Los traumatólogos y ortopedistas tratan la contractura de Dupuytren. El tratamiento puede ser conservador o quirúrgico. La elección de los métodos se realiza teniendo en cuenta la gravedad de los cambios patológicos.
La terapia conservadora se utiliza en las etapas iniciales de la contractura de Dupuytren. Al paciente se le prescribe fisioterapia (procedimientos térmicos) y ejercicios especiales para estirar la aponeurosis palmar. También se pueden utilizar férulas removibles para fijar los dedos en la posición de extensión. Como regla general, se usan por la noche y se quitan durante el día.
Para el síndrome de dolor persistente, se utilizan bloqueos terapéuticos con fármacos hormonales (diprospan, triamcinolona, ​​hidrocortisona). La solución del medicamento se mezcla con un anestésico local y se inyecta en el área del ganglio doloroso. Normalmente, el efecto de un bloqueo dura de 6 a 8 semanas. Tenga en cuenta que el uso de hormonas es un tratamiento que debe utilizarse con precaución. Los remedios conservadores no pueden eliminar todas las manifestaciones de la enfermedad. Sólo ralentizan el ritmo de desarrollo de la contractura. La única opción de tratamiento radical es la cirugía.
Actualmente no existen recomendaciones claras sobre la gravedad de los síntomas que requieren tratamiento quirúrgico. La decisión de someterse a una cirugía se basa en la tasa de progresión de la enfermedad y las quejas del paciente sobre dolor, limitación de movimiento y dificultades asociadas en el cuidado personal o en el desempeño de tareas profesionales.
Los médicos suelen recomendar la cirugía si hay una contractura en flexión de 30 grados o más. El objetivo de la operación, por regla general, es extirpar el tejido cicatricial y restaurar la amplitud de movimiento total de las articulaciones. Sin embargo, en casos graves, especialmente en caso de contracturas crónicas, se puede ofrecer al paciente una artrodesis (creación de una articulación fija con fijación del dedo en una posición funcionalmente ventajosa) o incluso la amputación del dedo.
La cirugía reconstructiva de la contractura de Dupuytren se puede realizar bajo anestesia general o anestesia local. Con cambios pronunciados en la piel y la aponeurosis palmar, la intervención quirúrgica puede llevar bastante tiempo, por lo que en tales casos se recomienda la anestesia general.
Existen muchas opciones de incisión para las contracturas de Dupuytren. La más común es una incisión transversal en el área del pliegue palmar en combinación con incisiones en forma de L o S a lo largo de la superficie palmar de las falanges principales de los dedos. La elección de un método específico se realiza teniendo en cuenta la ubicación del tejido cicatricial. Durante la operación, la aponeurosis palmar se extirpa total o parcialmente. En presencia de adherencias extensas, que suelen ir acompañadas de adelgazamiento de la piel, puede ser necesaria una dermoplastia con colgajo de piel libre.
Luego se sutura la herida y se drena con un graduado de goma. Se aplica un vendaje de presión apretado en la palma, lo que previene la acumulación de sangre y el desarrollo de nuevos cambios cicatriciales. La mano se fija con una férula de yeso para que los dedos queden en una posición funcionalmente ventajosa. Los puntos generalmente se retiran al décimo día. Posteriormente, al paciente se le prescriben ejercicios terapéuticos para restaurar la amplitud de movimiento de los dedos. A veces (especialmente con inicio temprano y progresión rápida), la recurrencia de la contractura puede ocurrir durante varios años o décadas. En este caso, se requiere cirugía repetida.

Muchas enfermedades de las articulaciones van acompañadas de una movilidad limitada de la extremidad y la imposibilidad de realizar los movimientos más simples. La contractura de la articulación del codo se produce por varias razones y, con la forma combinada, el movimiento en cualquier dirección es limitado.

¿Qué ha pasado?

La articulación del codo es una articulación compleja y, por lo tanto, a menudo está sujeta a diversas lesiones.

En una persona sana, el brazo a la altura del codo se dobla y extiende sin problemas. Si una persona dobla el brazo, entonces el codo forma un ángulo de 40 grados y, cuando está extendido, está en 180. Puede girar el brazo hacia atrás, girar y desplegar el antebrazo.

La contractura de la articulación del codo es una limitación parcial o total del rango de movimiento. Pueden surgir dificultades con cierto tipo de movimiento, por ejemplo, con flexión o extensión. Con la forma combinada de la patología, la mano queda casi sin vida.

Causas

Factores que provocan contractura:

• patologías congénitas en forma de subdesarrollo del tejido óseo, fibras musculares acortadas, estructura alterada del tejido muscular;
• la presencia de cicatrices en la cavidad articular formadas después de un proceso inflamatorio o en el período postraumático;
• violación de la integridad de los tejidos articulares;
• el crecimiento del tejido conectivo, que comienza a reemplazar el tejido muscular de la articulación, y resulta imposible doblar el brazo;
• Lesiones articulares, que incluyen fracturas y dislocaciones. Cualquier lesión traumática. La contractura del codo después de una fractura es común;
• herida de bala;
• problemas de flujo sanguíneo;
• quemaduras severas;
• absceso;
• Enfermedades del sistema nervioso;
• artritis que se presenta en forma purulenta;
• psicosis histérica.

En pacientes de edad avanzada se diagnostica un tipo de contractura postraumática.

El tipo de patología postraumática suele ser causada por caídas fallidas en el codo, hematomas, problemas con la circulación sanguínea y pérdida patológica de la elasticidad de los tejidos blandos.

Clasificación de contracturas.

La contractura postraumática se clasifica de la siguiente manera:

• La etapa 1 ocurre un mes después de la lesión. El movimiento limitado ocurre después de la fijación motora y el dolor. El factor psicológico también influye en el desarrollo del fenómeno. Si busca ayuda médica en la etapa inicial, el problema se puede eliminar fácilmente;
• La contractura de grado 2 puede desarrollarse cuando ha pasado más de un mes desde la lesión articular. Es difícil realizar movimientos básicos debido a la formación de adherencias y cicatrices;
• La contractura de grado 3 aparece varios meses después de la lesión de la articulación. Durante este tiempo, las cicatrices en el músculo flexor degeneran en tejido fibroso y se encogen, lo que conduce a una movilidad limitada.

La contractura en flexión del codo se clasifica en 4 etapas:

• 1er grado. Puede estirar el brazo a la altura del codo al menos 170 grados;
• Etapa 2. El ángulo de extensión disminuye de 170 a 130 grados;
• La etapa 3 se caracteriza por un ángulo de extensión de 90 a 130 grados;
• El grado 4 es el más grave. Es posible realizar una extensión inferior a 90 grados.

Con una contractura en flexión, la extensión de la extremidad es limitada, con una contractura en extensión, la flexión es limitada. La contractura en flexión es el fenómeno más común.

Puedes ver cómo se ve una articulación durante la contractura en la foto.

Diagnóstico de contracturas.

Para confirmar el diagnóstico y prescribir el tratamiento correcto para la contractura de la articulación del codo, se prescribe un diagnóstico integral, que consta de las siguientes medidas:

1. Examen de rayos X para estudiar el estado del cartílago y el tejido óseo;
2. Tomografía computarizada o resonancia magnética para examinar los tejidos internos de las articulaciones y detectar cambios articulares en ellos;
3. Análisis de sangre de laboratorio.

Después de los procedimientos anteriores, es posible que se requieran diagnósticos adicionales si la contractura es causada por factores neurogénicos.

Al realizar un diagnóstico, se utiliza la CIE10: Clasificación Internacional de Enfermedades. El código M24.52 indica contractura en la zona del hombro. Estos son el húmero y la articulación del codo.

El tipo postraumático de contractura del codo según la CIE10 está codificado como M24.5 y se refiere a las deformidades adquiridas designadas por el código M20-M21.

Tratamiento

Para la contractura de la articulación del codo, se suelen utilizar métodos de tratamiento tradicionales. El tratamiento conservador es eficaz si consulta a un médico de manera oportuna y consta de los siguientes procedimientos:

• aplicar yeso para corregir la posición de la articulación;
• fisioterapia;
• procedimientos de fisioterapia térmica;
• masaje;
• Técnica de tracción.

Durante los procedimientos médicos activos, puede producirse dolor durante el tratamiento. Por lo tanto, para evitar una inflamación adicional de los tejidos de las articulaciones, se comienza a tratar con medicamentos del grupo de los no esteroides. Se trata de fármacos con efectos analgésicos y antiinflamatorios. En caso de dolor intenso, está indicado un bloqueo de la articulación del codo.

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Si se detecta tejido cicatricial masivo en el aparato conectivo de la articulación del codo, el problema se trata mediante cirugía en forma de artroscopia. La intervención quirúrgica también se prescribe en los casos en que los métodos tradicionales no han podido eliminar la limitación de movimientos.

Un método quirúrgico eficaz para la contractura es la artrólisis del codo. Durante la artrólisis, se abre la cavidad articular y luego se extirpa una parte del tejido conectivo que interfiere con la actividad motora normal de la extremidad.

Después de la escisión de las cicatrices durante la artrólisis, el tejido afectado se reemplaza con implantes.

Si todo el tejido conectivo está afectado por cicatrices, entonces está indicado el reemplazo de articulaciones.

Si la contractura comienza a desarrollarse en el contexto de una fractura y la posterior consolidación defectuosa de los huesos, no se puede evitar la intervención quirúrgica. Antes de la operación se llevan a cabo una serie de actividades. Se trata de sesiones de fisioterapia, ejercicios especiales para fisioterapia, inyecciones intraarticulares que ayudan a eliminar los signos de contractura. Este enfoque integral de la cirugía le permite acortar el período de recuperación y también previene el desarrollo de consecuencias negativas después de la cirugía.

Si la contractura del codo está avanzada y dura mucho tiempo, si no se realiza una intervención quirúrgica, el paciente puede quedar discapacitado.

Con un tratamiento oportuno, tanto las técnicas conservadoras como las quirúrgicas dan un resultado favorable. Por lo tanto, cuando aparecen signos de patología, es importante buscar ayuda médica a tiempo.

Fisioterapia

Los procedimientos fisioterapéuticos son parte de un tratamiento conservador complejo para la movilidad articular limitada. La fisioterapia da los siguientes resultados:

1. Mejora el suministro de sangre a la articulación. Los tejidos reciben la cantidad necesaria de oxígeno y nutrición.
2. Las cicatrices se disuelven más rápido.
3. La hinchazón desaparece.
4. El proceso inflamatorio se detiene.

Se prescriben los siguientes tipos de procedimientos fisioterapéuticos:

• electroforesis con fármacos no esteroides para aliviar el dolor y aliviar el proceso inflamatorio. La electroforesis también puede administrar fármacos del grupo de corticosteroides y analgésicos a la articulación;
• terapia magnética;
• tratamiento láser;
• procedimientos de ondas de choque;
• aplicaciones con parafina y ozoquerita;
• balneoterapia.

La fisioterapia es eficaz en la etapa inicial de la contractura del codo. Durante este período están indicados los procedimientos de galvanización, cuando la zona afectada queda expuesta a corrientes de baja frecuencia. Si consulta a un médico de manera oportuna, varias sesiones de galvanización son suficientes para eliminar el problema.

Masaje

Para el tratamiento y posterior desarrollo de la articulación del codo, el tratamiento complejo incluye sesiones de masaje.

Beneficios del masaje para contracturas:

• el flujo sanguíneo se estabiliza. Los tejidos reciben la cantidad adecuada de nutrición y oxígeno;
• se elimina la hinchazón en el área del codo;
• el dolor desaparece;
• El bienestar general y el estado de ánimo mejoran.

Después de cada sesión de masaje, el brazo lesionado debe estar en reposo. Está prohibido cualquier esfuerzo excesivo del miembro afectado.

Las sesiones de masaje se realizan con el paciente tumbado o sentado. Se utilizan movimientos de caricia y apretón.

El masaje comienza desde la zona por encima del hombro. Primero vienen las manipulaciones de acariciar, apretar y amasar, luego sacudir. Los movimientos se dirigen desde la articulación del codo hasta la articulación del hombro, afectando a todos los músculos de la cintura escapular.

Las sesiones de masaje se realizan de forma suave. Se excluyen los movimientos dolorosos y otros movimientos incómodos. Las áreas donde se unen los tendones se masajean minuciosamente.

La duración de la sesión depende del estadio de la contractura y del tamaño de la articulación del codo. El masaje va bien con procedimientos térmicos y ejercicios terapéuticos.

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La contractura (limitación de los movimientos pasivos de una articulación) es una de las complicaciones más comunes en la cirugía de la mano. Un problema especialmente grave es el tratamiento de pacientes con contracturas postraumáticas de las articulaciones metacarpofalángicas (MCP). Al tener forma esférica, las articulaciones MCP proporcionan movimiento a los dedos en el sector más importante. Según R. Kosh, la pérdida de esta capacidad provoca una disminución de la funcionalidad de la mano entre un 40 y un 66,5%.

Etiología y patogénesis.

Las contracturas primarias de la PFJ ocurren debido a un daño directo (primario) a los tejidos que forman la articulación. Por su origen, pueden ser artrogénicos (tras fracturas intraarticulares) y desmogénicos (tras daños a los ligamentos y la cápsula articular) (Esquema 27.10.1).

Esquema 27.10.1. Patogenia de las contracturas postraumáticas primarias de la PFJ.

Las contracturas primarias se distinguen por el hecho de que, en primer lugar, se forman rápidamente (durante las primeras 4 a 6 semanas después de la lesión). En segundo lugar, las contracturas primarias son difíciles de tratar. Cuanto más pronunciado sea el daño a los elementos de la PFJ, peor será el pronóstico de la función.

Las contracturas secundarias se desarrollan después de un traumatismo en los tejidos ubicados fuera de la articulación MCP, cuando los tendones, músculos, nervios o la piel están dañados, pero la articulación misma permanece intacta (Diagrama 27.10.2).

Esquema 27.10.2. Patogenia de las contracturas postraumáticas secundarias de las articulaciones metacarpofalángicas (explicación en el texto).

Es importante señalar que en esta etapa la contractura es falsa, ya que todos los elementos de la PFJ permanecen normales, y luego de eliminar las causas extraarticulares, el movimiento en la articulación se restablece por completo de inmediato.

Sin embargo, con la existencia prolongada de una falsa contractura en la cápsula PFJ, se desarrollan gradualmente cambios degenerativos-distróficos secundarios, como resultado de lo cual sus partes relajadas se contraen, limitando la gama de movimientos pasivos en la articulación. Se produce una restricción de movimientos relativamente persistente en la PFJ, que ya no se elimina por completo tras la eliminación de las causas extraarticulares que la provocaron. Esta contractura puede considerarse verdadera y requiere un tratamiento especial que implica un efecto directo sobre las estructuras articulares.

Es importante señalar que, a diferencia de las contracturas primarias, las contracturas secundarias se desarrollan más lentamente, a veces durante muchos meses o incluso años.

Desde un punto de vista práctico, el proceso de desarrollo de una contractura verdadera se puede dividir en dos períodos: contracturas inestables y persistentes. Las contracturas inestables se caracterizan por el hecho de que con los esfuerzos adecuados (por ejemplo, después de una sesión de mecanoterapia combinada con exposición térmica), la amplitud de movimiento en la articulación se restablece, pero luego se vuelve a limitar. En estos casos, el tratamiento conservador da rápidamente un resultado bueno y estable.

Para las contracturas persistentes, el tratamiento conservador también puede aumentar la amplitud de movimiento hasta cierto punto, pero no siempre. En la mayoría de los casos, sólo el tratamiento quirúrgico ofrece la posibilidad de una mejora significativa de la función.

La tasa de desarrollo de contracturas secundarias aumenta significativamente cuando el síndrome neurodistrófico se desarrolla en el período postraumático con cambios en el tejido trofoneurótico en forma de edema, cianosis, alteraciones sensoriales y dolor.

Dependiendo del sector de restricción del movimiento, las contracturas pueden ser flexión (cuando la falange proximal está fija en posición de flexión y por tanto el sector de extensión está limitado), extensión (cuando la falange principal está en posición de extensión y el sector de flexión está limitado) y combinado. La mayor pérdida de función de los dedos se produce con las contracturas en extensión, ya que en este caso sufre el sector de movimiento más importante (flexión) (fig. 27.10.1).

Arroz. 27.10.1. La ubicación del sector de movimientos de los dedos perdidos (sombreado) con contracturas de flexión (a) y extensión (b) de la PFJ (explicación en el texto).

Es importante señalar que con la contractura prolongada del extensor, el acortamiento se produce no solo en las partes dorsales relajadas de la cápsula y los ligamentos colaterales, sino también en la piel que cubre la superficie dorsal de la articulación. Su elasticidad disminuye bruscamente, por lo que cuando se doblan las falanges principales, la piel se estira, su zona por encima de la cabeza pierde suministro de sangre y puede morir si se mantiene esta posición durante mucho tiempo. Todo esto se tiene en cuenta a la hora de elegir un método de tratamiento.

Elegir un método de tratamiento de contracturas

Esquema 27.10.3. La elección del método de tratamiento para distintos tipos y grados de desarrollo de contracturas de las articulaciones metacarpofalángicas (explicación en el texto).

El reemplazo de endoprótesis articulares tampoco se ha generalizado debido a la falta de prótesis suficientemente confiables en el diseño, así como a la presencia en la gran mayoría de los casos de daño concomitante a los tejidos periarticulares y al aparato capsular.

Es posible el trasplante de pequeñas articulaciones del pie que reciben sangre, incluida la inclusión de tejido tendinoso en el complejo. Sin embargo, la necesidad de revascularizar el injerto mediante anastomosis microvasculares hace que esta operación sea compleja y costosa. Además, la práctica ha demostrado que estas intervenciones sólo permiten una cantidad muy limitada de movimientos activos en la articulación trasplantada. Esto hace que las indicaciones de este método de tratamiento sean muy relativas.

En general, en la práctica clínica, los cirujanos suelen verse obligados a estabilizar los dedos mediante artrodesiones de las articulaciones.

Contracturas desmogénicas primarias.

Una situación fundamentalmente diferente surge en los casos en que se conservan las superficies articulares y la limitación de la movilidad se asocia con daños y cambios cicatriciales en la cápsula y los ligamentos colaterales del MCP.

Dependiendo de la gravedad de la contractura, el cirujano elige entre un programa conservador y un tratamiento quirúrgico complejo.

Contracturas secundarias. La patogénesis especial de las contracturas secundarias también determina un enfoque diferenciado a la hora de elegir el método de tratamiento óptimo para cada paciente.

En caso de falsas contracturas secundarias, cuando los movimientos en la PFJ están limitados por causas extraarticulares, la eliminación de estas últimas permite restablecer los movimientos por completo.

En caso de contracturas verdaderamente inestables, cuando ya existen cambios secundarios no expresados ​​​​en la cápsula articular, además de eliminar las causas extraarticulares de limitación del movimiento, es necesario un tratamiento conservador bastante largo. Suele incluir el desarrollo de movimientos activos y pasivos de los dedos, calor y otros procedimientos fisioterapéuticos.

Sin embargo, en el caso de contracturas verdaderas persistentes, esto no es suficiente. En la mayoría de los casos, el efecto deseado sólo se puede lograr mediante un tratamiento quirúrgico complejo.

Principios básicos y regímenes de tratamiento de las contracturas desmogénicas primarias y secundarias de las articulaciones metacarpofalángicas.

Principio 2. Eliminación de causas extraarticulares (iniciales) de contracturas secundarias. Las causas extraarticulares del desarrollo de contracturas de la PFJ suelen ser de naturaleza tenogénica, dermatogénica o miogénica. A menudo se combinan las tres razones y, en general, eliminar las causas extraarticulares de movimiento limitado de los dedos puede requerir que el cirujano realice una amplia variedad de operaciones.

En las contracturas tenogénicas extensoras de la PFJ, el tendón extensor se fija a los tejidos circundantes en un nivel más proximal. Como resultado, la cantidad de flexión de los dedos disminuye drásticamente (fig. 27.10.2).

Arroz. 27.10.2. Rango de movimientos de los dedos (a, b) al bloquear el tendón extensor a nivel del metacarpo.
F - bloqueo preciso del tendón extensor; F - posible desplazamiento del punto F al tirar del tendón flexor (CO (explicación en el texto).

En una situación más compleja, la tendolisis se puede complementar aislando la superficie del tendón con una película de polímero. En el caso de lesiones graves de la mano con fibrosis generalizada de los tejidos blandos, así como de daños en los tendones extensores dentro de los canales sinoviales, a menudo sólo se puede lograr un resultado quirúrgico satisfactorio si se elimina el tendón (o el injerto de tendón) libre de cicatrices. rodeado de tejidos bien abastecidos. Su injerto (fijo o libre) puede ser el elemento más difícil del tratamiento quirúrgico de un paciente.

La causa de las contracturas tenogénicas en flexión en la PFJ es la fijación de los tendones flexores (o sus extremos dañados) a las paredes de los canales osteofibrosos. En este caso, la tracción de los tendones extensores permite que la falange proximal se enderece sólo dentro de ciertos límites (fig. 27.10.3).

Arroz. 27.10.3. Rango de movimientos de los dedos (a, b) al bloquear los tendones flexores al nivel de la muñeca.
F - punto de bloqueo de los tendones flexores; P - posible movimiento del punto F al tirar del tendón extensor (CP) (explicación en el texto).

De lo contrario, la necesidad de un reposo relativo de la mano lesionada impide la rehabilitación completa y conduce inevitablemente a la pérdida de la función activa. Es por eso que, en muchos casos, con una lesión más extensa del aparato del tendón flexor, la opción más correcta es la escisión de los tendones flexores y la implantación de varillas de polímero en los canales osteofibrosos de los dedos (la primera etapa de la tendoplastia en dos etapas). ). En esta situación, la elección del modo de desarrollo del movimiento postoperatorio se amplía significativamente y el logro del resultado deseado se vuelve más garantizado.

Este abordaje suele convertirse en la única alternativa en caso de lesión combinada de los tendones flexores y extensores.

La presencia de extensas cicatrices cutáneas y defectos tisulares con fibrosis pronunciada de las estructuras deslizantes implicadas en la zona afectada puede obligar al cirujano a realizar una amplia variedad de cirugías plásticas: desde la plastia en Z que limita la función de las cicatrices hasta el libre trasplante de sangre. complejos tisulares suministrados.

En algunos casos, el movimiento limitado de los dedos se asocia con la pérdida de la capacidad de los músculos del antebrazo para estirarse completamente debido a una estancia prolongada en un estado no funcional. Este problema puede requerir tanto la movilización de las áreas musculares involucradas como el alargamiento de los tendones.

Principio 3. Impacto sobre las articulaciones metacarpofalángicas para restaurar los movimientos pasivos. Una vez eliminadas las causas extraarticulares de movilidad limitada en la articulación, el cirujano se enfrenta a la tarea de restaurar los movimientos pasivos en la articulación estirando (desgarrando, cortando) las secciones contraídas de la cápsula articular.

Hay tres esquemas principales para resolver este problema:
1) reparación + inmovilización con férulas de yeso;
2) capsulotomía + reparación + inmovilización con férulas de yeso;
3) (capsulotomía +) reparación + uso de dispositivo de fijación externa (FAV).

La reparación + inmovilización con férulas de yeso se puede utilizar en los casos más simples, cuando las falanges principales se llevan con relativa facilidad a posiciones extremas y se pueden mantener en ellas sin una presión significativa sobre la superficie del dedo.

Las ventajas de este enfoque incluyen su simplicidad y no invasividad, aunque importantes desventajas de este régimen de tratamiento limitan su uso. Por lo tanto, una férula de yeso sólo ofrece posibilidades limitadas para influir en la falange principal del dedo, ya que la presión del yeso puede provocar trastornos circulatorios locales en los tejidos y dolores intensos. Es imposible controlar el estado de la piel debajo del vendaje, lo que no permite el diagnóstico oportuno de trastornos circulatorios en ella. Es prácticamente imposible realizar una flexión gradual de las falanges principales del dedo, y la propia férula de yeso requiere un reemplazo frecuente.

En este sentido, el uso de este esquema de influencia sobre el PFS está indicado en los siguientes casos:
- con contracturas relativamente fáciles de eliminar ("suaves"), cuando la piel sobre la articulación se vuelve blanca sólo cuando la articulación está completamente flexionada;
- con un período de tiempo relativamente corto después de la lesión (2-3 meses);
- en ausencia de otros daños importantes en la mano.

Capsulotomía + reparación + inmovilización con férulas de yeso. La conveniencia de incluir la capsulotomía en el régimen de tratamiento se determina con mayor frecuencia en la mesa de operaciones, si la reparación no permite que la falange proximal del dedo se mueva a una posición de flexión completa debido a la resistencia del tejido. Este procedimiento es aconsejable solo para menos Contracturas "duras" de la PFJ, cuando no hay una tracción pronunciada después de la capsulotomía y la reparación de la falange principal a su posición anterior, siempre que la piel sobre la articulación se vuelva blanca solo en el último sector de flexión de 30 grados de la falange principal.

El último requisito es muy importante, ya que determina el cuarto principio del tratamiento de las contracturas: la prevención de los trastornos circulatorios agudos en la piel y los tejidos paraarticulares por encima de las cabezas de los huesos metacarpianos que se producen durante la flexión forzada de las falanges principales del dedo. Como se mencionó anteriormente, cuando las falanges principales permanecen en extensión durante mucho tiempo, no solo la cápsula PFJ, sino también la piel que la recubre pierde su elasticidad.

Con la flexión forzada de las falanges principales, la piel sobre las cabezas de los huesos metacarpianos se tensa y aparece una mancha blanca. Dentro de este lugar se desarrolla un bloqueo mecánico de la microvasculatura, desde la cual la sangre es expulsada hacia los tejidos circundantes. Los límites de esta zona son directamente proporcionales al grado de flexión de la articulación MCP.
(Figura 27.10.4).

Arroz. 27.10.4. Los límites de la zona de bloqueo de la microvasculatura de los tejidos que recubren la cabeza del hueso metacarpiano (A, A"), que se produce durante la flexión forzada de la falange principal (b, c) con una contractura en extensión de la articulación MCP ( explicación en el texto).

Estos últimos requisitos sólo se pueden cumplir cuando se utiliza el tercer esquema para influir en el PPS, que implica el uso de AVF.

Capsulotomía + reparación + uso de FAV. Las indicaciones para el uso de este régimen de tratamiento son contracturas "duras" a largo plazo, cuando la piel sobre la PFJ se vuelve blanca ya en el segundo (primer) sector de flexión de 30 grados.

Técnica de operación. Después de eliminar las causas extraarticulares de contractura, el cirujano realiza una capsulotomía dorsal-externa y repara la PFJ con las falanges proximales moviéndose a una posición de flexión completa. Luego se aplica un dispositivo de fijación externa (EFD) a la extremidad: dos anillos en el antebrazo y un medio anillo a la altura del metacarpo. En este caso, las agujas se realizan de modo que las estructuras deslizantes del antebrazo permanezcan intactas.

Después de fijar la mano en la posición fisiológica media, se fija un accesorio especial al anillo distal, que permite la flexión dosificada de las falanges principales de los dedos moviendo los radios.

Estos últimos se realizan al nivel del cuello de las falanges principales más cerca de la capa cortical dorsal, se doblan en consecuencia y se fijan en un dispositivo especial (Fig. 27.10.5).

Arroz. 27.10.5. Aspecto de la mano fijada en la FAV para la flexión gradual de las falanges principales.

Arroz. 27.10.6. Etapas (a, b) de flexión de los dedos en las articulaciones metacarpofalángicas mediante un dispositivo de fijación externo (explicación en el texto).

El uso de la FAV en el tratamiento de las contracturas persistentes en extensión de la FPF ofrece al cirujano ventajas únicas: en primer lugar, al flexionar las falanges principales no se ejerce presión sobre la piel desde el exterior y, en segundo lugar, es posible moverlas gradualmente. las falanges principales en la posición de flexión, así como implementar un programa de flexión diferenciado para cada dedo. En tercer lugar, se garantiza un control constante del estado de la piel sobre la articulación. Finalmente, la intensidad del síndrome de dolor se reduce debido al movimiento gradual. de los dedos y el efecto de la fuerza de flexión no sobre el tejido blando, sino sobre el hueso.

Estas ventajas permiten obtener buenos resultados de tratamiento incluso en las lesiones más graves de la mano.

Principio 5. Tratamiento eficaz del dolor. La principal causa de dolor en el tratamiento de las contracturas en extensión de la PFJ es el estiramiento de los tejidos de la cápsula articular durante la flexión de la falange principal. Cuando aparece un área isquémica de tejido sobre las cabezas de los huesos metacarpianos, el dolor aumenta bruscamente y puede volverse insoportable. Finalmente, otro componente de la formación del síndrome de dolor es el desarrollo de inflamación posoperatoria provocada por un trauma quirúrgico.

En el tratamiento del dolor es importante destacar dos direcciones principales. El primero es la reducción máxima de las fuentes de impulsos dolorosos, que se logra previniendo la formación de focos isquémicos de los tejidos blandos con la ayuda de terapia antiinflamatoria, así como mediante una tasa de flexión de las falanges principales estrictamente dosificada, adecuada. a la situación específica.

La segunda dirección de tratamiento implica el uso de analgésicos. Para operaciones a gran escala, se puede obtener un buen efecto analgésico mediante bloqueos del ganglio estrellado.
Principio 6. Restauración de la función de las principales cadenas cinemáticas del dedo. Restaurar los movimientos pasivos en la PFJ, por regla general, es sólo una parte del tratamiento que implica restaurar la función del tendón.

Sólo la restauración de la función de todas las cadenas cinemáticas más importantes de los dedos permite al paciente recuperar la función completa.

Y EN. Arkhangelsky, V.F. Kirillov

Una restricción persistente de la movilidad articular se denomina contractura. La fisiología se basa en la aparición de cambios inflamatorios y patológicos en los tejidos blandos, tendones, músculos faciales y otros. La clasificación está asociada con las causas y la naturaleza de la movilidad reducida de las articulaciones de las piernas, los brazos y la cara.

Según la Clasificación Internacional de Enfermedades, décima revisión (CIE-10), el código CIE 10 está asignado a M24.5. Hay contracturas con otros códigos CIE-10 resaltados. Con mayor frecuencia afecta las articulaciones más activas: la rodilla, el codo y la articulación temporomandibular (ATM).

Aún se están estudiando la fisiología, la aparición y los tipos de contracturas. La clasificación las divide en patologías articulares congénitas y adquiridas. Los congénitos aparecen por malformaciones de músculos y articulaciones (pie zambo congénito, tortícolis).

Las patologías adquiridas, a su vez, se dividen en varios tipos:

1. Neurogénico: ocurre cuando hay trastornos en el sistema nervioso central o periférico. Hay una violación de las funciones faciales faciales (ATM), inervación de otros órganos.
2. La miogénica se caracteriza por cambios patológicos en los músculos que conducen a procesos atróficos. La función extensora suele estar alterada.
3. La contractura desmogénica se asocia con la contracción de la fascia y los ligamentos.
4. La tendogénica aparece cuando hay daño e inflamación en los tendones.
5. Artrogénico – consecuencias de procesos patológicos de la articulación.
6. La contractura por inmovilización aparece después de una inmovilización prolongada de la extremidad lesionada después de una lesión, cirugía o anestesia.

En la práctica, a menudo se encuentran tipos mixtos. Esto se debe al hecho de que la contractura resultante de cierto tipo conduce a una interrupción de la nutrición normal y del suministro de sangre a la articulación afectada y, con el tiempo, se agregan otros procesos patológicos.

La fisiología del proceso de daño articular se diferencia en primario y secundario. El proceso primario se limita a la articulación afectada. La contractura secundaria involucra una articulación adyacente sana.

La clasificación general se divide en flexión, extensión, aducción y abducción. También existe una patología rotacional de la articulación, que altera los movimientos de rotación.

Etiología de la enfermedad.

Con base en los tipos y tipos anteriores, se puede determinar que existen muchas razones que pueden causar contractura articular. El término en sí es esencialmente un síntoma que significa una restricción en el movimiento de una articulación. A pesar de esto, se le asigna un código ICD-10 separado. En consecuencia, un proceso patológico puede ocurrir después de una enfermedad, lesión, anestesia o anomalía congénita.

El daño mecánico resultante provoca una contractura postraumática. Esto podría ser una dislocación, un hematoma, una fractura o incluso una quemadura. La formación de una cicatriz reduce la elasticidad alrededor del tejido articular y dificulta el movimiento de la articulación.

Los procesos inflamatorios degenerativos de huesos y articulaciones tienen un efecto similar. Las fibras nerviosas y el tejido muscular dañados también tienen un impacto negativo en el funcionamiento normal de la articulación.

Un período de restricción prolongada de las funciones de determinadas partes del cuerpo debido a la aplicación de un yeso, férula o anestesia provoca una contractura por inmovilización. Dependiendo del período de recuperación de la inmovilización postraumática, se revela la gravedad del proceso.

Una enfermedad bastante común es la contractura de la mandíbula inferior de la cara (ATM) debido a que los músculos y articulaciones de la cara están en constante movimiento. La función de los músculos faciales es casi constante.

La contractura de la mandíbula inferior es consecuencia de cambios patológicos en las propiedades de los tejidos blandos (disminución de la elasticidad). Se alteran las funciones naturales de los músculos faciales y masticadores de la ATM. La contractura inestable ocurre con enfermedades inflamatorias de la mandíbula inferior de la cara, los músculos faciales y después del uso prolongado de una férula. La contractura persistente ocurre después de un traumatismo facial, anestesia durante procedimientos dentales o lesión de los músculos faciales. El período de inmovilización afecta el desarrollo de la enfermedad y el estado de los músculos faciales. Según la CIE-10, se refiere a otras enfermedades de los maxilares.

Los síntomas de contractura de la mandíbula inferior se basan en dificultad para comer, disfunción de los músculos faciales y del habla. Una persona siente una sensación como después de la anestesia en el dentista.

El tratamiento de la contractura de la mandíbula inferior de la cara (ATM) se realiza mediante métodos quirúrgicos. Las cicatrices resultantes se disecan, lo que conduce a la recuperación de la función normal de los músculos faciales y la actividad de masticación. De particular importancia es el período de recuperación después de la cirugía, que incluye ejercicios terapéuticos y fisioterapia.

Lesión de la mano

La contractura de Volkmann se manifiesta como una limitación persistente de la movilidad de la mano. La mano comienza a parecerse a la garra de un animal. La mano izquierda se ve menos afectada que la derecha.

La contractura isquémica de Volkmann se caracteriza por un rápido desarrollo y afecta las articulaciones del hombro y el antebrazo. Según la CIE-10, tiene el número M62-23; M62-24. La afección puede provocar dolor asociado con lesiones en las articulaciones de la mano. Hay una alteración de la inervación y la actividad motora, una sensación como después de la anestesia.

La fisiología se basa en una violación de las funciones extensoras y de flexión. La posición de la mano es constantemente doblada e inmóvil. La consecuencia del proceso patológico es una interrupción del suministro de sangre debido a una fractura o dislocación en la articulación del codo o del hombro. La compresión prolongada del vendaje también puede provocar contracturas.

Síntomas principales:

• tipo de pata con garras;
• dificultad en el movimiento normal de la mano;
• alteración de la inervación (estado como después de la anestesia);
• deformación de la mano.

El período de alteración del suministro de sangre afecta el curso y las consecuencias de la enfermedad. Si esto se debe a que objetos o vendajes pellizcaron la superficie, entonces es necesario liberar la mano lo antes posible. En condiciones postraumáticas, el tratamiento tiene como objetivo detener procesos patológicos adicionales y preservar parcialmente la función muscular normal. También se permiten métodos de tratamiento quirúrgico con anestesia.

La contractura isquémica de Volkmann requiere un enfoque de tratamiento individual. Los métodos conservadores como la fisioterapia, la fisioterapia y los masajes suaves son bastante eficaces. El período de recuperación tiene un efecto positivo, que incluye el tratamiento en un sanatorio con el uso de compresas, baños de sulfuro de hidrógeno y tratamientos con barro.

Fibromatosis palmar

En la práctica, la contractura de Dupuytren es bastante común, una enfermedad que provoca deformaciones y alteraciones de la función normal del movimiento de la mano. Tiene un código ICD-10 separado M72.0. Los dedos anular y meñique suelen verse afectados. La enfermedad de Dupuytren no se comprende completamente y es una enfermedad crónica.

Debido a procesos inflamatorios degenerativos, los tendones de la palma se arrugan y se altera la capacidad extensora de los dedos.

La contractura de Dupuytren se caracteriza por tres grados de gravedad, caracterizados por una alteración de la sensibilidad y la gravedad de la función motora de las articulaciones. A medida que avanza el proceso, se produce un aumento del dolor y la rigidez de las articulaciones y los músculos.

Debido al hecho de que los factores predisponentes no están establecidos con precisión, la contractura de Dupuytren a menudo ocurre con enfermedades concomitantes. Un ejemplo es la esclerodermia (atrofodermia idiopática manchada).

La atrofodermia idiopática tiende a afectar a niñas menores de 20 años y a niños. Una de las etapas de la enfermedad es el daño a las pequeñas articulaciones de piernas y brazos. Se caracteriza por un síntoma como la contractura de Dupuytren. En los niños existe una combinación de enfermedades como el síndrome de Raynaud, la atrofodermia idiopática y la contractura de Dupuytren.

El algoritmo de tratamiento de la enfermedad de Dupuytren lo determina un ortopedista. En etapas leves, se prescribe una terapia conservadora. Para restaurar la función normal de la articulación, se utiliza un tratamiento quirúrgico con anestesia.

contractura de los dedos

La contractura de Weinstein según la CIE-10 se incluye en el grupo M24. Asociado con lesión en la parte superior del dedo. La causa es una condición postraumática, tras un golpe directo en el dedo.

Con un tratamiento oportuno no representa una amenaza. Pero si se retrasa la visita a un centro médico, esto amenaza con el proceso de deformación y alteración de la actividad motora del dedo lesionado y sus músculos.

RCHR (Centro Republicano para el Desarrollo de la Salud del Ministerio de Salud de la República de Kazajstán)
Versión: Protocolos clínicos del Ministerio de Salud de la República de Kazajstán - 2015

Contractura articular (M24.5)

Traumatología y ortopedia.

información general

Breve descripción

Recomendado
Consejos de expertos
RSE en el "Centro Republicano" de RVC
desarrollo de la salud"
Ministerio de Salud
y desarrollo social
República de Kazajstán
de fecha 20 de noviembre de 2015
Protocolo No. 17

Clasificación

Clasificación clínica:
Las contracturas se dividen en tres grupos principales:
· pasivo (estructural);
· activo (neurógeno);
· congénito.

La clasificación de las contracturas pasivas se suele realizar teniendo en cuenta el tejido que juega un papel predominante en su origen. Según este principio las contracturas pasivas se dividen en:
· artrogénico;
· miogénico;
· dermatogénico;
· desmogénico;
· combinado.

Cómo se distinguen las formas individuales de contracturas:
· isquémico;
· inmovilización.

Dependiendo de la limitación de uno u otro tipo de movimiento en la articulación podemos distinguir:
· flexión;
· extensor;
· aductores;
· desviar;
Rotacional (supinación, pronación).

Según la función, se distinguen las contracturas en una posición funcionalmente ventajosa y funcionalmente desventajosa de la extremidad.

Diagnóstico

Lista de medidas de diagnóstico básicas y adicionales:
Exámenes de diagnóstico básicos realizados de forma ambulatoria:
· Examen radiológico de la articulación en 2 proyecciones;
· UAC;
· OAM;
· Fluorografía.

Exámenes de diagnóstico adicionales realizados de forma ambulatoria: no realizado

La lista mínima de exámenes que deben realizarse cuando se deriva a una hospitalización planificada: de acuerdo con la normativa interna del hospital, teniendo en cuenta la orden vigente del organismo autorizado en materia de asistencia sanitaria.

Exámenes de diagnóstico básicos (obligatorios) realizados a nivel hospitalario:
· UAC;
· OAM.

Exámenes diagnósticos adicionales realizados a nivel hospitalario:
· tomografía computarizada de la articulación, sólo en casos de deformidades postraumáticas complejas y multiplanares de la articulación.

Medidas de diagnóstico realizadas en la etapa de atención de emergencia: no se lleva a cabo.

Criterios de diagnóstico:
Quejas:
El principal signo clínico de contractura articular:
· restricción del movimiento en la articulación, que finalmente conduce a la cojera.
· el dolor se expresa en diversos grados, principalmente durante el ejercicio.
Anamnesia: debe haber una indicación del hecho de la restricción forzada de los movimientos en la articulación como resultado de una lesión, cirugía y

Examen físico:
Con contractura articular, la posición de la articulación depende del tipo de contractura: con contractura en extensión, la articulación está en una posición de extensión completa, mientras que la flexión de la articulación es limitada; con contractura en flexión, se observa una extensión incompleta de la articulación. y la extensión de la articulación es limitada.
Durante el examen, a menudo se observa atrofia muscular, que se desarrolla como resultado de la inmovilización de la articulación.
A la palpación se observa dolor en la proyección del espacio articular, dolor en la proyección de las entesis de músculos y tendones.

Investigación de laboratorio: por regla general, están dentro de los límites normales.

Estudios instrumentales:
Radiografía de la articulación: Examen radiológico de las articulaciones: principalmente para excluir obstáculos anatómicos en la articulación (cuerpos condrómicos, consecuencias de fracturas intraarticulares) como motivos para limitar los movimientos y para confirmar la preservación de la congruencia articular. Como regla general, la patología ósea no se detecta en las radiografías de la articulación de la rodilla. Con una larga historia, llama la atención el fenómeno de la osteoporosis (debido a una larga ausencia de carga sobre los huesos).
Articulación CT: en caso de deformidad multiplanar postraumática para determinar el estado de congruencia de las superficies articulares y la secuencia de eliminación de la deformidad multiplanar.

Indicaciones de consulta con especialistas:
· consulta con un neurólogo: si se sospecha que la contractura es neurogénica;
· consulta con un neurocirujano: si se sospecha que la contractura es neurogénica;
· consulta con un reumatólogo: si la enfermedad es sistémica

Tratamiento en el extranjero

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Tratamiento

Objetivos del tratamiento:
· aumento/restauración del rango de movimiento en la articulación;
Aumento de la fuerza de los músculos periarticulares de la extremidad.

Tácticas de tratamiento.
El tratamiento de la contractura articular es conservador utilizando medios destinados a la rehabilitación (simuladores, artromots para el desarrollo de las articulaciones, aparatos ortopédicos, etc.). El complejo de tratamiento incluye procedimientos fisioterapéuticos, masajes de los músculos de las extremidades, terapia de ejercicios (fisioterapia). Si la terapia de rehabilitación es ineficaz, está indicado el tratamiento quirúrgico en un hospital.

Tratamiento no farmacológico: no

Tratamiento farmacológico:

Tabla 1. Medicamentos utilizados paracontractura articular

Medicamentos (ingredientes activos) utilizados en el tratamiento.

Hospitalización

Indicaciones de hospitalización:
Indicaciones de hospitalización de emergencia: No.

Indicaciones de hospitalización planificada:
· restricción de movimientos en la articulación;
· ineficacia de la terapia a nivel prehospitalario.

Prevención

Acciones preventivas:
· inicio temprano de medidas de rehabilitación después de una lesión;
· implementación de sistemas estables y funcionales de fijación interna y externa, que permiten rechazar la inmovilización en el postoperatorio.

Información

Fuentes y literatura

1. Actas de las reuniones del Consejo de Expertos de la RCDH del Ministerio de Salud de la República de Kazajstán, 2015
   1. Lista de literatura utilizada: 1) “Traumatología y Ortopedia”, ed. NEVADA. Kornilova, G.E. Gryaznukhina, S-P. - “Hipócrates”, 2006. – T.3. – págs. 351-356. 2) Zubarev A.R., Nemenova N.A. Diagnóstico por ultrasonido del sistema musculoesquelético en adultos y niños. – M., 2006. 3) Friemert B., Oberländer Y., Schwarz W. Diagnóstico de lesiones condrales de la articulación de la rodilla ¿Puede la resonancia magnética reemplazar la artroscopia? // Cirugía de Rodilla. Traumatismo deportivo. Artrosc. – 2003. - N° 8. - R. 56-75. 4) Kim Y., Ihn J., Park S. Un análisis artroscópico de variantes del menisco lateral y una comparación con los hallazgos de la resonancia magnética // Knee Surg. Traumatismo deportivo. Artrosc. – 2006. - N° 14. - R. 20-26. 5) Ververidis A., Verettas D., Kazakos K. Desgarros del asa del menisco: un estudio retrospectivo de la artroscopia y la relación con la resonancia magnética // Cirugía de rodilla. Traumatismo deportivo. Artrosc. – 2006. - N° 14. -R.343-349.

Información

Lista de desarrolladores de protocolos con información de calificación:

1) Baimagambetov Shalginbay Abyzhanovich - Doctor en Ciencias Médicas, RSE en el Instituto de Investigaciones Científicas de Traumatología y Ortopedia, Director Adjunto de Trabajo Clínico.
2) Raimagambetov Erik Kanatovich - Candidato de Ciencias Médicas, RSE en el Instituto de Investigaciones Científicas de Traumatología y Ortopedia, jefe del departamento de ortopedia.
3) Korganbekova Gulzhanat Sansyzbaevna - Candidata de Ciencias Médicas, RSE en el Instituto de Investigaciones Científicas de Traumatología y Ortopedia, investigadora principal.
4) Nabiev Ergali Nugumanovich - Candidato de Ciencias Médicas, JSC Astana Medical University, Profesor Asociado del Departamento de Traumatología y Ortopedia.
5) Abisheva Saule Tleubaevna - Doctora en Ciencias Médicas, JSC “Astana Medical University”, jefa del departamento de medicina general en prácticas, reumatóloga.
6) Ikhambaeva Ainur Nygymanovna - Centro Nacional de Neurocirugía JSC, farmacóloga clínica.

Aconflicto de intereses: ausente .

Revisores: Tuleubaev Berik Erkebulanovich - Doctor en Ciencias Médicas, RSE de la Universidad Médica Estatal de Karaganda, Profesor del Departamento de Cirugía General, Traumatología y Ortopedia.

Condiciones para la revisión del protocolo: revisión del protocolo a los 3 años de su publicación y desde la fecha de su entrada en vigor o si se dispone de nuevos métodos con un nivel de evidencia.

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