Холестатичната хепатоза на бременността (CHP) е дистрофична чернодробна лезия, причинена от повишената чувствителност на хепатоцитите към половите хормони и генетично обусловените ензимопатии, чиято функционална проява е метаболитни нарушения на холестерола и жлъчните киселини в хепатоцитите и в резултат на това нарушение на процесите на жлъчкообразуване и изтичането на жлъчката през интралобуларните жлъчни пътища.

СИНОНИМИ

Идиопатична интрахепатална жълтеница на бременността, рецидивираща холестатична интрахепатална жълтеница, интрахепатална холестаза на бременност.
КОД по МКБ-10
O26.6 Увреждане на черния дроб по време на бременност, раждане и следродилния период.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Честотата на CGD варира сред населението на различните страни и някои етнически групи. CGD е широко разпространена в Чили, Скандинавия, Боливия, Китай и северните региони на Русия. Причината може да е двусмислена диагноза. Например в Швеция има от 1,2 до 40 случая на заболяването на 10 000 бременни жени, в Русия - от 10 до 200 (0,1–2%). Във Финландия разпространението на тази патология е 0,5–1%, в Австралия - 0,2%. В различни субпопулации честотата на CGD се доближава средно до 1,5%.

Заболяването може да има фамилен характер, проявявайки се по време на бременност със сърбеж и (или) жълтеница.

Синдром на холестаза може да се развие при жени от тези семейства, когато приемат комбинирани орални контрацептиви. В литературата са описани истории на семейства, в които болестта е открита при баби, майки и сестри.

КЛАСИФИКАЦИЯ

По тежест:
· светлина;
· средно тежък;
· тежък.

ЕТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНИ) ЗА ХОЛЕСТАТИЧНА ХЕПАТОЗА ПРИ БРЕМЕННИ

Етиологията на CGD не е напълно ясна. Смята се, че генетичните фактори играят значителна роля в развитието му. Жените с CGD имат генетично обусловена повишена чувствителност към естроген.

Повишаването на нивата на естроген в тялото на тези жени води до развитие на холестаза. Бременността в този случай играе ролята на отключващ фактор. Холестазата, в допълнение към бременността, се наблюдава при приемане на естроген-съдържащи орални контрацептиви по време на менструация, което, като се има предвид склонността му да се повтаря при повторни бременности, също показва влиянието на половите хормони върху развитието на CGD. Предполага се също, че прогестеронът може да бъде един от факторите, причиняващи CGD при жени, конституционално предразположени към него. Етиологичните фактори на CGD могат да бъдат групирани в три групи:

· генетично обусловена повишена чувствителност на хепатоцитите и жлъчните каналчета към половите хормони;
· вродени дефекти в синтеза на ензими, отговорни за транспорта на жлъчните компоненти от хепатоцитите до жлъчните пътища;
Вроден дефект в синтеза на жлъчни киселини поради ензимен дефицит, водещ до образуването
атипични жлъчни киселини, които не се секретират от транспортните системи на тубулните мембрани.

ПАТОГЕНЕЗА

Образуването на холестаза се основава на три основни патогенетични фактора:
Прекомерен прием на жлъчни елементи в кръвта;
· намаляване на количеството на отделената жлъчка в червата;
· токсични ефекти на жлъчните компоненти върху хепатоцитите и жлъчните каналчета.

Бързото увеличаване на производството на полови хормони по време на бременност значително увеличава екскреторното натоварване на черния дроб, което в комбинация с вродената конституционална непълноценност на чернодробните ензимни системи води до проява на CGD. Естрогените и прогестеронът участват в патогенезата на CGD. Известно е, че излишното производство на естроген може да забави потока на жлъчката по време на нормална бременност. Доказано е, че етинилестрадиолът намалява флуидността на синусоидалните плазмени мембрани на хепатоцитите. Произведена масивна доза естроген
фетално-плацентарен комплекс, претърпява метаболитни трансформации и конюгация в черния дроб на майката. В същото време е доказано, че няма хиперпродукция на естрогени в CGD и тяхната ниска концентрация в урината на бременни жени с тази патология потвърждава неспособността на хепатоцитите да извършват адекватно ензимно инактивиране и конюгиране на стероидни хормони с глюкурон. и сярни киселини.

Като се има предвид нивото, на което е настъпило "разпадането" на образуването на жлъчка, те разграничават:
· интралобуларна холестаза, включително хепатоцелуларна и каналикуларна холестаза;
· екстралобуларна (дуктуларна) холестаза.

Интралобуларната холестаза, една от разновидностите на която се счита за CHB, може да бъде причинена от намаляване на течливостта на базолатералните и / или каналикуларните мембрани на хепатоцитите, инхибиране на Na +, K + -ATPase и други мембранни транспортери, тяхната транслокация от жлъчните пътища до синусоидалния полюс на хепатоцита, както и увреждане на цитоскелета на хепатоцита, нарушаване на целостта на тубулите и техните функции.

При CHB патогенетичният фактор, водещ до прекомерна концентрация на жлъчни компоненти в хепатоцита, е уплътняването на неговия жлъчен полюс, намаляване на течливостта (липса на пори) на каналикуларната мембрана на хепатоцитите със запазен вътреклетъчен транспорт. Точката на приложение в развитието на CGD е каналикуларният участък на интрахепаталните жлъчни пътища.

Смята се, че прекомерното натрупване на прогестерон и други плацентарни хормони в тялото инхибира освобождаването на гонадотропни хормони от предната хипофизна жлеза. Хипофизната жлеза има значително влияние върху активността на чернодробните ензими, участващи в метаболизма на стероидните хормони. С намаляване на функцията на хипофизната жлеза, освобождаването на холестерол от черния дроб, чийто синтез се увеличава по време на бременност, както и билирубин, е значително отслабено. Всичко това води до нарушаване на процесите на образуване на жлъчка и отделяне на жлъчката.

По този начин значително увеличаване на екскреторното натоварване на черния дроб поради увеличаване на производството на естроген и прогестерон по време на бременност разкрива само скрити дисфункции на този орган. CGD е проява на конституционален дефицит на ензими, който се проявява по време на бременност в резултат на комбинираното въздействие на екзогенни и ендогенни фактори.

Трябва да се отбележи, че развитието на интрахепатална холестаза може да се основава на дефекти в синтеза на самите жлъчни киселини в черния дроб от холестерола поради дефицит на ензими за синтез. Липсата на първични жлъчни киселини в жлъчката е придружена от образуването на атипични жлъчни киселини, които имат хепатотоксичен ефект, които не се секретират от транспортните системи на тубулните мембрани и се елиминират през базалната мембрана. Диагностичната характеристика е липсата на увеличение на GGT и откриването на атипични жлъчни киселини в урината (метод на атомна спектрофотометрия).

ПАТОГЕНЕЗА НА ГЕСТАЦИОННИТЕ УСЛОЖНЕНИЯ

CGD увеличава риска от преждевременно раждане.

Промени в синтеза на фетални стероиди са открити при бременни жени с CGD. По-специално, способността на черния дроб на плода да 16-a-хидроксилира DHEAS се намалява с образуването на неактивен метаболит - естриол. В резултат количеството на DHEAS се увеличава, преминава в плацентата и се метаболизира там по алтернативен патологичен път с образуването на активния хормон естрадиол. При CGD се нарушава активността на 16-а-хидроксилазата, повишава се нивото на естрадиол и в резултат настъпва преждевременно раждане.

Съобщава се за увеличаване на честотата на следродилни кръвоизливи при CGD. Причината е, че чернодробният синтез на коагулационни фактори II, VII, IX, X е възможен само при достатъчно съдържание на витамин К в тъканите. Адекватната абсорбция на витамин К от червата зависи от секрецията на достатъчно количество жлъчни киселини. Дефицитът на витамин К може да се развие с тежка или продължителна холестаза и може да се влоши от приложението на холестирамин, който, независимо от холестазата, причинява дефицит на витамин К.

CGD може да прогресира и да се прояви като значително отклонение на показателите на чернодробната функция от нормалните стойности. Това може да означава риск от смърт на плода и необходимост от спешно раждане. Какви стойности на чернодробните параметри трябва да се считат за критични, определящи необходимостта от активна намеса при CGD, остава дилема за акушер-гинеколозите.

КЛИНИЧНА КАРТИНА (СИМПТОМИ) НА ХОЛЕСТАТИЧНА ХЕПАТОЗА ПРИ БРЕМЕННИ

CGD обикновено дебютира през третия триместър (28-35 седмици), със средно 30-32 седмици от бременността.

Водещият и често единствен симптом на ХВБ е сърбежът. Интензивността му може да варира: от лека до изразена.

Генерализираният кожен сърбеж се описва като „мъчителен“, „непоносим“. Сърбежът с такава интензивност води до екскориация на кожата. Имайки склонност към засилване през нощта, води до безсъние, повишена умора и емоционални разстройства. Типичната локализация на сърбежа на кожата при ХВБ е предната коремна стена, предмишниците, ръцете и краката.

Жълтеницата се счита за периодичен симптом. Според различни автори се регистрира в 10–20% от случаите. Хепатоспленомегалия, диспепсия и болков синдром не са характерни за CGD (Таблица 42-1).

Таблица 42-1. Клинични симптоми на холестатична хепатоза при бременни жени

Сърбежът и жълтеницата обикновено изчезват в рамките на 7-14 дни след раждането, но често се връщат при следващи бременности. В редки случаи CHB има продължителен курс.

За правилната и навременна диагноза на CHB е важно да се определи тежестта на тази патология, тъй като изборът на оптимален режим на лечение и лечение, както и резултатът за майката и плода зависи от това. Тежестта на CGD се определя, като се вземат предвид най-характерните клинични, лабораторни и инструментални данни за тази патология. Разработена е точкова скала за оценка на тежестта на CGD (Таблица 42-2).

Таблица 42-2. Скала за оценка на тежестта на холестатичната хепатоза при бременни жени

Отчитане на резултатите:
· <10 баллов - лёгкая степень;
· 10–15 точки - умерена тежест;
· >15 точки - тежка.

УСЛОЖНЕНИЯ НА БРЕМЕННОСТТА

Прогнозата за майката е благоприятна, всички симптоми изчезват 8-15 дни след раждането. CGD, дори при повтарящи се рецидиви по време на последващи бременности, не оставя никакви промени в черния дроб на майката.

Въпреки благоприятната майчина прогноза за CGD, тя е по-сериозна за плода и се характеризира с висок PS. Средният процент на перинатални загуби при ХВБ е 4,7%. Рискът от смърт на плода при рецидивираща холестаза е 4 пъти по-висок, отколкото при физиологична бременност. Отбелязва се и увеличаване на честотата на хипоксия, недоносеност и забавено развитие на плода до 35% от всички раждания.

Теглото на новородените, както живи, така и мъртвородени, съответства на тяхната степен на зрялост. Нарушената плацентарна перфузия или трансфузия не е характерна за това заболяване.

ДИАГНОСТИКА НА ХОЛЕСТАТИЧНА ХЕПАТОЗА ПРИ БРЕМЕННИ

АНАМНЕЗА

Бременните жени с ХВБ са имали спонтанен аборт 2,5 пъти по-често, отколкото в групата на здрави бременни жени. Всяка трета бременна жена с CGD има анамнеза за преждевременно раждане или спонтанно прекъсване на бременността през третия триместър.

При бременни жени с CGD е анализирана лекарствената история, като се взема предвид употребата на хепатотоксични лекарства преди или по време на бременност. Бременните жени с CHB са използвали антибактериални лекарства в 93,8% от случаите преди или по време на бременност. Всяка втора бременна жена с анамнеза за CGD е приемала комбинирани орални контрацептиви.

Бременните жени с CGD, в сравнение със здравите бременни жени, са 2 пъти по-склонни да имат анамнеза за алергични реакции, главно към антибактериални лекарства (макролиди, еритромицинови антибиотици).

Сред екстрагениталните патологии при бременни жени с CHB най-често се откриват заболявания на стомашно-чревния тракт и ендокринната система.

ФИЗИЧЕСКО ИЗСЛЕДВАНЕ

При изследване на кожата често се откриват драскотини и ожулвания, причинени от сърбеж. Оцветяване с жълтеница на склерата, видимите лигавици и кожата се отбелязва, когато съдържанието на билирубин се повиши до над 30 mmol / l. CGD не се характеризира с увеличаване на размера на черния дроб, болка или промени в консистенцията на този орган.

ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

Биохимичните изследвания при CGD могат да открият промени, характерни за синдрома на холестаза.

Най-чувствителният маркер за установяване на диагнозата CGD е концентрацията на серумните жлъчни киселини, чието увеличение се регистрира преди появата на ясни клинични и биохимични признаци на интрахепатална холестаза. Профилът на жлъчните киселини при CGD се определя чрез течна хроматография с висока разделителна способност. Установено е, че при CGD има значителна промяна в съотношението на първичните жлъчни киселини: заедно с повишаване на съдържанието на холова киселина (64±3,0%), намаляване на концентрацията на хенодезоксихолева киселина (20±1,4%) ) се отбелязва.

Специфичните и постоянни биохимични маркери на интрахепаталната холестаза включват повишена активност на екскреторните ензими: алкална фосфатаза, GGT, 5'-нуклеотидаза. Отбелязва се умерено повишаване на a- и b-глобулините, билирубина, b-липопротеините и триглицеридите с умерено намаляване на концентрацията на албумин. Активността на алкалната фосфатаза и съдържанието на холестерол в кръвния серум са ясно повишени. Активността на алкалната фосфатаза се повишава главно поради термолабилния (чернодробен) изоензим. Отбелязва се също повишаване на активността на 5'-нуклеотидазата и левцин аминопептидазата. GGT реагира слабо или може да остане в нормални граници, за разлика от други форми на интрахепатална холестаза.

Отбелязва се повишаване на аминотрансферазната активност (ALT, AST) от умерено до значително. При значително повишаване на аминотрансферазите (10-20 пъти) е необходимо да се диференцира от остър вирусен хепатит.

Седиментните проби и протеинограмата отговарят на тези при нормална бременност. При дългосрочна холестаза нивата на витамин К корелират с намаляване на концентрацията на протромбин.

ИНСТРУМЕНТАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

За CGD се използва ултразвук на черния дроб и жлъчните пътища. Размерът на черния дроб при тази патология не се увеличава, ехогенността на чернодробната тъкан е хомогенна. Отбелязва се увеличение на обема на жлъчния мехур. Спленомегалията не е характерна за тази патология.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА

CGD се диференцира от други чернодробни заболявания (Таблица 42-3).

Таблица 42-3. Диференциална диагноза на холестатична хепатоза при бременни жени

*H - хемолиза (хемолиза), EL - повишени чернодробни ензими, LP - нисък брой на тромбоцитите.

ПРИМЕР ЗА ФОРМУЛИРАНЕ НА ДИАГНОЗА

CHB, лека тежест.

ЛЕЧЕНИЕ НА ХОЛЕСТАТИЧНА ХЕПАТОЗА ПРИ БРЕМЕННОСТ

ЦЕЛИ НА ЛЕЧЕНИЕТО

· Облекчаване на симптомите на CGD.
· Облекчаване на симптомите на заплашващ спонтанен аборт.
· Подобряване на маточно-плацентарния кръвоток.

НЕМЕДИКАМЕНТНО ЛЕЧЕНИЕ

Използва се еферентна терапия: плазмафереза, хемосорбция.

Предназначение: елиминиране на пруритогени (съединения, които причиняват сърбеж), билирубин.

Показания:
генерализиран кожен сърбеж;
· повишаване на концентрацията на първични жлъчни киселини, билирубин и обща активност на алкална фосфатаза.

Противопоказания:
хипопротеинемия (общ протеин<60 г/л);
тромбоцитопения (<140´109/л);
· заболявания на кръвта (болест на фон Вилебранд, болест на Верлхоф);
Стомашно-чревни заболявания (пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника, неспецифичен улцерозен колит,
Болест на Крон).

Подготовка

Преди провеждане на еферентна терапия са задължителни следните изследвания:
· пълен клиничен кръвен тест с определяне на броя на тромбоцитите и показателя Ht;
Определяне на кръвна група и Rh принадлежност;
· кръвен тест за сифилис, HIV носителство, HCV, HBSAg;
· определяне на концентрацията на серумен протеин, включително албумин.

Методология и последващи грижи

Курсът на еферентна терапия включва четири процедури на плазмафереза ​​(с интервал от 1-2 дни) и една хемосорбция.

По време на всяка фаза на вземане на кръв се добавят 1,5 ml 2,2% разтвор на натриев цитрат, а по време на системна хепаринизация - 1,0 ml от този разтвор. Когато използвате по-концентриран 4% разтвор на натриев цитрат, добавете 1,0 ml, а при системна хепаринизация - 0,5 ml от този разтвор.

Количеството плазма, отстранена по време на една процедура на плазмафереза, е около 1/3 от обема на циркулиращата плазма (средно 600–700 ml плазма). В същото време отстранената плазма се замества с изотоничен разтвор на натриев хлорид в съотношение 1:1,4. Като антикоагулант се използва разтвор на натриев цитрат ACD-A, смесен с кръв в съотношение 1:12 с умерена системна хепаринизация в размер на 150 единици на 1 kg телесно тегло.

Хемосорбцията се извършва през една улнарна вена с 3–3,5 литра кръв (около 1 bcc), преминаваща през сорбционна колона; дозата на бременната кръв, влизаща в системата и върната в съдовото легло за един цикъл, е 9,0 ml кръв. За извършване на хемосорбция системата се сглобява по същия начин, както при плазмаферезата, само вместо плазмен филтър се използва хемосорбционна колона с филтърна приставка с отвори. След приключване на процедурата кръвта от системата се връща напълно в тялото на бременната.

Изчисляване на отстранената плазма

Обемът на циркулиращата плазма на възрастен със средно телесно тегло е 2,0–2,5 литра. Познавайки BCC, който е 7% от телесното тегло, и индикатора Ht, се изчислява обемът на циркулиращата плазма:
1. Обем на циркулиращата плазма = bcc–(Ht´bcc);¸100,
- където показателят Ht се изразява в %, а bcc и плазмата - в ml.
2. Обем на циркулиращата плазма = BCC´(100%–Ht),
Където:
- Обем на циркулиращата плазма = M´Kk,
Където:
- M - телесно тегло (kg);
- Kk - количество кръв на 1 kg телесно тегло (55–70 ml/kg).
Количество отстранена плазма
· Количество отстранена плазма = обем на циркулираща плазма ´П´1,05,
Където:
- P - процент от изчисления обем на отстранената плазма;
- 1,05 - коефициент за отчитане на хемоконсерванта.

Попълване на отстранената плазма

Съотношението на обема на отстранената плазма към обема на плазмозаместващите разтвори е 1:1,5–1:2.

Като плазмени заместители на бременни жени се използват протеинови препарати (албумин, протеин), както и разтвори на аминокиселини, колоиди (желатин, реополиглюцин ©, хемодез ©) и физиологични разтвори. При всеки от методите, след отстраняване на плазмата, кондензираната клетъчна маса на кръвта се разрежда с изотоничен разтвор на натриев хлорид или друг плазмен заместител и се връща на пациента. В една сесия се отстранява от 1/3 до 1/2 от обема на циркулиращата плазма.

Ако е необходимо ексфузия на големи обеми плазма (20% от обема на циркулиращата плазма или повече), се извършва едноиглена мембранна плазмафереза. Предимството на този метод е малкият обем на екстракорпоралната верига (до 60 ml), използването само на една вена. Линията с плазмения филтър се пълни с изотоничен разтвор на натриев хлорид и разтвор на натриев цитрат с 5000 IU натриев хепарин, бутилките с които се закрепват в специални стелажи; 10 000 единици натриев хепарин се прилагат интравенозно на пациента преди свързване към устройството.

Обемът на отстранения филтрат, съдържащ плазмата на пациента и антикоагулантния разтвор, е 0,75–1,0 l за 1 час.

МЕДИКАМЕНТОЗНО ЛЕЧЕНИЕ НА ХОЛЕСТАТИЧНА ХЕПАТОЗА ПРИ БРЕМЕННИ

Препарати от екстракт от листа на артишок (хофитол©), хепабене© се използват като хепатопротектори и жлъчегонни средства.

При лек CHB, hofitolª и hepabene © се предписват перорално, 1 таблетка 2-3 пъти на ден преди хранене в продължение на 14-21 дни. При умерена и тежка ХСН терапията трябва да започне с интравенозно приложение на hophytol © 5,0 ml на 400 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид. Парентерално приложение на hofitol© - ежедневно в продължение на 10-14 дни.

В допълнение към хепатопротекторите от растителен произход се използва лекарството адеметионин. При лек CGD се предписва перорално в доза от 400 mg 2 пъти дневно между храненията в продължение на 2-3 седмици. При умерена и тежка CGD адеметионинът се предписва в двуетапна схема: първо интравенозно (бавна струя или капково в 200 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид) в доза от 400 mg на ден веднъж в продължение на 7-10 дни. След това бременни жени с CGD се прехвърлят на перорално приложение на лекарството, 400 mg два пъти дневно в продължение на 1-2 седмици. Едновременно с хепатопротектори се предписват препарати от урсодезоксихолева киселина - Ursosan © или Ursofalk ©. Лекарството урсодезоксихолева киселина се предписва по 1 капсула 2 пъти на ден в продължение на 2-3 седмици.

При всички форми на CGD се препоръчват следните антиоксиданти: токоферол ацетат (витамин Е) по 1 капсула 2 пъти на ден, аскорбинова киселина 5% 5,0 ml интравенозно в 20 ml 40% глюкоза дневно в продължение на 10-14 дни. При умерена и тежка CGD, интравенозно капково приложение на натриев димеркаптопропансулфонат (унитиол©) 5,0 ml в 400 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид веднъж дневно в продължение на 1-2 седмици.

За прекъсване на патологичната ентерохепатална циркулация и свързване на излишните жлъчни киселини в червата като ентеросорбент се предписва естествен полимер от растителен произход - хидролитичен лигнин (полифепан©). Polyphepan© се предписва 10 g 2 пъти дневно в продължение на 1-2 седмици.

ХИРУРГИЯ

Хирургичното лечение не е показано.

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗА НА ГЕСТАЦИОННИ УСЛОЖНЕНИЯ

За да се предотврати развитието на CGD, е препоръчително:
· идентифициране на бременни жени от рискови групи, като се вземат предвид:
- наличие на CGD в близки роднини в семейството;
- CGD при предишни бременности;
- хронични стомашно-чревни заболявания;
· използване на хепатопротектори, холеретици, антиоксиданти за бременни с риск от развитие на тази патология преди появата на първите клинични признаци на заболяването;
· изключване на хормонални и антибактериални средства;
· диета.

Най-неблагоприятната прогноза за CGD се наблюдава при тежки иктерични и цитолитични синдроми, с ранно (25-27 седмици) развитие на заболяването.

ОСОБЕНОСТИ НА ЛЕЧЕНИЕТО НА ГЕСТАЦИОННИТЕ УСЛОЖНЕНИЯ

Лечение на гестационни усложнения по триместър

Когато се появят симптоми на заплашващ спонтанен аборт през 2-3-ти триместър, се използват инфузии на магнезиев сулфат, антиоксиданти и бета-адренергични агонисти.

За подобряване на маточно-плацентарния кръвоток се извършват инфузии на мелдоний (милдронат ©), 5% глюкоза, Актовегин ©.

Лечение на усложнения по време на раждане и следродилен период

По време на раждане се препоръчва използването на антиоксиданти (инфузия на 5% глюкоза с аскорбинова киселина 5,0 ml, унитиол © 5,0 ml). В следродилния период - етамзилат 4-6 ml интравенозно, менадион натриев бисулфит (викасол©) 3 ml интравенозно.

В следродилния период също е необходимо да продължите да приемате хепатопротектори и холеретици за 7-14 дни след раждането при най-тежките форми на CGD.

ПОКАЗАНИЯ ЗА КОНСУЛТАЦИЯ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ

· Консултация със специалист по инфекциозни заболявания е показана, когато активността на аминотрансферазата (ALT, AST) и концентрацията на билирубин се повишат повече от 2-3 пъти, за да се изключи вирусен хепатит.
· Консултация с ендокринолог - при сърбеж по кожата с всякаква интензивност (с изключение на диабет).
· Консултация с дерматолог - при наличие на екскориации по кожата (с изключение на дерматити, краста, екземи и др.).
· Консултация с терапевт - за всички прояви на CGD (изключване на други заболявания на хепатобилиарната система).

ПОКАЗАНИЯ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ

· Появата на кожен сърбеж и биохимични маркери на холестаза.
· Повишен кожен сърбеж при нормални биохимични показатели.
· Първите прояви на CGD при бременни жени с риск от развитие на тази патология.
· Наличие на симптоми на холестаза и заплаха от спонтанен аборт.
· Наличие на симптоми на холестаза, признаци на плацентарна недостатъчност и/или FGR.
· За провеждане на еферентна терапия.

ОЦЕНКА НА ЕФЕКТИВНОСТТА НА ЛЕЧЕНИЕТО

· Изчезване на сърбежа по кожата или намаляване на интензивността му, подобряване на съня.
· Намаляване на съдържанието на първичните жлъчни киселини, активността на общата алкална фосфатаза, GGT, ALT, AST, билирубин.
· Изчезване на симптомите на заплашващ спонтанен аборт.
· Намаляване на случаите на спонтанни аборти и перинатални усложнения.

ИЗБОР НА ДАТА И НАЧИН НА ДОСТАВКА

· Ранното раждане (до 37 седмици) е показано в случай на тежка CGD с увеличаване на интензивността на сърбежа, жълтеница и жлъчни киселини при наличие на фетална дисфункция.
· Ако терапията има положителен ефект, раждането е показано на 38 седмица.
· При липса на признаци на дисфункция на плода е възможно раждане през родовия канал.

ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА

· Спазване на диета с изключение на мазни, пържени, пикантни храни и алкохол.
· Не се препоръчва употребата на комбинирани орални контрацептиви.
· Проследяване на биохимичните показатели на кръвта (обща алкална фосфатаза, билирубин, ALT, AST, холестерол) 1-2 седмици след раждането и след това веднъж годишно.
· Наблюдение от хепатолог. Ултразвук на черния дроб и жлъчните пътища веднъж на 2-3 години.
· Определяне на маркери за холестаза при следващи бременности, като се започне от ранните етапи.
· Внимателно използване на антибактериални лекарства. Комбинираната употреба на антибиотици с хепатопротектори.

Стагнацията на жлъчните компоненти в чернодробната тъкан обикновено се нарича холестаза.

Има интрахепатална и екстрахепатална холестаза. При интрахепатална холестаза се разграничават вътреклетъчни, интратубуларни и смесени форми:

• Функционална холестазаозначава намаляване на тубулния поток на жлъчката, чернодробна екскреция на вода и органични аниони (билирубин, жлъчни киселини).
• Морфологична холестазапредставлява натрупване на жлъчни компоненти в хепатоцитите и жлъчните пътища.
• Клинична холестазаозначава задържане в кръвта на компоненти, които обикновено се екскретират в жлъчката. Клиничните признаци на холестаза често са кожен сърбеж, жълтеница, повишена активност на алкална фосфатаза, англеамил транспептидаза, концентрация на билирубин и жлъчни киселини в серума.

• Механизми на образуване и секреция на жлъчка

Екстрахепатална холестазаразвива се с екстрахепатална обструкция на жлъчните пътища.

Интрахепатална холестазавъзниква при липса на запушване на главните жлъчни пътища. Може да се развие на ниво хепатоцити или интрахепатални жлъчни пътища. Съответно се разграничава холестаза, причинена от увреждане на хепатоцити, каналикули, дуктулус или смесена. Освен това се разграничават остра и хронична холестаза, както и нейните иктерични и аниктерични форми.

Има няколко форми на холестаза: частична се характеризира с намаляване на обема на секретираната жлъчка; дисоцииран е свързан със задържане само на отделни компоненти на жлъчката (в ранните стадии на първичен недеструктивен холангит в кръвния серум се повишава съдържанието само на жлъчни киселини и активността на алкалната фосфатаза, докато нивото на билирубин, холестерол и фосфолипиди остава нормално); общо е свързано с нарушение на потока на жлъчката в дванадесетопръстника.

• Основните точки на нормалното образуване на жлъчка

Жлъчката е течност, изосимонична на плазмата, състояща се от вода, електролити, органични вещества (жлъчни киселини и соли, холестерол, конюгиран билирубин, цитокини, ейкозаноиди и други вещества) и тежки метали.

Около 600 ml жлъчка се синтезират и изтичат от черния дроб на ден Хепатоцитите са отговорни за секрецията на две фракции на жлъчката, зависими от жлъчните киселини (около 225 ml/ден) и независими от жлъчните киселини (около 225 ml/ден). .Клетките на жлъчните пътища отделят 150 ml/ден жлъчка.

Жлъчката се произвежда от хепатоцити и се оттича през сложна система от жлъчни пътища, разположени вътре в черния дроб. Тази система включва жлъчни канали, жлъчни пътища и интерлобуларни канали. Жлъчните канали са разположени между хепатоцитите, които образуват стените им. Диаметърът на тубулите е 12 микрона (той е по-малък в третата и постепенно се увеличава към съседните междуклетъчни пространства, тубулите са разделени от свързващи комплекси от съседни хепатоцити). От жлъчните канали жлъчката навлиза в жлъчните пътища (холангиоли или междинни тубули на Херинг), които имат базална мембрана. Тубулите на Херинг са облицовани с епител и хепатоцити. Холангиолите образуват началото на жлъчните пътища. Чрез граничната плоча холангиолите навлизат в порталните трактове, където придобиват структурата на интерлобуларни канали, най-малките клони на които имат диаметър 15-20 микрона. Интерлобуларните канали са облицовани с кубовиден епител, разположен върху базалната мембрана. Каналите анастомозират един с друг, увеличават се по размер и стават големи (септални или трабекуларни) с диаметър до 100 μm, облицовани с високи призматични епителни клетки с базално разположени ядра.

Двата главни чернодробни канала излизат от десния и левия дял на porta hepatis.

Хепатоцитът е полярна секреторна епителна клетка с базолатерална (синусоидална и латерална) и апикална (тубуларна) мембрани. Каналикуларната мембрана съдържа транспортни протеини за жлъчни киселини, билирубин, катиони и аниони и микровили. Органелите са представени от апарата на Голджи и лизозомите. С помощта на везикули протеините (IgA) се транспортират от синусоидалната към каналикуларната мембрана, извършва се доставка на транспортни протеини, синтезирани в клетката за холестерол, фосфолипиди и жлъчни киселини. Цитоплазмата на хепатоцита около тубулите съдържа цитоскелетни структури: микротубули, микрофиламенти, междинни нишки.

Образуването на жлъчка включва усвояването на жлъчни киселини и други органични и неорганични йони и транспортирането им през синусоидалната мембрана. Този процес е придружен от осмотична филтрация на водата, съдържаща се в хепатоцитите и парацелуларното пространство. Ролята на движеща сила за секрецията се изпълнява от Na+,K+ATOa3a на синусоидалната мембрана, осигуряваща химичен градиент и потенциална разлика между хепатоцитите и околното пространство. В резултат на концентрационния градиент на натрий (високо отвън, ниско вътре) и калий (ниско отвън, високо вътре), клетъчното съдържание има отрицателен заряд в сравнение с извънклетъчното пространство, което улеснява усвояването на положително заредени йони и екскрецията на отрицателно заредени йони. Транспортният протеин за органични аниони е независим от натрий и транспортира молекули на редица съединения, включително жлъчни киселини, бромсулфалеин и, вероятно, билирубин. На повърхността на синусоидалната мембрана също се улавят сулфати, неестерифицирани мастни киселини и органични катиони. Транспортирането на жлъчни киселини в хепатоцита се осъществява с помощта на цитозолни протеини, сред които основната роля принадлежи на захидроксистероид дехидрогеназата. Протеините, които свързват мастни киселини, глутатион 8-трансфераза, са от по-малко значение. Ендоплазменият ретикулум и апаратът на Голджи участват в транспорта на жлъчни киселини. Транспортът на протеини и лиганди в течна фаза (IgA, липопротеини с ниска плътност) се осъществява чрез везикуларен транспорт. Времето за прехвърляне от базолатералната към каналикуларната мембрана е около 10 минути.

Каналикуларната мембрана е специализирана област от плазмената мембрана на хепатоцитите, съдържаща транспортни протеини, отговорни за прехвърлянето на молекули в жлъчката срещу градиент на концентрация. Следните ензими са локализирани в каналикуларната мембрана: алкална фосфатаза, уголтамилтранспентидаза. Транспортът на жлъчната киселина се осъществява чрез тубулен транспорт на протеина на жлъчната киселина. Жлъчният поток, независимо от жлъчните киселини, очевидно се определя от транспорта на глугатион, както и от тубулната секреция на бикарбонат, вероятно с участието на протеин. Водата и неорганичните йони (особено Na4) се екскретират в жлъчните капиляри по осмотичен градиент чрез дифузия през отрицателно заредени полупропускливи плътни връзки. Жлъчната секреция се регулира от много хормони и вторични посредници, включително сАМР и протеин киназа. Епителните клетки на дисталните канали произвеждат обогатен секрет, който променя състава на тубулната жлъчка, наречена дуктуларен жлъчен поток. Налягането в жлъчните пътища, при което се получава жлъчна секреция, е 15-25 cm воден стълб. Изкуство. Увеличаване на налягането до 35 см вода. Изкуство. води до потискане на жлъчната секреция и развитие на жълтеница.

Какво причинява синдром на холестаза:

Етиологияинтрахепаталната холестаза е доста разнообразна.

В развитието на холестазата важна роля играят жлъчните киселини, които имат изразени повърхностно-активни свойства. Жлъчните киселини причиняват увреждане на чернодробните клетки и увеличават холестазата. Тяхната токсичност зависи от степента на липофилност (и съответно хидрофобност). Хепатотоксичните жлъчни киселини включват хенодезоксихолева киселина (първична жлъчна киселина), както и литохолева и дезоксихолева киселина (вторични киселини, образувани в червата от първични под въздействието на бактерии). Под въздействието на жлъчните киселини се наблюдава увреждане на митохондриалните мембрани, което води до намаляване на синтеза на АТФ, повишаване на вътреклетъчната концентрация на Са2+, стимулиране на калций-зависими хидролази, които увреждат цитоскелета на хепатоцита. Жлъчните киселини причиняват апоптоза на хепатоцитите , аберантна експресия на HLA клас I антигени върху хепатоцити и HLA клас II върху епителни клетки жлъчни пътища, което може да бъде фактор за развитието на автоимунни реакции срещу хепатоцити и жлъчни пътища.

Синдромът на холестаза възниква при различни състояния, които могат да бъдат комбинирани в 2 големи групи:

Нарушение на образуването на жлъчка:

• Вирусни чернодробни лезии.
• Алкохолно увреждане на черния дроб.
• Индуцирано от лекарства увреждане на черния дроб.
• Токсично увреждане на черния дроб.
• Доброкачествена рецидивираща холестаза.
• Нарушаване на микроекологията на червата.
• Холестаза при бременност.
• Ендотоксемия.
• Чернодробна цироза.
• Бактериални инфекции.

Нарушение на жлъчния поток:

• Първична билиарна цироза.
• Първичен склерозиращ холангит.
• Болест на Кароли.
• саркоидоза.
• Туберкулоза.
• Лимфогрануломатоза.
• Билиарна атрезия.
• Идиопатична дуктопения. Реакция на отхвърляне на трансплантант. Болест на присадка срещу гостоприемник.

Хепатоцелуларната и каналикуларната холестаза могат да бъдат причинени от вирусно, алкохолно, лекарствено, токсично увреждане на черния дроб, застойна сърдечна недостатъчност, ендогенни заболявания (холестаза на бременността). Екстралобуларната (дуктуларна) холестаза е характерна за заболявания като цироза.

При хепатоцелуларната и каналикуларната холестаза се засягат предимно мембранните транспортни системи, а при екстралобуларната холестаза е засегнат епитела на жлъчните пътища. Интрахепаталната холестаза се характеризира с навлизането в кръвта и следователно в тъканите на различни компоненти на жлъчката, главно жлъчни киселини, и техния дефицит или липса в лумена на дванадесетопръстника и други части на червата.

Симптоми на синдром на холестаза:

Клинични проявления.При холестаза, прекомерната концентрация на жлъчни компоненти в черния дроб и телесните тъкани причинява чернодробни и системни патологични процеси, които определят съответните клинични и лабораторни прояви на заболяването.

Формирането на клинични симптоми се основава на 3 фактора:

• прекомерно изтичане на жлъчка в кръвта и тъканите;
• намаляване на количеството или липсата на жлъчка в червата;
• ефектът на жлъчните компоненти и неговите токсични метаболити върху чернодробните клетки и тубулите.

Тежестта на клиничните симптоми на интрахепаталната холестаза зависи от основното заболяване, нарушената екскреторна функция на хепатоцитите и чернодробната клетъчна недостатъчност. Водещите клинични прояви на холестазата (остра и хронична) са сърбеж по кожата, нарушено храносмилане и абсорбция. При хронична холестаза се наблюдават костни увреждания (чернодробна остеодистрофия), холестеролни отлагания (ксантоми и ксантелазми) и пигментация на кожата поради натрупване на меланин.

За разлика от хепатоцелуларното увреждане, симптоми като слабост и умора не са характерни за холестазата. Черният дроб е увеличен с гладък ръб, втвърден и неболезнен. Спленомегалия при отсъствие на билиарна цироза или портална хипертония не е честа. Изпражненията са обезцветени. Смята се, че сърбежът по кожата по време на холестаза се причинява от съединения, синтезирани в черния дроб и нормално екскретирани в жлъчката. Има мнение за важната роля на опиоидните пептиди в развитието на сърбежа.

Стеатореята се причинява от недостатъчно съдържание на жлъчни соли в чревния лумен, необходими за абсорбцията на мазнини и мастноразтворими витамини A, D, E, K, и съответства на тежестта на жълтеницата. В този случай няма адекватно мицеларно разтваряне на липидите. Изпражненията стават течни, бледо оцветени, обемисти и миришещи. По цвета на изпражненията може да се прецени динамиката на обструкцията на жлъчните пътища (пълна, интермитентна, разрешаваща). При краткотрайна холестаза възниква дефицит на витамин К, което води до увеличаване на протромбиновото време. Дългосрочната холестаза допринася за намаляване на нивото на витамин А, което се проявява чрез нарушена адаптация на очите към тъмнината - „нощна слепота“. ”. Пациентите развиват дефицит на витамини D и E. Дефицитът на витамин D е една от връзките на чернодробната остеодистрофия (остеопороза, остеомалация) и се проявява със силна болка в гръдния или лумбалния отдел на гръбначния стълб, спонтанни фрактури с минимални наранявания. Промените в костната тъкан се влошават от нарушена абсорбция на калций (свързване на калций с мазнини в чревния лумен, образуване на калциеви сапуни). В допълнение към дефицита на витамин D, появата на остеопороза при интрахепатална холестаза включва калцитонин, паратиреоиден хормон, хормон на растежа, полови хормони, външни фактори (неподвижност, недохранване, намалена мускулна маса) и намаляване на пролиферацията на остеобласти под влияние на билирубин.

Маркери за хронична холестаза са ксантомите, отразяващи задържането на липиди в организма (обикновено разположени около очите, по палмарните гънки, под млечните жлези, по шията, гърдите или гърба). Образуването на ксантоми се предшества от хиперхолестеролемия в продължение на 3 месеца или повече. Ксантомите могат да претърпят обратно развитие с намаляване на нивата на холестерола. Вид ксантома е ксантелазмата.

При холестаза има нарушение на метаболизма на медта, което насърчава процесите на колагеногенеза. При здрав човек около 80% от абсорбираната мед в червата се екскретира в жлъчката и се елиминира в изпражненията

При холестаза медта се натрупва в жлъчката в концентрации, подобни на тези, наблюдавани при болестта на Wilson-Konovalov. В някои случаи може да се открие пигментиран пръстен на Kayser-Fley на роговицата. Медта в чернодробната тъкан се натрупва в хепатоцити, холангиоцити и клетки на мононуклеарната фагоцитна система. Локализацията на излишните медни отлагания в клетките на зони III или I се определя от етиологични фактори. Освен това установихме, че прекомерното отлагане на мед в клетките на Купфер, за разлика от натрупването му в паренхимните клетки, е прогностично неблагоприятен фактор за развитието на прекомерна фиброза в чернодробната тъкан и други органи и тъкани.

При пациенти с хронична холестаза се наблюдава дехидратация и промени в дейността на сърдечно-съдовата система. Съдовите реакции се нарушават в отговор на артериална хипотония (вазоконстрикция), наблюдава се повишено кървене, нарушена регенерация на тъканите и висок риск от развитие на сепсис. Чернодробна недостатъчност възниква, когато холестазата продължава повече от 35 години. В терминалния стадий се развива чернодробна енцефалопатия. Дългосрочната холестаза може да бъде усложнена от образуването на пигментни камъни в жлъчната система, усложнена от бактериален холангит. С образуването на билиарна цироза се откриват признаци на портална хипертония и чернодробна клетъчна недостатъчност.

Диагностика на синдром на холестаза:

В периферната кръв се откриват мишени червени кръвни клетки, анемия и неутрофилна левкоцитоза. В рамките на 3 седмици съдържанието на конюгиран билирубин в кръвния серум се повишава. Биохимичните маркери на холестазата са алкална фосфатаза и увертамил транспептидаза, левцин аминопептидаза и 5-нуклеотидаза. При хронична холестаза нивото на холестеролните липиди, фосфолипидите, триглицеридите и липопротеините се повишава, главно поради фракцията на липопротеините с ниска плътност. В същото време се намалява концентрацията на липопротеините с висока плътност. Увеличава се серумното съдържание на хенодезоксихолева, литохолева и дезоксихолева жлъчни киселини. Нивото на албумин и глобулин не се променя при остра холестаза. Активността на AST и ALT леко се повишава. В урината се откриват жлъчни пигменти и уробилин.

Морфологично, черният дроб с холестаза е увеличен по размер, зеленикав цвят, със заоблен ръб. В по-късните етапи на повърхността му се виждат възли. Светлинната микроскопия разкрива 6-ирубиностаза в хепатоцити, синусоидни клетки и тубули на третата зона на лобула. Открива се "цирусна" дегенерация на хепатоцита, пенести клетки, заобиколени от мононуклеарни клетки. Некрозата на хепатоцитите, регенерацията и нодуларната хиперплазия в началните етапи на холестазата са минимално изразени. В порталните пътища (първа зона) се наблюдава пролиферация на дуктули и наличие на жлъчни тромби; хепатоцитите се превръщат в клетки на жлъчните пътища и образуват асалната мембрана. Запушването на жлъчните пътища се насърчава от развитието на фиброза. При холестаза могат да се образуват телца на Малори. Микроваскулатурата на черния дроб и неговите клетъчни елементи претърпяват реактивни промени. Наблюдава се подуване на клетките, покриващи синусоидите, техните дистрофични промени и наличие на вакуоли, съдържащи жлъчни компоненти или техни метаболити. Електронномикроскопските промени в жлъчните канали са неспецифични и включват дилатация, оток, удебеляване и извиване, загуба на микровили, вакуолизация на апарата на Голджи и хипертрофия на ендоплазмения ретикулум. В черния дроб (хепатоцити, клетки на Купфер, епител на жлъчните пътища) има прекомерно отлагане на мед и металопротеини, липофусцин, холестерол и други липиди. Промени в чернодробната биопсия може да липсват в ранните стадии на холестаза.

В ранните стадии на холестазата черният дроб не е микроскопски променен, в по-късните стадии се увеличава по размер и има зеленикав цвят. Микроскопските признаци на холестаза в черния дроб са струпвания на билирубин в цитоплазмата на хепатоцитите и бучки от жлъчка (жлъчни тромби) в лумена на разширени жлъчни канали. Разкъсването на жлъчните канали води до освобождаване на жлъчката в междуклетъчното пространство с образуването на "жлъчни езера". Морфологичните признаци на холестаза обикновено са по-изразени в централните зони на чернодробния лобул. При продължителни нарушения на жлъчната екскреция тези промени са видими в междинните и след това в перипорталните зони. Както вече беше отбелязано, има три форми на холестаза: вътреклетъчна, интратубуларна и смесена. В ранните етапи рядко се изразява една или друга форма на холестаза. Вътреклетъчна холестаза се наблюдава при лекарствена терапия (аминозин ) лезии, интратубуларни - за субхепатална жълтеница, смесени - за вирусни чернодробни лезии. Коагулацията на жлъчката в интерлобуларните жлъчни пътища се открива само при секционни препарати.

Хидропична и ацидофилна дистрофия в черния дроб се наблюдава още на 7-ия ден. В редки случаи цитоплазмата на хепатоцитите, разположена около тромбирани жлъчни канали, които не приемат добре багрилата, изглежда мрежеста и съдържа пигментни гранули - "переста" дегенерация на хепатоцитите. Прогресивната дистрофия води до некротични промени в паренхима.

Различават се следните видове некроза при холестаза:

• фокална некроза на хепатоцитите (чувствителността към оцветяване е намалена, ядрото изчезва, хепатоцитите се заменят с левкоцити);
• некробиоза на група хепатоцити в състояние на "переста" дегенерация завършва с билиарна или ретикуларна (мрежеста) некроза;
• центрилобуларна зонална некроза на хепатоцити (обикновено в секционни препарати).

Промяната на паренхима се причинява от токсичните ефекти на жлъчните компоненти, както и от механичния натиск от разширените тромбирани жлъчни канали. Стагнацията на жлъчката и некробиозата на хепатоцитите са придружени от възпалителни реакции на мезенхимните клетки (те се появяват не по-рано от 10-ия ден от стагнацията), след това се появява хиперплазия на ретикулинови влакна в лобулата и пролиферация на съединителната тъкан в порталното поле - началото на образуване на билиарна цироза. Стагнацията на жлъчката също е придружена от пролиферация на цихолангиоли. В чернодробната тъкан се намалява съдържанието на гликоген и РНК, увеличава се количеството на липидите, има положително PAS действие на гликопротеините, протеина и неговите активни групи, намалява активността на оксидоредуктазите и се повишават CP и ALP. Луменът на тубулите е разширен от 1 до 8 μm; в жлъчния полюс на хепатоцита няма власинки или те са скъсени и приемат формата на балон или мехурче. Ектоплазмата на претубуларната зона на хепатоцита е разширена, апаратът на Голджи е увеличен по размер и се отбелязва хиперплазия на гладката ER. Броят на лизозомите се увеличава, те са произволно разположени в хепатоцитите (не само в перибилиарната зона, но и в съдовия полюс), а също така се простират в пространството на Disse. Митохондриите показват признаци на дистрофични промени. Съединението на клетките в областта на жлъчните канали изглежда непокътнато. Ултраструктурата на променения черен дроб е идентична с интрахепаталната и екстрахепаталната холестаза. Съществуващите разлики са количествени: при екстрахепатална холестаза те са по-изразени.

Жлъчните тромби се състоят от гранулирани компоненти (самата жлъчка) и пръстеновидни образувания от свободен билирубин и имат едрозърнеста структура, локализирана в мезозоми, под формата на малки зърна, разположени във везикулите на EPS, а понякога лежи свободно в цитоплазмата.

Има различия в естеството на увреждането на интрахепаталните жлъчни пътища при различни заболявания. VH се характеризира с образуването на катарален и обструктивен холангит, PBC се характеризира с деструктивен холангит, а субхепаталната жълтеница се характеризира с перихолангит.

Стагнацията на жлъчката в черния дроб естествено се придружава от пролиферация на холангиоли (дуктуларна пролиферация). Пролифериращите жлъчни пътища може да не се различават от обикновените жлъчни пътища. Понякога пролифериращите жлъчни пътища нямат ясен лумен и се образуват от два реда овални клетки с удължено ядро ​​и базофилна цитоплазма. Значителен брой канали в порталното поле показва тяхната пролиферация.

Пролиферацията на жлъчните пътища има адаптивно-компенсаторно значение и е насочена към коригиране на жлъчната секреция. Когато причината за стагнацията на жлъчката се елиминира, дуктуларната реакция се намалява и порталната триада се възстановява напълно.

Резултатите от клиничните и биохимичните изследвания не винаги позволяват да се направи разлика между интрахепаталната и екстрахепаталната холестаза. Алгоритъмът на диагностичното изследване е от голямо значение. Екстрахепаталната механична обструкция с развитието на жлъчна хипертония се поддържа от болка в коремната кухина (наблюдавана при локализиране на камъни в канали, тумори), осезаем жлъчен мехур и студени тръпки могат да бъдат симптоми на холангит. Плътността и туберкулозата на черния дроб при палпация отразяват напреднали промени или туморно увреждане на черния дроб. Алгоритъмът на диагностичното изследване включва на първо място извършване на ултразвук на коремните органи, което позволява да се идентифицира характерен признак на механична блокада на жлъчните пътища - супрастенотична дилатация на жлъчните пътища (диаметърът на общия жлъчен канал е повече от 6 mm). Когато се открие дилатация на каналите, препоръчително е да се извърши холангиография. Процедурата на избор е ендоскопска ретроградна холангиография (ERCH). При невъзможност за ретроградно запълване на жлъчните пътища се използва перкутанна трансхепатална холангиография (ПТХХГ). Ако няма признаци на екстрахепатална обструкция на жлъчните пътища, тази процедура може да се извърши само след изключване на обструктивна екстрахепатална холестаза (за да се избегне развитието на жлъчен перитонит). Холесцинтиграфията с белязана с технеций иминодиоцетна киселина също помага да се идентифицира нивото на увреждане (интрахепатално или екстрахепатално). Обещаващо е използването на магнитно-резонансна холангиография.

Лечение на синдром на холестаза:

Характеристика на диетата за холестаза е ограничаването на количеството неутрални мазнини до 40 g / ден, включително растителни мазнини и маргарини, съдържащи средноверижни триглицериди в диетата (тяхното усвояване става без участието на жлъчни киселини).

Етиотропното лечение е показано, когато се установи причинният фактор, в зависимост от степента на развитие на интрахепаталната холестаза е показана патогенетична терапия. При намаляване на пропускливостта на базолатералната и/или каналикуларната мембрана, както и при инхибиране на Na+, K+ АТФ-аза и други мембранни транспортери е показана употребата на хептрал, лекарство, чието активно вещество (садеметионин) е част от тъканите и течностите. на тялото и участва в реакциите на трансметилиране. Heptral има антидепресивна и хепатопротективна активност, прилага се в продължение на 2 седмици, 5-10 ml (400-800 mg) IM или IV, а след това 400 mg 2-4 пъти на ден в продължение на 1,5-2 месеца. Антиоксидантите, метадоксил, са показани за същата цел.

Разрушаването на цитоскелета на хепатоцитите, нарушаването на везикуларния транспорт изисква употребата на хептрал, антиоксиданти, рифампицин (300-400 mg / ден в продължение на 12 седмици), чиято основа е индуцирането на микрозомални чернодробни ензими или инхибирането на усвояването на млечна киселина киселини. Рифампицин също има ефект върху състава на киселинната микрофлора, участваща в метаболизма на жлъчните киселини, който също е индуктор на микрозомалните чернодробни ензими, използван в доза от 50-150 mg / ден в продължение на 12 седмици.

Промяната в състава на жлъчните киселини, нарушаването на образуването на жлъчни мицели изисква използването на урсодезоксихолева киселина, която помага за намаляване на хидрофобните жлъчни киселини, като по този начин предотвратява токсичния ефект върху мембраните на хепатоцитите, епитела на жлъчните пътища, нормализира HLA антигените UDCA имат холеретичен ефект в резултат на холехепаталната циркулация на нивото на интрахепаталните жлъчни пътища - базолатерална мембрана на хепатоцита. Лекарството се използва в доза от 10-15 mg / ден до отстраняване на холетата, а при заболявания, придружени с вродени нарушения на метаболизма на жлъчните киселини, при PBC, PSC - продължително време. Ако целостта на каналикулите (мембрани, микрофиламенти, клетъчни връзки) е нарушена, е показано използването на трал и кортикостероиди. Нарушаването на целостта на епитела на лумените и тяхната проходимост се нормализира чрез приемане на хептрал, урсодезоксихолева киселина, метотрексат в доза от 15 mg перорално веднъж седмично.

При лечение на кожен сърбеж е доказана ефективността на блокерите на опиатните рецептори на централната нервна система: налмефен 580 mg/ден, налоксок 20 mg/ден IV; блокери на серотониновите рецептори (ондансетрон 8 mg IV). За да се свърже пруритогенът в червата, холестираминът се използва 4 g преди и след закуска, 4 g след обяд и след вечеря (12-16 g) от 1 месец до няколко години.

При симптоми на остеопороза е препоръчително витамин D3 50 000 IU 3 пъти седмично или 100 000 IU интрамускулно веднъж месечно в комбинация с калциеви добавки до 1,5 g/ден (калциев глюконат, калциев D3 nycomed). При силна болка в костите се предписва калциев глюконат интравенозно 15 mg/kg в 500 ml 5% разтвор на глюкоза или декстроза дневно в продължение на една седмица. На пациентите се показва витамин А в доза от 100 000 IU веднъж месечно, витамин Е (токоферол) 30 mg / ден в продължение на 10-20 дни. При хеморагични прояви се предписва витамин К (викасол) 10 mg 1 път на ден, курсът на лечение е 5-10 дни, докато кръвоизливът се елиминира, последвано от преход към една инжекция. В някои случаи на пациентите са показани методи за екстракорпорална хемокорекция: плазмафереза, левкоцитафереза, криоплазмасорбция, ултравиолетово облъчване на кръвта.

Прогноза.Чернодробната функция при синдром на холестаза остава непокътната за дълго време. Хепатоцелуларната недостатъчност се развива доста бавно (обикновено с продължителност на жълтеницата повече от 3 години). В терминалния стадий се развива чернодробна енцефалопатия.