АНКЕТА - ЗАЯВКА

застраховка живот, инвалидност

(попълва се от застрахования)

Молим ви да бъдете внимателни при попълването на това Заявление. Правилното и пълно попълване ще ви позволи да спестите време при сключване на застрахователен договор и ще позволи на специалистите от застрахователната компания да проучат по-внимателно степента на риск.

Тази Анкета - Приложение е предварителна. Въз основа на получената от него информация специалистите на застрахователната компания могат да задават допълнителни въпроси, чиито отговори са необходими за определяне на степента на риск и сключване на застрахователен договор.

Моля, уверете се, че цялата необходима информация е предоставена възможно най-пълно и точно. Грешки в тази информация могат да направят застрахователното споразумение и застрахователната полица невалидни.

ВЪПРОСНИК

ВНИМАНИЕ! : OJSC "Rosgosstrakh" и неговите дъщерни дружества застрахователни компании могат да поискат допълнителна информация по време на периода на валидност на Застрахователното споразумение. Притежателят на полицата се задължава да предостави такава информация.

ИЗЯВЛЕНИЕ

Информацията по-горе, въведена от мен/нас или от мое/наше име в това Приложение, е вярна и ще представлява част от Застрахователното споразумение. Съгласен съм, че въз основа на предоставената от мен информация, Застрахователят има право да направи индивидуална оценка на приетите за застраховане рискове, като приложи необходимите корекционни коефициенти към базовата тарифа. Упълномощавам всяко лечебно заведение и лекари, които разполагат с информация за здравословното ми състояние, да предоставят на застрахователната компания необходимата допълнителна пълна информация.

Превъртете

информация и документи, които трябва да бъдат предоставени на Банката за проверка на съответствието на застрахователната компания с изискванията на Банката за застрахователни организации и условията за предоставяне на застрахователни услуги

1. 
   Въпросник за застрахователна компания.
2. 
   Копие от Хартата, заверено от нотариус
3. 
   Копие от лицензи за извършване на законоустановена дейност, издадени от лицензиращия орган, заверено от нотариус или застрахователна компания.
4. 
   Копие от удостоверение за държавна регистрация на юридическо лице (удостоверение за вписване в Единния държавен регистър на юридическите лица), заверено от нотариус, регистриращ орган или застрахователна компания.
5. 
   Копие от удостоверение за регистрация в данъчния орган, заверено от нотариус, данъчен орган или застрахователна компания.
6. 
   Документи, потвърждаващи назначаването на едноличния изпълнителен орган (извлечение от решението на общото събрание на акционерите/Съвета на директорите/участниците на контрагента за избора/назначаването на едноличния изпълнителен орган).
7. 
   Извлечение от регистъра на акционерите/информация за състава на участниците с дял от 5% или повече от уставния капитал на застрахователното дружество, като посочва:

За физически лица - трите имена, дата, месец, година на раждане, паспортни данни, място на регистрация, дялове за участие в уставния капитал на застрахователното дружество.

1. 
   Информация за състава на крайните бенефициенти на застрахователната компания, подписана от ръководителя и заверена с печата на застрахователната компания.
2. 
   Копие от годишния отчет на застрахователното дружество за предходната финансова година, включително обяснителна бележка към годишния отчет и одиторския доклад.
   Копие от баланса на застрахователната организация (Формуляр № 1 - застраховател) - за последните две финансови години и отчетните дати на текущата финансова година.
3. 
   Копие от отчета за печалбата и загубата на застрахователната организация (формуляр № 2 - застраховател) - за последните две финансови години и отчетните дати на текущата финансова година.
4. 
   Копие от доклада за платежоспособността на застрахователната организация (формуляр № 6 - застраховател) - за последните две финансови години и отчетните дати на текущата финансова година.
5. 
   Копие от отчета за разпределението на застрахователните резерви (формуляр № 7 - застраховател) - за последните две финансови години и отчетните дати на текущата година.
6. 
   Информация за основните показатели за дейността на застрахователната организация (формуляр № 1-C) - за последните две финансови години и отчетните дати на текущата година.
7. 
   Информация за дейността на застрахователната организация (формуляр № 1-SK) - за последните две финансови години.
8. 
   Информация за клоновете и представителствата на застрахователната компания (формуляр № 13 - застраховател) - за изминалата финансова година.
9. 
   Отчет за състава на акционерите (участниците) на застрахователна организация (формуляр № 1-U) - за изминалата финансова година.
10. 
    Отчет за презастрахователни операции (образец № 10 - застраховател) - за изминалата финансова година.
11. 
    Разбивка на задълженията и вземанията за представените баланси, като се подчертават просрочените задължения, посочват се имената на кредиторите и длъжниците, както и датите на възникване на дълга.
12. 
    Кредитни обороти по основната разплащателна сметка на застрахователната компания за последните 6 месеца.
13. 
    Информация за структурата на събраните премии и плащания по застрахователни събития по видове застраховки за периода на текущата година и същия период на предходната година, както и по: имуществени застраховки, лични застраховки и задължителна застраховка "Гражданска отговорност" на автомобилистите.

По вид застраховка:

ВЪПРОСНИК ЗА ЗАСТРАХОВАТЕЛНА КОМПАНИЯ
Информацията е изготвена от _______________________________________

(име на застрахователната компания)
Потвърждаваме, че информацията, посочена във формуляра за кандидатстване, е пълна и надеждна и е документирана.

Съгласни сме да проверим данните, предоставени във въпросника.
Ръководител ___________________________

(длъжност)
_________________ ____________________________

(подпис) (Фамилия, Име, Бащино име)
Дата на попълване на формуляра „___“ ________________ 20__

1. 
   ОБЩА ИНФОРМАЦИЯ.
   1. 
      Обща информация за фирмата.

1. 
   Списък на акционерите (участниците), притежаващи повече от 5% от акциите (дялове) на застрахователното дружество

1. 
   Списък на клонове и представителства

1. 
   Информация за отговорните лица, които имат право да подписват финансови документи

Управител 1

Длъжност: _____________________________________

роб. тел.:_________________

Дата на назначаване: _______________________

Пълно име __________________________________

2. СПРАВОЧНА ИНФОРМАЦИЯ.

2.1. Списък на 10-те най-големи клиенти/партньори на застрахователната компания.

 ВЪПРОСНИК - ЗАЯВЛЕНИЕ Приложение № 2 за цялостно ипотечно застраховане към Правилата за цялостно ипотечно застраховане (попълва се от Застрахования) Молим Ви да бъдете внимателни при попълването на настоящото Заявление. Правилното и пълно попълване ще ви позволи да спестите време при сключване на застрахователен договор и ще позволи на специалистите от застрахователната компания да проучат по-внимателно степента на риск. Въз основа на получената от него информация специалистите на застрахователната компания могат да задават допълнителни въпроси, чиито отговори са необходими за определяне на степента на риск и сключване на застрахователен договор. Моля, уверете се, че цялата необходима информация е предоставена възможно най-пълно и точно. Грешки в тази информация могат да направят Застрахователния договор (застрахователната полица) невалиден. 1. ОБЩА ИНФОРМАЦИЯ ЗА ЗАСТРАХОВАНИЯ 1.1. Фамилия Собствено име Отчество/Име (пълно, съкратено) на организацията 1.2. Адрес на регистрация/местонахождение (юридически адрес) 1.3.Действителен адрес на пребиваване 1.4.Дата и място на раждане 1.5.Телефони за връзка , домашен работен имейл адрес мобилен e. поща 1.6.Паспортни данни, издаден (серия)(номер) (дата на издаване) (от кого, посочете изцяло) 1.7.Гражданство 1.8.Семейно положение 1.9.TIN 1.10.Подробности за организацията, включително информация за държавна регистрация (дата , регистриращ орган, OGRN , INN) 1.11.OKVED (за юридически лица, индивидуални предприемачи) 2.ИНФОРМАЦИЯ ЗА ЗАЕТОСТТА НА ОСИГУРЕНИТЕ 2.1.Настоящо място на работа собствен бизнес под наем 2.2.Име 2.3.Юридически адрес, телефон 2.5.Длъжност 3 .БЕНЕФИЦИЕНТ 3.1.Бенефициент (име на кредитната институция (пълно, съкратено) 3.2. Информация за държавна регистрация (дата, регистрационен орган, OGRN, INN) 3.3 OKVED 3.4 Адрес на местонахождение (юридически) Бенефициентът, който ще получи застрахователното плащане, се посочва на волята на Застрахования В случай на замяна на Ползвателя по време на действие на застрахователния договор, Застрахователят се задължава да уведоми писмено Застрахователя за посочената промяна Кредитополучател по договора за кредит 4.2 Паспортни данни на Кредитополучателя, издаден (серия) (дата на издаване) (от кого, посочете изцяло) 4.3 Размер на кредита или текущия дълг на Кредитополучателя (размер на дълга) ( валута) 4.4 Текущ лихвен процент по кредита (процент на годишна база) 4.6 Пълно наименование на съкредитополучателя/гаранта 4.7 като процент от общата застрахователна сума (този съотношение се установява от Банката) %/ %/ %/ %5. ПРЕДСТАВИТЕЛИ НА ЗАСТРАХОВАНИЯ 5.1.В кредитната институция (телефон на трите имена): 5.2.Недвижимост/ипотечен брокер (телефон): Необходима продължителност на Застрахователния договор по искане на кредитната институция (срок на кредита): от" " 20 до" „ 20 Обратна страна на формуляра за кандидатстване. Информацията, въведена от мен или от мое име в това заявление (включително прикачените файлове), е вярна и ще представлява част от застрахователното споразумение. Съгласен съм, че въз основа на предоставената от мен информация, Застрахователят има право да направи индивидуална оценка на приетите за застраховане рискове, като приложи необходимите корекционни коефициенти към базовата тарифа. Упълномощавам всяко лечебно заведение и лекари, които разполагат с данни за здравословното ми състояние, да предоставят на Застрахователя необходимата допълнителна пълна информация. Моля да застраховате (проверете по всеки възможен начин): недвижим имот, който е предмет на ипотека срещу риска от загуба (унищожаване), липса или повреда на недвижим имот (застраховка на имущество); риск от увреждане на здравето или смърт в резултат на злополука или заболяване (застраховка срещу злополука и болест (лична застраховка); риск от загуба на недвижим имот в резултат на прекратяване на собствеността, риск от ограничаване (обременяване) на собствеността върху недвижим Застрахованият потвърждава съгласието си за обработка, използване, прехвърляне от Застрахователя по начина, определен от сключения Застрахователен договор и/или Правилата за застраховане, съгласно които е договорът. които трябва да бъдат сключени, посочени в настоящото заявление и в Договора на личните данни на Застрахования за извършване на застраховка по Договора, включително с цел проверка на качеството на предоставяне на застрахователни услуги и уреждане на загуби по Договора, администриране на Договора, както и с цел информиране на Застрахователя за други продукти и услуги на Застрахователя, за които е дадено моето съгласие, включва: събиране, систематизиране, съхранение, изясняване (актуализиране, промяна), използване, деперсонализация, блокиране, унищожаване на лични данни, прехвърляне на лични данни на трети страни, включително на Бенефициента, посочен в раздел 3 от този Формуляр за кандидатстване, на други застрахователни (презастрахователни) организации при изпълнението на презастраховане (включително презграничен трансфер); в организации, извършващи одит на дейността на Застрахователя в съответствие с действащото законодателство; на съответните организации и компетентни органи при уреждане на загуби. Освен това такива организации имат право да извършват действия (операции) с лични данни, подобни на действията, които Застрахователят има право да извършва. Съгласието е валидно за срока на действие на Застрахователния договор, неразделна част от който е настоящото заявление, и 5 години след прекратяването му и може да бъде оттеглено от мен с писмено уведомление до застрахователната компания. Застрахован ______________________ /_____________/Дата на попълване" " 20 Приложения, които са неразделна част от този формуляр за кандидатстване: Приложение № 1. Дадена е застраховка живот, здраве и/или инвалидност Приложение № 2. Дадена е застраховка на недвижими имоти Приложение № 3. Застраховка на риска от загуба на собственост върху недвижим имот ще бъде предоставена от Застрахования ______________________ /___________/ Дата на приключване " " 20 Служител на застрахователната компания _____________ /_____________/ Приложение № 1 ЖИВОТ, ЗДРАВЕ И/ИЛИ РАБОТА КАПАЦИТЕТ ЗАСТРАХОВКА към Формуляра за кандидатстване на Осигуреното лице от 1. Осигурено лице (F.I.O. ) 2.Ръст (cm) / Тегло (kg) / 3.Кръвно налягане (последно измерване, mm Hg) / 4. Наличие на полици за живот и здраве в RGS или в други застрахователни компании Да Не Ако „Да“, посочете 5. Вашето заявление за застрахователен договор било ли е отхвърляно преди? Да НеАко „Да“, посочете причината и SC 6. Дейността ми включва работа на височина (5 m и повече), върху вода, под вода, под земята, при високо или ниско атмосферно налягане Да НеАко „Да“, посочете 7. Моята дейността включва работа със запалими, експлозивни, опасни химически, радиоактивни вещества Да НеАко „Да“, моля, посочете 8. Дейността ми включва работа в райони с неблагоприятен климат, с въоръжени конфликти / други (с рискове за здравето) Да НеАко „Да“ " , посочете 9. Спорт, хоби (професионално (постоянно) / аматьор (от време на време)) (подчертайте, ако е необходимо) Да Не Ако "Да", посочете вида спорт 10. Пушите ли сега? Да Не Посочете броя на цигарите на ден (бр.) / от колко време пушите или преди колко време сте спрели да пушите: / 11 Средно количество изпиван алкохол на седмица, мл.: бира - , вино - , силно напитки (>40 градуса) - Здравословни нарушения, включително причини за търсене на медицинска помощ 12. Заболявания на сърцето и кръвоносните съдове - ендо- и миокардити, исхемична болест (ангина пекторис, миокарден инфаркт), пороци, болки в сърдечната област, задух на дишане и др. хипертония, мозъчно-съдов инцидент Да Не Ако „Да“, моля, посочете 13. Ендартериит, атеросклероза, ангиопатия, тромбофлебит, изтръпване и/или болка в краката и др. Да Не Ако "Да", посочете 14. Респираторни заболявания: бронхит, пневмония, астма, туберкулоза и др. Да Не Ако "Да", посочете 15. Заболявания на храносмилателните органи: хранопровод, стомах, черва, черен дроб (хепатит), жлъчен мехур, панкреас, затруднено преглъщане, киселини, болки и др. Да Не Ако „Да“, посочете 16. Заболявания на бъбреците, пикочните пътища, камъни, отоци , болки, болести, предавани по полов път и др. Да НеАко "Да", посочете 17. Психични, нервни заболявания: шизофрения, епилепсия, загуба на съзнание и др. Да НеАко "Да", посочете 18. Диабет, заболявания на щитовидната, паращитовидната жлези, други ендокринни заболявания Да НеАко "Да", посочете 19. Очни заболявания (намалена зрителна острота, глаукома, отлепване на ретината и др.) Да Не Ако "Да", посочете 20. Болести на опорно-двигателния апарат (фрактури, изкълчвания на кости, разкъсвания на менискус, остеохондроза, дискови хернии, остеопороза, дисплазия, деформации и др.) Да НеАко „Да“, моля посочете 21. Туморите са доброкачествени, злокачествени, както и неуточнени Да НеАко „Да“, моля посочете 22. Заболявания на кръв и хемопоетични органи, тромбоза, чести кръвоизливи Да НеАко „Да“ посочете 23. Вродени или придобити органни дефекти (липса на орган, дисфункция) Да Не Ако „Да“, посочете 24. Друго заболяване Да Не Ако „Да“ посочете 25. Операции във връзка със заболявания, наранявания Да Не Ако „Да“, посочете 26 .Диспансерна регистрация за заболявания, последствия от наранявания Да НеАко „Да“, посочете 27. Инвалидност или подготовка за насочване за медико-социален преглед Да НеАко „ Да", посочете 28 Допълнителна информация: Титуляр на полица ______________________ /_____________/Дата на завършване" " 20 г. Застраховано лице ______________________ /_____________/ (полага се подпис, ако Застрахованото лице не е Титуляр на полица) Служител на застрахователната компания _____________ /_____________/ Изисква се допълнителен медицински преглед не се изисква Приложение № 2 ЗАСТРАХОВКА НА НЕДВИЖИМ ИМОТ към Анкетната карта-Заявление от 1. Недвижим имот апартамент жилищна сграда нежилищна друга сграда 2.Адрес на местоположението на имота (Строителство) (посочва се при закупуване на апартамент на ж.к. първичен пазар (жилище в строеж) При получаване на заем за закупуване на апартамент/къща на първичния пазар (жилище в строеж) следните елементи се попълват след държавна регистрация на правото. 3.Адрес на местонахождение на имота (пощенски) 3.1.Стойност на предмета на обезпечението (ако са застраховани няколко предмета на обезпечение, посочете стойността отделно за всеки) 3. 2. Причина за оценката на характеристиката на недвижим имот 4. Конструкция на сградата/последен основен ремонт/ 5. Конструкция на сградата с тухлен монолитен блок панелен панел 6. Пране на тържествата на смесеното дърво 7. Етаж от етажи в сградата/ етаж на разположение на апартамента/ 8. РЗП, ап. м.  9.Брой стаи 10.Извършено ли е преустройството на апартамента/къщата/сградата.Да живущи повече от 30 дни в годината непрекъснато или част от него по време на действие на застрахователния договор е нает дане 14. Монтирани решетки/капенци на прозорците да не 15. Наличие на 24-часов дежурен пазач (пазач) или охрана да не 16. Инсталирана е СОТ с денонощен дежурен на дистанционно управление да не 17. Инсталирана е пожароизвестителна инсталация да не 18. Територията на застраховката е оборудвана с пожарогасителна техника да не 19 .Наличие на открити източници на огън в сградата (газова печка, печки, камини, газов бойлер) да 20. Близост до обекти с повишена опасност да 21. Предвидени ли са строително-монтажни и ремонтни дейности за периода на застраховката да 22 Несъответствие/непълно съответствие с режима на ползване на недвижимия обект да 23. Експозиция на опасни природни явления (ураган, торнадо, земетресение, наводнение, високи води, градушка, свлачище, кални потоци, лавина, цунами и други опасни природни явления) ще бъдат дадени Ако „Да“, посочете 24. Застраховано ли е в момента от RGS или други застрахователни компании за това имущество да не Ако „Да“, посочете: застрахователна компания, застрахователни рискове, застрахователна сума, застрахователен период; недвижим имот е застрахован, включително/с изключение на интериорна декорация и инженерно оборудване Разпределение на стойността на елементите на недвижимия имот 25. Разпределение на стойността на структурните елементи на недвижимия имот в общата застрахователна сума за този обект в проценти, установени от застрахователя Апартамент Тавани - 40% Стени, прегради - 50% Прозорци, входни врати - 10% Сграда Основи - 20% Покрив - 20% Тавани - 15% Стени, прегради - 35% Дограми, входни врати - 10% 26. Застраховка на вътрешна декорация и инженерно оборудванеда не26.1. Застрахователната сума по застраховка на интериорна декорация се определя от Застрахователя - в размер на 20% от общата застрахователна сума по застраховка на недвижими имоти26. 2. Застрахователната сума за застраховане на инженерно оборудване на недвижими имоти се определя от Застрахователя - в размер на 10% от общата застрахователна сума за застраховка на недвижими имоти 27. Разпределение на стойността на отделните елементи на интериора в общата застрахователна сума сума за този обект в проценти, установени от Застрахователя Стени, прегради - 40% Под - 20% Таван - 15% Дограма - 10% Интериорни врати - 15% Застрахован ______________________ /_____________/Дата на завършване " " 20 Служител на застрахователната компания _____________ / _____________/ Приложение № 3 ЗАСТРАХОВКА НА РИСКА ЗАГУБА НА ИМУЩЕСТВО ПРАВО към Анкетна карта-Заявление за НЕДВИЖИМ ИМОТ от гр. 1. Недвижим имот апартамент, жилищна сграда, нежилищна сграда, други 2.Адрес на местонахождение на имота (по пощата) 2.1.Стойност на предмета на обезпечение (ако са застраховани няколко предмета на обезпечение, посочете стойността поотделно за всеки) 2.2 Основания за оценка 3.Собственици на недвижимия имот (Ф.И.О., дата на раждане/име на организация ) 4. Граждани, регистрирани по местонахождението на недвижимия имот (трите имена, дата на раждане) Ако „да“, избройте 5. Застрахователният обект в момента е собственост на: Застрахователя на Продавача на другото лице (Пълно име) единствен дял % от общия дял 6. Информация за обременяване на застрахования обект със залог, лизинг, запор и др. 7. Информация за предишни отчуждавания (посочете вида на сделката, броя на сделките) 8. Договор за приватизация на имота ( ако има такива, посочете подробностите на споразумението: дата на сключване, страни, номер) 9.Бил ли е (е) предметът на застраховката предмет на съдебен спор в миналото (в настоящето) да 10.Има ли искове от трети страни по отношение на предмета на застраховката да не 11. Има ли сред собствениците лица, признати от съда за недееспособни или ограничени от съда в дееспособността; признат от съда за изчезнал или мъртъв? Да Ако „Да“, посочете пълното име.  Договор (посочва се името на договора), по силата на който правото на собственост е прехвърлено на Продавача на имота (ако правото на собственост принадлежи на Застрахования, се посочва съответната информация относно Застрахования)2. Удостоверение за държавна регистрация на права 3. Извлечение от Единния държавен регистър4. Предавателен акт II. Документи, характеризиращи Продавача на имота и Застрахования (ако правото на собственост принадлежи на Застрахования, тогава съответната информация се посочва само по отношение на Застрахования)1. Паспорт на продавача(ите)5. Паспорт на застрахована2. Удостоверение за брак на продавача(ите)6. Удостоверение за брак на застрахования 3. Нотариално заверено съгласие на съпруга/та на Продавача(ите) за сключване на договор за покупко-продажба на недвижим имот7. Нотариално заверено съгласие на съпруга на Застрахования за сключване на договор за покупко-продажба на недвижим имот4. При сключване на договор чрез представител нотариално заверено пълномощно за извършване на сделката8. Разрешение от органите по настойничество и попечителство за извършване на сделката III. Технически документи за имота1. Помощ от БТО, етажен план, пояснение4. Извлечение от домашен регистър/извлечение от лична сметка2. Удостоверение за липса на дълг за плащане на жилища и комунални услуги5. Удостоверение, че имотът не е включен в плановете за събаряне (за къщи над 30 години)3. Финансова и лична сметка/карта на собственика6. Кадастрален план на поземлен имот7. Удостоверение от Държавната данъчна инспекция за липса на дълг по данъци върху имущество, прехвърлено по наследство, подарък, както и върху данък върху имуществото за физически лица VI. Други документи Застраховател ______________________ /_____________/Дата на попълване" " 20 Служител на застрахователната компания _____________ /_____________/ Приложение № 1.1. ЗАСТРАХОВКА ЖИВОТ, ЗДРАВЕ И/ИЛИ ТРУДОСПОСОБНОСТ към Анкетна карта-Заявление на ОСИГУРЕНОТО ЛИЦЕ от 1. Осигуреното лице (трите имена) 2.Ръст (cm) / Тегло (kg) / 3.Кръвно налягане (последно измерване, mm .rt .чл.) / 4.Наличие на полици за животозастраховане и здравно осигуряване в RGS или в други застрахователни компании Да Не Ако „Да“, посочете 5. Отказвано ли е преди това заявлението ви за застрахователен договор? Да НеАко „Да“, посочете причината и SC 6. Дейността ми включва работа на височина (5 m и повече), върху вода, под вода, под земята, при високо или ниско атмосферно налягане Да НеАко „Да“, посочете 7. Моята дейността включва работа със запалими, експлозивни, опасни химически и радиоактивни вещества Да Не Ако „Да“, моля, посочете 8. Моите дейности включват работа в райони с неблагоприятен климат, с въоръжени конфликти / други (с рискове за здравето) Да Не Ако „Да“, моля, посочете 9. Спорт, хоби (професионално (постоянно) / любителско (от време на време)) (подчертайте, ако е необходимо ) Да Не Ако "Да", посочете вида спорт 10. Пушите ли сега? Да Не Посочете броя цигари на ден (бр.) / от колко време пушите или преди колко време сте спрели да пушите: / 11.Средно количество консумиран алкохол на седмица, мл.: бира - , вино - , силно напитки (>40 градуса) - Здравословни нарушения, включително причини за търсене на медицинска помощ 12. Заболявания на сърцето и кръвоносните съдове - ендо- и миокардити, исхемична болест (ангина пекторис, миокарден инфаркт), пороци, болки в сърдечната област, задух на дишане и др. хипертония, мозъчно-съдов инцидент Да Не Ако „Да“, моля посочете 13. Ендартериит, атеросклероза, ангиопатия, тромбофлебит, изтръпване и/или болка в краката и др. Да Не Ако „Да“, моля посочете 14. Респираторни заболявания: бронхит, пневмония, астма, туберкулоза и др. Да Не Ако „Да“, моля посочете 15. Заболявания на храносмилателните органи: хранопровод, стомах, черва, черен дроб (хепатит), жлъчен мехур, панкреас, затруднено преглъщане, киселини, болки , и т.н. Да Не Ако „Да“, моля, посочете 16. Заболявания на бъбреците, пикочните пътища, камъни, отоци, болки, полово предавани болести и др. Да Не Ако „Да“, посочете 17. Психични, нервни заболявания: шизофрения, епилепсия , загуба на съзнание и др. Да НеАко "Да", посочете 18. Диабет, заболявания на щитовидната жлеза, паращитовидните жлези, други ендокринни заболявания Да НеАко "Да", посочете 19. Очни заболявания (намалена зрителна острота, глаукома, отлепване на ретината, и др.) Да Не Ако „Да“, посочете 20. Заболявания на опорно-двигателния апарат (счупвания, костни луксации, разкъсвания на менискус, остеохондроза, дискови хернии, остеопороза, дисплазия, деформации и др.) Да Не Ако „Да“, моля посочете 21. Туморите са доброкачествени, злокачествени, както и неуточнени Да НеАко „Да”, посочете 22. Заболявания на кръвта и кръвотворните органи, тромбоза, чести кръвоизливи Да НеАко „Да” посочете 23. Вродени или придобити увреждания на органи (липса на орган, дисфункция) Да НеАко "Да", посочете 24. Друго заболяване Да НеАко "Да", посочете 25. Операции във връзка със заболявания, наранявания Да НеАко "Да", посочете 26. Диспансерна регистрация за заболявания, последствия от наранявания Да НеАко „Да“, посочете 27. Инвалидност или подготовка за насочване за медико-социален преглед Да НеАко „Да“, посочете 28 Допълнителна информация: Притежател на полица ______________________ / /Дата на завършване" " 20 г . Застраховано лице ______________________ / / (полага се подпис, ако Застрахованото лице не е Застраховано лице) Служител на застрахователната компания _____________ / / Не се попълва и обратната страна. Обратна страна на Приложение № 1.1. към Анкетна карта-Заявление от гр. СЕ ПОПЪЛВА, АКО ОСИГУРЕНОТО И ОСИГУРЕНОТО ЛИЦЕ НЕ СЪВПАДАТ В ЕДНО ЛИЦЕ 1. ОБЩИ ДАННИ ЗА ОСИГУРЕНОТО ЛИЦЕ 1.1. адрес 1.4.Дата и място на раждане 1.5.Номера за връзка, имейл адрес домашен служебен мобилен имейл. поща 1.6.Паспортни данни, издаден (серия)(номер) (дата на издаване) (от кого, посочете изцяло)1.7Гражданство 1.8.ИНН 1.9.Семейно положение 2.ИНФОРМАЦИЯ ЗА ЗАЕТОСТТА НА ОСИГУРЕНОТО ЛИЦЕ 2.1.Настоящо място на работа собствен бизнес под наем2.2.Име 2.3.Юридичен адрес 2.4.Длъжност 3.ОСНОВНИ УСЛОВИЯ НА ДОГОВОРА ЗА КРЕДИТ 3.1.Пълно име на основния Кредитополучател по договора за кредит С настоящото давам съгласието си за сключване на застрахователен договор в полза на Бенефициентът, определен от Застрахования. Информацията, въведена от мен или от мое име в това Заявление (включително прикачените файлове), е вярна и ще представлява част от Застрахователното споразумение. Съгласен съм, че въз основа на предоставената от мен информация, Застрахователят има право да направи индивидуална оценка на приетите за застраховане рискове, като приложи необходимите корекционни коефициенти към базовата тарифа. Упълномощавам всяко лечебно заведение и лекари, които разполагат с данни за здравословното ми състояние, да предоставят на Застрахователя необходимата допълнителна пълна информация. Застрахованото лице с настоящото потвърждава своето съгласие за обработване, използване, прехвърляне от Застрахователя по начина, установен от сключения Застрахователен договор и/или Правилата за застраховане, при условията на които се предполага, че ще бъде сключен Договорът, посочени в това приложение и в Договора на личните данни на Застрахованото лице за извършване на застраховка по Застрахователния договор, включително с цел проверка на качеството на предоставяне на застрахователни услуги и уреждане на загуби по Договора, администриране на Договора, както и както и с цел информиране на Застрахованото лице за други продукти и услуги на Застрахователя. Списъкът с действия с лични данни, за които е дадено съгласието ми, включва: събиране, систематизиране, натрупване, съхранение, изясняване (актуализация, промяна), използване, обезличаване, блокиране, унищожаване на лични данни, прехвърляне на лични данни на трети лица, в т.ч. , На бенефициента, посочен в раздел 3 от този формуляр за кандидатстване към други застрахователни (презастрахователни) организации при извършване на презастраховане (включително презгранично прехвърляне); в организации, извършващи одит на дейността на Застрахователя в съответствие с действащото законодателство; на съответните организации и компетентни органи при уреждане на загуби. Освен това такива организации имат право да извършват действия (операции) с лични данни, подобни на действията, които Застрахователят има право да извършва. Съгласието е валидно за срока на действие на Застрахователния договор, неразделна част от който е настоящото заявление, и 5 години след прекратяването му и може да бъде оттеглено от мен с писмено уведомление до застрахователната компания. Осигурено лице ______________________ / /Дата на попълване" " 20 Осигурено лице ______________________ / /Дата на попълване" " 20 Служител на застрахователната компания _____________ / / 48 41

Въпросник за социологическо изследване на застрахователния пазар

добър ден Изследователският център провежда проучване. Посветена е на вашето отношение към застраховането и застрахователните компании. Много хора казват и пишат, че застрахователните компании не са достатъчно ефективни. Бихте ли отделили малко време, за да отговорите на въпроси?

1 - Да, мога

2 - Не, не мога

1. От какво най-много те е страх? Какви са най-големите ви притеснения? (Множество отговори)

· Заболявания

· Терористични атаки

· Пътни произшествия

· Нападение, уличен бандитизъм

Пожар в къща или апартамент

· Кражба с взлом

· Апартаментен залив

· Загуба на имущество поради природни бедствия – урагани, наводнения

· Инвалидност поради заболяване или нараняване

· Не ме е страх от нищо

· Не мога да реша

2. Какъв според вас е смисълът на застраховката?

· Начин за придобиване на психологическа увереност

· Икономически разумен начин за справяне с опасностите

· Прахосване на пари

3. Какви застрахователни компании познавате? (без подкана, множество отговори, първото споменаване на застрахователя се записва отделно) ПЪРВОТО УПОМЕНАВАНЕ Е СТАНДАРТНО С ПЪРВИЯ БЕЛАР.

· Не знам никакви

4. Покрити ли сте от някакъв вид застраховка? (множествен отговор)

· Не е застрахован по никакъв вид застраховка (към клауза 13)

· Задължителна застраховка "Гражданска отговорност" на автомобилистите

· Градска жилищна застраховка

· Доброволно медицинско осигуряване за сметка на предприятието

· Пенсионни осигуровки, платени от компанията

· Застраховка Злополука за сметка на фирмата

5. В коя компания сте застраховани? С коя компания сте имали работа най-скоро (без подкана, множество отговори, първото споменаване на застрахователя се записва отделно) ПЪРВОТО СПОМЯНАНЕ Е СТАНДАРТНО С ПЪРВИЯ БЕЛАР.

· Без отговор, не мога да реша (към точка 13)

6. Моля, кажете ми като цяло доволни ли сте от сътрудничеството с вашата застрахователна компания?

· Без отговор, не мога да реша

7. Съгласни ли сте, че вашата компания е надеждна?

· Без отговор, не мога да реша

8. Съгласни ли сте вашата компания да изпълнява изцяло задълженията си?

· Без отговор, не мога да реша

9. Съгласни ли сте вашата компания да предоставя качествено обслужване на своите клиенти без опашки, грубост и забавяне?

· Без отговор, не мога да реша

10. Съгласни ли сте, че вашата компания е достъпна компания с удобно разположени офиси?

· Без отговор, не мога да реша

11. Съгласни ли сте, че вашата компания предлага атрактивни финансови условия на своите клиенти?

· Без отговор, не мога да реша

12. Смятате ли, че вашата застрахователна компания е модерна?

· Без отговор, не мога да реша

13. Възнамерявате ли да закупите (допълнително) застрахователна полица? (множествен отговор)

· Нямаме намерение да се застраховаме допълнително (към клауза 15)

· Автомобилна застраховка КАСКО

· Застраховка на апартамент или къща по градската програма (застраховката е включена в наема)

· Застраховка на апартамента в избрана от Вас компания

· Градска жилищна застраховка

· Застраховка на дача, селска къща

· Застраховка на домашното имущество

· Застраховка отговорност на наемателя към трети лица

· Застраховка Професионална отговорност

· Доброволна медицинска застраховка за собствена сметка

· Дългосрочна натрупваща застраховка Живот

· Застраховка Живот за една или няколко години без натрупване

· Дългосрочна натрупваща застраховка Живот за деца (за пълнолетие, за обучение в университет)

· Пенсионни осигуровки, които заплащате лично

· Застраховка при пътуване в чужбина

· Застраховка злополука за собствена сметка

· Без отговор, не мога да реша (към точка 15)

14. Ако решите да се застраховате, към коя компания ще се свържете? (без подкана, множество отговори, първото споменаване на застрахователя се записва отделно) ПЪРВОТО УПОМЕНАВАНЕ Е СТАНДАРТНО С ПЪРВИЯ БЕЛАР.

· Няма да кандидатствам/застраховам

· Без отговор, не мога да реша

15. Моля, кажете ми, получавали ли сте обезщетение за застрахователни искове през последните година или две? (Ако има няколко плащания, говорим за последния случай)

· Не, не получих (към параграф 19)

· Да, за задължителна застраховка "Гражданска отговорност" на автомобилистите (OSAGO)

· Да, с автомобилна застраховка (каско)

· Да, за застраховка недвижими имоти - къщи. дачи, апартаменти

· Да, по застраховка злополука

· Да, с доброволно здравно осигуряване

· Да, за други видове застраховки

· Не знам, не мога да реша (към параграф 19)

16. От коя компания получихте възстановяването си? (без подкана)

· Без отговор, не мога да реша

17. Доволни ли сте от услугата, която сте получили при получаване на възстановяването на сумата?

Да, напълно доволен

· По-скоро доволен

· По-скоро недоволен

· Напълно недоволен

· Не знам, не мога да реша

18. От какво си недоволен? (множествен отговор)

· Дълги изпитателни периоди

· Неучтив и неопитен персонал

· Отказ за плащане

· Непълно изплащане на обезщетението

· Не мога да реша

19. Какви причини са най-важни за вас при избора на застрахователна компания? (множествен отговор)

· Гаранция за плащане

· Разумни цени

Удобно местоположение на офиса

· Качество на услугата

· Известност на марката

· Широка гама от предоставяни услуги

· Държавен статут - участие на държавата в уставния капитал на дружеството

20. На кои източници на информация за застрахователните компании имате най-голямо доверие? (Множество отговори)

· Личен опит

· Съвети от близки, приятели и познати

· Публикации в медиите, информация от телевизионни и радио предавания

· Отзиви в интернет

· Информация от застрахователен агент или служител на компанията в търговския офис

· Не мога да реша

21. Моля, кажете ми кой метод за закупуване на полицата сте използвали?

· Не е закупил застраховка

· Сам дойдох в офиса на застрахователната компания

· Свързах се със застрахователен агент, когото познавам

· Агент се свърза с мен

· Купихте полица онлайн

· Сами сте се обадили на застрахователната компания и сте издали полица по телефона

· Не знам, не мога да реша

22. Моля, кажете ми кой начин за закупуване на полица е най-удобен за Вас?

· Сам ще дойда в офиса на застрахователната компания

· Ще се свържа със застрахователен агент, когото познавам

· Ще чакам агента да дойде при мен

· Ще закупя полица онлайн

· Сам ще се обадя на застрахователната компания и ще издам полица по телефона

· Не знам, не мога да реша

А сега няколко думи за себе си

23. Кажете ми, като цяло, колко сте доволни от живота си?

· Изобщо не съм доволен

· По-скоро недоволен

· По-скоро доволен

· Напълно доволен

· Не знам, не мога да реша

24. Уверен ли си в бъдещето си?

Да, напълно съм сигурен

· По-скоро уверен

· По-скоро несигурен

· Изобщо не съм сигурен

· Не мога да реша, няма отговор

25. Каква е настоящата ви работа?

· Ръководител на предприятие/институция, частен предприемач, собственик на фирма, командир на звено (към параграф 26)

· Заместник-ръководител, съсобственик на бизнеса (към клауза 26)

· Среден мениджър, ръководител на отдел (към клауза 26)

· Специалист с висше образование без ръководни функции (към т. 26)

· Служител без висше образование, който работи предимно в офис (към параграф 26)

· Обслужващ персонал (включително шофьори, обслужващи работници и продавачи) (към клауза 26)

· Работник (включително бригадири и бригадири) (към клауза 26)

· Специалист по частна практика, свободна практика (към параграф 26)

· Военен персонал, служители на правоприлагащите органи, охранителни компании (към параграф 26)

· Домакиня (включително в отпуск по майчинство)

· Неработещ пенсионер

· Ученик

· Временно безработен

· Без отговор, не мога да реша

26. В каква област работи вашето предприятие/институция?

· Публична администрация, социално осигуряване, правоприлагане, военна сигурност

· Селско и горско стопанство, риболов, рибовъдство

· Добив и преработка на полезни изкопаеми

· Промишлени отрасли – машиностроене, производство на храни и др.

· Производство и разпределение на електричество, газ и вода – доставка на електричество, газ и вода,

· Строителство, ремонт на недвижими имоти

· Наука и изследвания

· Търговия на едро и дребно; потребителски услуги за населението, ремонт на различно оборудване

· Хотели и ресторанти

· Транспорт и съобщения

· Финансови дейности - банки, застраховане, инвестиции

· Сделки с недвижими имоти

· Образование, здравеопазване, комунални услуги и други социални услуги

· Не знам, не мога да реша

27. Уверени ли сте в бъдещето на предприятието, в което работите?

Да, напълно съм сигурен

· По-скоро уверен

· По-скоро несигурен

· Изобщо не съм сигурен

· Не мога да реша, няма отговор

· Мъж

· Жена

29. Възраст

· Над 60 години

· Без отговор, не мога да реша

30. Образование

Средно и непълно средно

· Средно техническо

· Висше и следдипломно

· Незавършено висше образование

· Без отговор, не мога да реша

· Едва ли има достатъчно пари за храна

· Храним се добре, можем да си купим стоки от първа необходимост

· Можем да си купим големи домакински уреди, но не и нова кола

· Мога да си купя нова кола, но не и апартамент

· Мога да си купя апартамент или нова къща

· Без отговор, не мога да реша