Holestatska hepatoza nosečnosti (CHP) je distrofična lezija jeter, ki jo povzroča povečana občutljivost hepatocitov na spolne hormone in genetsko pogojene encimopatije, katerih funkcionalna manifestacija so presnovne motnje holesterola in žolčnih kislin v hepatocitih in posledično kršitev. procesov nastajanja žolča in odtoka žolča skozi intralobularne žolčne kanale.

SINONIMI

Idiopatska intrahepatična zlatenica nosečnosti, ponavljajoča se holestatska intrahepatična zlatenica, intrahepatična holestaza nosečnosti.
KODA ICD-10
O26.6 Poškodba jeter v nosečnosti, porodu in poporodnem obdobju.

EPIDEMIOLOGIJA

Incidenca CGD se razlikuje med prebivalci različnih držav in nekaterih etničnih skupin. CGD je razširjen v Čilu, Skandinaviji, Boliviji, na Kitajskem in v severnih regijah Rusije. Razlog je lahko dvoumna diagnoza. Na primer, na Švedskem je od 1,2 do 40 primerov bolezni na 10.000 nosečnic, v Rusiji - od 10 do 200 (0,1–2%). Na Finskem je razširjenost te patologije 0,5–1%, v Avstraliji - 0,2%. V različnih subpopulacijah se incidenca CGD v povprečju približuje 1,5 %.

Bolezen je lahko družinske narave, med nosečnostjo se kaže s srbenjem in (ali) zlatenico.

Sindrom holestaze se lahko razvije pri ženskah iz teh družin, ko jemljejo kombinirane peroralne kontraceptive. V literaturi so opisane zgodbe družin, v katerih so bolezen odkrili pri babicah, mamah in sestrah.

KLASIFIKACIJA

Po resnosti:
· svetloba;
· srednje težka;
· težka.

ETIOLOGIJA (VZROKI) HOLESTATSKE HEPATOZE PRI NOSEČNICAH

Etiologija CGD ni povsem jasna. Menijo, da imajo genetski dejavniki pomembno vlogo pri njegovem razvoju. Ženske s CGD imajo genetsko pogojeno povečano občutljivost na estrogen.

Povečanje ravni estrogena v telesu teh žensk vodi do razvoja holestaze. Nosečnost v tem primeru igra vlogo sprožilnega dejavnika. Holestazo poleg nosečnosti opazimo pri jemanju peroralnih kontraceptivov, ki vsebujejo estrogene, med menstruacijo, kar glede na nagnjenost k ponovitvi ob ponavljajočih se nosečnostih kaže tudi na vpliv spolnih hormonov na razvoj CGD. Prav tako se domneva, da je lahko progesteron eden od dejavnikov, ki povzročajo CGD pri ženskah, ki so nagnjene k temu. Etiološke dejavnike CGD lahko združimo v tri skupine:

· genetsko pogojena povečana občutljivost hepatocitov in žolčnih tubulov na spolne hormone;
· prirojene okvare v sintezi encimov, odgovornih za transport žolčnih komponent iz hepatocitov v žolčne kanale;
Prirojena napaka v sintezi žolčnih kislin zaradi pomanjkanja encima, kar vodi do nastanka
atipične žolčne kisline, ki jih transportni sistemi tubularnih membran ne izločajo.

PATOGENEZA

Nastanek holestaze temelji na treh glavnih patogenetskih dejavnikih:
Prekomerni vnos žolčnih elementov v kri;
· zmanjšanje količine izločenega žolča v črevesju;
· toksični učinki žolčnih komponent na hepatocite in žolčne tubule.

Hitro povečanje proizvodnje spolnih hormonov med nosečnostjo znatno poveča izločevalno obremenitev jeter, kar v kombinaciji s prirojeno ustavno inferiornostjo jetrnih encimskih sistemov vodi do manifestacije CGD. Estrogeni in progesteron so vključeni v patogenezo CGD. Znano je, da lahko prekomerna proizvodnja estrogena upočasni pretok žolča med normalno nosečnostjo. Dokazano je, da etinilestradiol zmanjša fluidnost sinusoidnih plazemskih membran hepatocitov. Proizveden ogromen odmerek estrogena
fetalno-placentalni kompleks, je podvržen presnovnim transformacijam in konjugaciji v materinih jetrih. Hkrati je bilo dokazano, da v CGD ni hiperprodukcije estrogenov, njihova nizka koncentracija v urinu nosečnic s to patologijo pa potrjuje nezmožnost hepatocitov, da ustrezno izvajajo encimsko inaktivacijo in konjugacijo steroidnih hormonov z glukuronskimi. in žveplove kisline.

Glede na stopnjo, na kateri je prišlo do "razpada" tvorbe žolča, razlikujejo:
· intralobularna holestaza, vključno s hepatocelularno in kanalikularno holestazo;
· ekstralobularna (duktalna) holestaza.

Intralobularna holestaza, katere ena od vrst se šteje za CHB, je lahko posledica zmanjšanja pretočnosti bazolateralnih in / ali kanalskih membran hepatocitov, inhibicije Na +, K + -ATPaze in drugih membranskih prenašalcev, njihove translokacije iz žolčnih na sinusoidni pol hepatocita, kot tudi poškodbe citoskeleta hepatocitov, motnje celovitosti tubulov in njihovih funkcij.

Pri CHB je patogenetski dejavnik, ki vodi do prekomerne koncentracije žolčnih komponent v hepatocitu, zbijanje njegovega žolčnega pola, zmanjšanje fluidnosti (odsotnost por) kanalske membrane hepatocitov z ohranjenim znotrajceličnim transportom. Točka uporabe pri razvoju CGD je kanalski del intrahepatičnih žolčnih vodov.

Menijo, da prekomerno kopičenje progesterona in drugih placentnih hormonov v telesu zavira sproščanje gonadotropnih hormonov sprednje hipofize. Hipofiza ima pomemben vpliv na aktivnost jetrnih encimov, ki sodelujejo pri presnovi steroidnih hormonov. Z zmanjšanjem delovanja hipofize je znatno oslabljeno sproščanje holesterola v jetrih, katerega sinteza se med nosečnostjo poveča, pa tudi bilirubina. Vse to vodi do motenj v procesih nastajanja žolča in izločanja žolča.

Tako znatno povečanje izločevalne obremenitve jeter zaradi povečane proizvodnje estrogena in progesterona med nosečnostjo razkriva le skrite motnje v delovanju tega organa. CGD je manifestacija konstitucionalnega pomanjkanja encimov, ki se kaže med nosečnostjo kot posledica kombiniranih učinkov eksogenih in endogenih dejavnikov.

Treba je opozoriti, da lahko razvoj intrahepatične holestaze temelji na okvarah v sintezi samih žolčnih kislin v jetrih iz holesterola zaradi pomanjkanja sinteznih encimov. Odsotnost primarnih žolčnih kislin v žolču spremlja nastanek atipičnih žolčnih kislin, ki imajo hepatotoksični učinek, ki se ne izločajo s transportnimi sistemi tubularnih membran in se izločajo skozi bazalno membrano. Diagnostična značilnost je odsotnost povečanja GGT in odkrivanje atipičnih žolčnih kislin v urinu (metoda atomske spektrofotometrije).

PATOGENEZA NOSEČNIH ZAPLETOV

CGD poveča tveganje za prezgodnji porod.

Pri nosečnicah s CGD so ugotovili spremembe v sintezi fetalnih steroidov. Zlasti se zmanjša sposobnost fetalnih jeter za 16-a-hidroksilat DHEAS s tvorbo neaktivnega metabolita - estriola. Posledično se količina DHEAS poveča, preide v placento in se tam presnovi po alternativni patološki poti s tvorbo aktivnega hormona estradiola. Pri CGD je aktivnost 16-a-hidroksilaze oslabljena, raven estradiola se poveča in posledično pride do prezgodnjega poroda.

Pri CGD so poročali o povečani pojavnosti poporodne krvavitve. Razlog je v tem, da je jetrna sinteza koagulacijskih faktorjev II, VII, IX, X mogoča le z zadostno vsebnostjo vitamina K v tkivih. Ustrezna absorpcija vitamina K iz črevesja je odvisna od izločanja zadostne količine žolčnih kislin. Pomanjkanje vitamina K se lahko razvije s hudo ali dolgotrajno holestazo in se lahko poslabša z dajanjem holestiramina, ki ne glede na holestazo povzroča pomanjkanje vitamina K.

CGD lahko napreduje in se kaže kot znatno odstopanje kazalcev delovanja jeter od normalnih vrednosti. To lahko pomeni nevarnost smrti ploda in potrebo po nujnem porodu. Katere vrednosti jetrnih parametrov je treba šteti za kritične, ki določajo potrebo po aktivnem posegu v CGD, ostaja dilema za porodničarje.

KLINIČNA SLIKA (SIMPTOMI) HOLESTATSKE HEPATOZE PRI NOSEČNICI

CGD se običajno pojavi v tretjem trimesečju (28–35 tednov), v povprečju 30–32 tednov nosečnosti.

Vodilni in pogosto edini simptom CHB je srbenje. Njegova intenzivnost je lahko različna: od blage do izrazite.

Splošno srbenje kože je opisano kot "neznosno", "neznosno". Srbenje te intenzivnosti vodi do luščenja kože. Nagnjenost k intenziviranju ponoči vodi do nespečnosti, povečane utrujenosti in čustvenih motenj. Tipična lokalizacija srbenja kože pri CHB je sprednja trebušna stena, podlakti, dlani in noge.

Zlatenica velja za občasni simptom. Po različnih avtorjih je registrirana v 10-20% primerov. Hepatosplenomegalija, dispepsija in bolečinski sindrom niso značilni za CGD (tabela 42-1).

Tabela 42-1. Klinični simptomi holestatske hepatoze pri nosečnicah

Srbenje in zlatenica običajno izgineta v 7–14 dneh po porodu, vendar se pogosto ponovita v naslednjih nosečnostih. V redkih primerih CHB traja dolgotrajno.

Za pravilno in pravočasno diagnozo CHB je nujno določiti resnost te patologije, saj je od tega odvisna izbira optimalnega režima vodenja in zdravljenja ter izid za mater in plod. Resnost CGD se določi ob upoštevanju najbolj značilnih kliničnih, laboratorijskih in instrumentalnih podatkov o tej patologiji. Za oceno resnosti CGD je bila razvita točkovna lestvica (tabela 42-2).

Tabela 42-2. Lestvica za oceno resnosti holestatske hepatoze pri nosečnicah

Računovodstvo rezultatov:
· <10 баллов - лёгкая степень;
· 10–15 točk - zmerna resnost;
· >15 točk - huda stopnja.

ZAPLETI NOSEČNOSTI

Napoved za mater je ugodna, vsi simptomi izginejo 8–15 dni po porodu. CGD, tudi ob ponavljajočih se ponovitvah med naslednjimi nosečnostmi, ne pušča nobenih sprememb v jetrih matere.

Kljub ugodni materini prognozi za CGD je resnejša za plod in je značilna visoka PS. Povprečna stopnja perinatalnih izgub pri CHB je 4,7 %. Tveganje smrti ploda s ponavljajočo se holestazo je 4-krat večje kot pri fiziološki nosečnosti. Opazili so tudi povečanje pogostosti hipoksije, prezgodnjih porodov in zapoznelega razvoja ploda na 35% vseh rojstev.

Teža novorojenčkov, živih in mrtvorojenih, ustreza njihovi stopnji zrelosti. Za to bolezen ni značilna motnja placentarne perfuzije ali transfuzije.

DIAGNOSTIKA HOLESTATSKE HEPATOZE PRI NOSEČNICAH

ANAMNEZA

Nosečnice s CHB so imele spontani splav 2,5-krat pogosteje kot v skupini zdravih nosečnic. Vsaka tretja nosečnica s CGD je imela v preteklosti prezgodnji porod ali spontano prekinitev nosečnosti v tretjem trimesečju.

Pri nosečnicah s CGD smo analizirali anamnezo zdravil, pri čemer smo upoštevali uporabo hepatotoksičnih zdravil pred ali med nosečnostjo. Nosečnice s CHB so pred ali med nosečnostjo uporabljale protibakterijska zdravila v 93,8 % primerov. Vsaka druga nosečnica z anamnezo CGD je jemala kombinirane peroralne kontraceptive.

Nosečnice s CGD imajo v primerjavi z zdravimi nosečnicami 2-krat večjo verjetnost, da bodo imele alergijske reakcije, predvsem na antibakterijska zdravila (makrolidi, eritromicinski antibiotiki).

Med ekstragenitalnimi patologijami pri nosečnicah s CHB so najpogosteje odkrite bolezni prebavil in endokrinega sistema.

FIZIČNA PREISKAVA

Pri pregledu kože se pogosto odkrijejo praske in odrgnine, ki nastanejo zaradi srbenja. Obarvanje beločnice, vidnih sluznic in kože z zlatenico opazimo, ko se vsebnost bilirubina poveča na več kot 30 mmol / l. Za CGD ni značilno povečanje velikosti jeter, bolečina ali sprememba konsistence tega organa.

LABORATORIJSKE RAZISKAVE

Biokemijske študije v CGD lahko zaznajo spremembe, značilne za sindrom holestaze.

Najbolj občutljiv marker za postavitev diagnoze CGD je koncentracija žolčnih kislin v serumu, katere povečanje se zabeleži pred pojavom jasnih kliničnih in biokemičnih znakov intrahepatične holestaze. Profil žolčnih kislin pri CGD se določi s tekočinsko kromatografijo visoke ločljivosti. Ugotovljeno je bilo, da se pri CGD bistveno spremeni delež primarnih žolčnih kislin: skupaj s povečanjem vsebnosti holne kisline (64±3,0%) se zmanjša koncentracija henodeoksiholne kisline (20±1,4%). ) je zabeleženo.

Specifični in trajni biokemični označevalci intrahepatične holestaze vključujejo povečano aktivnost izločevalnih encimov: alkalne fosfataze, GGT, 5'-nukleotidaze. Opaziti je zmerno povečanje a- in b-globulinov, bilirubina, b-lipoproteinov in trigliceridov z zmernim zmanjšanjem koncentracije albumina. Aktivnost alkalne fosfataze in vsebnost holesterola v krvnem serumu sta izrazito povečana. Aktivnost alkalne fosfataze se poveča predvsem zaradi termolabilnega (jetrnega) izoencima. Opaziti je tudi povečanje aktivnosti 5'-nukleotidaze in levcin aminopeptidaze. GGT reagira malo ali pa lahko ostane v mejah normale, za razliko od drugih oblik intrahepatične holestaze.

Opaziti je povečanje aktivnosti aminotransferaz (ALT, AST) od zmernega do pomembnega. Z znatnim povečanjem aminotransferaz (10-20-krat) je treba razlikovati od akutnega virusnega hepatitisa.

Sedimentni vzorci in proteinogram ustrezajo tistim v normalni nosečnosti. Pri dolgotrajni holestazi so ravni vitamina K povezane z zmanjšanjem koncentracije protrombina.

INSTRUMENTALNE RAZISKAVE

Za CGD se uporablja ultrazvok jeter in žolčevodov. Velikost jeter pri tej patologiji ni povečana, ehogenost jetrnega tkiva je homogena. Opaziti je povečanje volumna žolčnika. Splenomegalija ni značilna za to patologijo.

DIFERENCIALNA DIAGNOSTIKA

CGD se razlikuje od drugih bolezni jeter (tabela 42-3).

Tabela 42-3. Diferencialna diagnoza holestatske hepatoze pri nosečnicah

*H - hemoliza (haemolyse), EL - povišani jetrni encimi, LP - nizko število trombocitov.

PRIMER OBLIKOVANJA DIAGNOZE

CHB, blaga resnost.

ZDRAVLJENJE HOLESTATSKE HEPATOZE V NOSEČNOSTI

CILJI ZDRAVLJENJA

· Lajšanje simptomov CHB.
· Lajšanje simptomov grozečega spontanega splava.
· Izboljšanje uteroplacentalnega pretoka krvi.

ZDRAVLJENJE BREZ DROG

Uporablja se eferentna terapija: plazmafereza, hemosorpcija.

Namen: izločanje pruritogenov (spojin, ki povzročajo srbenje), bilirubina.

Indikacije:
generalizirano srbenje kože;
· povečanje koncentracije primarnih žolčnih kislin, bilirubina in skupne aktivnosti alkalne fosfataze.

Kontraindikacije:
hipoproteinemija (skupne beljakovine<60 г/л);
trombocitopenija (<140´109/л);
· krvne bolezni (von Willebrandova bolezen, Werlhofova bolezen);
Bolezni prebavil (peptični ulkus želodca in dvanajstnika, nespecifični ulcerozni kolitis,
Crohnova bolezen).

Priprava

Pred izvedbo eferentne terapije so obvezne naslednje študije:
· popolna klinična preiskava krvi z določitvijo števila trombocitov in indikatorja Ht;
Določitev krvne skupine in Rh pripadnosti;
· krvni test za sifilis, prenašalstvo HIV, HCV, HBSAg;
· določanje koncentracije beljakovin v serumu, vključno z albuminom.

Metodologija in naknadno oskrbo

Potek eferentne terapije vključuje štiri postopke plazmafereze (z intervalom 1-2 dni) in en postopek hemosorpcije.

V vsaki fazi odvzema krvi dodajte 1,5 ml 2,2% raztopine natrijevega citrata, med sistemsko heparinizacijo pa 1,0 ml te raztopine. Pri uporabi bolj koncentrirane 4% raztopine natrijevega citrata dodajte 1,0 ml, pri sistemski heparinizaciji pa 0,5 ml te raztopine.

Količina plazme, odstranjene med enim postopkom plazmafereze, je približno 1/3 volumna plazme v obtoku (povprečno 600–700 ml plazme). Hkrati se odstranjena plazma nadomesti z izotonično raztopino natrijevega klorida v razmerju 1:1,4. Kot antikoagulant se uporablja raztopina natrijevega citrata ACD-A, pomešana s krvjo v razmerju 1:12 z zmerno sistemsko heparinizacijo s hitrostjo 150 enot na 1 kg telesne teže.

Hemosorpcija se izvaja skozi eno kubitalno veno s 3–3,5 litri krvi (približno 1 bcc), ki prehaja skozi sorpcijsko kolono; odmerek noseče krvi, ki vstopi v sistem in se vrne v žilno posteljo v enem ciklu, je 9,0 ml krvi. Za izvedbo hemosorpcije je sistem sestavljen na enak način kot pri plazmaferezi, le da se namesto plazemskega filtra uporablja hemosorpcijska kolona z režastim filtrskim nastavkom. Po končanem posegu se kri iz sistema v celoti vrne v telo nosečnice.

Izračun odstranjene plazme

Volumen plazme v obtoku odrasle osebe s povprečno telesno težo je 2,0–2,5 litra. Ob poznavanju BCC, ki je 7% telesne teže, in indikatorja Ht se izračuna volumen plazme v obtoku:
1. Volumen krožeče plazme = bcc–(Ht´bcc);¸100,
- kjer je indikator Ht izražen v %, bcc in plazma - v ml.
2. Volumen krožeče plazme = BCC´(100%–Ht),
Kje:
- Volumen krožeče plazme = M´Kk,
Kje:
- M - telesna teža (kg);
- Kk - količina krvi na 1 kg telesne teže (55–70 ml/kg).
Količina odstranjene plazme
· Količina odvzete plazme = volumen krožeče plazme ´П´1,05,
Kje:
- P - odstotek ocenjenega volumna odstranjene plazme;
- 1,05 - koeficient za upoštevanje hemokonzervansa.

Dopolnitev odstranjene plazme

Razmerje med volumnom odvzete plazme in volumnom nadomestnih raztopin plazme je 1:1,5–1:2.

Kot nadomestki plazme za nosečnice se uporabljajo beljakovinski pripravki (albumin, protein), pa tudi raztopine aminokislin, koloidi (želatina, reopoliglukin©, hemodez©), fiziološke raztopine. Pri kateri koli metodi se zgoščena celična masa krvi po odvzemu plazme razredči z izotonično raztopino natrijevega klorida ali drugim nadomestkom plazme in vrne pacientu. V eni seji se odstrani od 1/3 do 1/2 volumna plazme v obtoku.

Če je potrebna eksfuzija velikih količin plazme (20% volumna plazme v obtoku ali več), se izvede enoigelna membranska plazmafereza. Prednost te metode je majhen volumen zunajtelesnega kroga (do 60 ml), uporaba samo ene vene. Linija s plazemskim filtrom je napolnjena z izotonično raztopino natrijevega klorida in raztopino natrijevega citrata s 5000 enotami natrijevega heparina, steklenice s katerima so pritrjene v posebnih stojalih; 10.000 enot natrijevega heparina dajemo bolniku intravensko pred priključitvijo na napravo.

Količina odstranjenega filtrata, ki vsebuje bolnikovo plazmo in antikoagulantno raztopino, je 0,75–1,0 l na 1 uro.

ZDRAVLJENJE HOLESTATSKE HEPATOZE PRI NOSEČNICAH

Izvleček listov artičoke (chophytol©), hepabene© se uporabljajo kot hepatoprotektorji in holeretiki.

Pri blagi CHB so predpisani hofitolª in hepabene © peroralno, 1 tableta 2-3 krat na dan pred obroki 14-21 dni. Pri zmernem in hudem CHB je treba zdravljenje začeti z intravenskim dajanjem hofitola © 5,0 ml na 400 ml izotonične raztopine natrijevega klorida. Parenteralno dajanje hofitola © - dnevno 10-14 dni.

Poleg hepatoprotektorjev rastlinskega izvora se uporablja zdravilo ademetionin. Za blago CGD je predpisano peroralno v odmerku 400 mg 2-krat na dan med obroki 2-3 tedne. Pri zmerni in hudi CGD je ademetionin predpisan v dvostopenjski shemi: najprej intravensko (počasen tok ali kapljanje v 200 ml izotonične raztopine natrijevega klorida) v odmerku 400 mg na dan enkrat 7-10 dni. Nato nosečnice s CGD preidejo na peroralno dajanje zdravila, 400 mg dvakrat na dan 1-2 tedna. Pripravki ursodeoksiholne kisline - Ursosan © ali Ursofalk © - so predpisani sočasno s hepatoprotektorji. Zdravilo ursodeoksiholna kislina je predpisana 1 kapsula 2-krat na dan 2-3 tedne.

Pri vseh oblikah CGD se priporočajo naslednji antioksidanti: tokoferol acetat (vitamin E) 1 kapsula 2-krat na dan, askorbinska kislina 5% 5,0 ml intravensko v 20 ml 40% glukoze dnevno 10-14 dni. Za zmerno in hudo CGD intravensko kapljanje natrijevega dimerkaptopropansulfonata (unitiol©) 5,0 ml v 400 ml izotonične raztopine natrijevega klorida enkrat na dan 1–2 tedna.

Za prekinitev patološkega enterohepatičnega obtoka in vezavo odvečnih žolčnih kislin v črevesju je kot enterosorbent predpisan naravni polimer rastlinskega izvora - hidrolitični lignin (polifepan©). Polyphepan© je predpisan 10 g 2-krat na dan 1-2 tedna.

OPERACIJA

Kirurško zdravljenje ni indicirano.

PREPREČEVANJE IN NAPOVEDOVANJE ZAPLETOV V NOSEČNOSTI

Da bi preprečili razvoj CGD, je priporočljivo:
· prepoznavanje nosečnic iz rizičnih skupin ob upoštevanju:
- prisotnost CGD v bližnjih sorodnikih v družini;
- CGD v prejšnjih nosečnostih;
- kronične bolezni prebavil;
· uporaba hepatoprotektorjev, holeretikov, antioksidantov za nosečnice s tveganjem za razvoj te patologije pred pojavom prvih kliničnih znakov bolezni;
· izključitev hormonskih in antibakterijskih sredstev;
· diete.

Najbolj neugodna prognoza za CGD je opažena pri hudih ikteričnih in citolitičnih sindromih z zgodnjim (25-27 tednom) razvojem bolezni.

ZNAČILNOSTI ZDRAVLJENJA NOSEČNIH ZAPLETOV

Zdravljenje gestacijskih zapletov po trimesečju

Ko se v 2.–3. trimesečju pojavijo simptomi grozečega splava, se uporabljajo infuzije magnezijevega sulfata, antioksidantov in beta-adrenergičnih agonistov.

Za izboljšanje uteroplacentalnega pretoka krvi se izvajajo infuzije meldonija (mildronat ©), 5% glukoze, Actovegin ©.

Zdravljenje zapletov med porodom in poporodnem obdobju

Med porodom je priporočljiva uporaba antioksidantov (infuzija 5% glukoze z askorbinsko kislino 5,0 ml, unitiol© 5,0 ml). V obdobju po porodu - etamsilat 4-6 ml intravensko, menadion natrijev bisulfit (vicasol©) 3 ml intravensko.

V poporodnem obdobju je pri najhujših oblikah CGD potrebno nadaljevati jemanje hepatoprotektorjev in holeretikov 7–14 dni po porodu.

INDIKACIJE ZA POSVET Z DRUGIMI SPECIALIZATI

· Posvetovanje s specialistom za nalezljive bolezni je indicirano, če se aktivnost aminotransferaz (ALT, AST) in koncentracija bilirubina povečata za več kot 2-3 krat, da se izključi virusni hepatitis.
· Posvetovanje z endokrinologom - če obstaja srbenje kože kakršne koli intenzivnosti (razen sladkorne bolezni).
· Posvetovanje z dermatologom - če pride do luščenja kože (razen dermatitisa, garje, ekcema itd.).
· Posvetovanje s terapevtom - za vse manifestacije CGD (izključitev drugih bolezni hepatobiliarnega sistema).

INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJO

· Pojav kožnega srbenja in biokemičnih markerjev holestaze.
· Povečano srbenje kože z normalnimi biokemičnimi parametri.
· Prve manifestacije CGD pri nosečnicah s tveganjem za razvoj te patologije.
· Prisotnost simptomov holestaze in grožnja spontanega splava.
· Prisotnost simptomov holestaze, znakov placentne insuficience in/ali FGR.
· Za izvajanje eferentne terapije.

OCENA UČINKOVITOSTI ZDRAVLJENJA

· Izginotje srbenja kože ali zmanjšanje njegove intenzivnosti, boljši spanec.
· Zmanjšanje vsebnosti primarnih žolčnih kislin, aktivnosti skupne alkalne fosfataze, GGT, ALT, AST, bilirubina.
· Izginotje simptomov grozečega spontanega splava.
· Zmanjšanje incidence spontanih splavov in perinatalnih zapletov.

IZBIRA DATUMA IN NAČINA DOSTAVE

· Zgodnji porod (do 37 tednov) je indiciran v primeru hude CGD s povečanjem intenzivnosti srbenja, zlatenice in žolčnih kislin ob prisotnosti fetalne disfunkcije.
· Če ima terapija pozitiven učinek, je porod indiciran v 38. tednu.
· Če ni znakov fetalne disfunkcije, je možen porod skozi naravni porodni kanal.

INFORMACIJE ZA BOLNIKA

· Skladnost z dieto, ki izključuje maščobno, ocvrto, začinjeno hrano in alkohol.
· Uporaba kombiniranih peroralnih kontraceptivov ni priporočljiva.
· Spremljanje biokemičnih parametrov krvi (skupna alkalna fosfataza, bilirubin, ALT, AST, holesterol) 1–2 tedna po porodu in nato enkrat letno.
· Opazovanje pri hepatologu. Ultrazvok jeter in žolčevodov enkrat na 2-3 leta.
· Določanje označevalcev holestaze v naslednjih nosečnostih, začenši z zgodnjimi fazami.
· Previdna uporaba antibakterijskih zdravil. Kombinirana uporaba antibiotikov s hepatoprotektorji.

Običajno se imenuje stagnacija žolčnih komponent v jetrnem tkivu holestaza.

Obstajata intrahepatična in ekstrahepatična holestaza. Z intrahepatično holestazo ločimo intracelularne, intratubularne in mešane oblike:

• Funkcionalna holestaza pomeni zmanjšanje tubularnega pretoka žolča, jetrno izločanje vode in organskih anionov (bilirubin, žolčne kisline).
• Morfološka holestaza predstavlja kopičenje žolčnih komponent v hepatocitih in žolčevodih.
• Klinična holestaza pomeni zadrževanje v krvi sestavin, ki se običajno izločajo v žolč, so pogosto srbenje kože, zlatenica, povečana aktivnost alkalne fosfataze, angleamil transpeptidaze, koncentracija bilirubina in žolčnih kislin v serumu.

• Mehanizmi nastajanja in izločanja žolča

Ekstrahepatična holestaza se razvije z ekstrahepatično obstrukcijo žolčnih vodov.

Intrahepatična holestaza se pojavi v odsotnosti obstrukcije glavnih žolčnih vodov. Lahko se razvije na ravni hepatocitov ali intrahepatičnih žolčnih vodov. V skladu s tem se razlikuje holestaza, ki jo povzroči poškodba hepatocitov, kanalčkov, duktulusov ali mešana. Poleg tega ločimo akutno in kronično holestazo ter njene ikterične in anikterične oblike.

Obstaja več oblik holestaze: za delno je značilno zmanjšanje volumna izločenega žolča; disociiran je povezan z zadrževanjem le posameznih sestavin žolča (v zgodnjih fazah primarnega nedestruktivnega holangitisa v krvnem serumu se poveča vsebnost samo žolčnih kislin in aktivnost alkalne fosfataze, medtem ko raven bilirubina, holesterola in fosfolipidov ostaja). normalno); Total je povezan s kršitvijo pretoka žolča v dvanajstniku.

• Glavne točke normalne tvorbe žolča

Žolč je tekočina, izosimmonična plazmi, sestavljena iz vode, elektrolitov, organskih snovi (žolčne kisline in soli, holesterola, konjugiranega bilirubina, citokinov, eikozanoidov in drugih snovi) in težkih kovin.

Približno 600 ml žolča se sintetizira in odteče iz jeter na dan. Hepatociti so odgovorni za izločanje dveh frakcij žolča, odvisno od žolčnih kislin (približno 225 ml / dan) in neodvisno od žolčnih kislin (približno 225 ml / dan). Celice žolčnih kanalov izločajo 150 ml/dan.

Žolč proizvajajo hepatociti in se odvaja skozi zapleten sistem žolčnih kanalov, ki se nahajajo znotraj jeter. Ta sistem vključuje žolčne kanalčke, žolčne kanale in interlobularne kanale. Žolčni kanalčki se nahajajo med hepatociti, ki tvorijo njihove stene. Premer tubulov je 12 mikronov (v tretji je manjši in se postopoma povečuje proti sosednjim medceličninam, tubuli so ločeni s povezovalnimi kompleksi sosednjih hepatocitov). Iz žolčnih kanalčkov žolč vstopi v žolčne kanale (holangiole ali Heringove vmesne tubule), ki imajo bazalno membrano. Heringovi tubuli so obloženi z epitelijem in hepatociti. Holangiole tvorijo začetek žolčnih vodov. Skozi mejno ploščo holangiole vstopijo v portalne trakte, kjer pridobijo strukturo interlobularnih kanalov, katerih najmanjše veje imajo premer 15-20 mikronov. Interlobularni kanali so obloženi s kockastim epitelijem, ki leži na bazalni membrani. Kanali se med seboj anastomizirajo, povečajo in postanejo veliki (septalni ali trabekularni) s premerom do 100 μm, obloženi z visokimi prizmatičnimi epitelijskimi celicami z bazalno nameščenimi jedri.

Dva glavna jetrna voda izhajata iz desnega in levega režnja pri porti hepatis.

Hepatocit je polarna sekretorna epitelna celica z bazolateralno (sinusoidno in lateralno) in apikalno (cevasto) membrano. Kanalikularna membrana vsebuje transportne proteine ​​za žolčne kisline, bilirubin, katione in anione ter mikrovile. Organele predstavljajo Golgijev aparat in lizosomi. S pomočjo veziklov se proteini (IgA) prenašajo iz sinusoidne v kanalikularno membrano, izvaja se dostava transportnih proteinov, sintetiziranih v celici za holesterol, fosfolipide in žolčne kisline. Citoplazma hepatocita okoli tubulov vsebuje citoskeletne strukture: mikrotubule, mikrofilamente, vmesne filamente.

Tvorba žolča vključuje privzem žolčnih kislin in drugih organskih in anorganskih ionov ter njihov transport skozi sinusoidno membrano. Ta proces spremlja osmotska filtracija vode v hepatocitih in paracelularnem prostoru. Vlogo gonilne sile za sekrecijo opravlja Na+,K+ATOa3a sinusne membrane, ki zagotavlja kemijski gradient in potencialno razliko med hepatociti in okoliškim prostorom. Zaradi koncentracijskega gradienta natrija (visoko zunaj, malo znotraj) in kalija (nizko zunaj, visoko znotraj) ima celična vsebina negativen naboj v primerjavi z zunajceličnim prostorom, kar olajša privzem pozitivno nabitih ionov in izločanje negativno nabiti ioni. Transportni protein za organske anione je neodvisen od natrija in prenaša molekule številnih spojin, vključno z žolčnimi kislinami, bromsulfaleinom in verjetno bilirubinom. Na površini sinusne membrane se ujamejo tudi sulfati, neesterificirane maščobne kisline in organski kationi. Prenos žolčnih kislin v hepatocitu poteka s pomočjo citosolnih proteinov, med katerimi ima glavno vlogo zahidroksisteroid dehidrogenaza. Manj pomembne so beljakovine, ki vežejo maščobne kisline, glutation 8transferaza. Endoplazmatski retikulum in Golgijev aparat sodelujeta pri transportu žolčnih kislin. Transport proteinov tekoče faze in ligandov (IgA, lipoproteinov nizke gostote) poteka preko vezikularnega transporta. Čas prenosa od bazolateralne do kanalikularne membrane je približno 10 minut.

Kanalikularna membrana je specializirano področje plazemske membrane hepatocitov, ki vsebuje transportne proteine, odgovorne za prenos molekul v žolč proti koncentracijskemu gradientu. Encimi so lokalizirani v kanalski membrani: alkalna fosfataza, uglutamiltranspentidaza. Prenos žolčne kisline poteka s tubularnim transportom beljakovine žolčne kisline. Pretok žolča, neodvisen od žolčnih kislin, je očitno določen s transportom glugationa, kot tudi tubularno sekrecijo bikarbonata, po možnosti s sodelovanjem beljakovin. Voda in anorganski ioni (zlasti Na4) se izločajo v žolčne kapilare vzdolž osmotskega gradienta z difuzijo skozi negativno nabite polprepustne tesne stike. Izločanje žolča uravnavajo številni hormoni in sekundarni posredniki, vključno s cAMP in protein kinazo. Epitelne celice distalnih vodov proizvajajo obogaten izloček, ki spremeni sestavo kanaličnega žolča, imenovanega duktularni tok žolča. Tlak v žolčnih vodih, pri katerem pride do izločanja žolča, je 15-25 cm vod. Umetnost. Povečanje tlaka do 35 cm vode. Umetnost. vodi do zatiranja izločanja žolča in razvoja zlatenice.

Kaj povzroča sindrom holestaze:

Etiologija intrahepatična holestaza je precej raznolika.

Pri razvoju holestaze igrajo pomembno vlogo žolčne kisline, ki imajo izrazite površinsko aktivne lastnosti. Žolčne kisline povzročajo poškodbe jetrnih celic in povečujejo holestazo. Njihova toksičnost je odvisna od stopnje lipofilnosti (in s tem hidrofobnosti). Hepatotoksične žolčne kisline vključujejo henodeoksiholno kislino (primarna žolčna kislina), pa tudi litoholno in deoksiholno kislino (sekundarne kisline, ki nastanejo v črevesju iz primarnih pod vplivom bakterij). Pod vplivom žolčnih kislin opazimo poškodbe mitohondrijskih membran, kar vodi do zmanjšanja sinteze ATP, povečanja znotrajcelične koncentracije Ca2+, stimulacije kalcijevih hidrolaz, ki poškodujejo citoskelet hepatocitov , nenormalno izražanje antigenov HLA razreda I na hepatocitih in HLA razreda II na žolčnih vodih epitelijskih celic, kar je lahko dejavnik pri razvoju avtoimunskih reakcij proti hepatocitom in žolčnim kanalom.

Sindrom holestaze se pojavi v različnih stanjih, ki jih lahko združimo v 2 veliki skupini:

Motnje tvorbe žolča:

• Virusne lezije jeter.
• Alkoholna poškodba jeter.
• Poškodbe jeter zaradi zdravil.
• Toksična poškodba jeter.
• Benigna ponavljajoča se holestaza.
• Motnje črevesne mikroekologije.
• Holestaza v nosečnosti.
• Endotoksemija.
• ciroza jeter.
• Bakterijske okužbe.

Motnje pretoka žolča:

• Primarna biliarna ciroza.
• Primarni sklerozirajoči holangitis.
• Carolijeva bolezen.
• Sarkoidoza.
• Tuberkuloza.
• Limfogranulomatoza.
• Žolčna atrezija.
• Idiopatska duktopenija. Reakcija zavrnitve presadka. Bolezen presadka proti gostitelju.

Hepatocelularno in kanalikularno holestazo lahko povzročijo virusne, alkoholne, zdravilne, toksične poškodbe jeter, kongestivno srčno popuščanje, endogene motnje (holestaza nosečnosti). Ekstralobularna (duktalna) holestaza je značilna za bolezni, kot je ciroza.

Pri hepatocelularni in kanalski holestazi so prizadeti predvsem membranski transportni sistemi, pri ekstralobularni holestazi pa je prizadet epitelij žolčnih vodov. Za intrahepatično holestazo je značilen vstop v kri in s tem v tkiva različnih sestavin žolča, predvsem žolčnih kislin, in njihovo pomanjkanje ali odsotnost v lumnu dvanajstnika in drugih delih črevesja.

Simptomi sindroma holestaze:

Klinične manifestacije. Pri holestazi prekomerna koncentracija žolčnih komponent v jetrih in telesnih tkivih povzroči jetrne in sistemske patološke procese, ki določajo ustrezne klinične in laboratorijske manifestacije bolezni.

Nastanek kliničnih simptomov temelji na treh dejavnikih:

• prekomerni pretok žolča v kri in tkiva;
• zmanjšanje ali odsotnost žolča v črevesju;
• učinek žolčnih komponent in njegovih toksičnih metabolitov na jetrne celice in tubule.

Resnost kliničnih simptomov intrahepatične holestaze je odvisna od osnovne bolezni, oslabljene izločevalne funkcije hepatocitov in odpovedi jetrnih celic. Glavne klinične manifestacije holestaze (akutne in kronične) so srbenje kože, motnje prebave in absorpcije. Pri kronični holestazi opazimo poškodbe kosti (jetrna osteodistrofija), usedline holesterola (ksantomi in ksantelazme) in pigmentacijo kože zaradi kopičenja melanina.

Za razliko od hepatocelularne poškodbe simptomi, kot sta šibkost in utrujenost, niso značilni za holestazo. Jetra so povečana z gladkim robom, otrdela in neboleča. Splenomegalija v odsotnosti biliarne ciroze ali portalne hipertenzije je občasna. Blato je obarvano. Menijo, da srbenje kože med holestazo povzročajo spojine, ki se sintetizirajo v jetrih in se običajno izločajo v žolč. Obstaja mnenje o pomembni vlogi opioidnih peptidov pri razvoju srbenja.

Steatoreja je posledica nezadostne vsebnosti žolčnih soli v črevesnem lumnu, potrebnih za absorpcijo maščob in v maščobi topnih vitaminov A, D, E, K, in ustreza resnosti zlatenice. V tem primeru ne pride do ustreznega micelarnega raztapljanja lipidov. Blato postane tekoče, rahlo obarvano, gosto in z neprijetnim vonjem. Po barvi blata je mogoče oceniti dinamiko obstrukcije žolčnega trakta (popolna, občasna, reševanje). Pri kratkotrajni holestazi pride do pomanjkanja vitamina K, kar povzroči podaljšanje protrombinskega časa. Dolgotrajna holestaza prispeva k zmanjšanju ravni vitamina A, kar se kaže v moteni prilagoditvi oči na temo - "nočna slepota". ”. Pri bolnikih pride do pomanjkanja vitaminov D in E. Pomanjkanje vitamina D je eden od členov jetrne osteodistrofije (osteoporoza, osteomalacija) in se kaže s hudimi bolečinami v torakalni ali ledveni hrbtenici, spontanimi zlomi pri minimalnih poškodbah. Spremembe v kostnem tkivu se poslabšajo zaradi motenj absorpcije kalcija (vezava kalcija z maščobami v črevesnem lumnu, tvorba kalcijevih mil). Za pojav osteoporoze pri intrahepatični holestazi so poleg pomanjkanja vitamina D povezani kalcitonin, obščitnični hormon, rastni hormon, spolni hormoni, zunanji dejavniki (nepokretnost, podhranjenost, zmanjšana mišična masa) in zmanjšanje proliferacije osteoblastov pod vplivom bilirubin.

Označevalci kronične holestaze so ksantomi, ki odražajo zadrževanje lipidov v telesu (običajno se nahajajo okoli oči, na dlaneh, pod mlečnimi žlezami, na vratu, prsih ali hrbtu). Pred nastankom ksantomov je 3 mesece ali več hiperholesterolemija. Ksantomi se lahko obračajo z znižanjem ravni holesterola. Vrsta ksantoma je ksantelazma.

Pri holestazi pride do motenj v presnovi bakra, kar spodbuja procese kolagenogeneze. Pri zdravem človeku se približno 80 % absorbiranega bakra v črevesju izloči z žolčem in izloči z blatom.

Pri holestazi se baker kopiči v žolču v koncentracijah, podobnih koncentracijam, opaženim pri Wilson-Konovalovi bolezni. V nekaterih primerih je mogoče zaznati pigmentiran roženiški obroč Kayser-Fley. Baker v jetrnem tkivu se kopiči v hepatocitih, holangiocitih in celicah mononuklearnega fagocitnega sistema. Lokalizacijo odvečnih bakrovih usedlin v celicah cone III ali cone I določajo etiološki dejavniki. Poleg tega smo ugotovili, da je čezmerno odlaganje bakra v Kupfferjevih celicah, v nasprotju z njegovim kopičenjem v parenhimskih celicah, prognostično neugoden dejavnik za razvoj prekomerne fibroze jetrnega tkiva in drugih organov in tkiv.

Pri bolnikih s kronično holestazo pride do dehidracije in sprememb v delovanju srčno-žilnega sistema. Vaskularne reakcije so motene kot odgovor na arterijsko hipotenzijo (vazokonstrikcija), opazimo povečano krvavitev, moteno regeneracijo tkiva in visoko tveganje za razvoj sepse. Odpoved jeter se pojavi, ko holestaza traja več kot 35 let. V terminalni fazi se razvije jetrna encefalopatija. Dolgotrajna holestaza je lahko zapletena zaradi tvorbe pigmentiranih kamnov v žolčnem sistemu, zapletenega zaradi bakterijskega holangitisa. Z nastankom biliarne ciroze se odkrijejo znaki portalske hipertenzije in odpovedi jetrnih celic.

Diagnoza sindroma holestaze:

V periferni krvi se odkrijejo tarčne rdeče krvne celice, anemija in nevtrofilna levkocitoza. V 3 tednih se vsebnost konjugiranega bilirubina v krvnem serumu poveča. Biokemični označevalci holestaze so alkalna fosfataza in uglutamil transpeptidaza, levcin aminopeptidaza in 5-nukleotidaza. Pri kronični holestazi se poveča raven lipidov, fosfolipidov, trigliceridov in lipoproteinov holesterola, predvsem zaradi frakcije lipoproteinov nizke gostote. Hkrati se zmanjša koncentracija lipoproteinov visoke gostote. V serumu se poveča vsebnost henodeoksiholne, litoholne in deoksiholne žolčne kisline. Pri akutni holestazi se raven albumina in globulina ne spremeni. Aktivnost AST in ALT se rahlo poveča. V urinu najdemo žolčne pigmente in urobilin.

Morfološko so jetra s holestazo povečane velikosti, zelenkaste barve, z zaobljenim robom. V poznejših fazah so na njegovi površini vidna vozlišča. Svetlobna mikroskopija razkriva 6-irubinostazo v hepatocitih, sinusoidnih celicah in tubulih tretje cone lobula. Odkrije se "cirusna" degeneracija hepatocita, penaste celice, obdane z mononuklearnimi celicami. Nekroza hepatocitov, regeneracija in nodularna hiperplazija v začetnih fazah holestaze so minimalno izraženi. V portalnih traktih (prva cona) opazimo proliferacijo duktulov in prisotnost žolčnih trombov; hepatociti se spremenijo v celice žolčnih kanalov in tvorijo asalno membrano. Obstrukcija žolčnih vodov prispeva k razvoju fibroze. Malloryjeva telesca se lahko oblikujejo pri holestazi. Mikrovaskulatura jeter in njeni celični elementi so podvrženi reaktivnim spremembam. Opazimo otekanje celic, ki obdajajo sinusoide, njihove distrofične spremembe in prisotnost vakuol, ki vsebujejo žolčne komponente ali njihove metabolite. Elektronsko mikroskopske spremembe v žolčnih kanalčkih so nespecifične in vključujejo dilatacijo, edem, zadebelitev in zavitost, izgubo mikrovil, vakuolizacijo Golgijevega aparata in hipertrofijo endoplazmatskega retikuluma. V jetrih (hepatociti, Kupfferjeve celice, epitelij žolčevodov) se prekomerno odlagajo baker in metaloproteini, lipofuscin, holesterol in drugi lipidi. Spremembe v jetrni biopsiji so lahko odsotne v zgodnjih fazah holestaze.

V zgodnjih fazah holestaze jetra niso mikroskopsko spremenjena, v poznih fazah se povečajo in imajo zelenkasto barvo. Mikroskopski znaki holestaze v jetrih so grude bilirubina v citoplazmi hepatocitov in kepe žolča (žolčni trombi) v lumnih razširjenih žolčnih kanalčkov. Raztrganje žolčnih kanalčkov povzroči sproščanje žolča v medceličnino s tvorbo "žolčnih jezer". Morfološki znaki holestaze so običajno bolj izraziti v osrednjih območjih jetrnega lobula. Pri dolgotrajnih motnjah izločanja žolča so te spremembe vidne v intermediarnem in nato periportalnem območju. Kot smo že omenili, obstajajo tri oblike holestaze: intracelularna, intratubularna in mešana. V zgodnjih fazah je ena ali druga oblika holestaze redko izražena. Znotrajcelično holestazo opazimo pri zdravljenju z zdravili (aminozin ) lezije, intratubularne - za subhepatično zlatenico, mešane - za virusne lezije jeter. Koagulacija žolča v interlobularnih žolčnih kanalih se odkrije le v presečnih pripravkih.

Hidropična in acidofilna distrofija v jetrih se opazi že 7. dan. V redkih primerih je citoplazma hepatocitov, ki se nahaja okoli tromboziranih žolčnih kanalčkov, ki ne sprejemajo barvil dobro, videti mrežasta in vsebuje pigmentna zrnca - "pinnate" degeneracija hepatocitov. Progresivna distrofija vodi do nekrotičnih sprememb v parenhimu.

Razlikujemo naslednje vrste nekroze pri holestazi:

• žariščna nekroza hepatocitov (občutljivost za barvanje se zmanjša, jedro izgine, hepatocite nadomestijo levkociti);
• nekrobioza skupine hepatocitov v stanju "pinnate" degeneracije se konča z biliarno ali retikularno (mrežasto) nekrozo;
• centrilobularna conska nekroza hepatocitov (običajno v sekcijskih pripravkih).

Spremembo parenhima povzročajo toksični učinki žolčnih sestavin, pa tudi mehanski pritisk razširjenih tromboziranih žolčnih kanalčkov. Stagnacijo žolča in nekrobiozo hepatocitov spremljajo vnetne reakcije mezenhimskih celic (pojavijo se ne prej kot 10. dan stagnacije), nato se pojavi hiperplazija retikulinskih vlaken v lobulu in proliferacija vezivnega tkiva v portalnem polju - začetek nastanek biliarne ciroze. Stagnacijo žolča spremlja tudi proliferacija ciholangiolov. V jetrnem tkivu se zmanjša vsebnost glikogena in RNA, poveča se količina lipidov, pride do pozitivnega PAS delovanja glikoproteinov, beljakovin in njegovih aktivnih skupin, zmanjša se aktivnost oksidoreduktaz in povečata CP in ALP. Lumen tubulov je razširjen od 1 do 8 μm, na žolčnem polu hepatocita ni resic ali pa so skrajšani in imajo obliko balona ali mehurčka. Ektoplazma pretubularne cone hepatocita je razširjena, Golgijev aparat se poveča v velikosti in opažena je hiperplazija gladkega ER. Število lizosomov se poveča, naključno se nahajajo v hepatocitih (ne le v peribiliarnem območju, ampak tudi na vaskularnem polu), segajo pa tudi v Dissejev prostor. Mitohondriji kažejo znake distrofičnih sprememb. Stičišče celic v območju žolčnih kanalčkov je videti nedotaknjeno. Ultrastruktura spremenjenih jeter je enaka intrahepatični in ekstrahepatični holestazi. Obstoječe razlike so kvantitativne: z ekstrahepatično holestazo so bolj izrazite.

Žolčni trombi so sestavljeni iz zrnatih komponent (samega žolča) in obročastih tvorb prostega bilirubina in imajo grobo zrnato strukturo, lokalizirano v mezosomih, v obliki majhnih zrn, ki se nahajajo v mehurčkih EPS in včasih prosto leži v citoplazmi.

Obstajajo razlike v naravi poškodbe intrahepatičnih žolčnih kanalov pri različnih boleznih. Za VH je značilen nastanek kataralnega in obstruktivnega holangitisa, za PBC je značilen destruktivni holangitis, za subhepatično zlatenico pa periholangitis.

Stagnacijo žolča v jetrih seveda spremlja proliferacija holangiolov (duktularna proliferacija). Proliferirajoči žolčni kanali se morda ne razlikujejo od običajnih žolčnih kanalov. Včasih proliferirajoči žolčni kanali nimajo čistega lumena in so sestavljeni iz dveh vrst ovalnih celic s podolgovatim jedrom in bazofilno citoplazmo. Veliko število kanalov v portalnem polju kaže na njihovo proliferacijo.

Proliferacija žolčnih kanalov ima prilagoditveno-kompenzacijski pomen in je namenjena korekciji izločanja žolča. Ko je vzrok stagnacije žolča odpravljen, se duktilna reakcija zmanjša in portalska triada se popolnoma obnovi.

Rezultati kliničnih in biokemičnih študij ne omogočajo vedno razlikovanja med intrahepatično in ekstrahepatično holestazo. Algoritem diagnostičnega pregleda je zelo pomemben. Ekstrahepatično mehansko obstrukcijo z razvojem žolčne hipertenzije spremljajo bolečine v trebušni votlini (opažene pri lokalizaciji kamnov v kanalih, tumorjih), otipljiv žolčnik in mrzlica so lahko simptomi holangitisa. Gostota in tuberoznost jeter ob palpaciji odražata napredovale spremembe ali tumorsko okvaro jeter. Algoritem diagnostičnega pregleda vključuje predvsem izvedbo ultrazvoka trebušnih organov, ki omogoča identifikacijo značilnega znaka mehanske blokade žolčnih vodov - suprastenotične dilatacije žolčnih vodov (premer skupnega žolčnega kanala je več kot 6 mm). Ko se odkrije dilatacija kanalov, je priporočljivo izvesti holangiografijo. Poseg izbire je endoskopska retrogradna holangiografija (ERCH). Če retrogradno polnjenje žolčnih vodov ni mogoče, uporabimo perkutano transhepatično holangiografijo (PTCHG). Če ni znakov ekstrahepatične obstrukcije žolčnih kanalov, se ta postopek lahko izvede šele po izključitvi obstruktivne ekstrahepatične holestaze (da bi se izognili razvoju žolčnega peritonitisa). Holescintigrafija z iminodiacetno kislino, označeno s tehnecijem, prav tako pomaga ugotoviti stopnjo poškodbe (intrahepatična ali ekstrahepatična). Obetavna je uporaba magnetnoresonančne holangiografije.

Zdravljenje sindroma holestaze:

Značilnost prehrane za holestazo je omejitev količine nevtralnih maščob na 40 g / dan, vključno z rastlinskimi maščobami in margarinami, ki vsebujejo srednjeverižne trigliceride v prehrani (njihova absorpcija poteka brez sodelovanja žolčnih kislin).

Etiotropno zdravljenje je indicirano, ko je vzročni dejavnik ugotovljen, odvisno od stopnje razvoja intrahepatične holestaze je indicirana patogenetska terapija. Pri zmanjšani permeabilnosti bazolateralne in/ali kanalikularne membrane ter pri zaviranju Na+, K+ ATPaze in drugih membranskih prenašalcev je indicirana uporaba heptrala, zdravila, katerega učinkovina (sademetionin) je del tkiv in tekočin. telesa in sodeluje pri reakcijah transmetilacije. Heptral ima antidepresivno in hepatoprotektivno delovanje, uporablja se 2 tedna, 5-10 ml (400-800 mg) IM ali IV, nato pa 400 mg 2-4 krat na dan 1,5-2 meseca. Antioksidanti, metadoksil, so indicirani za isti namen.

Uničenje citoskeleta hepatocitov, motnje vezikularnega transporta zahtevajo uporabo heptrala, antioksidantov, rifampicina (300-400 mg / dan 12 tednov), katerih osnova je indukcija mikrosomalnih jetrnih encimov ali zaviranje privzema mlečne kisline. kisline. Rifampicin vpliva tudi na sestavo kisle mikroflore, ki sodeluje pri presnovi žolčnih kislin, ki je tudi induktor mikrosomskih jetrnih encimov, ki se uporablja v odmerku 50-150 mg / dan 12 tednov.

Sprememba sestave žolčnih kislin, motnje tvorbe žolčnih micel zahtevajo uporabo ursodeoksiholne kisline, ki pomaga zmanjšati hidrofobne žolčne kisline in s tem preprečiti toksični učinek na membrane hepatocitov, epitelij žolčnih kanalov, normalizira Antigeni HLA UDCA imajo holeretični učinek zaradi holehepatične cirkulacije na ravni intrahepatičnih žolčnih vodov - bazolateralne membrane hepatocita. Zdravilo se uporablja v odmerku 10-15 mg / dan, dokler se holetaza ne odpravi, in pri boleznih, ki jih spremljajo prirojene motnje presnove žolčnih kislin, pri PBC, PSC - dolgo časa. Če je poškodovana celovitost kanalčkov (membrane, mikrofilamenti, celične povezave), je indicirana uporaba vlečne mreže in kortikosteroidov. Kršitev celovitosti epitelija lumnov in njihove prehodnosti se normalizira z jemanjem heptrala, ursodeoksiholne kisline, metotreksata v odmerku 15 mg peroralno enkrat na teden.

Pri zdravljenju kožnega srbenja je dokazana učinkovitost zaviralcev opiatnih receptorjev centralnega živčnega sistema: nalmefen 580 mg/dan, naloksok 20 mg/dan IV; zaviralci serotoninskih receptorjev (ondansetron 8 mg IV). Za vezavo pruritogena v črevesju se holestiramin uporablja 4 g pred in po zajtrku, 4 g po kosilu in po večerji (12-16 g) od 1 meseca do nekaj let.

Pri simptomih osteoporoze je priporočljivo jemanje vitamina D3 50.000 IE 3x tedensko ali 100.000 IE intramuskularno 1x mesečno v kombinaciji z dodatki kalcija do 1,5 g/dan (kalcijev glukonat, kalcijev D3 nycomed). Pri hudih bolečinah v kosteh predpišemo kalcijev glukonat intravensko 15 mg/kg v 500 ml 5% raztopine glukoze ali dekstroze na dan en teden. Bolnikom je prikazan vitamin A v odmerku 100.000 ie enkrat na mesec, vitamin E (tokoferol) 30 mg / dan 10-20 dni. Pri hemoragičnih manifestacijah je predpisan vitamin K (Vicasol) 10 mg 1-krat na dan, potek zdravljenja je 5-10 dni, dokler se krvavitev ne odpravi, čemur sledi prehod na eno injekcijo. V nekaterih primerih so bolnikom prikazane metode ekstrakorporalne hemokorekcije: plazmafereza, levkocitafereza, krioplazmosorpcija, ultravijolično obsevanje krvi.

Napoved. Delovanje jeter pri sindromu holestaze ostane nedotaknjeno dolgo časa. Okvara jetrnih celic se razvija precej počasi (običajno s trajanjem zlatenice več kot 3 leta). V terminalni fazi se razvije jetrna encefalopatija.