Раздели на сайта
Избор на редактора:
- Шест примера за компетентен подход към склонението на числата
- Лицето на зимата Поетични цитати за деца
- Урок по руски език "мек знак след съскащи съществителни"
- Щедрото дърво (притча) Как да измислим щастлив край на приказката Щедрото дърво
- План на урока за света около нас на тема „Кога ще дойде лятото?
- Източна Азия: страни, население, език, религия, история Като противник на псевдонаучните теории за разделянето на човешките раси на по-нисши и по-висши, той доказа истината
- Класификация на категориите годност за военна служба
- Малоклузия и армията Малоклузията не се приема в армията
- Защо сънувате мъртва майка жива: тълкувания на книги за сънища
- Под какви зодиакални знаци са родените през април?
реклама
На бременните жени се предписва скрининг на щитовидната жлеза. Скрининг на функцията на щитовидната жлеза по време на бременност. Как се извършва скринингът на щитовидната жлеза? |
Важна функция на щитовидната жлеза е запазването на йод, производството на йодсъдържащи хормони (йодтиронини), които участват в метаболизма, растежа на някои клетки, както и на цялото тяло - тироксин (Т4) и трийодтиронин ( Т3). Скринингът на щитовидната жлеза е метод за изследване, който може да открие аномалии във функционирането на жлезата и възможни проблеми на ендокринната система на човека. Метод на изследванеСкринингът определя количеството йодсъдържащи хормони, което позволява на лекарите да определят функционирането на щитовидната жлеза. Болестите, свързани с щитовидната жлеза, могат да възникнат на фона на намалена () или повишена () ендокринна функция. Функционирането на щитовидната жлеза се координира от тироид-стимулиращата секреция на хипофизната жлеза (TSH): ако наличието на хормони на щитовидната жлеза е ниско, съдържанието на TSH се увеличава, ако съдържанието им е по-високо от нормалното, то намалява.
Ултразвуковото изследване е един от най-информативните методи за изследване, който помага да се открият патологии на развитието на органите, възпалителни процеси, тумори и да се изследват цервикалните лимфни възли. Ако се открият тумори на щитовидната жлеза, те могат незабавно да бъдат взети под ултразвуков контрол.За да се определи количеството хормони на щитовидната жлеза, се взема кръв от вената на пациента.За провеждане на биотест за тиреоидни хормони е необходима кръв от вена. Материалът се взема на празен стомах, тъй като след хранене количеството мазнини в кръвта се увеличава, което затруднява изучаването. Първо се проверява количеството на тироид-стимулиращия хормон (TSH) в кръвта. Ако нивото на TSH в кръвта е нормално, не е необходима допълнителна диагноза. Но ако нивото на този хормон се повиши, тогава функциите на щитовидната жлеза намаляват и, обратно, когато количеството на хормона TSH намалява, активността на жлезата се повишава. След това трябва да се определи количественото съдържание на хормоните Т4 и Т3 в кръвта. Тъй като Т4 (тироксин) се характеризира с преобладаващо съдържание на тиреоидни хормони, се обръща специално внимание на неговите показатели. Подготовка за анализИма няколко фактора, които могат да повлияят на точността на резултатите от скрининга на щитовидната жлеза. За да избегнете грешки по време на изследването, трябва:
Резултатите от изследването също могат да бъдат изкривени от:
Лекция за лекари "Болести на щитовидната жлеза и бременност." Курс от лекции по патологично акушерство за студенти от медицински колеж. Лекцията за лекари се води от С.М.Дякова, акушер-гинеколог, преподавател с общ трудов стаж 47 години. При нормални условия по време на бременност се наблюдава повишаване на функцията на щитовидната жлеза и увеличаване на производството на тиреоидни хормони, особено през първата половина на бременността, нейните ранни етапи, когато щитовидната жлеза на плода не функционира. Хормоните на щитовидната жлеза по време на бременност са важни за развитието на плода, неговите растежни процеси и тъканна диференциация. Те засягат развитието на белодробната тъкан, мозъчната миелогенеза и осификацията. Впоследствие, през втората половина на бременността, излишните хормони се свързват с протеините и стават неактивни. Щитовидната жлеза на плода започва да функционира сравнително рано - на 14-16 седмица, а към момента на раждането функциониращата система хипофиза - щитовидна жлеза е напълно оформена. Тиреоид-стимулиращите хормони на хипофизната жлеза не преминават плацентарната бариера, но тиреоидните хормони свободно преминават от майката към плода и обратно през плацентата (тироксин и трийодтиронин). Най-често по време на бременност дифузна токсична гуша(от 0,2 до 8%), чиито задължителни симптоми са хиперплазия и хиперфункция на щитовидната жлеза. По време на бременност е трудно да се оцени степента на дисфункция на щитовидната жлеза поради нейната патология и хиперактивността на щитовидната жлеза, свързана с бременността. При дифузна токсична гуша се наблюдава повишаване на общия свободен тироксин и по-високо съдържание на йод, свързан с протеини. Обикновено пациентите се оплакват от сърцебиене (синусова тахикардия на ЕКГ, повишен волтаж, повишени систолни стойности), умора, нервност, нарушения на съня, усещане за топлина, повишено изпотяване, тремор на ръцете, екзофталм, уголемена щитовидна жлеза, субфебрилна температура. При дифузна токсична гуша през първата половина на бременността на фона на повишена активност на щитовидната жлеза, всички жени изпитват обостряне на заболяването през втората половина на бременността, поради блокадата на излишните хормони, някои пациенти с лека тиреотоксикоза; опит подобряване. Но при повечето пациенти не настъпва подобрение и в рамките на 28 седмици, поради хемоциркулаторна адаптация - увеличаване на кръвния обем и сърдечния дебит - може да настъпи сърдечно-съдова декомпенсация: тахикардия до 120-140 удара в минута, ритъмни нарушения като предсърдно мъждене , тахипнея . При бременни жени с токсична гуша, ходът на бременността най-често (до 50%) се усложнява от заплахата от спонтанен аборт, особено в ранните етапи. Това се дължи на излишък от хормони на щитовидната жлеза, които нарушават имплантацията и плацентацията - влияят негативно върху развитието на оплодената яйцеклетка. Второто най-често срещано усложнение на бременността с тиреотоксикоза е ранната токсикоза на бременните жени и нейното развитие съвпада с обостряне на тиреотоксикозата, е трудно и трудно за лечение и поради това бременността трябва често да се прекъсва. Късната токсикоза при бременни жени се среща по-рядко; Протичането на PTB е много тежко и трудно за лечение. По време на раждането често може да настъпи декомпенсация на сърдечно-съдовата система и кървене може да се появи в следродилния и ранния следродилен период. Ето защо по време на раждането е необходимо внимателно да се следи състоянието на сърдечно-съдовата система и да се използва превенция на кървенето в следродилния и ранния следродилен период. В следродилния период също често се наблюдава обостряне на тиреотоксикоза - сърцебиене, слабост, общ тремор, повишено изпотяване. Рязкото обостряне на тиреотоксикозата в следродилния период изисква: 1) лечение с меркасил и тъй като той преминава през млякото до плода и го влияе негативно - 2) потискане на лактацията. Лечението на токсична дифузна гуша по време на бременност е много отговорна задача. Само в 50-60% от случаите на лека тиреотоксикоза може да се получи достатъчен терапевтичен ефект от употребата на йодни лекарства, по-специално дийодтирозин, на фона на диета, богата на витамини и седативи (валериана, дъвка). Лечението с Мерказил е опасно поради увреждащия му ефект върху органогенезата на щитовидната жлеза на плода - риск от развитие на хипотиреоидизъм при новороденото. Следователно, в случай на дифузна токсична гуша с умерена тежест и нодуларна гуша, е показано прекъсване на бременността. Ако обаче жената не е съгласна да прекъсне бременността, остава хирургичният метод на лечение, който е най-сигурният (меркузалил не може да се лекува). Необходимо е операцията да се извърши по време на бременност в рамките на 14 седмици, тъй като по-ранната операция увеличава честотата на спонтанните аборти. Дисфункцията на щитовидната жлеза при бременни жени се отразява неблагоприятно на плода и развитието на детето - при тиреотоксикоза при 12% от новородените се откриват признаци на хипотиреоидизъм, тъй като излишъкът от хормони на щитовидната жлеза на майката инхибира развитието на тироид-стимулиращата функция на хипофизната жлеза и функцията на щитовидната жлеза в плода. При новородените от тази група се наблюдават: суха и подута кожа, пергамент на черепните кости, постоянно отворена уста, удебелен език, мускулен хипотонус и хипорефлексия, забавена чревна подвижност и склонност към запек. В същото време почти 50% се нуждаят от заместителна терапия с тиреоидни хормони. Тактиката на акушер-гинеколог и ендокринолог при лечението на бременни жени с дифузна и нодуларна токсична гуша е следната: хоспитализация в ранните етапи до 12 седмици за преглед и решение относно възможността за бременност, особено след като по време на в този период възникват специфични за бременността усложнения (токсикоза и заплаха от прекъсване). Бременността е противопоказана при умерена тежест на дифузна гуша и нодуларна гуша, ако жената не възнамерява да се подложи на операция в рамките на 14 седмици. Бременността може да бъде пренесена само при лека степен на тиреотоксикоза на дифузна гуша и положително лечение с дийодтирозин. Постоянното наблюдение от акушер-гинеколог и ендокринолог ще помогне да се идентифицират усложненията на бременността и да се оцени ефектът от лечението на тиреотоксикозата. При най-малките усложнения е показана хоспитализация. Раждането се извършва в специализиран родилен дом (регионален) с наблюдение на сърдечно-съдовата система и кардиотропна терапия, предотвратяване на кървене в следродилния и следродовия период. Децата се поставят под наблюдението на детски ендокринолог. Диагностика на заболявания на щитовидната жлезаНеобходимо е да се проведе проучване на пациента, за да се съберат характерни оплаквания, общ преглед (цвят на кожата, влажност или, обратно, суха кожа и лигавици, тремор на ръцете, подуване, размер на палпебралната фисура и степента на нейното затваряне , визуално уголемяване на щитовидната жлеза и предната част на шията), палпация на щитовидната жлеза (увеличаване на размера й, изолирано удебеляване на провлака на жлезата, консистенция, болка и подвижност, наличие на големи възли). 1. Ниво на тиреоидни хормони. TSH (стимулиращ хормон на щитовидната жлеза) е индикатор, който се използва за скрининг на заболявания на щитовидната жлеза; ако този показател е нормален, не е показано допълнително изследване. Това е най-ранният маркер за всички дисхормонални заболявания на щитовидната жлеза. Нормата на TSH при бременни жени е 0,2 - 3,5 µIU/ml Т4 (тироксин, тетрайодтиронин) циркулира в плазмата в две форми: свободна и свързана с плазмените протеини. Тироксинът е неактивен хормон, който се метаболизира в трийодтиронин, който вече има всичките си ефекти. Норма за свободен Т4: I триместър 10,3 - 24,5 pmol/l Норма T4 обща: I триместър 100 - 209 nmol/l Нормите за TSH, свободен Т4 и общ Т4 при бременни жени се различават от общите норми за жените. Т3 (трийодтиронин) се образува от Т4 чрез елиминирането на един йоден атом (имало е 4 йодни атома на 1 молекула от хормона, а сега са 3). Трийодтиронинът е най-активният хормон на щитовидната жлеза, участва в пластични (тъканни) и енергийни процеси. Т3 е от голямо значение за метаболизма и енергийния обмен в мозъчната тъкан, сърдечната тъкан и костите. Нормален свободен Т3 2,3 - 6,3 pmol/l 2. Ниво на антитела към различни компоненти на щитовидната жлеза. Антителата са защитни протеини, които тялото произвежда в отговор на агресивен агент (вирус, бактерия, гъбичка, чуждо тяло). При заболявания на щитовидната жлеза организмът проявява имунна агресия към собствените си клетки. За диагностициране на заболявания на щитовидната жлеза се използват показатели за антитела към тиреоглобулин (AT към TG) и антитела към тиреоидна пероксидаза (AT към TPO). Нормата на AT до TG е до 100 IU / ml Сред антителата за диагностика е препоръчително да се изследват антитела срещу тиреоидна пероксидаза или и двата вида антитела, тъй като изолираното носителство на антитела към тиреоглобулина е рядко и има по-малка диагностична стойност. Носителството на антитела срещу тиреоидната пероксидаза е много честа ситуация, която не показва специфична патология, но носителите на тези антитела развиват следродилен тиреоидит в 50% от случаите. 3. Ехография на щитовидна жлеза. Ултразвуковото изследване определя структурата на жлезата, обема на лобовете, наличието на възли, кисти и други образувания. Доплеровият ултразвук определя кръвотока в жлезата и в отделните възли. Ултразвукът се извършва за първоначална диагноза, както и във времето за проследяване на размера на лобовете или отделните възли. 4. Пункционната биопсия е вземане на анализ точно от лезия (възел или киста) с тънка игла под ултразвуков контрол. Получената течност се изследва под микроскоп, за да се търсят ракови клетки. Радионуклидните и рентгеновите методи по време на бременност са строго забранени. Хипертиреоидизъм по време на бременност
Хипертиреоидизмът е състояние, при което се увеличава производството на тиреоидни хормони и се развива тиреотоксикоза. Хипертиреоидизмът, който се появява по време на бременност, значително увеличава риска от спонтанен аборт, забавяне на растежа на плода и други сериозни усложнения. ПричиниХипертиреоидизмът не е диагноза, а само синдром, причинен от повишено производство на тиреоидни хормони. При това състояние се повишава концентрацията на Т3 (тироксин) и Т4 (трийодтиронин) в кръвта. В отговор на излишък от хормони на щитовидната жлеза в клетките и тъканите на тялото се развива тиреотоксикоза - специална реакция, придружена от ускоряване на всички метаболитни процеси. Хипертиреоидизмът се диагностицира главно при жени в детеродна възраст. Заболявания, при които се открива хипертиреоидизъм:
До 90% от всички случаи на тиреотоксикоза по време на бременност са свързани с болестта на Грейвс. Други причини за хипертиреоидизъм при бъдещи майки са изключително редки. СимптомиРазвитието на тиреотоксикозата се основава на ускоряването на всички метаболитни процеси в организма. Когато производството на тиреоидни хормони се увеличи, се появяват следните симптоми:
Симптомите на хипертиреоидизъм се развиват постепенно в продължение на няколко месеца. Често първите прояви на заболяването се откриват много преди зачеването на детето. Възможно е да се развие хипертиреоидизъм директно по време на бременност. Прекомерното производство на хормони на щитовидната жлеза пречи на нормалното функциониране на сърдечно-съдовата система. На фона на хипертиреоидизъм се появяват следните симптоми:
За дълъг период от време хипертиреоидизмът може да доведе до развитие на сърдечна недостатъчност. Вероятността от тежки усложнения се увеличава през втората половина на бременността (28-30 седмици) по време на периода на максимален стрес върху сърцето и кръвоносните съдове. В редки случаи се развива тиреотоксична криза, състояние, застрашаващо живота на жената и плода. Тиреотоксикозата също засяга състоянието на храносмилателния тракт. Поради прекомерния синтез на хормони на щитовидната жлеза се появяват следните симптоми:
Хипертиреоидизмът засяга и функционирането на нервната система. Излишъкът от хормони на щитовидната жлеза прави бременната жена раздразнителна, капризна и неспокойна. Възможни са леки нарушения на паметта и вниманието. Характерен е треморът на ръцете. При тежък хипертиреоидизъм симптомите на заболяването наподобяват тези на типично тревожно разстройство или маниакално състояние. Ендокринната офталмопатия се развива само при 60% от всички жени. Промените в очната ябълка включват не само екзофталм, но и други симптоми. Много характерно е намаляване на подвижността на очните ябълки, хиперемия (зачервяване) на склерата и конюнктивата и рядко мигане. Всички прояви на хипертиреоидизъм са най-забележими през първата половина на бременността. След 24-28 седмици тежестта на тиреотоксикозата намалява. Възможна е ремисия на заболяването и изчезване на всички симптоми поради физиологично намаляване на нивата на хормоните. Гестационна преходна тиреотоксикозаФункционирането на щитовидната жлеза се променя с настъпването на бременността. Скоро след зачеването на дете се наблюдава увеличаване на производството на хормони на щитовидната жлеза - Т3 и Т4. През първата половина на бременността щитовидната жлеза на плода не функционира и нейната роля се поема от майчината жлеза. Само така бебето може да получи хормоните на щитовидната жлеза, необходими за нормалния му растеж и развитие. Увеличаването на синтеза на тиреоидни хормони възниква под въздействието на hCG (човешки хорионгонадотропин). Този хормон е подобен по структура на TSH (тироид-стимулиращ хормон), така че може да стимулира дейността на щитовидната жлеза. Под въздействието на hCG през първата половина на бременността концентрацията на Т3 и Т4 почти се удвоява. Това състояние се нарича преходен хипертиреоидизъм и е напълно нормално по време на бременност. При някои жени концентрацията на тиреоидни хормони (Т3 и Т4) надвишава нормата, установена за бременност. В същото време се наблюдава намаляване на нивата на TSH. Развива се гестационна преходна тиреотоксикоза, придружена от появата на всички неприятни симптоми на тази патология (възбуждане на централната нервна система, промени в сърцето и кръвоносните съдове). Проявите на преходна тиреотоксикоза обикновено са леки. Някои жени може да нямат симптоми на заболяването. Отличителна черта на преходната тиреотоксикоза е неукротимото повръщане. Повръщането с тиреотоксикоза води до загуба на тегло, недостиг на витамини и анемия. Това състояние продължава до 14-16 седмици и изчезва от само себе си без никаква терапия. Усложнения на бременносттаНа фона на хипертиреоидизъм се увеличава вероятността от развитие на следните състояния:
Прекомерното производство на хормони на щитовидната жлеза засяга предимно сърдечно-съдовата система на майката. Повишава се кръвното налягане, учестява се сърдечната честота, възникват различни ритъмни нарушения. Всичко това води до нарушаване на кръвния поток в големи и малки съдове, включително таза и плацентата. Развива се плацентарна недостатъчност - състояние, при което плацентата не е в състояние да изпълнява функциите си (включително осигуряване на бебето с необходимите хранителни вещества и кислород). Плацентарната недостатъчност води до забавяне на растежа и развитието на плода, което се отразява неблагоприятно на здравето на детето след раждането. Преходната тиреотоксикоза, която се проявява през първата половина на бременността, също е опасна за жената и плода. Неконтролируемото повръщане води до бърза загуба на тегло и значително влошаване на състоянието на бъдещата майка. Входящата храна не се усвоява и се развива дефицит на витамини. Липсата на хранителни вещества може да причини спонтанен аборт до 12 седмици. Последици за плодаМайчините хормони (TSH, T3 и T4) практически не проникват през плацентата и не влияят на състоянието на плода. В същото време TSI (антитела срещу TSH рецептори) лесно преминават през кръвно-мозъчната бариера и навлизат в кръвта на плода. Това явление възниква при болестта на Грейвс, автоимунно увреждане на щитовидната жлеза. Дифузната токсична гуша при майката може да причини развитие на вътрематочен хипертиреоидизъм. Възможно е подобна патология да се появи веднага след раждането на дете. Симптоми на фетален хипертиреоидизъм:
Колкото по-високо е нивото на TSI, толкова по-голяма е вероятността от усложнения. При вроден хипертиреоидизъм се увеличава вероятността от вътрематочна смърт на плода и мъртво раждане. За деца, родени на термин, прогнозата е доста благоприятна. При повечето новородени хипертиреоидизмът изчезва от само себе си в рамките на 12 седмици. ДиагностикаЗа да се определи хипертиреоидизъм, е необходимо да се дарява кръв, за да се определи нивото на хормоните на щитовидната жлеза. Взема се кръв от вена. Часът от деня няма значение. Признаци на хипертиреоидизъм:
За изясняване на диагнозата се извършва ултразвук на щитовидната жлеза. Състоянието на плода се оценява по време на ултразвуково изследване с доплерови измервания, както и с помощта на CTG. ЛечениеИзвън бременността се дава приоритет на медикаментозното лечение с препарати с радиоактивен йод. Такива лекарства не се използват в акушерската практика. Използването на радиоизотопи на йод може да наруши хода на бременността и да попречи на нормалното развитие на плода. Антитиреоидни лекарства (не радиоизотопи) се използват за лечение на бременни жени. Тези лекарства инхибират производството на тиреоидни хормони и премахват симптомите на тиреотоксикоза. Антитироидните лекарства се предписват през първия триместър веднага след диагностицирането. През втория триместър дозата на лекарството се преразглежда. Когато нивото на хормона се нормализира, е възможно пълно спиране на лекарството. Хирургичното лечение на хипертиреоидизъм е показано в следните ситуации:
Операцията се извършва през втория триместър, когато рискът от спонтанен аборт е сведен до минимум. Степента на хирургическа интервенция зависи от тежестта на заболяването. В повечето случаи се извършва двустранна субтотална струмектомия (изрязване на по-голямата част от щитовидната жлеза). Хипертиреоидизмът, който не може да се лекува, е индикация за прекъсване на бременността. Абортът е възможен до 22 седмици. Оптималното време за изкуствен аборт се счита за до 12 седмици от бременността. Планиране на бременностБременността поради хипертиреоидизъм трябва да се планира. Преди да зачене дете, жената трябва да бъде прегледана от ендокринолог. Според показанията се коригира дозата на приеманите лекарства и се предписва симптоматична терапия. Можете да планирате зачеването на дете в състояние на еутироидизъм (нормални нива на тиреоидни хормони). Препоръчително е да изчакате 3 месеца след спиране на лекарствата. Бременност поради хипотиреоидизъмХипотиреоидизмът е състояние, при което производството на тиреоидни хормони е намалено. Причини:1. Автоимунен тиреоидит (най-честата причина за хипотиреоидизъм, същността на заболяването е увреждане на щитовидната жлеза от нейните собствени защитни антитела) Отделна причина се счита за относителен хипотиреоидизъм, който се развива по време на бременност. Има достатъчно хормони на щитовидната жлеза за нормален живот, но в условията на повишена консумация по време на бременност те вече не са необходими. Това може да означава, че има нарушения в жлезата, но те се появяват само на фона на повишено натоварване. Класификация:1. Субклиничен хипотиреоидизъм. Хипотиреоидизъм, който се открива чрез лабораторни изследвания, но не се проявява с явни клинични признаци. Този етап на хипотиреоидизъм може да бъде открит по време на преглед на безплодна двойка или при контакт с наднормено тегло, както и в други случаи на диагностично търсене. Въпреки факта, че няма ярка клиника, метаболитните промени вече са започнали и те ще се развият, ако не започне лечение. 2. Изявен хипотиреоидизъм. Този етап на хипотиреоидизъм е придружен от характерни симптоми. В зависимост от наличието и ефекта от лечението се различават: Компенсиран (има клиничен ефект от лечението, нивата на TSH се нормализират) 3. Сложно. Усложненият (или тежък) хипотиреоидизъм е състояние, което е придружено от тежка дисфункция на органи и системи и може да бъде животозастрашаващо. Симптоми:1. Промени в кожата и нейните придатъци (суха кожа, потъмняване и загрубяване на кожата на лактите, чупливи нокти, загуба на вежди, която започва от външната част). 2. Артериална хипотония, по-рядко повишено кръвно налягане, което трудно се лекува с конвенционални антихипертензивни лекарства. 3. Умора, дори силна, слабост, сънливост, загуба на паметта, депресия (често се появява оплакването, че „събуждам се вече уморен“). 5. Наддаване на тегло с намален апетит. 6. Микседема, микседемна лезия на сърцето (подуване на всички тъкани), натрупване на течност в плевралната кухина (около белите дробове) и в перикардна област (около сърцето), микседемна кома (изключително тежка проява на хипотиреоидизъм с увреждане на централната нервна система Диагностика:При палпация щитовидната жлеза може да бъде дифузно увеличена или само провлака, безболезнена, подвижна, консистенцията може да варира от мека (теста) до умерено плътна. 1. Изследване на тиреоидни хормони. Нивото на TSH е над 5 µIU/ml, T4 е нормален или намален. 2. Изследване на антитела. AT към TG е над 100 IU/ml. AT към TPO е над 30 IU/ml. Повишените нива на автоантитела (антитела към собствените тъкани) показват автоимунно заболяване, най-вероятно в този случай причината за хипотиреоидизъм е автоимунен тиреоидит. 3. Ехография на щитовидна жлеза. Ултразвукът може да открие промени в структурата и хомогенността на тъканта на щитовидната жлеза, което е косвен признак за заболяване на щитовидната жлеза. Могат да се открият и малки възли или кисти. Хипотиреоидизъм и ефектът му върху плода.Хипотиреоидизмът засяга приблизително една от 10 бременни жени, но само една има очевидни симптоми. Но ефектът от липсата на хормони на щитовидната жлеза върху плода се проявява и при двете. 1. Ефект върху развитието на феталната централна нервна система (ЦНС). 2. През първия триместър щитовидната жлеза на плода все още не функционира и развитието на нервната система се извършва под влиянието на майчините хормони. Ако те са дефицитни, последствията ще бъдат много тъжни: малформации на нервната система и други дефекти, кретинизъм.Риск от вътрематочна смърт на плода. 3. Първият триместър е особено важен, когато щитовидната жлеза на плода все още не функционира. Без хормони на щитовидната жлеза се нарушава целият спектър на метаболизма и развитието на ембриона става невъзможно.Хронична вътрематочна хипоксия на плода. 4. Липсата на кислород влияе неблагоприятно върху всички процеси на развитие на плода и увеличава риска от вътрематочна смърт, раждане на бебета с ниско тегло, преждевременни и дискоординирани раждания.Нарушена имунна защита. 5.Децата с липса на хормони на щитовидната жлеза при майката се раждат с намалена имунна функция и имат слаба устойчивост към инфекции.Вроден хипотиреоидизъм при плода. Ако майката има заболяването и не е напълно компенсирано, плодът има висок риск от вроден хипотиреоидизъм. Последствията от хипотиреоидизъм при новородени са много разнообразни и трябва да знаете, че ако не се лекуват, стават необратими. Характеристика: забавено физическо и психомоторно развитие, до развитие на кретинизъм. При ранна диагностика и навременно започване на лечение прогнозата за бебето е благоприятна.Последици от хипотиреоидизъм за майката Манифестният хипотиреоидизъм в сравнение със субклиничния хипотиреоидизъм има същите усложнения, но много по-често. 2. Отлепване на плацентата. Преждевременното отлепване на нормално разположената плацента възниква поради хронична плацентарна недостатъчност. Това е много сериозно усложнение на бременността с висока майчина и перинатална смъртност. 3. Анемия при бременни жени. Анемията при бременни вече е изключително разпространена сред популацията, но при жени с хипотиреоидизъм клиничната картина на анемията (сънливост, умора, летаргия, кожни прояви и хипоксично състояние на плода) се наслагва върху същите прояви на хипотиреоидизъм, което засилва отрицателния ефект. 4. Прекарана бременност. На фона на хипотиреоидизма се нарушават различни видове метаболизъм, включително енергия, което може да доведе до склонност към бременност след термин. Бременност, продължила повече от 41 седмици и 3 дни, се счита за преносена. 5. Усложнено протичане на раждането. По същата причина раждането може да бъде усложнено от слаби трудови сили и некоординация. 6. Кървене в следродилния период. Рискът от хипотонично и атонично кървене в следродилния и ранния следродилен период се увеличава, тъй като общият метаболизъм се забавя и съдовата реактивност се намалява. Кървенето значително усложнява хода на следродилния период и е на първо място сред причините за майчината смъртност. 7. Повишава се рискът от гнойно-септични усложнения в следродилния период поради намален имунитет. 8. Хипогалактия. Намаленото производство на кърма в следродилния период може да бъде причинено и от дефицит на хормони на щитовидната жлеза.Лечение: Единственият научно доказан метод на лечение е хормонозаместителната терапия. На пациенти с хипотиреоидизъм се предписва доживотно лечение с L-тироксин (левотироксин) в индивидуална дозировка. Дозировката на лекарството се изчислява въз основа на клиничната картина, теглото на пациента и продължителността на бременността (в ранните етапи дозата на хормона е по-висока и след това намалява). Лекарството (търговски наименования "L-thyroxine", "L-thyroxine Berlin Hemi", "Eutirox", "Thyreotom"), независимо от дозировката, се приема сутрин на празен стомах, поне 30 минути преди хранене.Профилактика: В ендемичните райони йодната профилактика е показана за цял живот в различни режими (с прекъсвания). Моля, имайте предвид, че популярното лекарство Elevit pronatal не съдържа йод, така че допълнително се предписват препарати с калиев йодид (йодомарин, йодактивен, 9 месеца калиев йодид, йоден баланс). Дозировката на йодните препарати започва от 200 мкг, като правило това е достатъчно за профилактика. Приемът на йодни препарати започва 3 месеца преди очакваната бременност (ако сте сигурни, че щитовидната жлеза е здрава и е необходима само профилактика) и продължава през целия период на бременност и кърмене. Бременност поради хипертиреоидизъмХипертиреоидизмът (тиреотоксикоза) е заболяване на щитовидната жлеза, придружено от повишено производство на тиреоидни хормони. Хормоните на щитовидната жлеза са катаболни, тоест ускоряват метаболизма. С техния излишък метаболизмът се ускорява значително, калориите, получени от въглехидрати и мазнини, се изгарят с висока скорост, а след това протеините се разпадат, тялото работи до краен предел и се „износва“ много по-бързо. Разграждането на мускулните протеини води до дистрофия сърдечния мускул и скелетната мускулатура, нарушена проводимост на нервните влакна и усвояването на хранителните вещества в червата. Почти всички усложнения на тиреотоксикозата за майката и плода са свързани с повишен катаболитен ефект. Причини:1. Дифузна токсична гуша (или болест на Graves-Bazedow, която се състои в това, че тялото произвежда автоантитела към TSH рецепторите, така че рецепторите стават нечувствителни към регулаторните ефекти на хипофизната жлеза и производството на хормона става неконтролирано). 2. Нодуларна гуша (в щитовидната жлеза се образуват възли, които осигуряват хиперпродукция на тиреоидни хормони). 3. Тумори (аденом на щитовидната жлеза, TSH-секретиращи тумори на хипофизата, овариална струма - тумор в яйчника, който се състои от клетки, подобни на клетките на щитовидната жлеза, и произвежда хормони). 4. Предозиране на тиреоидни хормони. Специфични причини за тиреотоксикоза при бременни жени са:Преходно повишаване на нивото на хормоните на щитовидната жлеза, което се дължи на физиологията (зависи от нивото на hCG). По правило това състояние е временно, не е придружено от клиника и не изисква лечение. Но понякога бременността може да стане отправна точка за заболяване на щитовидната жлеза, което се развива постепенно, но се проявява само при условия на повишен стрес. Прекомерното повръщане на бременни жени (тежка ранна токсикоза) може да провокира хиперфункция на щитовидната жлеза. Хидатидиформна бенка (тумороподобен растеж на хорионните въси, при който е настъпила бременност, но не се развива). Състоянието се открива в най-ранните етапи на бременността. Класификация1. Субклиничен хипертиреоидизъм (нивото на Т4 е нормално, TSH е ниско, няма характерни симптоми). 2. Изявен хипертиреоидизъм или очевиден (нивото на Т4 е повишено, TSH е значително намалено, наблюдава се характерна клинична картина). 3. Усложнен хипертиреоидизъм (аритмия като предсърдно мъждене и/или трептене, сърдечна или надбъбречна недостатъчност, явни психоневротични симптоми, органна дистрофия, тежък дефицит на тегло и някои други състояния). Симптоми1. Емоционална лабилност, неоснователно безпокойство, безпокойство, страхове, раздразнителност и конфликтност (проявяващи се за кратък период от време). 2. Нарушение на съня (безсъние, често събуждане през нощта). 3. Тремор (тремор на ръцете, а понякога и общ тремор). 4. Сухота и изтъняване на кожата. 5. Учестен пулс, който се наблюдава постоянно, ритъмът не се забавя в покой и по време на сън; ритъмни нарушения като предсърдно мъждене и предсърдно трептене (прекъснато свиване на предсърдията и вентрикулите на сърцето, честотата на ритъма понякога надвишава 200 удара в минута). 6. Задух, намалена толерантност към физическо натоварване, умора (следствие от сърдечна недостатъчност). 7. Рядко мигане на очите, суха роговица, сълзене, в клинично напреднали случаи изпъкване на очната ябълка, намалено зрение поради дистрофия на зрителния нерв. 8. Повишен („вълнуващ”) апетит, болки в корема с колики без видима причина, периодични безпричинни редки изпражнения. 9. Загуба на тегло поради повишен апетит. 10. Често и обилно уриниране. ДиагностикаПри палпация жлезата е дифузно увеличена, опипват се възли, палпацията е безболезнена, консистенцията обикновено е мека. 1) Кръвен тест за количествено съдържание на хормони: TSH е намален или нормален, T4 и T3 са повишени, AT в TPO и TG обикновено са нормални. 2) Ехография на щитовидна жлеза за определяне на нейния размер, тъканна хомогенност и наличие на възли с различна големина. 3) ЕКГ за определяне на правилността и честотата на сърдечния ритъм, наличието на косвени признаци на дистрофия на сърдечния мускул и нарушения на реполяризацията (проводимост на електрически импулси). Последици от хипертиреоидизъм за плодаСпонтанен аборт Последици за майкатаТиреотоксична криза (рязко повишаване на хормоните на щитовидната жлеза, придружено от силна възбуда, дори психоза, ускорен пулс, повишаване на телесната температура до 40-41°C, гадене, повръщане, жълтеница, а в тежки случаи се развива кома). ЛечениеЛечението се провежда с два вида тиреостатични лекарства, имидазолови производни (тиамазол, мерказолил) или пропилтиоурацил (пропил). Пропилтиоурацил е лекарството по избор по време на бременност, тъй като в по-малка степен прониква през плацентарната бариера и засяга плода. Дозата на лекарството се избира по такъв начин, че да поддържа нивото на тиреоидните хормони на горната граница на нормата или малко над нея, тъй като в големи дози, които довеждат Т4 до нормални стойности, тези лекарства проникват в плацентата и могат да доведат до потискане на функцията на щитовидната жлеза на плода и образуване на гуша в плода. Ако бременна жена получава тиреостатици, кърменето е забранено, тъй като лекарството преминава в млякото и ще има токсичен ефект върху плода. Единствената индикация за хирургично лечение (отстраняване на щитовидната жлеза) е непоносимостта към тиреостатични лекарства. Хирургичното лечение през първия триместър е противопоказано по здравословни причини, операцията се извършва от втория триместър. След операцията на пациента се предписва хормонозаместителна терапия с левотироксин за цял живот. Бета-блокерите (Betaloc-ZOK) често се предписват като съпътстваща терапия с индивидуален избор на дозировка. Това лекарство забавя сърдечния ритъм, като блокира адреналиновите рецептори, като по този начин намалява натоварването на сърцето и предотвратява развитието на сърдечна недостатъчност и артериална хипертония. Бременни жени със сърдечна патология, развила се на фона на тиреотоксикоза, подлежат на съвместно лечение от акушер-гинеколог, ендокринолог и кардиолог. Вижте и купете книги за ултразвук от Медведев: Неблагоприятното въздействие на тежкия хипотиреоидизъм, което усложнява изхода на бременността, е твърдо установено и неоспоримо. Повече от десетилетие обаче ендокринолозите и акушер-гинеколозите обсъждат дали скринингът за субклинично заболяване на щитовидната жлеза трябва да се извършва рутинно по време на бременност или трябва да продължи, както се прави днес, само въз основа на симптоми или рискови фактори. Няколко проучвания, базирани на дългосрочно проследяване, предполагат, че децата на жени с асимптоматична дисфункция на щитовидната жлеза имат повишен риск от увреждане на неврологичното развитие. Други изследвания показват, че бременни жени със субклинични заболявания на щитовидната жлеза, особено тези, диагностицирани с повишени нива на стимулиращ щитовидната жлеза хормон, може да имат повишен риск от усложнения на бременността като смърт на плода, преждевременно раждане или отлепване на плацентата. Тези данни подтикват професионалните дружества и акушер-гинеколозите и ендокринолозите да направят препоръки относно скрининга за тиреоидна дисфункция по време на бременност, някои от които не са напълно базирани на достатъчно доказателства. Разпространението на клиничната дисфункция на щитовидната жлеза се оценява на 1-2 на хиляда бременности и исторически не се счита за достатъчно високо, за да оправдае рутинен скрининг. Предложени са ниски прагове на TSH (по-големи от 2,5 mU/L) за диагностициране на хипотиреоидизъм и жени със субклинична дисфункция на щитовидната жлеза се включват рутинно в оценката на функцията на щитовидната жлеза по време на бременност, като и двете увеличават реалните нива на разпространение. Най-мощните скорошни доказателства по този въпрос идват от проучването за контролиран пренатален скрининг на щитовидната жлеза. След като близо 22 000 бременни жени са били подложени на скрининг на функцията на щитовидната жлеза с изолирано повишено ниво на TSH или изолирано ниско ниво на свободен тироксин, 390 деца, лекувани с жени с подобна диагноза, са сравнени с 404 деца от същите жени, които не са били лекувани по време на бременност. Лечението няма ефект върху средния коефициент на интелигентност на децата на 3-годишна възраст или върху броя на децата с коефициент на интелигентност под 85. Авторите на това забележително проучване заключават, че пренаталният скрининг и лечението на майки със субклинична дисфункция на щитовидната жлеза не подобряват когнитивната функция при техните деца. Текущо изпитване за интервенция, проведено в мрежата на звената за майчино-фетална медицина на Националния институт за детско здраве и човешко развитие Юнис Кенеди-Шрайвър, ще изясни допълнително този критичен въпрос. Междувременно несъгласните автори заключиха след задълбочен преглед на наскоро публикуваната литература, че рутинният скрининг за субклинична дисфункция на щитовидната жлеза по време на бременност понастоящем не е оправдан. Ключови думи субклиничен хипотиреоидизъм, скрининг на функцията на щитовидната жлеза Скрининг на щитовидната жлеза по време на бременност Обзорът на литературата е посветен на диагностиката и лечението на заболявания на щитовидната жлеза по време на бременност. При изследване и лечение на бременни жени е необходимо да се вземат предвид физиологичните промени, присъщи на бременността. Проблемът за определяне на нормата на тироид-стимулиращия хормон (TSH) за бременни жени е разгледан подробно. Понастоящем разпространението на субклиничния хипотиреоидизъм се е увеличило. Въпросът за целесъобразността от лечение на субклиничен хипотиреоидизъм, диагностициран съгласно новите стандарти на TSH, не е решен. Положителният ефект на левотироксин натрий е доказан при бременни жени със субклиничен хипотиреоидизъм и положителни антитела към тиреоидната пероксидаза. Влиянието на субклиничния хипотиреоидизъм върху психоневрологичното развитие на плода не е потвърдено. Понастоящем се обръща много внимание на безопасността на антитироидните лекарства по време на бременност. Разкрит е тератогенен ефект на пропилтиоурацил върху плода, поради което се препоръчва да се ограничи употребата на това лекарство до първия триместър. Разглеждат се въпросите за изследване и лечение на бременни жени с възли на щитовидната жлеза. Ключови думи:щитовидна жлеза, бременност, хипотиреоидизъм, тиреотоксикоза, възли на щитовидната жлеза. За оферта:Шестакова Т.П. Характеристики на прегледа и лечението на заболявания на щитовидната жлеза по време на бременност. Актуално състояние на проблема (преглед на литературата) // RMJ. 2017. № 1. стр. 37-40 Диагностика и лечение на нарушения на щитовидната жлеза по време на бременност: текуща концепция (преглед) М.Ф. Владимирски Московски регионален изследователски и клиничен институт, Москва Статията разглежда разглежданите проблеми на диагностиката и лечението на заболяванията на щитовидната жлеза при бременност. При изследване и лечение на бременни жени трябва да се имат предвид физиологичните промени, характерни за бременността. Обсъжда се оценката на нормалните граници на TSH по време на бременност. Понастоящем се увеличават случаите на субклиничен хипотиреоидизъм. Индикациите за лечение на субклиничен хипотиреоидизъм, диагностициран с нови нормални граници на TSH, все още не са определени. Натриевият левотироксин осигурява благоприятни ефекти при бременни жени със субклиничен хипотиреоидизъм и анти-TPO антитела. Влиянието на субклиничния хипотиреоидизъм върху психоневрологичното развитие на плода не е очевидно. Понастоящем безопасността на антитироидните средства по време на бременност е от особено значение. Доказан е неразпознат досега ефект на пропилтиоурацил върху плода. Освен това рискът от чернодробна недостатъчност поради пропилтиоурацил е проблем. Следователно, този агент трябва да се използва само през първия триместър на бременността. И накрая, статията разглежда алгоритмите за изследване и подходите за лечение на нодуларни заболявания на щитовидната жлеза при бременни жени. Ключови думи:щитовидна жлеза, бременност, хипотиреоидизъм, тиреотоксикоза, възли на щитовидната жлеза. За цитиране:Шестакова Т.П. Диагностика и лечение на нарушения на щитовидната жлеза по време на бременност: текуща концепция (преглед) // RMJ. 2017. № 1. С. 37–40. Обзорът на литературата е посветен на диагностиката и лечението на заболявания на щитовидната жлеза по време на бременност В момента са натрупани нови данни, които променят тактиката на лечение на бременни жени с хипотиреоидизъм, тиреотоксикоза и тиреоидни възли. Физиологични промени във функцията на щитовидната жлеза по време на бременностПри изследване и лечение на бременни жени със заболявания на щитовидната жлеза е необходимо да се вземат предвид физиологичните промени, характерни за бременността. По време на бременност загубата на йод от кръвния поток се увеличава поради повишената филтрация в бъбреците и консумацията на йод от плацентата. В допълнение, нуждата от йод се увеличава поради повишения синтез на хормони на щитовидната жлеза. Започвайки от 5-7 седмица и до 20 седмица от бременността, концентрацията на тироид-свързващия глобулин (TBG) се повишава, която остава повишена до края на бременността. В резултат на това TSH свързва повече хормони на щитовидната жлеза, което се проявява чрез увеличаване на общата фракция на Т3 и Т4. Свободните фракции на хормоните на щитовидната жлеза са по-малко податливи на промени, но нивата им не остават постоянни през цялата бременност. През първия триместър свободните фракции на Т3 и Т4 се увеличават в резултат на стимулиращия ефект на човешкия хорион гонадотропин върху щитовидната жлеза, а през третия триместър нивото на Т3 и Т4 намалява. Това се случва не толкова поради реално намаляване на нивата на хормона, а по-скоро поради колебания в стойностите му, когато се определят чрез най-често използвания хемилуминесцентен метод. Точността на определяне на концентрацията на хормони по този метод намалява в случай на дисбаланс между свободните и свързаните фракции. По време на бременност се променя количеството не само на тиреоид-свързващия глобулин, но и на албумина, което променя съотношението на свободните и свързаните фракции на тиреоидните хормони. В тази връзка някои изследователи препоръчват използването на общата хормонална фракция, която по-точно корелира с нивата на тироид-стимулиращия хормон (TSH). Трябва да се има предвид, че нормалните нива на общия Т3 и Т4 се различават при бременни жени. Започвайки от средата на бременността, нивото на общия Т4 е с 50% по-високо от нивото преди бременността. По-трудно е да се определи нормалното ниво по време на бременност между 7-та и 16-та седмица, когато нивото на общия Т4 се променя динамично. Смята се, че започвайки от 7-та седмица, всяка следваща седмица нивото на свободния Т4 се увеличава с 5%; Въз основа на това можете да изчислите горната граница на нормата за общата фракция Т4, като използвате формулата: (седмица на бременността от 8-ма до 16-та - 7) × 5.Ако използваме стойностите на свободните фракции, тогава е необходимо да се вземе предвид, че при бременни жени нормите за тиреоидни хормони варират значително при различни методи за определяне на хормони. Ето защо се препоръчва всяка лаборатория, която извършва хормонални изследвания на бременни жени, да определи референтния си интервал не само за всеки триместър на бременността, но и за всеки използван метод на изследване. Човешкият хорионгонадотропин (hCG), произвеждан от плацентата, има стимулиращ ефект върху щитовидната жлеза поради способността си да взаимодейства с TSH рецептора. В резултат на това през първия триместър, в пика на секрецията на hCG, производството на хормони на щитовидната жлеза се увеличава, като се увеличава не само общата, но и свободната фракция на Т3 и Т4. В същото време нивото на TSH намалява чрез механизъм на отрицателна обратна връзка. При повечето бременни жени настъпват промени в рамките на референтните стойности, но при 1-3% от бременните TSH и свободният Т4 надхвърлят нормалните граници и след това се развива преходна гестационна тиреотоксикоза, налагаща диференциална диагноза с дифузна токсична гуша и други заболявания, придружени от тиреотоксикоза . Промените в нивата на хормоните в резултат на стимулация от hCG обикновено изчезват до 18-20-та седмица от бременността, но в редки случаи TSH остава потиснат през втория и дори третия триместър. Йод и бременностЙодът е микроелемент, необходим за синтеза на хормоните на щитовидната жлеза. Нуждите от йод се увеличават по време на бременност с приблизително 50%. Според СЗО съдържанието на йод при бременни жени трябва да бъде в диапазона 150–249 mcg/l. Препоръките за допълнителен прием на йод за бременни жени остават същите: 250 mcg йод дневно през цялата бременност. В райони с лек йоден дефицит това се постига чрез добавяне на 200 mcg йод към храната под формата на калиев йодид. Дори в региони като Съединените щати, където йодният дефицит е напълно коригиран, по време на бременност се препоръчва допълнителен прием на 150 mcg йод на ден. Положителните ефекти от попълването на йодния дефицит са намаляване на перинаталната смъртност, увеличаване на обиколката на главата на новородените, както и повишаване на коефициента на интелигентност и особено намаляване на проблемите с четенето и разбирането.Хипотиреоидизъм и бременностПрез последните години разпространението на хипотиреоидизма сред бременните жени се е увеличило до 15% поради субклинични форми, докато разпространението на манифестния хипотиреоидизъм не се променя и възлиза на 2,0–2,5%. Голямо проучване в Съединените щати установи, че разпространението на хипотиреоидизъм е 2,5%. В Италия честотата на хипотиреоидизъм, включително субклиничен, е 12,5%.Увеличаването на броя на бременните жени със субклиничен хипотиреоидизъм е до голяма степен свързано с промените в нормата на TSH по време на бременност. През 2011 г. Американската тиреоидна асоциация (ATA) препоръча използването на норми на TSH, специфични за всеки триместър при бременни жени, определени за всяка етническа група, или използването на предложените: за първия триместър - 0,1–2,5 mU/l, за втория триместър – 0,2–3,0 mU/l, за третия триместър – 0,3–3,0 mU/l. Предложените референтни стойности се основават на резултатите от шест проучвания, включващи общо 5500 бременни жени. Използването на препоръчителните стойности на TSH доведе до естествено повишаване на честотата на субклиничния хипотиреоидизъм. Например, в Китай, по време на прехода към нови стандарти, разпространението на субклиничния хипотиреоидизъм достигна 28%. В тази връзка много страни са провели свои собствени проучвания за определяне на нормалните нива на TSH при бременни жени. В момента общият брой на бременните жени, участвали в изследването на статуса на щитовидната жлеза, надхвърля 60 хиляди. Новите проучвания показват, че нормите на TSH варират в зависимост от снабдяването с йод в региона, индекса на телесна маса и етническата принадлежност. Така в Китай нормалното ниво на TSH за първия триместър е установено в диапазона 0,14–4,87 mU / l при преминаване към тези показатели, честотата на субклиничния хипотиреоидизъм е 4%. Подобни данни са получени в Корея, където горната граница на референтните стойности на TSH варира от 4,1 mU/L през първия триместър до 4,57 mU/L през третия триместър. Подобни резултати са получени при изследване на бременни жени в Европа. Така в Чешката република нивото на TSH от 0,06–3,67 mU / l се признава за норма за първия триместър на бременността. Използвайки тези показатели, разпространението на хипотиреоидизъм сред бременните жени е 4,48%. Кумулативните данни от няколко проучвания показват, че през първия триместър на бременността горната граница на нормата за TSH е в диапазона от 2,15 до 4,68 mU/l. Въз основа на последните проучвания ATA препоръчва при липса на собствен референтен интервал да се използва често използвания критерий от 4 mU/L като горна граница на нормата на TSH или, като се вземат предвид физиологичните характеристики на бременната жена, намалете този горен праг с 0,5 mU/L. Явният хипотиреоидизъм не само намалява плодовитостта на жената, но също така влияе неблагоприятно върху хода на бременността и здравето на плода. Некомпенсираният хипотиреоидизъм повишава риска от смърт на плода (OR 1,26; 95% CI 1,1–1,44; p=0,0008), преждевременно раждане (OR 1,96; 95% CI 1,4–2,73; p =0,0008), прееклампсия и гестационен захарен диабет (OR 1,69). 95% CI 1,27–2,43; p=0,002), оказва негативно влияние върху психоневрологичното развитие на плода. Освен това многобройни проучвания показват, че компенсирането на хипотиреоидизма намалява риска от усложнения при бременност до този на общата популация. При хипотиреоидизъм, диагностициран преди бременността, е необходимо коригиране на дозата на левотироксин натрий по време на бременност. Увеличаването на дозата е продиктувано от физиологичните промени, присъщи на бременността, но зависи от много фактори, по-специално нивото на TSH по време на бременността и причината за хипотиреоидизма. Проучване на лекари от Европейското дружество по ендокринология разкрива, че около половината от лекарите (48%) коригират дозата левотироксин натрий след проследяване на TSH по време на бременност. Този подход е приемлив при отговарящи на правилата жени, когато корекцията на дозата може да се извърши въз основа на резултатите от хормоналните кръвни изследвания. Въпреки това, при жени, които не посещават редовно лекар и рядко следят хормоналния си статус, се препоръчва превантивно увеличаване на дозата на левотироксин натрий с 50% веднага след бременността. Понастоящем въпросът за влиянието на субклиничния хипотиреоидизъм, т.е. изолирано повишаване на TSH или изолирана хипотироксинемия по време на бременност, върху хода на бременността и здравето на плода не е решен. За да се реши дали е необходимо активно лечение при бременни жени със субклиничен хипотиреоидизъм, особено с леко повишаване на TSH в диапазона от 2,5–5,0 mU/l, е необходимо да се определи ефектът на това състояние върху бременността, хода на бременността и здравето на плода. Предишни проучвания показват, че субклиничният хипотиреоидизъм увеличава честотата на спонтанните аборти в същата степен като явния хипотиреоидизъм. Но такива проучвания са малко на брой; те често комбинират бременни жени със субклиничен и явен хипотиреоидизъм. Проучване, проведено в Австралия, не разкрива връзка между усложненията на бременността и повишения TSH в рамките на 10 mU/L и изолираното понижение на свободния Т4. Друго голямо проучване на повече от 5000 бременни жени, 3/4 от които са имали субклиничен хипотиреоидизъм, показва, че спонтанен аборт е по-вероятен, отколкото при еутиреоидни жени в групи с нива на TSH от 5 до 10 mU/L с или без антитиреоидни антитела при по-ниски стойности на TSH (2,5–5,22 mU / l) се наблюдава увеличение на честотата на спонтанните аборти само в присъствието на антитела срещу TPO. При субклиничен хипотиреоидизъм спонтанните аборти са настъпили по-рано по време на бременност в сравнение с бременни жени с еутироидизъм. Това проучване потвърждава резултатите от по-ранни проучвания, показващи, че намалената функция на щитовидната жлеза при автоимунен тиреоидит оказва влияние върху бременността. При липса на повишен титър на антитиреоидни антитела, ефектът на повишения TSH върху бременността не е достатъчно доказан. Друг важен аспект е ефектът от субклиничния хипотиреоидизъм върху хода на бременността и здравето на плода. Проучване на повече от 8000 бременни жени разкрива повишена честота на гестационна хипертония (OR 2.2) и вътрематочно забавяне на растежа (OR 3.3), ниско тегло на плода (OR 2.9) при бременни жени със субклиничен хипотиреоидизъм в сравнение с еутироидни бременни жени. Подобни данни са получени в друго проучване, което потвърждава, че общият риск от неблагоприятни резултати (преждевременно раждане или спонтанен аборт, ниско тегло на плода, прееклампсия) се увеличава 2 пъти при бременни жени със субклиничен хипотиреоидизъм. Ефектът на некомпенсирания хипотиреоидизъм върху психоневрологичното развитие на плода, който има дълготрайни последици, е добре известен. Проучванията, проведени през последните 5 години при бременни жени със субклиничен хипотиреоидизъм, особено с леко повишаване на TSH, не са потвърдили отрицателен ефект върху плода. Проучванията за интервенция също не показват благоприятен ефект от лечението. Това може да се обясни с включването в изследването на бременни жени с TSH от 2,5 mU/l, което може да е вариант на нормата за тази популация. Вторият ограничаващ фактор е времето на лечение. В малкото проучвания, които не показват полза от лечението, лечението е започнало през втория триместър, което вероятно трябва да се счита за късно начало. Кумулативните данни от 21 проучвания, изследващи ефекта на субклиничния хипотиреоидизъм върху хода и изхода от бременността и здравето на плода, потвърждават отрицателното въздействие на дефицита на тиреоидни хормони върху хода и изхода на бременността, особено в групи, при които субклиничният хипотиреоидизъм е комбиниран с висок титър на антитироидни антитела. Трябва да се отбележи, че днес няма достатъчно данни за ефекта на субклиничния хипотиреоидизъм върху психоневрологичното състояние на плода. Ефектът на изолираната хипотироксинемия върху протичането на бременността и здравето на плода също представлява интерес. V. Rohr в ранните проучвания показа, че намаляването на свободния Т4 при бременни жени през първия триместър засяга психоневрологичното развитие на плода. Установен е висок риск от преждевременно раждане, включително преди 34-та седмица от бременността, при жени с хипотироксинемия в ранна бременност и положителни антитела към TPO в ранна бременност. Рандомизираните проучвания обаче не са доказали положителния ефект от лечението на изолирана хипотироксинемия върху резултатите от бременността. Предвид липсата на убедителни данни за положителния ефект от корекцията на изолирана хипотироксинемия, понастоящем не се препоръчва лечение на бременни жени с такива лабораторни аномалии. Освен това е необходимо да се вземат предвид честите лабораторни грешки при определяне на нивата на свободния Т4 при бременни жени. Тиреотоксикоза и бременностОсновната причина за тиреотоксикоза при бременни жени е дифузната токсична гуша (ДТГ), която трябва да се диференцира от преходната гестационна тиреотоксикоза (ТГТ). THT е състояние, причинено от прекомерно стимулиране на щитовидната жлеза от hCG. Разпространението на THT е 1–3% и надвишава разпространението на DTG, чиято честота е не повече от 0,2%. TGT се свързва с многоплодна бременност и гадене и повръщане при бременност. Диференциалната диагноза се основава на анамнеза, преглед за идентифициране на симптоми, характерни за DTG (гуша, ендокринна офталмопатия, претибиален микседем), определяне на антитела срещу TSH рецептори, изследване на съотношението Т3 / Т4 и TSH и хормони на щитовидната жлеза в динамика. Изследването на hCG не позволява да се направи категорична разлика между THT и DTG.Основният метод за лечение на DTG по време на бременност е консервативен. През последните години промените в подходите за лечение на бременни жени са свързани с проблемите на безопасността при употребата на тиреостатици. Един от опасните странични ефекти на тиреостатиците е развитието на агранулоцитоза или панцитопения. Това усложнение може да се развие по време на всеки период на лечение, но е по-често през първите 90 дни. При изследване на бременни жени, получаващи тиреостатици, беше установено, че агранулоцитозата и увреждането на черния дроб са много по-рядко срещани, отколкото в общата популация (приблизително 1 случай на 2500 бременни жени). Най-честият страничен ефект от употребата на тиреостатици от бременни жени е вродена патология на плода и според S. Anderson те се появяват с еднаква честота при приемане на пропилтиоурацил и метимазол. Въпреки това, в друго проучване, честотата на вродените аномалии на фона на пропилтиоурацил не се различава от тази в контролната група, докато метимазолът причинява незначителни ембриопатии (аплазия на кожата на скалпа, атрезия на хранопровода и др.). По-рано се смяташе, че пропилтиоурацилът няма тератогенен ефект, но наскоро публикувани резултати от изследване на датски учени показаха, че това не е така. Установено е, че 2-3% от децата, чието вътрематочно развитие е настъпило по време на приема на пропилтиоурацил, развиват кисти на лицето и шията, както и патология на пикочните пътища (бъбречна киста, хидронефроза). Тази патология не се диагностицира в повечето случаи веднага след раждането, но се проявява клинично много по-късно, така че преди това не е имало информация за тератогенния ефект на пропилтиоурацил. Като се има предвид, че пропилтиоурацил причинява по-малко тежки аномалии в развитието, понастоящем, за да се сведат до минимум страничните ефекти, се препоръчва използването на пропилтиоурацил за лечение на тиреотоксикоза през първия триместър на бременността и метимазол през втория и третия триместър. Възли на щитовидната жлеза и бременностПрегледът на бременни с възли на щитовидната жлеза не се различава от общоприетия. Необходимо е обаче да се вземат предвид някои характеристики.Добре известно е, че обемът на щитовидната жлеза се увеличава по време на бременност. Информацията за растежа на възлите и техния брой е противоречива. В скорошно проучване S. Sahin показа, че размерът на възлите се увеличава едновременно с увеличаването на общия обем на щитовидната жлеза, без да се променя броят на възлите. При 6,6% от бременните жени, според пункционна биопсия, е открит рак на щитовидната жлеза (TC). Данните за разпространението на рак на щитовидната жлеза при бременни жени варират в различните проучвания, като достигат високи нива от 15–34%. Освен това, според някои данни, диференцираните ракови заболявания на щитовидната жлеза се оказват по-агресивни, склонни към прогресия и рецидив, ако бъдат открити по време на бременност или непосредствено след нея. Това се обяснява с наличието на естрогенни рецептори в тумора. Въпреки това, в по-късно проучване, въпреки че повишената агресивност на диференцираните ракови заболявания на щитовидната жлеза, открити по време на бременност, е потвърдена, причината за това не е установена. Не е открита мутация на BRAF или мутация на естрогенен рецептор. Хирургичното лечение по време на бременност при рак на щитовидната жлеза е свързано с повишена честота на усложнения и представлява заплаха за плода. По последни данни отложеното до края на бременността оперативно лечение не е довело до намаляване на продължителността на живота в сравнение с оперираните по време на бременност и не е повлияло на честотата на рецидивите и персистирането на заболяването. По този начин, ако ракът на щитовидната жлеза се открие през първата половина на бременността, тогава е препоръчително хирургично лечение през втория триместър. Ако възелът е открит през втората половина на бременността, тогава хирургичното лечение може да бъде отложено до следродилния период. Скрининг за заболяване на щитовидната жлеза по време на бременностДали да се прави скрининг за заболяване на щитовидната жлеза при всички бременни или само при рисковите групи е въпрос на дебат. В повечето случаи селективният скрининг пропуска случаи на хипотиреоидизъм при бременни жени. В проучване сред американски лекари 42% от респондентите съобщават, че провеждат пълен скрининг на бременни жени за заболявания на щитовидната жлеза, 43% - само в рисковите групи, а 17% - изобщо. Европейските лекари преглеждат предимно рискови групи.По този начин продължават изследвания за изясняване на нормалното ниво на TSH по време на бременност и за определяне на патологичното значение на леко повишения TSH. Като се вземат предвид натрупаните данни за безопасността на тиреостатиците, препоръките за употребата им по време на бременност са променени. Литература 1. Андреева Е.Н., Григорян О.Р., Ларина А.А., Лесникова С.В. Ендокринни заболявания и бременност във въпроси и отговори, изд. Дедова И.И., Бурумкулова Ф.Ф. // Москва. Е-ното. 2015. 272 с. . RCHR (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан) Тиреотоксикоза, неуточнена (E05.9) Ендокринология Обща информацияКратко описаниеПрието с протокола от заседанието I. УВОДНА ЧАСТ Име на протокола: Тиреотоксикоза при възрастни Кодове по МКБ 10: Използвани съкращения в протокола: Дата на разработване на протокола: 2013 г Потребители на протокола: ендокринолози в болници и клиники, общопрактикуващи лекари, терапевти. Класификация 1. Тиреотоксикоза, причинена от повишено производство на тиреоидни хормони: 2. Хипертиреоидизъм, причинен от производството на тиреоидни хормони извън щитовидната жлеза: 3. Тиреотоксикоза, която не е свързана със свръхпроизводство на тиреоидни хормони: 4. По тежест:леки, средни, тежки. Тежестта на тиреотоксикозата при възрастни се определя от симптомите на увреждане на сърдечно-съдовата система ("тиреотоксично сърце"): наличието на предсърдно мъждене, мъждене, хронична сърдечна недостатъчност (CHF). 5. Субклиничен 6. Манифест 7. Сложно Диагностика Списък на основните и допълнителни диагностични мерки Преди планирана хоспитализация: кръвен тест, CBC, TAM, биохимичен кръвен тест (AST, ALT). Основни диагностични мерки: Допълнителни диагностични мерки: Диагностични критерии Оплаквания и анамнеза История: Физически преглед: Лабораторни изследвания
Инструментални изследвания: - ЕКГ - тахикардия, аритмия, фибрилация - Ехография на щитовидна жлеза (увеличен обем, разнородност при АИТ, нодуларни образувания при МУЦ и ТА). Ракът на щитовидната жлеза се характеризира с хипоехогенни образувания с неравни контури на възела, растеж на възела извън капсулата и калцификация - Сцинтиграфия на щитовидна жлеза (поемането на радиофармацевтици е намалено при деструктивен тиреоидит (подостър, следродилен), а при заболявания на щитовидната жлеза със свръхпродукция на тиреоидни хормони - повишено (GD, MUTZ). За TA и MUTZ, „горещи възли“ са характерни за рака - „студени възли“. - TAB - ракови клетки при тиреоидни неоплазми, лимфоцитна инфилтрация при AIT. Показания за консултация със специалист: Диференциална диагноза
Лечение в чужбина Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩПолучете съвет за медицински туризъм Лечение Тактика на лечение Нелекарствено лечение: Лечение с лекарства: Възможни странични ефекти от тиреостатичната терапия: алергични реакции, чернодробна патология (1,3%), агранулоцитоза (0,2 - 0,4%). Ето защо е необходимо да се провежда общ кръвен тест веднъж на всеки 14 дни. Продължителността на консервативното лечение с тиреостатици е 12-18 месеца. * TSH остава потиснат за дълго време (до 6 месеца) по време на лечението на тиреотоксикоза. Следователно определянето на нивото на TSH не се използва за коригиране на дозата на тиреостатика. Първият контрол на TSH се извършва не по-рано от 3 месеца след постигане на еутироидизъм. Лечението с лекарства също включва рецепта бета блокери(анаприлин 40-120 mg/ден, атенолол 100 mg/ден, бисопролол 2,5-10 mg/ден). При субклинична и асимптоматична тиреотоксикоза β-блокерите трябва да се предписват на пациенти в напреднала възраст, както и на повечето пациенти със сърдечна честота в покой над 90 удара в минута или със съпътстващи сърдечно-съдови заболявания. Други лечения Хирургично лечение(тироидектомия). Преди да се подложи на тиреоидектомия, пациентът трябва да постигне еутироидно състояние, докато получава терапия с тиамазол. Калиев йодид може да се предписва директно в предоперативния период. Екстремната субтотална или тотална тиреоидектомия е хирургичното лечение на избор за болестта на Graves. Превантивни мерки Допълнително управление: След терапия с радиоактивен йод I 131 функцията на щитовидната жлеза прогресивно намалява. Следете нивата на TSH на всеки 3-6 месеца След терапия с I 131 или хирургично лечение, пациентът трябва да бъде наблюдаван през целия му живот във връзка с развитието на хипотиреоидизъм. В случай на болест на Грейвс по време на бременност е необходимо да се използват възможно най-ниските дози тиреоидни хормони, за да се поддържат нивата на тиреоидните хормони малко над референтните граници, с потиснат TSH. Нивата на свободен Т4 трябва да са малко над горната граница на референтните стойности. Функцията на щитовидната жлеза по време на бременност трябва да се оценява ежемесечно и дозата на тиреостатичния агент да се коригира, ако е необходимо. Показатели за ефективност на лечението Хоспитализация Планирано: Спешен случай: ИнформацияИзвори и литература
Информация Списък на разработчиците на протоколи Рецензенти:Доцент, катедра по ендокринология, KazNMU, д-р. Жапарханова З.С. Разкриване на липса на конфликт на интереси:отсъстващ. Посочване на условията за разглеждане на протокола:след 3 години от датата на публикуване Прикачени файловевнимание!
|
Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирана промяна на лекарски предписания. |
---|
|
Салата Черна перла със сини сливи Салата Черна перла със сини сливи
Рецепти за лечо с доматено пюре |
Нов
- Лицето на зимата Поетични цитати за деца
- Урок по руски език "мек знак след съскащи съществителни"
- Щедрото дърво (притча) Как да измислим щастлив край на приказката Щедрото дърво
- План на урока за света около нас на тема „Кога ще дойде лятото?
- Източна Азия: страни, население, език, религия, история Като противник на псевдонаучните теории за разделянето на човешките раси на по-нисши и по-висши, той доказа истината
- Класификация на категориите годност за военна служба
- Малоклузия и армията Малоклузията не се приема в армията
- Защо сънувате мъртва майка жива: тълкувания на книги за сънища
- Под какви зодиакални знаци са родените през април?
- Редакторите на MedElement не носят отговорност за никакви лични наранявания или имуществени щети в резултат на използването на този сайт.