptidase, kepekatan bilirubin dan asid hempedu dalam serum.

• Mekanisme pembentukan dan rembesan hempedu

Kolestasis ekstrahepatik berkembang dengan halangan ekstrahepatik saluran hempedu.

Kolestasis intrahepatik berlaku jika tiada halangan saluran hempedu utama. Ia boleh berkembang pada tahap hepatosit atau saluran hempedu intrahepatik. Oleh itu, kolestasis yang disebabkan oleh kerosakan pada hepatosit, kanalikuli, duktus, atau campuran dibezakan. Di samping itu, kolestasis akut dan kronik dibezakan, serta bentuk icterik dan anikteriknya.

Terdapat beberapa bentuk kolestasis: separa dicirikan oleh penurunan dalam jumlah hempedu yang dirembes; tercerai dikaitkan dengan pengekalan hanya komponen individu hempedu (pada peringkat awal kolangitis tidak merosakkan primer dalam serum darah, kandungan hanya asid hempedu dan aktiviti alkali fosfatase meningkat, manakala tahap bilirubin, kolesterol, dan fosfolipid kekal. biasa); jumlah dikaitkan dengan pelanggaran aliran hempedu ke dalam duodenum.

• Titik utama pembentukan hempedu normal

Hempedu ialah cecair isosymonic kepada plasma, terdiri daripada air, elektrolit, bahan organik (asid hempedu dan garam, kolesterol, bilirubin terkonjugasi, sitokin, eicosanoid dan bahan lain) dan logam berat.

Kira-kira 600 ml hempedu disintesis dan dialirkan keluar dari hati setiap hari Hepatosit bertanggungjawab untuk rembesan dua pecahan hempedu, bergantung kepada asid hempedu (kira-kira 225 ml/hari) dan bebas daripada asid hempedu (kira-kira 225 ml/hari). . Sel-sel saluran hempedu merembeskan 150 ml/hari hempedu.

Hempedu dihasilkan oleh hepatosit dan disalirkan melalui sistem kompleks saluran hempedu yang terletak di dalam hati. Sistem ini termasuk kanalikuli hempedu, saluran hempedu dan saluran interlobular. Kanalikuli hempedu terletak di antara hepatosit, yang membentuk dindingnya. Diameter tubul adalah 12 mikron (ia adalah lebih kecil pada yang ketiga dan secara beransur-ansur meningkat ke arah zon pertama acinus yang bersebelahan, tubulus dipisahkan dengan menghubungkan kompleks hepatosit jiran); Dari kanalikuli hempedu, hempedu memasuki saluran hempedu (cholangioles atau tubul perantaraan Hering), yang mempunyai membran bawah tanah. Tubul Hering dilapisi dengan epitelium dan hepatosit. Cholangioles membentuk permulaan saluran hempedu. Melalui plat sempadan, cholangioles memasuki saluran portal, di mana mereka memperoleh struktur saluran interlobular, cawangan terkecil yang mempunyai diameter 15-20 mikron. Saluran interlobular dilapisi dengan epitelium kuboid yang terletak pada membran bawah tanah. Saluran beranastomosis antara satu sama lain, bertambah besar dan menjadi besar (septal atau trabekular) dengan diameter sehingga 100 μm, dilapisi dengan sel epitelium prismatik tinggi dengan nukleus yang terletak pada dasarnya.

Dua saluran hepatik utama muncul dari lobus kanan dan kiri di porta hepatis.

Hepatosit ialah sel epitelium rembesan polar dengan membran basolateral (sinusoidal dan lateral) dan apikal (tubular). Membran kanalik mengandungi protein pengangkutan untuk asid hempedu, bilirubin, kation dan anion, dan mikrovili. Organel diwakili oleh radas Golgi dan lisosom. Dengan bantuan vesikel, protein (IgA) diangkut dari sinusoidal ke membran kanalik, penghantaran protein pengangkutan yang disintesis dalam sel untuk kolesterol, fosfolipid, dan asid hempedu dijalankan. Sitoplasma hepatosit di sekeliling tubul mengandungi struktur sitoskeletal: mikrotubul, mikrofilamen, filamen perantaraan.

Pembentukan hempedu melibatkan pengambilan asid hempedu dan ion organik dan bukan organik lain serta pengangkutannya merentasi membran sinusoidal. Proses ini disertai dengan penapisan osmotik air yang terkandung dalam ruang hepatosit dan paraselular. Peranan daya penggerak untuk rembesan dilakukan oleh Na+,K+ATOa3a membran sinusoidal, memberikan kecerunan kimia dan perbezaan potensi antara hepatosit dan ruang sekeliling. Hasil daripada kecerunan kepekatan natrium (tinggi di luar, rendah di dalam) dan kalium (rendah di luar, tinggi di dalam), kandungan sel mempunyai cas negatif berbanding dengan ruang ekstraselular, memudahkan pengambilan ion bercas positif dan perkumuhan. ion bercas negatif. Protein pengangkutan untuk anion organik adalah bebas natrium dan mengangkut molekul beberapa sebatian, termasuk asid hempedu, bromsulfalein dan, mungkin, bilirubin. Pada permukaan membran sinusoidal, sulfat, asid lemak tidak tersterifikasi, dan kation organik juga ditangkap. Pengangkutan asid hempedu dalam hepatosit dijalankan menggunakan protein sitosol, antaranya peranan utama adalah Zahydroxysteroid dehydrogenase. Protein yang mengikat asid lemak, glutathione 8transferase, adalah kurang penting. Retikulum endoplasma dan radas Golgi terlibat dalam pengangkutan asid hempedu. Pengangkutan protein fasa cecair dan ligan (IgA, lipoprotein berketumpatan rendah) dijalankan melalui pengangkutan vesikular. Masa pemindahan dari basolateral ke membran kanalik adalah kira-kira 10 minit.

Membran kanalikular adalah kawasan khusus membran plasma hepatosit yang mengandungi protein pengangkutan yang bertanggungjawab untuk pemindahan molekul ke dalam hempedu terhadap kecerunan kepekatan. Enzim disetempat dalam membran kanalikular: alkali fosfatase, uglutamyltranspentidase. Pengangkutan asid hempedu dicapai dengan pengangkutan tiub protein asid hempedu. Aliran hempedu, bebas daripada asid hempedu, nampaknya ditentukan oleh pengangkutan glugathione, serta rembesan tiub bikarbonat, mungkin dengan penyertaan protein. Air dan ion tak organik (terutamanya Na4) dikumuhkan ke dalam kapilari hempedu sepanjang kecerunan osmotik melalui resapan melalui simpang ketat separa telap bercas negatif. Rembesan hempedu dikawal oleh banyak hormon dan utusan kedua, termasuk cAMP dan protein kinase. Sel-sel epitelium saluran distal menghasilkan rembesan yang diperkaya yang mengubah komposisi hempedu kanalik, dipanggil aliran hempedu duktus. Tekanan dalam saluran hempedu di mana rembesan hempedu berlaku ialah 15-25 cm air. Seni. Meningkatkan tekanan sehingga 35 cm air. Seni. membawa kepada penindasan rembesan hempedu dan perkembangan jaundis.

Apa yang menyebabkan sindrom kolestasis:

Etiologi kolestasis intrahepatik agak pelbagai.

Dalam perkembangan kolestasis, peranan penting dimainkan oleh asid hempedu, yang mempunyai sifat aktif permukaan yang ketara menyebabkan kerosakan pada sel hati dan meningkatkan kolestasis. Ketoksikan mereka bergantung pada tahap lipofilisiti (dan, dengan itu, hidrofobisiti). Asid hempedu hepatotoksik termasuk asid chenodeoxycholic (asid hempedu utama), serta asid lithocholic dan deoxycholic (asid sekunder yang terbentuk dalam usus daripada yang primer di bawah pengaruh bakteria). Di bawah pengaruh asid hempedu, kerosakan pada membran mitokondria diperhatikan, yang membawa kepada penurunan sintesis ATP, peningkatan kepekatan Ca2+ intraselular, rangsangan hidrolase yang bergantung kepada kalsium yang merosakkan sitoskeleton hepatosit menyebabkan apoptosis hepatosit , ekspresi menyimpang antigen kelas I HLA pada hepatosit dan kelas II HLA pada saluran hempedu sel epitelium, yang mungkin menjadi faktor dalam perkembangan tindak balas autoimun terhadap hepatosit dan saluran hempedu.

Sindrom kolestasis berlaku dalam pelbagai keadaan, yang boleh digabungkan menjadi 2 kumpulan besar:

Gangguan pembentukan hempedu:

• Lesi hati virus.
• Kerosakan hati alkohol.
• Kerosakan hati akibat dadah.
• Kerosakan hati toksik.
• Kolestasis berulang benigna.
• Gangguan mikroekologi usus.
• Kolestasis semasa kehamilan.
• Endotoksemia.
• Sirosis hati.
• Jangkitan bakteria.

Gangguan aliran hempedu:

• Sirosis hempedu utama.
• Kolangitis sclerosing primer.
• penyakit Caroli.
• Sarcoidosis.
• Batuk kering.
• Limfogranulomatosis.
• Atresia biliari.
• Duktopenia idiopatik. Reaksi penolakan pemindahan. Graft berbanding penyakit perumah.

Kolestasis hepatoselular dan kanalikular boleh disebabkan oleh virus, alkohol, dadah, kerosakan hati toksik, kegagalan jantung kongestif, gangguan endogen (kolestasis kehamilan). Kolestasis ekstralobular (duktus) adalah ciri penyakit seperti sirosis.

Dalam kolestasis hepatoselular dan kanalikular, sistem pengangkutan membran terutamanya terjejas, dan dalam kolestasis ekstralobular, epitelium saluran hempedu terjejas. Kolestasis intrahepatik dicirikan oleh kemasukan ke dalam darah, dan oleh itu ke dalam tisu, pelbagai komponen hempedu, terutamanya asid hempedu, dan kekurangan atau ketiadaannya dalam lumen duodenum dan bahagian lain usus.

Gejala Sindrom Kolestasis:

Manifestasi klinikal. Dengan kolestasis, kepekatan berlebihan komponen hempedu dalam hati dan tisu badan menyebabkan proses patologi hepatik dan sistemik yang menentukan manifestasi klinikal dan makmal penyakit yang sepadan.

Pembentukan gejala klinikal adalah berdasarkan 3 faktor:

• aliran berlebihan hempedu ke dalam darah dan tisu;
• pengurangan dalam jumlah atau ketiadaan hempedu dalam usus;
• kesan komponen hempedu dan metabolit toksiknya pada sel hati dan tubul.

Keterukan gejala klinikal kolestasis intrahepatik bergantung kepada penyakit yang mendasari, fungsi perkumuhan terjejas hepatosit, dan kegagalan sel hepatik. Manifestasi klinikal utama kolestasis (akut dan kronik) adalah kegatalan kulit, gangguan penghadaman dan penyerapan. Dalam kolestasis kronik, kerosakan tulang (osteodystrophy hepatik), deposit kolesterol (xanthomas dan xanthelasma), dan pigmentasi kulit akibat pengumpulan melanin diperhatikan.

Tidak seperti kerosakan hepatoselular, gejala seperti kelemahan dan keletihan bukanlah tipikal untuk kolestasis. Hati diperbesarkan dengan tepi licin, mengeras, dan tidak menyakitkan. Splenomegaly jika tiada sirosis hempedu atau hipertensi portal adalah jarang berlaku. Najis berubah warna. Adalah dipercayai bahawa kegatalan kulit semasa kolestasis disebabkan oleh sebatian yang disintesis dalam hati dan biasanya dikumuhkan ke dalam hempedu. Terdapat pendapat tentang peranan penting peptida opioid dalam perkembangan gatal-gatal.

Steatorrhea disebabkan oleh kandungan garam hempedu yang tidak mencukupi dalam lumen usus, yang diperlukan untuk penyerapan lemak dan vitamin larut lemak A, D, E, K, dan sepadan dengan keterukan penyakit kuning. Dalam kes ini, tiada pembubaran micellar lipid yang mencukupi. Najis menjadi cair, berwarna pudar, besar dan berbau busuk. Dengan warna najis seseorang boleh menilai dinamika halangan saluran hempedu (lengkap, berselang-seli, menyelesaikan). Dengan kolestasis jangka pendek, kekurangan vitamin K berlaku, yang membawa kepada peningkatan masa protrombin jangka panjang menyumbang kepada penurunan tahap vitamin A, yang ditunjukkan oleh gangguan penyesuaian mata kepada kegelapan - "rabun malam. ”. Pesakit mengalami kekurangan vitamin D dan E. Kekurangan vitamin D adalah salah satu pautan dalam osteodistrofi hepatik (osteoporosis, osteomalacia) dan dimanifestasikan oleh sakit teruk pada tulang belakang toraks atau lumbar, patah tulang spontan dengan kecederaan yang minimum. Perubahan dalam tisu tulang diperburuk oleh penyerapan kalsium terjejas (pengikatan kalsium dengan lemak dalam lumen usus, pembentukan sabun kalsium). Sebagai tambahan kepada kekurangan vitamin D, kejadian osteoporosis dalam kolestasis intrahepatik melibatkan kalsitonin, hormon paratiroid, hormon pertumbuhan, hormon seks, faktor luaran (imobiliti, kekurangan zat makanan, penurunan jisim otot), dan penurunan dalam percambahan osteoblas di bawah pengaruh bilirubin.

Penanda kolestasis kronik ialah xanthomas, mencerminkan pengekalan lipid dalam badan (biasanya terletak di sekeliling mata, pada lipatan tapak tangan, di bawah kelenjar susu, di leher, dada atau belakang). Pembentukan xanthomas didahului oleh hiperkolesterolemia selama 3 bulan atau lebih Xanthomas boleh mengalami perkembangan songsang dengan penurunan tahap kolesterol. Satu jenis xanthoma ialah xanthelasma.

Dengan kolestasis, terdapat gangguan dalam metabolisme tembaga, yang menggalakkan proses kolagenogenesis. Dalam orang yang sihat, kira-kira 80% daripada kuprum yang diserap dalam usus dikumuhkan dalam hempedu dan disingkirkan dalam najis.

Dalam kolestasis, tembaga terkumpul dalam hempedu dalam kepekatan yang serupa dengan yang diperhatikan dalam penyakit Wilson-Konovalov. Dalam sesetengah kes, cincin Kayser-Fley kornea berpigmen mungkin dikesan. Kuprum dalam tisu hati terkumpul dalam hepatosit, kolangiosit, dan sel sistem fagosit mononuklear. Penyetempatan deposit tembaga berlebihan dalam sel zon III atau zon I ditentukan oleh faktor etiologi. Di samping itu, kami telah menetapkan bahawa pemendapan tembaga yang berlebihan dalam sel Kupffer, berbeza dengan pengumpulannya dalam sel parenkim, adalah faktor prognostik yang tidak menguntungkan dalam perkembangan fibrosis yang berlebihan dalam tisu hati dan organ dan tisu lain.

Pada pesakit dengan kolestasis kronik, dehidrasi dan perubahan dalam aktiviti sistem kardiovaskular berlaku. Reaksi vaskular terganggu sebagai tindak balas kepada hipotensi arteri (vasokonstriksi), peningkatan pendarahan, penjanaan semula tisu terjejas, dan risiko tinggi untuk mengembangkan sepsis diperhatikan. Kegagalan hati berlaku apabila kolestasis berlangsung lebih daripada 35 tahun. Pada peringkat terminal, ensefalopati hepatik berkembang. Kolestasis jangka panjang boleh menjadi rumit dengan pembentukan batu berpigmen dalam sistem hempedu, rumit oleh kolangitis bakteria. Dengan pembentukan sirosis hempedu, tanda-tanda hipertensi portal dan kegagalan sel hepatik dikesan.

Diagnosis Sindrom Kolestasis:

Dalam darah periferi, sel darah merah seperti sasaran, anemia, dan leukositosis neutrofilik dikesan. Dalam masa 3 minggu, kandungan bilirubin terkonjugasi dalam serum darah meningkat. Penanda biokimia kolestasis ialah alkali fosfatase dan uglutamyl transpeptidase, leucine aminopeptidase dan 5-nukleotidase. Dalam kolestasis kronik, tahap lipid kolesterol, fosfolipid, trigliserida, dan lipoprotein meningkat, terutamanya disebabkan oleh pecahan lipoprotein berketumpatan rendah. Pada masa yang sama, kepekatan lipoprotein berketumpatan tinggi dikurangkan. Kandungan serum asid hempedu chenodeoxycholic, lithocholic dan deoxycholic meningkat. Tahap albumin dan globulin tidak berubah dalam kolestasis akut. Aktiviti AST dan ALT meningkat sedikit. Pigmen hempedu dan urobilin terdapat dalam air kencing.

Secara morfologi, hati dengan kolestasis diperbesar dalam saiz, berwarna kehijauan, dengan tepi bulat. Pada peringkat seterusnya, nod boleh dilihat pada permukaannya. Mikroskopi cahaya mendedahkan 6-irubinostasis dalam hepatosit, sel sinusoid, dan tubul zon ketiga lobul. Degenerasi "Cirrus" hepatosit, sel buih yang dikelilingi oleh sel mononuklear, didedahkan. Nekrosis hepatosit, penjanaan semula dan hiperplasia nodular pada peringkat awal kolestasis dinyatakan secara minimum. Dalam saluran portal (zon pertama), percambahan duktus dan kehadiran trombi hempedu diperhatikan; Penyumbatan saluran hempedu digalakkan oleh perkembangan fibrosis. Badan Mallory mungkin terbentuk dalam kolestasis. Mikrovaskulatur hati dan unsur selularnya mengalami perubahan reaktif. Pembengkakan sel yang melapisi sinusoid, perubahan distrofiknya, dan kehadiran vakuol yang mengandungi komponen hempedu atau metabolitnya diperhatikan. Perubahan mikroskop elektron dalam kanalikuli hempedu adalah tidak spesifik dan termasuk dilatasi, edema, penebalan dan liku-liku, kehilangan mikrovili, vakuolisasi radas Golgi, dan hipertrofi retikulum endoplasma. Di dalam hati (hepatosit, sel Kupffer, epitelium saluran hempedu) terdapat pemendapan tembaga dan metaloprotein yang berlebihan, lipofuscin, kolesterol, dan lipid lain. Perubahan dalam biopsi hati pada peringkat awal kolestasis mungkin tiada.

Pada peringkat awal kolestasis, hati tidak berubah secara mikroskopik, pada peringkat kemudian ia meningkat dalam saiz dan mempunyai warna kehijauan. Tanda-tanda mikroskopik kolestasis dalam hati ialah gumpalan bilirubin dalam sitoplasma hepatosit dan gumpalan hempedu (trombi hempedu) dalam lumen kanalikuli hempedu yang diluaskan. Pecah canaliculi hempedu membawa kepada pembebasan hempedu ke dalam ruang antara sel dengan pembentukan "tasik hempedu". Tanda-tanda morfologi kolestasis biasanya lebih ketara di zon tengah lobulus hepatik. Dengan gangguan jangka panjang perkumuhan hempedu, perubahan ini dapat dilihat pada zon perantara dan kemudian periportal. Seperti yang telah dinyatakan, terdapat tiga bentuk kolestasis: intraselular, intratubular dan campuran. Pada peringkat awal, satu atau satu lagi bentuk kolestasis jarang dinyatakan. Kolestasis intraselular diperhatikan dengan terapi ubat (aminosin ) lesi, intratubular - untuk jaundis subhepatik, bercampur - untuk lesi hati virus. Pembekuan hempedu dalam saluran hempedu interlobular dikesan hanya dalam persediaan keratan.

Distrofi hidropik dan asidofilik dalam hati diperhatikan sudah pada hari ke-7. Dalam kes yang jarang berlaku, sitoplasma hepatosit, yang terletak di sekitar kanalikuli hempedu trombosis yang tidak menerima pewarna dengan baik, kelihatan retikulasi dan mengandungi butiran pigmen - degenerasi "pinnate" hepatosit. Distrofi progresif membawa kepada perubahan nekrotik dalam parenkim.

Jenis nekrosis berikut dalam kolestasis dibezakan:

• nekrosis fokus hepatosit (sensitiviti kepada pewarnaan berkurangan, nukleus hilang, hepatosit digantikan oleh leukosit);
• nekrobiosis sekumpulan hepatosit dalam keadaan degenerasi "pinnate" berakhir dengan nekrosis hempedu atau retikular (mesh);
• nekrosis zon entrilobular hepatosit (biasanya dalam persediaan keratan).

Perubahan parenkim disebabkan oleh kesan toksik komponen hempedu, serta tekanan mekanikal daripada kanalikuli hempedu thrombosed yang diluaskan. Stagnasi hempedu dan nekrobiosis hepatosit disertai dengan tindak balas sel mesenchymal radang (ia berlaku tidak lebih awal daripada hari ke-10 genangan), kemudian hiperplasia gentian reticulin di lobule dan percambahan tisu penghubung di medan portal berlaku - permulaan pembentukan sirosis hempedu. Stagnasi hempedu juga disertai dengan percambahan cicholangioles. Dalam tisu hati, kandungan glikogen dan RNA dikurangkan, jumlah lipid meningkat, terdapat tindakan PAS positif glikoprotein, protein dan kumpulan aktifnya, aktiviti oksidoreduktase dikurangkan dan CP dan ALP meningkat. Lumen tubulus diluaskan dari 1 hingga 8 μm; tidak ada vili pada kutub hempedu hepatosit, atau ia dipendekkan dan mengambil bentuk belon atau gelembung. Ektoplasma zon pretubular hepatosit diperluas, alat Golgi meningkat dalam saiz, dan hiperplasia ER licin diperhatikan. Bilangan lisosom meningkat, mereka secara rawak terletak dalam hepatosit (bukan sahaja di zon peribiliari, tetapi juga di kutub vaskular), dan juga meluas ke ruang Disse. Mitokondria menunjukkan tanda-tanda perubahan distrofik. Persimpangan sel di kawasan kanalikuli hempedu kelihatan utuh. Ultrastruktur hati yang diubah adalah sama dengan kolestasis intrahepatik dan ekstrahepatik. Perbezaan yang sedia ada adalah kuantitatif: dengan kolestasis ekstrahepatik mereka lebih ketara.

Trombi hempedu terdiri daripada komponen berbutir (hempedu itu sendiri) dan pembentukan cincin-plat bilirubin bebas dan mempunyai struktur berbutir kasar yang dilokalkan dalam mesosom Bilirubin terikat, mempunyai bentuk butiran kecil, terletak di dalam vesikel EPS, dan kadang-kadang. terletak bebas dalam sitoplasma.

Terdapat perbezaan dalam sifat kerosakan pada saluran hempedu intrahepatik dalam pelbagai penyakit. VH dicirikan oleh pembentukan catarrhal dan kolangitis obstruktif, PBC dicirikan oleh kolangitis yang merosakkan, dan jaundis subhepatik dicirikan oleh pericholangitis.

Stagnasi hempedu dalam hati secara semula jadi disertai dengan percambahan cholangioles (percambahan duktus). Saluran hempedu yang membiak mungkin tidak berbeza dengan saluran hempedu biasa. Kadang-kadang saluran hempedu yang membiak tidak mempunyai lumen yang jelas dan dibentuk oleh dua baris sel bujur dengan nukleus yang memanjang dan sitoplasma basofilik. Sebilangan besar saluran dalam medan portal menunjukkan percambahannya.

Percambahan saluran hempedu mempunyai kepentingan penyesuaian-kompensasi dan bertujuan untuk membetulkan rembesan hempedu. Apabila punca genangan hempedu dihapuskan, tindak balas duktus berkurangan, dan triad portal dipulihkan sepenuhnya.

Keputusan kajian klinikal dan biokimia tidak selalu memungkinkan untuk membezakan antara kolestasis intrahepatik dan ekstrahepatik. Algoritma pemeriksaan diagnostik adalah sangat penting. Halangan mekanikal ekstrahepatik dengan perkembangan hipertensi bilier disokong oleh rasa sakit di rongga perut (diperhatikan apabila batu dilokalkan dalam saluran, tumor), pundi hempedu yang boleh dirasakan Demam dan menggigil mungkin merupakan gejala kolangitis. Ketumpatan dan ubi hati semasa palpasi mencerminkan perubahan lanjut atau kerosakan tumor pada hati. Algoritma pemeriksaan diagnostik melibatkan, pertama sekali, melakukan ultrasound organ perut, yang memungkinkan untuk mengenal pasti tanda ciri sekatan mekanikal saluran hempedu - dilatasi suprastenotik saluran hempedu (diameter saluran hempedu biasa). adalah lebih daripada 6 mm). Prosedur pilihan ialah kolangiografi retrograde endoskopik (ERCH). Jika pengisian retrograde saluran hempedu adalah mustahil, percutaneous transhepatic cholangiography (PTCHG) digunakan. Sekiranya tiada tanda-tanda halangan ekstrahepatik pada saluran hempedu, biopsi hati dilakukan hanya selepas mengecualikan kolestasis ekstrahepatik obstruktif (untuk mengelakkan perkembangan peritonitis bilier). Cholescintigraphy dengan asid iminodiacetic berlabel technetium juga membantu mengenal pasti tahap kerosakan (intrahepatik atau ekstrahepatik). Penggunaan kolangiografi resonans magnetik adalah menjanjikan.

Rawatan Sindrom Kolestasis:

Satu ciri diet untuk kolestasis adalah mengehadkan jumlah lemak neutral kepada 40 g/hari, termasuk lemak sayuran dan marjerin yang mengandungi trigliserida rantaian sederhana dalam diet (penyerapannya berlaku tanpa penyertaan asid hempedu).

Rawatan etiotropik ditunjukkan apabila faktor penyebab ditubuhkan Bergantung pada tahap perkembangan kolestasis intrahepatik, terapi patogenetik ditunjukkan. Apabila kebolehtelapan membran basolateral dan/atau kanalikular berkurangan, serta apabila Na+, K+ ATPase dan pengangkut membran lain dihalang, penggunaan heptral ditunjukkan, ubat yang bahan aktifnya (Sademetionine) adalah sebahagian daripada tisu dan cecair. badan dan terlibat dalam tindak balas transmetilasi. Heptral mempunyai aktiviti antidepresan dan hepatoprotektif; ia digunakan selama 2 minggu, 5-10 ml (400-800 mg) IM atau IV, dan kemudian 400 mg 2-4 kali sehari selama 1.5-2 bulan. Antioksidan, metadoksil, ditunjukkan untuk tujuan yang sama.

Pemusnahan sitoskeleton hepatosit, gangguan pengangkutan vesikular memerlukan penggunaan heptral, antioksidan, rifampicin (300-400 mg / hari selama 12 minggu), asasnya adalah induksi enzim hati mikrosomal atau perencatan pengambilan laktik asid. Rifampicin juga mempunyai kesan ke atas komposisi mikroflora berasid yang terlibat dalam metabolisme asid hempedu, yang juga merupakan inducer enzim hati mikrosomal, digunakan pada dos 50-150 mg / hari selama 12 minggu.

Perubahan dalam komposisi asid hempedu, gangguan pembentukan misel hempedu memerlukan penggunaan asid ursodeoxycholic, yang membantu mengurangkan asid hempedu hidrofobik, dengan itu menghalang kesan toksik pada membran hepatosit, epitelium saluran empedu, menormalkan Antigen HLA UDCA mempunyai kesan koleretik akibat daripada peredaran kolehepatik pada tahap saluran hempedu intrahepatik - membran basolateral hepatosit. Ubat ini digunakan pada dos 10-15 mg / hari sehingga koletasis diselesaikan, dan dalam penyakit yang disertai oleh gangguan kongenital metabolisme asid hempedu, dalam PBC, PSC - untuk masa yang lama. Jika integriti kanalikuli (membran, mikrofilamen, persimpangan selular) rosak, penggunaan pukat tunda dan kortikosteroid ditunjukkan. Pelanggaran integriti epitelium lumen dan patensinya dinormalisasi dengan mengambil heptral, asid ursodeoxycholic, methotrexate pada dos 15 mg secara lisan sekali seminggu.

Dalam rawatan gatal-gatal kulit, keberkesanan penyekat reseptor opiat sistem saraf pusat telah terbukti: nalmefene 580 mg/hari, naloxoc 20 mg/hari IV; penyekat reseptor serotonin (ondansetron 8 mg IV). Untuk mengikat pruritogen dalam usus, cholestyramine digunakan 4 g sebelum dan selepas sarapan pagi, 4 g selepas makan tengah hari dan selepas makan malam (12-16 g) dari 1 bulan hingga beberapa tahun.

Untuk simptom osteoporosis, adalah dinasihatkan untuk mengambil vitamin D3 50,000 IU 3 kali seminggu atau 100,000 IU secara intramuskular sekali sebulan dalam kombinasi dengan suplemen kalsium sehingga 1.5 g/hari (kalsium glukonat, kalsium D3 nycomed). Untuk kesakitan tulang yang teruk, kalsium glukonat ditetapkan secara intravena, 15 mg/kg dalam 500 ml larutan glukosa atau dextrose 5% setiap hari selama seminggu. Pesakit ditunjukkan vitamin A dalam dos 100,000 IU sebulan sekali, vitamin E (tokoferol) 30 mg/hari selama 10-20 hari. Untuk manifestasi hemoragik, vitamin K (Vicasol) ditetapkan 10 mg 1 kali sehari, kursus rawatan adalah 5-10 hari, sehingga pendarahan dihapuskan, diikuti dengan peralihan kepada satu suntikan. Dalam sesetengah kes, pesakit ditunjukkan kaedah hemocorrection extracorporeal: plasmapheresis, leukocytapheresis, cryoplasmasorption, penyinaran ultraviolet darah.

Ramalan. Fungsi hati dalam sindrom kolestasis kekal utuh untuk masa yang lama. Kegagalan sel hepatik berkembang agak perlahan (biasanya dengan tempoh jaundis lebih daripada 3 tahun). Pada peringkat terminal, ensefalopati hepatik berkembang.