Злоупотребата с алкохол или хроничната алкохолна интоксикация (CAI) е сериозен социален и медицински проблем от глобално значение. През 2-рата половина на 20в. Във всички страни по света се наблюдава значително увеличение на консумацията на алкохолни напитки, което води до увеличаване на свързаните с тях патологии на вътрешните органи. Например в Германия разпространението на алкохолната цироза (AL) се е увеличило с 225% между 1978 и 1985 г. В Русия на последната 10-годишнина от 20 век. Злоупотребата с алкохол се превърна в национално бедствие. Сред европейските страни Русия се превърна в абсолютен лидер по консумация на алкохол на глава от населението. Един работещ възрастен е консумирал около 25 литра етанол годишно през 1998 г., като значителна част идва от спиртни напитки и продукти с високи нива на токсични заместители на алкохола. През последните 10 години специфичната консумация на алкохол в Русия е намаляла леко и през 2012 г. е по-малко от 14 литра на глава от населението. Въпреки това в структурата на консумирания алкохол делът на силния алкохол остава най-голям сред европейските страни. В повечето европейски страни, с изключение на Ирландия, Финландия и Великобритания, не повече от 3,5 литра етанол на глава от населението се консумират със силни алкохолни напитки (фиг. 1).
В Европейския съюз обаче злоупотребата с алкохол е третата най-често срещана причина за загуба на здраве след сърдечно-съдовите заболявания, а тютюнопушенето е много по-вероятно да причини смърт от увреждането на вътрешните органи, дължащо се на CAI (4,6 и 3,8% от всички); смъртни случаи, съответно) или инвалидност (съответно 11,5 и 6,5% от DALY (коригирана спрямо инвалидността година). Около 10% от DALY, дължащи се на злоупотреба с алкохол, се дължат на алкохолно чернодробно заболяване (ALD). в редица страни, например в Португалия тази цифра е значително по-висока и възлиза на 31,5% от уврежданията, свързани с алкохола.
Активното прилагане на социално-икономически методи за борба с CAI (увеличаване на цената на алкохола, насърчаване на слаб алкохол, забрана за продажба на непълнолетни и т.н.), както и насърчаване на здравословен начин на живот, доведоха през последните 30 години до значително намаляване в честотата на леталната ALD в много европейски страни, например във Франция и Италия. Между 1970 г. и 2004 г. смъртността, свързана с ALD в Европа, е намаляла с 60% (от 13,8 на 8,01 на 100 хиляди души под 65-годишна възраст). В същото време случаите на фатална ALD непрекъснато нарастват в Обединеното кралство, Ирландия, Финландия, Източна Европа и Русия. Този растеж, в допълнение към навика към силния алкохол, който също е широко разпространен в тези страни, се улеснява от глобалната икономическа криза от последните години, социалните проблеми и безработицата в Източна Европа от повече от 20 години. Доказано е, че 3% увеличение на безработицата води до 28% увеличение на смъртността от заболявания, свързани със злоупотребата с алкохол.
Тъй като най-високата смъртност е характерна за алкохолната цироза, този показател служи като своеобразен индикатор за консумацията на алкохол във всяка конкретна страна. Сред европейските страни най-високата смъртност от цироза е регистрирана през 1997-2001 г. във Великобритания - 14,1 на 100 хиляди възрастно население. В Русия смъртността от алкохолна цироза беше и остава значително по-висока - през 2010 г. в големите градове тя достигна 50 на 100 хиляди население. Известно е, че пътят към цирозата започва с развитието на потенциално обратима стеатоза (80-90% от пациентите с CAI) и хроничен стеатохепатит (30-40% от пациентите с CAI), на фона на които постепенно се формират фиброза и цироза. , развиват се хронична чернодробна недостатъчност и портална хипертония (15-20% от пациентите с CAI).
При CAI прогресията на ALD от стеатоза към цироза е процес, който корелира с количеството, продължителността и естеството на консумацията на алкохол. Все още обаче не са получени последователни научни данни относно дозата алкохол, пряко свързана с риска от развитие на цироза или смърт: опасната доза варира от 25 до 100 g чист етанол на ден. Средно приемането на 60-80 g етанол на ден за мъже и повече от 20 g на ден за жени за повече от 10 години е свързано с висок риск от развитие на ALD. Относителният риск от ALD и смърт от цироза нараства с увеличаване на дозата алкохол: при 50 g/ден се увеличава 2 пъти, а при 100 g/ден се увеличава 5 пъти при мъжете и жените, независимо от възрастта и наличието или отсъствието на алкохол. коморбидна патология на вътрешните органи. От друга страна, редовната консумация на малки дози етанол (до 15 g/ден за мъжете и до 10 g/ден за жените), според редица изследователи, предпазва от развитие на ССЗ, особено в напреднала възраст . Освен това редица изследвания показват, че подобна „лека” консумация на алкохол може да предотврати развитието на инсулинова резистентност, вкл. при пациенти със затлъстяване.
Механизмът на образуване на системни метаболитни нарушения
и патологии на вътрешните органи
със злоупотреба с алкохол
Високата честота на ALD при злоупотреба с алкохол се дължи на факта, че черният дроб е орган, който метаболизира 75-98% от етанола, постъпващ в тялото. В хепатоцитите и клетките на други тъкани етанолът се окислява до ацеталдехид под действието на цитозолния ензим алкохол дехидрогеназа (ADH) и микрозомалния ензим цитохром Р-450 2E1. Ацеталдехидът се превръща в ацетат от ензима ацеталдехид дехидрогеназа. И двете реакции произвеждат редуциран NADH (NAD+H: C2H5OH+2NAD→ C2H4O+2NAD+H) и намаляват оксидативния потенциал на хепатоцита - при ежедневен прием на големи дози се развива оксидативен стрес и хипоксия на хепатоцита, които нарушават цялата биохимия на клетката. След това ацетатът се метаболизира в цикъла на карбоксилната киселина, което води до образуването на въглероден диоксид и енергия: C2H4O→CO2+H2O+енергия (фиг. 2).
При рядка консумация на големи количества етанол, метаболитната ацидоза, електролитните нарушения, както и невротропните и съдовите ефекти на алкохола като универсален вазодилататор и седативен агент са най-„отговорни“ за директно увреждане на тъканите и интоксикация (махмурлук).
При CAI нарушенията на тъканната биохимия стават постоянни (Таблица 1) - центърът на метаболитните нарушения са последствията от окисляването на големи количества етанол, ацидозата и натрупването на ацеталдехид. Излишъкът от "леки" алкохолни въглехидрати води до увеличаване на синтеза на свободни мастни киселини, а натрупването на ацеталдехид и оксидативният стрес води до забавяне на β-окислението на мастните киселини. И двата процеса водят до натрупване на токсични мастни киселини, които хепатоцитът превръща в триглицериди, както и на холестерол – развива се стеатоза. Стеатохепатит и дълбоки стереотипни нарушения в биохимията на хепатоцитите и клетките на други таргетни органи (кардиомиоцити, неврони, набраздени мускулни клетки) се развиват при „тежка“ CAI. Поради дисбаланс между образуването и разграждането на ацеталдехида и неговото натрупване в цитозола, настъпва разрушаването на полиненаситените мастни киселини, които изграждат фосфолипидите на клетъчните мембрани. В резултат на това се нарушава активността на свързаните Na+- и Ca++-зависими транспортни ензимни системи и се променя структурата и антигенните свойства на мембранните рецептори.
Постоянната нужда от окисляване на големи количества етанол води до индукция на P-450 2E1 и стимулиране на оксидативен стрес с образуването на големи количества реактивни кислородни видове. В условията на дефицит на вътреклетъчни антиоксидантни системи (глутатион пероксидаза, супероксиддисмутаза и каталаза) кислородните радикали активират липидната пероксидация, намаляват активността на протеазомите, което нарушава катаболизма на увредените протеини и насърчава натрупването на цитокератин - образуването на телца на Малори. Токсичните продукти на липидната пероксидация (малондиалдехид) допълнително увеличават дефицита на глутатион - образуват се анормални митохондрии. Хомоцистеинът се натрупва в клетката, като допълнително потенцира разграждането на ендоплазмения ретикулум. Под въздействието на LPO се активират комплемент и TNF рецептор 1 (TNF-R1), който активира каспази, които задействат апоптозата на хепатоцитите. Реактивните кислородни видове и продуктите на LPO участват в образуването на протеинови карбонили и реагират с ДНК и структурни протеини, превръщайки ги в антигени, които активират имунното възпаление (фиг. 3).
Първоначално възпалението в чернодробния паренхим е асептично. В отговор на увреждането на хепатоцитите и образуването на антигени в тях, вродената имунна система предизвиква възпаление, а след това фиброгенеза чрез хуморални фактори (комплемент, интерферони) и активността на различни фагоцитни левкоцити - неутрофили, моноцити, лимфоцити и специализирани макрофаги, които осигуряват секрецията на възпалителни медиатори (клетки на Купфер). Последните проучвания убедително показват, че имунният отговор в чернодробния паренхим също е мощно стимулиран от липополизахариди от бактериален произход, навлизащи в черния дроб от червата. Чрез стимулиране на рецептори за разпознаване на образи (PRRs) и toll-like рецептори (TLRs) на повърхността на клетките на Купфер, липополизахаридите активират секрецията на провъзпалителни медиатори: цитокини (най-активните са TNFα и IL-1) и хемокини (IL -8, MCP-1). Активирането на клетките на Купфер също става под прякото влияние на системата на комплемента (главно нейните С3 и С5 компоненти). Сенсибилизираните Купферови клетки регулират друга имунна връзка, участваща в поддържането както на възпалението, така и на регенерацията на чернодробните клетки - IL-1 и IL-6, които отделят, регулират диференциацията на CD4+/CD8 Т-хелперни лимфоцити (клетъчен имунитет на чревната лигавица). Тези лимфоцити от своя страна секретират IL-17 и IL-22. IL-17 активира звездовидни клетки, които произвеждат хемоатрактанти за неутрофили, активно мигриращи в чернодробния паренхим по време на стеатохепатит - броят на неутрофилите в порталните трактове служи като хистологичен маркер за активността на алкохолния хепатит. Бактериалните липополизахариди могат също така да стимулират фиброгенезата чрез стимулиране на секрецията на тромбоцитен растежен фактор (PDGF) и трансформиращ растежен фактор бета (TGF-β) от звездовидни клетки.
В допълнение към провъзпалителните, сенсибилизираните клетки на Купфер също секретират защитни противовъзпалителни и антифиброзни цитокини IL-6, IL-10, IL-22, които влизат в контакт със STAT протеиновата система, която стимулира възстановяването на ДНК и пролиферацията на хепатоцитите.
Най-характерните хистологични признаци на алкохолен хепатит са наличието на телца на Малори на фона на балонна дистрофия, стеатоза и некроза на хепатоцити, разположени главно в центъра на чернодробния лобул (зона III). Характерните особености включват инфилтрация на чернодробния лобул от макрофаги и сегментирани левкоцити, оток в зона III, стеатоза и отлагане на колаген с преобладаващо перисинусоидално разположение на влакната. Във всички случаи, дори на фона на тежка фиброза, с CAI, хистологичните препарати показват признаци на стеатоза и интрахепатална холестаза с различна тежест (фиг. 4-7).
Най-тежките нарушения в биохимията и структурата на чернодробния паренхим се развиват при „тежка” CAI. На първо място, той включва един от най-токсичните за черния дроб сценарии на злоупотреба с алкохол - често пиене (препиване, твърде много, твърде бързо), по време на което през първите два часа се приема >70 ml етанол за мъжете и > 55 ml за жени - доза, която създава токсична концентрация на етанол в кръвта (≥0,08). Този начин на алкохолизиране става особено опасен при пиене на алкохол на празен стомах, тъй като води до метаболитни нарушения, които са травматични за клетките на черния дроб, централната нервна система (ЦНС) и миокарда: хипогликемия, гликогенолиза, метаболитна ацидоза и хиперметаболитно състояние - основните тригери на оксидативен стрес и възпаление. Честите епизоди на хипогликемия по време на пиене са особено силно свързани с риска от развитие на инсулинова резистентност и метаболитен синдром.
Вторият стереотип за „тежък“ CAI и най-честата причина за активен алкохолен хепатит е редовната тежка интоксикация (прекомерно пиене твърде често) или пиене на >70-80 g етанол на ден повече от 3 пъти седмично. . При пациенти, които са спрели да пият алкохол, прогресията на ALD се дължи на прогресията на хроничния хепатит поради нарушаване на чревната биоценоза, интеркурентни инфекции, както и влиянието на коморбидни фактори (затлъстяване, хронична сърдечна недостатъчност, пулмонално сърце, лекарства и друг токсичен товар). При тези, които продължават да приемат алкохол, основната причина за декомпенсация на ALD и смърт е обостряне на хроничен хепатит с декомпенсация на чернодробно-клетъчната функция (остра или хронична чернодробна недостатъчност). Друга причина за смърт при цироза е порталната хипертония, която води до масивно кървене от разширени вени.
Коморбидност при пациенти с ALD
CAI е системно заболяване, което формира стереотипна патология на целевите органи на базата на универсални дозозависими метаболитни и имунно-възпалителни нарушения. Въпреки това, увреждането на таргетния орган, което корелира с тежестта на ALD, също има известна органна специфичност. По този начин, за функционирането на „възбудимите“ клетки на централната нервна система, скелетните мускули и кардиомиоцитите, още в ранните стадии на CAI, нарушаването на проводимостта на импулсите през увредената външна клетъчна мембрана и в цитозола (разграждане на фосфолипиди, нарушаване на йонните канали, промени в броя и структурата на рецепторите) е от голямо значение, както и дисфункция на митохондриалните мембрани, саркоплазмения ретикулум и саркомерите. Клинично значима алкохолна миопатия с дифузно увреждане на скелетната мускулатура се развива при повече от 50% от пациентите с цироза. Образуването на миопатия, подобно на алкохолната кардиопатия, започва в самото начало на CAI и остава напълно обратимо за дълго време, ако алкохолът се спре. Развитието на постоянна мускулна слабост и необратима атрофия настъпва при приблизително ниво на обща консумация от 20 g етанол на 1 kg телесно тегло. Алкохолната кардиопатия, подобно на ALD, също е „дозозависима“ патология, въпреки факта, че общият риск от сърдечно увреждане при CAI е по-висок при жени и хора с генетични дефекти в активността на ацеталдехид дехидрогеназата. При 30% от пациентите с CAI се развива диастолна сърдечна дисфункция при ниво на етанол от 5 g/kg телесно тегло, а систолна дисфункция се появява при 13% от пациентите, които са приемали етанол >9 g/kg телесно тегло. Според аутопсията алкохолната кардиопатия се развива при всички починали от CAI и има стереотипни патологични и анатомични признаци: кардиомегалия, отлагане на мазнини под епикарда, отпуснатост и "глинен" вид на миокарда, удебеляване на стената на лявата камера, дилатация на кухините на сърцето, удебеляване на ендокарда, атеросклероза на коронарните артерии и клоновете на аортата.
Микроскопията обикновено разкрива периваскуларна фиброза, дифузна дребноогнищна кардиосклероза, липофиброза на миокарда, редуване на хипертрофия и атрофия на кардиомиоцитите с тяхната мастна дегенерация и отлагането на липофусцин в тях (фиг. 8-11).
Клинично, диастолната сърдечна дисфункция води до артериална хипертония, а систолната дисфункция води до развитие на дилатативна кардиопатия и систолна сърдечна недостатъчност, чиято честота непрекъснато нараства в Русия. И двата вида кардиопатия причиняват различни нарушения на сърдечния ритъм и внезапна смърт (фиг. 12). Всички хистологични прояви и симптоми на алкохолна кардиопатия се потенцират от хроничната употреба на кокаин и тежкото тютюнопушене.
CAI дозозависимо причинява увреждане на централната нервна система: при приемащите повече от 60 g етанол на ден увеличава риска от хеморагичен мозъчен инфаркт с 2,18 пъти. Индуцирана от алкохол деменция се развива при 70% от пациентите, а церебеларна дегенерация при 30% от пациентите с CAI с обща алкохолна доза над 4 g/kg телесно тегло. Клинично значима периферна и автономна невропатия се развива при 20% от жените, които консумират >40 g/ден, и мъжете, които консумират >60 g/ден. Други специфични лезии на ЦНС, тясно свързани с хранителен, електролитен и витаминен дисбаланс, включват енцефалопатия на Корсаков-Вернике (витамин B1), централна миелинолиза на моста и пелагра (никотинамид). Според данните от аутопсията мозъчните лезии при CAI се характеризират с: фиброза на пиа матер, точковидни кръвоизливи в подкорието, опашните и лещовидните ядра, хипоталамуса, калцификации в хороидните плексуси на вентрикулите на мозъка. Извивките на мозъка се изглаждат, браздите се разширяват, главно във фронталните и темпоралните лобове. Стените на артериите на мозъка са склерозирани, има огнища на фибриноидна некроза. Характерно е, че в мозъка последствията от CAI-индуцираната апоптоза и нарушена клетъчна регенерация са най-силно изразени - във фронталния и темпоралния кортекс, в малкия мозък и хипоталамуса се наблюдава изчерпване на клетъчните елементи, значително увеличаване на броя на разпадащи се неврони в сравнение с нормата (фиг. 13, 14).
За „тихите“ клетки на жлезите, червата и други, както и за черния дроб, метаболитните, хормоналните, имунологичните и възпалителните увреждания, свързани с CAI, са по-важни. Като се има предвид критичната роля на транслокацията на бактериални липополизахариди от червата към черния дроб за развитието и прогресията на ALD, е необходимо активно да се идентифицира и лекува стомашно-чревна патология при пациенти с CAI. Увреждането на стомашно-чревния тракт, свързано с CAI, се формира под директните токсични ефекти на етанол и ацеталдехид, както и поради системна интоксикация, електролитен дисбаланс и активиране на локалните невроендокринни и имунни системи. Комбинираното въздействие на тези фактори намалява плътността на междуклетъчните контакти, повишава секрецията на антитела и цитокини върху повърхността на епитела - води до висока уязвимост на лигавицата, увеличава количеството на микрофлората и нарушава микробния пейзаж. Доказано е, че пациентите с CAI винаги развиват бактериален свръхрастеж с увеличаване на дела на опортюнистични грам-отрицателни пръчици и изместване на местната бактериална флора (фиг. 15).
Свързаното с алкохола чревно увреждане се характеризира с намаляване на общата (имунологична, токсична и механична) поносимост на лигавицата. Както вече беше споменато, това води до транслокация на бактериални липополизахариди в черния дроб, което играе активираща роля в развитието на възпаление в чернодробния паренхим, фиброгенеза, както и във формирането на системен хуморален и клетъчен възпалителен отговор. В този случай увреждането на тъканите възниква не само локално, както в черния дроб, но и поради системни имунни нарушения и чрез CD4+/CD8+ лимфоцити, сенсибилизирани в червата. Нарушенията на имунитета, свързани с CAI, намаляват устойчивостта на организма към инфекции, което играе ключова роля в развитието на респираторни заболявания. Според патологоанатомични изследвания всички починали с CAI са имали хроничен бронхит с тежка периваскуларна и перибронхиална фиброза (фиг. 16, 17). Микроскопското изследване разкрива по-висока от нормалната честота на множествена двустранна белодробна микроателектаза, която е една от най-важните причини за високата честота на тежка лобарна или фокална конфлуентна мултифокална пневмония при пациенти с CAI.
Всички починали от CAI са с изразени промени в панкреаса - уплътняване и фиброза на стромата с нарушение на нейната лобуларна структура и наличие на петрификация в 90% от случаите. При микроскопия във всички случаи е налице фино фокална перидуктална склероза с големи полета на паренхимна склероза и атрофия на ацинарни клетки. В 69% от случаите лобуларните канали са разширени и съдържат протеинови преципитати; в 28% от случаите е отбелязана лимфохистиоцитна инфилтрация в паренхима. По този начин, при пациенти с CAI, дори на етапа на компенсирана алкохолна поливисцеропатия, имаше ясна стереотипна лезия на почти всички вътрешни органи. Неговите отличителни черти са мастна дегенерация на вътрешните органи, предимно на черния дроб и сърцето; фиброза и склероза в стромата на сърцето, черния дроб, белите дробове и панкреаса, смърт на неврони в мозъка, хиалиноза и тежка склероза на артериите, както и системна микроангиопатия с повишен съдов пермеабилитет на микроваскулатурата, отразяващ както интоксикация, така и висока ниво на системно възпаление.
Рискови фактори и прогресия на ALD
Приемът на рискови количества алкохол, според епидемиологичните проучвания, води до развитие на ALD само при 6-41% от пациентите и главно при често пиещите. При същия сценарий на CAI се развиват форми на ALD, които се различават по тежест и потенциал за прогресия. Тази индивидуална вариабилност се определя от комбинация от генетични фактори, влияния на околната среда и коморбиден статус на пациента (Таблица 2).
Жените са 2 пъти по-предразположени към ALD: те са склонни към развитие на по-тежки лезии под въздействието на ниски дози алкохол и по-кратка продължителност на CAI. Това се обяснява с по-бавния естроген-зависим чернодробен и екстрахепатален метаболизъм на алкохола, по-високото съдържание на мастна тъкан, по-ниската устойчивост на оксидативен стрес и известен активиращ ефект на естрогените върху различни части на вродения имунитет и възпалителната каскада в чернодробния паренхим.
Протичането на ALD се влошава значително от затлъстяването (особено висцералното), което също е причина за неалкохолна мастна чернодробна болест (NAFLD). Патогенетичните механизми, общи за ALD и NAFLD (индуциране на CYP 450 2E1, оксидативен стрес и липидна пероксидация, активно производство на провъзпалителни цитокини и фиброгенезни фактори от мастната тъкан) повишават активността на хепатита, насърчават ранното образуване на цироза и увеличават смъртността от всички форми на ALD. Според C. Hart и сътр. (2010), комбинацията от затлъстяване и злоупотреба с алкохол експоненциално увеличава риска от смърт от чернодробно заболяване в сравнение с непиещите или хората с нормално тегло. За тези, които пият повече от 15 дози етанол на седмица и са с нормално тегло, рискът от смърт от всякаква форма на чернодробна патология е 3,16 пъти по-висок (95% доверителен интервал 1,28 до 7,8), за пиещите и тези с наднормено тегло - 7,01 (3,02 до 16,3), при пиещи пациенти със затлъстяване - 18,9 (6,84 до 52,4) пъти. При хората със затлъстяване и слабо пиещите (1-14 питиета на седмица) относителният риск от смърт е малко по-нисък – 5,3 (1,36 до 20,7) (фиг. 18).
Затлъстяването активно потенцира възпалителната каскада и особено фатално увеличава риска от цироза при жени, които консумират повече от 150 g етанол на седмица (фиг. 19). Според B. Liu и др., затлъстяването повишава честотата на неалкохолната цироза със 17% и честотата на алкохолната цироза с 42%. Характерно е, че в общата медицинска практика метаболитното затлъстяване и наднорменото тегло често възпрепятстват своевременното диагностициране на алкохолната цироза, която емпирично се свързва с поднорменото тегло. Всъщност мастната инфилтрация на черния дроб и други вътрешни целеви органи: сърце, мозък и скелетни мускули по време на злоупотреба с алкохол е много специфичен и първоначално обратим маркер за редовна тежка консумация на алкохол.
Противно на общоприетото схващане за наднормено телесно тегло, висцералното затлъстяване при пациенти с ALD изобщо не означава питателна и висококалорична диета. Напротив, тъй като нарушенията на чернодробната клетъчна функция при пациентите се задълбочават, се увеличават дълбоките нарушения в хранителния статус, главно по отношение на основните протеини (метионин, цистеин) и микроелементи (манган, литий, селен, цинк), есенциални фосфолипиди (EPL) (полиненаситени мастни киселини) и витамини (тиамин, фолиева киселина, каротини, токоферол, рибофлавин, никотинамид, витамин К). Нарушенията на асимилацията, характерни за чернодробната недостатъчност, се влошават от добавянето на малабсорбция поради недостатъчност на външната и ендокринната панкреатична секреция, жлъчна недостатъчност и прекомерен бактериален растеж в стомашно-чревния тракт. Малабсорбцията влошава предимно усвояването на мазнините и се проявява в дефицит на мастноразтворими витамини и основни липиди, а също така ускорява остеопорозата. Нарушаването на хранителния статус, подобно на затлъстяването, значително намалява толерантността към токсичните ефекти на алкохола и потенцира патологичните метаболитни имунно-възпалителни процеси, причинени от CAI, и следователно изисква активна идентификация и корекция.
Диагностика и лечение на алкохолна поливисцеропатия
Навременното лечение на алкохолна поливисцеропатия е значително трудно, главно защото 90% от пациентите с ранни форми на алкохолна поливисцеропатия в продължение на много години не развиват нозологично определени лезии на вътрешните органи, които могат да бъдат свързани със злоупотребата с алкохол. В терапевтична клиника такива пациенти обикновено се диагностицират с обостряне на сърдечно-съдови заболявания, по-често - артериална хипертония или хронична обструктивна белодробна болест, по-рядко - хроничен панкреатит или обостряне на пептична язва. Основните причини за хоспитализация на пациентите са остър панкреатит, усложнена пептична язва, "алкохолно увреждане" и пневмония. В Русия, както и в други големи страни с подобна социална структура и стандарт на живот на градското население, например в Бразилия, пациентите с обостряне на алкохолна поливисцеропатия представляват до 80% от спешните хоспитализации на нехирургични пациенти в интензивно отделение. здравно отделение на многопрофилна болница. В клиничната практика такива пациенти обикновено са емпирично диагностицирани с CAI, но внимателното внимание към тяхната алкохолна история се случва почти изключително, когато са необходими спешни хирургични интервенции - за прогнозиране на синдрома на отнемане в ранния следоперативен период. Всъщност при тези пациенти „предклиничният“ стадий трябва да се счита за първи етап на алкохолна поливисцеропатия, тъй като специфични многоорганни лезии на вътрешните органи не само вече съществуват, но и често причиняват смърт.
За идентифициране на факта и природата на CAI е обичайно да се използват стандартизирани тестове CAGE, AUDIT и да се идентифицират по-специално неговите соматични еквиваленти, въпросникът „LeGo Grid“ (P.M. LeGo, 1976), стандартизиран и модифициран за използване в Русия. Комбинацията от 7 или повече признака показва наличието на хронична алкохолна поливисцеропатия (Таблица 3). Приложение на теста в проучване, проведено през 2005-2006 г. в една от многопрофилните болници в Москва, направи възможно диагностицирането на алкохолна поливисцеропатия при 44% от пациентите от различен пол и възраст, хоспитализирани в кардиологичните и терапевтичните отделения на болницата.
За идентифициране на алкохолна поливисцеропатия е препоръчително да се извърши минимално количество изследвания, което ще ни позволи да установим тежестта и показанията за лечение (Таблица 4).
Международните и руските клинични насоки за лечение на ALD стриктно регулират алгоритмите на действие и обема на лекарствената терапия за потенциално смъртоносни форми на ALD: синдром на отнемане, тежък остър алкохолен хепатит и декомпенсирана цироза. Сред фармакологичните интервенции, които са във фокуса на тези клинични препоръки, са:
. бензодиазепини за лечение на симптоми на отнемане;
. терлипресин за лечение и профилактика на хепаторенален синдром и кървене от варици на хранопровода;
. преднизолон при лечение на хистологично доказан тежък остър хепатит;
. N-ацетилцистеин като антиоксидант;
. отказ от емпирични антибиотици;
. парентерално хранене.
В същото време почти всички аспекти на дългосрочното противовъзпалително и антифиброзно лечение на метаболитни нарушения и патология на вътрешните органи, които са специфични, но коморбидни за ALD, остават извън обхвата на клиничните препоръки. Активното въздействие върху тези патогенетични механизми, без съмнение, може значително да подобри прогнозата: да забави прогресията на ALD и полиорганна недостатъчност, да намали смъртността и да подобри качеството на живот на пациентите. Един от опитите за използване на нови молекулярни технологии за противовъзпалителни ефекти обаче беше използването в експеримент на IL-6 и IL-22 при остър алкохолен хепатит. За целите на антифиброзните ефекти беше направен опит да се използва пентоксифилин като антагонист на TNFα, медиатор, свързан с CAI увреждане на черния дроб и фиброза. Терапията с пентоксифилин е успешна срещу маркери за възпаление и фиброза, но води до повишена смъртност при пациенти с тежък алкохолен хепатит поради повишена честота на инфекциозни усложнения.
Като цяло, лечението на стабилни форми на ALD с относително запазена чернодробна клетъчна функция на практика се класифицира като симптоматична терапия, трябва да се провежда в амбулаторна практика и следователно е в сферата на дейност не толкова на гастроентеролог, колкото на общопрактикуващ лекар , семеен лекар или местен терапевт. Приоритетите в тази насока трябва да бъдат лечението на затлъстяването и инсулиновата резистентност, корекцията на други метаболитни нарушения (хипопротеинемия, дислипидемия, остеопороза, дефицит на макро- и микроелементи), прекомерен бактериален растеж в червата, аспекти на нежелани лекарствени взаимодействия по време на полифармакотерапия и всички средства за противовъзпалително лечение, включително хепатопротектори.
В този клас лекарства, използването на EPL като противовъзпалителни и антифиброзни агенти е обещаващо (като се има предвид обширният клиничен опит и експертното одобрение). През последните години редица контролирани клинични проучвания показват, че лечението с EPL при ALD води до подобряване на лабораторния профил и повишава толерантността към CAI, и има директен антифибротичен ефект. Експериментът показа, че този противовъзпалителен и антифибротичен ефект се реализира чрез дозозависимо намаляване на липидната пероксидация, причинена от оксидативен стрес, както и намаляване на TGF-α зависимо активиране на звездовидни клетки. Според мета-анализ, ефективността на EPL при ALD е 83,5%.
EPL са особено ефективни срещу мастни заболявания както от алкохолно, така и от неалкохолно естество, тъй като чрез полиненаситените мастни киселини, които съдържат на молекулярно ниво, те директно активират окисляването на свободните мастни киселини в клетъчните пероксизоми. В допълнение към хепатопротективната активност, EPL терапията значително подобрява липидния профил (намалява титрите на LDL и триглицеридите), а също така нормализира структурата и функционалното състояние на други тъкани с високо съдържание на фосфолипиди: мозък, кръвни клетки, стомашна лигавица.
Някои EPL лекарства имат предимства при лечението на алкохолен стеатохепатит и цироза, тъй като те допринасят за коригиране на дефицита на незаменими аминокиселини и протеин, характерни за ALD. Метионинът и EPL взаимно засилват ефектите си, подобряват функционалното състояние на чернодробните клетки и имат хепатопротективен ефект.
По този начин, докато подробното дешифриране на молекулярните механизми на ALD все още не е довело до създаването на нови ефективни методи за лечение, в арсенала на опитен лекар вече има надеждни лекарства за планирана дългосрочна терапия на алкохолна поливисцеропатия.

Литература
1. Майер К.П. Хепатитът и последствията от хепатита / прев. с него. М.: Медицина, 1999. С. 315-316.
2. Nuzhny V.P., Savchuk S.A. Алкохолна смъртност и токсичност на алкохолни напитки // Партньори и конкуренти. Лабротариум. 2005. № 5. С. 15.
3. КОЙ. Европейски доклад за състоянието на алкохола и здравето. 2010 г. Копенхаген, 2010 г.
4. Rehm J., Mathers C., Popova S. et al. Глобална тежест от болести и наранявания и икономически разходи, дължащи се на употребата на алкохол и разстройствата, свързани с употребата на алкохол // Lancet. 2009. том. 373. Р. 2223-2233.
5. Андерсън П., Баумберг Б. Алкохолът в Европа: гледна точка на общественото здраве. Генерална дирекция за здравеопазване и защита на потребителите на ЕС; 2007 г.
6. Stucker D., Basu S., Suhrcke M. et al. Ефектът върху общественото здраве от икономическите кризи и алтернативните политически отговори в Европа: емпиричен анализ // Lancet. 2009. том. 374. Р. 315-323.
7. Mathurin P., Deltentre P. Ефект от прекомерното пиене върху черния дроб: тревожен проблем за общественото здраве? // Червата. 2009. том. 58. Р. 613-617.
8. Доклад на Московския градски център за патологоанатомични изследвания на Министерството на здравеопазването на Москва, 2010 г.
9. Bellentani S., Saccoccio G., Costa G. et al. Навиците за пиене като кофактори на риска от увреждане на черния дроб, предизвикано от алкохол // Gut. 1997. Vol. 41. Р. 845-850. doi:10.1136/gut.41.6.845.
10. Corrao G., Bagnardi V., Zambon A., La Vecchia C. Метаанализ на консумацията на алкохол и риска от 15 заболявания // Prev. Med. 2004. том. 38. Р. 613-619.
11. Yang L., Zhou M., Sherliker P. et al. Консумация на алкохол и обща смъртност и смъртност по причина в Китай: национално представително проспективно проучване на 220 000 мъже с 15 години проследяване // Int. J. Epidemiol. 2012. том. 41 (4). Р. 1101-1113.
12. Snow W.M., Murray R., Ekuma O. Употреба на алкохол и сърдечно-съдови здравни резултати: сравнение между възрастта и пола в Winnipeg Health and Drinking Survey Cohort // Age Ageing. 2009 март Vol. 38(2). Р. 206-212.
13. Paganini-Hill A., Kawas C.H., Corrada M.M. Вид на консумирания алкохол, промени в приема с течение на времето и смъртност: кохортно проучване на Leisure World // Age Ageing. 2007. том. 36(2). Р. 203-209.
14. Fueki Y., Miida T., Wardaningsih E. et al. Редовната консумация на алкохол подобрява инсулиновата резистентност при здрави японски мъже, независимо от затлъстяването // Clin Chim Acta. 2007. том. 382 (1-2). Р. 71-76.
15. Кунц Е., Кунц Х.-Д. Хепатология. Учебник и атлас. 3-то изд.
Springer Press, Хайделберг, 2008 г. Гл. 29. С. 396.
16. Патология на Рубин: клинико-патологични основи на медицината. Изд. E. Rubin, 4-то изд., Lippincott Williams & Wilkins, 2004 г. С. 82.
17. Гао Б., Секи Е., Бренер Д.А. et al. Вроден имунитет при алкохолно чернодробно заболяване // Am. J. Physiol. Гастроентерол. Liver Physiol. 2011. том. 300. Р. 516-525.
18. Voican CS, Perlemuter G., Naveau S., Механизми на възпалителната реакция, замесена в острия алкохолен хепатит: 2011 актуализация // Clin. Рез. Hepatol. Гастроентерол. 2011. том. 35. Р. 465-474.
19. Gao B. Цитокини, STAT и чернодробно заболяване // Cell Mol Immunol. 2005. том. 2 (2). Р. 92-100.
20. Zhang X., Tachibana S., Wang H. et al. Интерлевкин-6 е важен медиатор за възстановяване на митохондриална ДНК след алкохолно чернодробно увреждане при мишки // Хепатология. 2010, декември Vol. 52 (6). Р. 2137-2147.
21. Верткин А.Л., Зайратянц О.В., Вовк Е.И. Окончателна диагноза. М.: GEOTAR-Media, 2008.
22. Алкохол и обществено здраве: Информационни листове – прекомерно пиене. Центрове за контрол и превенция на заболяванията. 7 ноември 2012 г.
23. Hatton J., Burton A., Nash H. et al. Модели на пиене, зависимост и история на пиене през целия живот при чернодробно заболяване, свързано с алкохол // Пристрастяване. 2009. том. 104 (4). Р. 587-592.
24. Urbano-Marquez A., Fernandez-Soya J. Ефектите на алкохола върху скелетния и сърдечния мускул // Muscle Nerve. 2004. том. 30. Р. 689-707.
25. Пауков С.В., Ерохин Ю.А. Патологична анатомия на пиянството и алкохолизма // Архив на патологията. 2004. № 4. С. 3-9.
26. Harper C., Matsumoto I. Етанол и увреждане на мозъка // Curr. мнение Pharmacol., 2005. Vol. 5. Р. 73-78.
27. Chopra K., Tiwari V. Алкохолна невропатия: възможни механизми и бъдещи възможности за лечение // Br. J. Clin. Pharmacol. 2011. том. 10. Р. 1365.
28. Wang H. J., Zakhari S., Katherine M. J. Алкохол, възпаление и взаимодействия черва-черен дроб-мозък при увреждане на тъканите и развитие на заболяване // World J Gastroenterol. 2010. том. 16 (11). Р. 1304-1313.
29. Sato N., Lindros K.O., Baraona E. et al. Разлика в пола при увреждане на органи, свързано с алкохол // Alcohol Clin. Exp. Рез. 2001. том. 25. Р. 40-45.
30. Харт К., Морисън Д., Бати Г. и др. Ефект на индекса на телесна маса и консумацията на алкохол върху чернодробно заболяване: анализ на данни от две проспективни кохортни проучвания // BMJ. 2010. том. 340. Р. 1240.
31. Liu B. et al. Индекс на телесна маса и риск от чернодробна цироза при жени на средна възраст в Обединеното кралство: проспективно проучване // BMJ. 2010. том. 340. Р. 912.
32. Sanvisebs A., Rivas I., Bolao F. et al. //Med. Clin. (Barc.) 2011. Том. 137. Р. 49-59.
33. Estruch R., Sacanella E., Fernandes-Soya J., Nicolas J.M. Хранителен статус при алкохолици. В: Preedy V.R. изд. Наръчник за свързана с алкохола патология // Elseiver Science Pub., Лондон. 2005. том. 29.R. 363-377.
34. Peris P., Pares A., Guanabens N. et al. Намалена гръбначна и бедрена костна маса и нарушен костен минерален метаболизъм при хронични алкохолици // Алкохол. 1992. Vol. 27 (6). Р. 619-625.
35. Ferri-de-Barros J.E., Winter D.H., Cesar K.G. et al. Свързани с алкохола разстройства при 1901 пациенти, лекувани в спешното отделение на Таубате през 2000 г.: принос към социоцентричното образование в неврологията // Arq Neuropsiquiatr., 2004 г., том 62 (2A).
36. Моисеев B.S. (ред.) Алкохолна болест. Увреждане на вътрешните органи поради алкохолно заболяване. М., 1990. 129 с.
37. Федерико Ф., Д'Аюто Е., Бориело Ф. и др. Мазнини: Въпрос на смущение за имунната система // World J Gastroenterol. 2010 14 октомври. Том. 16 (38). Р. 4762-4772.
38. Национален център за клинични насоки за остри и хронични състояния. Разстройства, свързани с употребата на алкохол. Диагностика и клинично лечение на физически усложнения, свързани с алкохола. Лондон (Великобритания): Национален институт за здраве и клинични постижения (NICE); 2010 юни 30 стр. http://www.guideline.gov.
39. O'Shea R.S., McCullough A.J., Практически насоки на Американската асоциация за изследване на черния дроб // Хепатология, 2010 г., том 51 (1), стр. 307-328.
40. Mathurin P., Hadengue A., Bataller R. et al. Клинични практически насоки на EASL: Лечение на алкохолно чернодробно заболяване // J Hepatol. 2012. том. 57. Р. 399-420.
41. Майевская М.В., Морозова М.А., Ивашкин В.Т. Алгоритъм за лечение на пациенти с алкохолно чернодробно заболяване // Ros. списание гастроентерол., хепатол., колопроктол. 2007. № 17 (6). стр. 1-10.
42. Gao B., Bataller R. Алкохолно чернодробно заболяване: патогенеза и нови терапевтични цели // Гастроентерология. 2011. том. 141. Р. 1572-1585.
43. Gundermann K.J., Kuenker A., ​​​​Kuntz E., Droździk M. Активност на есенциалните фосфолипиди (EPL) от соя при чернодробни заболявания // Pharmacol Rep. 2011. том. 63 (3). Р. 643-659.
44. Ikeda R et al. // Възпаление. Рез. 2011. том. 60. Р. 597-604.
45. Okiyama W. et al. // J.Hepatol. 2009. том. 50. Р. 1236-1246.
46. ​​​​Hu G., Liu K., Zhao L. Полиненаситен фосфатидилхолин (Essentiale) при лечението на алкохолно чернодробно заболяване и мастно чернодробно заболяване, систематичен преглед // Черен дроб. 2005. том. 10. Р. 5-7.
47. Miyamoto A., Wakabayashi H., Watanabe A. Аномалия в състава на мастните киселини на фосфолипидите на стомашната лигавица при пациенти с чернодробна цироза и нейната корекция с мека маслена капсула, обогатена с полиненаситени мастни киселини // J Gastroenterol Hepatol. 1997 октомври Vol. 12 (9-10). Р. 644-652.
48. Кид П.М. Преглед на хранителните вещества и растенията в интегрираното управление на когнитивната дисфункция // Altern Med Rev. 1999 юни Vol. 4 (3). Р. 144-161.
49. Jayaraman T., Kannappan S., Ravichandran M.K., Anuradha C.V. Влияние на Essential L върху предизвикани от етанол промени в мозъка и еритроцитите на плъх // Singapore Med J. 2008 Apr. Vol. 49 (4). Р. 320-327.

Ключови послания от актуализираните клинични насоки на Европейската асоциация за изследване на черния дроб

1. Стандартна доза алкохолИзбран е този, препоръчан от СЗО и съдържащ 10 грама чист алкохол. Тежката епизодична употреба е еквивалентна на прием на повече от 60 грама чист алкохол наведнъж. Прекомерна консумация на алкохол - прием на 4 или повече стандартни дози в рамките на два часа за жени, 5 или повече за мъже.

2. Алкохолът е признат канцероген, консумацията му е свързана с повишен риск от развитие на няколко вида рак, като се започне с дози, надвишаващи стандартната доза алкохол на ден.

3. Има убедителни доказателства, че пиенето на алкохол в големи количества увеличава риска

• кардиомиопатия,
• артериална хипертония,
• предсърдни аритмии и
• хеморагичен инсулт.

4. Алкохолът е рисков фактор за цирозане е ясно обаче дали има праг на прием, при който възниква риск.

5. Умерените пиячи намаляват риска от коронарна артериална болест.

• Вместо „болен от алкохолизъм“, „алкохолна зависимост“ се предлага да се използва терминът „ разстройство при употреба на алкохол"(RSUA);
• AUDIT или AUDIT-C трябва да се използва за скрининг за нарушения, свързани с употребата на алкохол (AUD);
• Пациентите с RSAD трябва да бъдат изследвани за психични разстройства и други зависимости;
• Бензодиазепините трябва да се използват за лечение на синдрома на отнемане на алкохола, но не повече от 10-14 дни поради потенциална злоупотреба и/или енцефалопатия;
• Фармакотерапията трябва да се има предвид при пациенти с RSAD и свързано с алкохол чернодробно заболяване;
• чернодробна биопсия е необходима в случаи на диагностична несигурност, когато е необходимо да се изясни стадият на фиброзата;
• Скринингът на пациенти с RSAD трябва да включва чернодробни тестове и определяне на степента на чернодробна фиброза;
• Алкохолната абстиненция се препоръчва да се наблюдава чрез измерване на етил глюкуронид (EtG) в урината или косата.

Алкохолен хепатит (АХ)

Скорошната поява на жълтеница с прекомерна консумация на алкохол трябва да накара клиницистите да подозират алкохолен хепатит (АХ).

При липса на активна инфекция трябва да се обмислят кортикостероиди (преднизолон 40 mg/ден или метилпреднизолон 32 mg/ден) при пациенти с тежка хипертония, за да се намали краткосрочната смъртност.

Въпреки това, кортикостероидите не влияят на средносрочната и дългосрочната преживяемост. N-ацетилцистеин (интравенозно в продължение на пет дни) може да се комбинира с кортикостероиди при пациенти с тежка хипертония. Ежедневен перорален прием от ≥ 35–40 kcal/kg телесно тегло и 1,2–1,5 g/kg протеин се изисква като интервенция от първа линия.

Трябва да се извършва рутинен скрининг за инфекции преди започване, по време на лечението с кортикостероиди и по време на периода на наблюдение.

Необходимо е да се идентифицира рано (на седмия ден) липсата на отговор към кортикостероидната терапия и да се спазват стриктни правила за спиране на терапията.

Фиброза и цироза на черния дроб, причинени от злоупотреба с алкохол

Пациентите с цироза, причинена от прекомерна консумация на алкохол, трябва да бъдат посъветвани да се въздържат напълно от алкохол, за да намалят риска от усложнения и смъртност.

Промени в структурата на черния дроб под въздействието на етанол с трайно увреждане на органната функция - алкохолно чернодробно заболяване (ALD): ICD 10 - K70. Клиничните прояви на патологията са типични за заболявания на храносмилателната система: липса на апетит, гадене, болки под ребрата вдясно, жълтеникавост на кожата и склерата, диспепсия. Структурата на черния дроб прогресивно се дегенерира с развитие на чернодробна енцефалопатия и изход от цироза. За да се установи правилно диагнозата, е необходимо пълно клинично и лабораторно изследване на пациента, включително органна биопсия. Лечението се основава на спиране на контакта с етанол, приемане на комплекс от лекарства, включително хепатопротектори, понякога се налага трансплантация.

В почти всички развити страни пиенето на вино е на доста сериозно ниво: средно до 10 литра чист алкохол годишно на човек. Русия е на 4-то място по алкохолизъм. В света около 20 милиона са зависими от етанол, делът на ABP достига 40%. Трябва да се има предвид, че цирозата представлява само 10% от чернодробната патология; за нейното развитие са необходими поне 10 години злоупотреба с алкохол.

Фактори на развитие

Черният дроб е основният орган, който метаболизира етанола (85%). Останалото идва от стомаха. Два ензима участват в усвояването на алкохола: алкохол дехидрогеназа и ацетат дехидрогеназа. Способността им да разграждат етанола се предава по наследство. Колкото повече човек пие, толкова по-активно работят ензимите и в черния дроб и стомаха настъпва катаболно натрупване на токсични вещества. Те започват да унищожават хепатоцитите, които веднага се заменят със съединителна тъкан. Така се образува цироза с чернодробна хипоксия. Следните точки влошават ситуацията:

• Полов фактор: жените се разболяват по-бързо и много тежко понасят патологичните промени.
• Генетична неспособност да произвежда ензими, които унищожават алкохола, което води до разрушаване на хепатоцитите дори при малки дози алкохол.
• Нарушен метаболизъм (захарен диабет, излишни килограми).
• Вирусен хепатит и други чернодробни инфекции.

Развитието на патологията възниква на фона на прекомерната употреба на етанол.

Форми на патология

Структурните промени в чернодробната хепатопатия обикновено се класифицират.

Има:

• Мастната хепатоза е изместване на цитоплазмата на хепатоцитите от липидна вакуола. Развива се в 100% от случаите и протича безсимптомно.
• Липидният хепатит е вид заболяване, свързано с възпаление на хепатоцитите с паралелно отлагане на мазнини. Винаги има подостър курс и се характеризира с появата в чернодробните клетки на гигантски митохондрии - енергийните станции на клетките, които се опитват да усвояват мазнините. Това всъщност е дебютът на мастната дегенерация на черния дроб.
• Хепатофиброзата е заместването на чернодробните клетки с елементи на съединителната тъкан в органа. Митохондриите на хепатоцитите не могат да се справят с прекомерното натоварване и клетката умира и веднага се заменя със съединителна тъкан. На този етап чернодробните капиляри се включват в процеса, те се разрушават, възниква вътрешно кървене, образуват се разширени вени на чернодробните съдове и процесът на коагулация започва с развитието на спонтанен перитонит. Това е лош прогностичен знак.
• Цирозата е набръчкване на чернодробната тъкан поради почти пълното заместване на хепатоцитите със съединителна тъкан, което нарушава нормалното функциониране на органа и променя неговия размер. Развива се портална хипертония.
• Чернодробна недостатъчност (LF), възникваща остро или хронично и водеща до пълно изчерпване на органната функция.

Патогенеза

Механизмът на развитие на алкохолната болест е постепенен. Черният дроб претърпява редица общи, последователни трансформации:

• Използване на метанол от чернодробни ензими чрез окисление на първичен ацеталдехид до ацетат. Това причинява оксидативен стрес на органа и предизвиква разрушаване на черния дроб. Всички биохимични трансформации се извършват на микрозомално ниво.
• Разрушаването на чернодробните клетки допринася за нарушаване на митохондриалните (енергийни) функции, блокиране на ДНК на хепатоцитите и невъзможността за тяхното възпроизвеждане. Останалите чернодробни клетки взаимодействат с протеините на дермата. Образуват се хепатоколагенови комплекси, които нарушават чернодробния имунитет. Постоянният прием на алкохол в организма провокира образуването на свободни радикали, които селективно се свързват с хепатоцитите, унищожавайки ги, оставяйки колагена непокътнат. Така чернодробната тъкан патоморфологично и патоанатомично се замества от фиброза.
• Имунната система произвежда токсични лимфоцити (CD4 и CD8), които придружават острата версия на алкохолния хепатит. Те инхибират имунокомпетентните клетки и индиректно насърчават интоксикацията, която се проявява в жълтеница на кожата, загуба на тегло, треска и диспепсия.

Симптоми

Първите симптоми се появяват след години злоупотреба с алкохол; латентната стеатоза предоставя тази възможност. Но докато се развива, както всичко останало при алкохолната болест, то е обект на временни етапи:

• Латентният начален стадий на заболяването се заменя с възпаление (хепатит). Характерни симптоми през този период са: тъпа болка в десния хипохондриум, жълтеница на кожата, интоксикация. Понякога всичко това е толкова силно изразено, развива се толкова бързо, че мигновено засяга бъбреците, сърцето, хемопоезата и централната нервна система, което води до смърт. Лекарите нямат време да осигурят подходяща помощ. Ако острата фаза стане хронична, тогава ако се откажете от алкохола, процесът може да бъде спрян.
• Цирозата е последният стадий на ALD, проявяващ се с различни синдроми, свързани с увреждане на вътрешните органи и тъкани; промените не са обратими. Симптомите на хронична интоксикация се визуализират предимно чрез червени длани и появата на множество повърхностно разположени разширени съдове. Така се проявяват нарушенията на коагулацията в кръвосъсирващата система и промените в капилярната стена под въздействието на токсини.

Ноктите на пациентите се деформират, пръстите наподобяват бутчета, жените забелязват уголемени млечни жлези, а тестисите на мъжете намаляват. Организмът претърпява системни промени под въздействието на алкохолните токсини: мускулите губят тонуса си, възникват миалгии, загуба на обем на мускулната маса, нервните окончания и стволове се деформират, координационните връзки с главния и гръбначния мозък се нарушават. Задух, тахикардия се увеличава, движенията са ограничени (ставите са фиброзно променени). Резултатът е неблагоприятен. При цироза продължителността на живота е ограничена до пет години.

Диагностика

Поставянето на клинична диагноза на алкохолната болест изисква прецизност и цялостно инструментално и лабораторно изследване на пациента. Алгоритъмът на действията включва:

• Събиране на анамнеза (време на злоупотреба с алкохол, наследственост е важно).
• Физическо изследване (многоцветни симптоми на кожни промени, граници на органи) и оценка на психо-емоционалното състояние за изключване на енцефалопатия.
• CBC (скрининг на кръвния поток за диагностициране на хипоксия, възпаление, брой на тромбоцитите).
• Биохимия на кръвта (проследяване на функцията на вътрешните органи, водно-електролитния метаболизъм).
• Маркери за фиброза (протромбин (P), глутамил транспептидаза (G) - ензим на чернодробната тъкан, A1 (A) - алипопротеин, който предотвратява вазоконстрикцията). Когато PGA е над 7, усложненията се прогнозират в 90% от случаите.
• Серумни маркери: хиалуронова киселина, колаген и проколаген, матрични ензими. Тяхното присъствие показва фиброза.
• Коагулограма - скрининг на кръвосъсирващата система.
• Липиден спектър – повишени триглицериди.
• Чернодробен туморен маркер (алфа-фетопротеин) – наличието потвърждава рак.
• Маркери на вирусен хепатит.
• Биохимични тестери за продължителността на злоупотребата с алкохол (Ig A, AST, ALT, трансферин.
• OAM за оценка на бъбречния потенциал.
• Копрограма - скрининг на храносмилателната система.
• Ултразвук на черен дроб и далак.
• EGD се извършва за визуализиране на разширени вени на горната част на храносмилателната система.
• Чернодробна биопсия, ако има съмнение за злокачествено заболяване или точна диагноза не може да бъде установена по друг начин. Алтернатива е еластографията, която определя степента на фиброза с помощта на апаратна техника за компресиране на черния дроб с ултразвук.
• CT, MSCT, MRI.
• Контрастна холангиография - идентифицира причината за запушването на изтичането на жлъчката.

Лечение

Терапията с ALD има две цели: да спре прогресирането на патологията и да предотврати развитието на усложнения.

Нелекарствена терапия

Основата е въздържанието от алкохол. В този случай стеатозата изчезва спонтанно след месец. Предписването на диета ускорява процеса. Протеинът се включва в диетата в големи количества (диспротеинемия при алкохолици) и се изчислява калоричното съдържание. Витамините и микроелементите влизат в тялото с храната (възможно е заместване с мултивитаминни комплекси). При анорексия - хранене през сонда.

Лекарства

Лечението с наркотици включва набор от мерки:

• Детоксикация: разтвори на Есенциале и Глюкоза, Пиродоксин, Тиамин, Кокарбоксилаза, Ноотропил, Хемодез. Курсът е пет дни, интравенозно.
• Хормони (при липса на кървене и по здравословни причини): Metipred, Prednisolone, Kenacort, Urbazon, Celeston в месечен курс от 32 mg на ден.
• Урокиселини, които стабилизират мембраните на хепатоцитите и подобряват параметрите на чернодробните ензими: Ursosan, Ursofalk, Exchol по индивидуална схема.
• Есенциалните фосфолипиди са лекарства, които възстановяват мембраната на хепатоцитите, проявяват антиоксидантни свойства, имат антифибротична и антидепресивна активност: Essentiale, Phosphonciale, Antraliv, интравенозно, инжектирано.
• Групата адеметионин дезинфекцира токсините, участва в регенерацията и осигурява тяхната защита от етанол: Heptor, Heptralite.
• Блокери на тъканната протеаза - предотвратяват образуването на белези: Ingiprol, Aprotinin, Antagozan.
• Витамини А, Е, С, В, РР.
• АСЕ инхибитори - предотвратяват фиброзата: Capozide, Enzix, Accuside.
• Хепатопротектори: Карсил, Гепабене, Силимар.

Физиотерапия

В случай на ALD те се свеждат до рефлексология, електрофореза на лекарства, масаж и тренировъчна терапия.

хирургия

Той е методологично обоснован и се използва при усложнения на ALD. В случай на цироза е показана трансплантация на органи. Първо трябва да избягвате алкохола в продължение на шест месеца. Операцията удължава живота с 5 години в 50% от случаите.

Билкови рецепти

Традиционната медицина препоръчва под формата на отвари от глог, плетив, овес и коприва. Популярна е следната рецепта: 100 г мед на половин литър вода. Вари се на котлона до 1/3 от първоначалния обем. Този горещ разтвор се изсипва в смес от билки (по 5 г) от лайка, вратига, бял равнец, глухарче, аир. Настоявайте, филтрирайте, пийте една трета от чаша на ден.

Усложнения

Трябва да се отбележи рискът от кървене, хронична бъбречна недостатъчност, бактеритонит, енцефалопатия с чернодробен произход, трансформация на фиброза в карцином.

Прогноза и профилактика

Бъдещето на пациента зависи от етапа на процеса и тежестта на ALD. Прогнозата за стеатоза със сигурност е благоприятна. Всичко се нормализира в рамките на един месец, когато се спре контактът с етанол. Жените са изложени на риск.

Профилактика

Приемът на повече от 50 g чист алкохол на ден от мъжете и над 15 g от жените е сигурен път към цироза (1 ml от всеки алкохол съдържа 0,8 g етанол). Освен отказ от алкохол, други препоръки няма. Доза от 40 g за мъже и 20 g за жени на ден е достатъчна за развитие на ALD.

Учени от университета в Ексетър откриха изненадващ факт: алкохолът също има положителен ефект върху тялото. Оказва се, че може да стимулира паметта и да увеличи способността за учене. В умерени дози разбира се. Ако сте получили нова, ценна информация, която спешно трябва да запомните, глътка качествен алкохол ще ви помогне с това. Пиещият ще запази данните в паметта и най-важното ще помогне за точното им възпроизвеждане. Но ако прекалите с дозата, ще настъпи обратната реакция: колкото и да си спомняте по-късно, нищо няма да се случи. Отзивите за отварянето са само добри. Снимката е проверена.

Версия: Директория на заболяванията на MedElement

Обща информация

Кратко описание

Класификация

Повечето клиницисти разграничават остър и хроничен алкохолен хепатит.

2. Остър алкохолен хепатит (остра алкохолна чернодробна некроза):
- в комбинация с хронична алкохолна хепатопатия;
— развива се в непокътнат черен дроб;
- с интрахепатална холестаза;
- лека (аниктерична) форма;
- умерена форма;
- тежка форма.

Етиология и патогенеза

1. Остър алкохолен хепатит. Хистологични прояви:
1.1 Структурни промени в черния дроб, необходими за алкохолен хепатит:
- перивенуларно увреждане на хепатоцитите;
— балонна дистрофия и некроза;
— наличие на телца на Малори (алкохолен хиалин);
- левкоцитна инфилтрация;
- перицелуларна фиброза.
1.2 Симптоми, които не са необходими за диагностицирането на алкохолен хепатит:
- омазнен черен дроб;
— идентифициране на гигантски митохондрии, ацидофилни тела, оксифилни хепатоцити;
— фиброза на чернодробните вени;
- пролиферация на жлъчните пътища;
- холестаза.

Перивенуларно увреждане на хепатоцитите
Острият алкохолен хепатит се характеризира с перивенуларно увреждане на хепатоцитите или третата зона (микроциркулаторна периферия) на чернодробните ацини на Rappoport. По време на метаболизма на алкохола се наблюдава по-забележимо намаляване на кислородното напрежение в сравнение с нормата в посока от чернодробната артерия и порталната вена към чернодробната вена. Перивенуларната хипоксия насърчава развитието на хепатоцелуларна некроза, която се намира главно в центъра на чернодробните шестоъгълни дялове.

В лобулата и в порталните пътища се определя възпалителна инфилтрация на полинуклеарни левкоцити с малък примес на лимфоцити. Вътре в лобулата се откриват левкоцити в огнища на некроза на хепатоцити и около клетки, които съдържат алкохолен хиалин, което е свързано с левкотоксичния ефект на алкохолния хиалин. Когато заболяването отшуми, алкохолният хиалин се среща по-рядко.

Перицелуларната фиброза е важна характеристика на алкохолния хепатит и нейното разпространение е ключов индикатор при прогнозиране на заболяването. Алкохолът и неговите метаболити (особено ацеталдехид) могат да имат директен фиброгенен ефект. Фиброзна тъкан се отлага по синусоидите и около хепатоцитите в ранните стадии на алкохолния хепатит. Ито клетките, фибробластите, миофибробластите и хепатоцитите синтезират различни видове колаген и неколагенови протеини.

2. Хроничен алкохолен хепатит:

2.2 Хроничен активен хепатит: хистологична картина на алкохолен хепатит в комбинация с активна фиброгенеза. Наред със значителна фиброза, в третата зона на лобула се отбелязва склерозираща хиалинова некроза. След 3-5 месеца абстиненция морфологичните промени наподобяват картината на хроничен агресивен неалкохолен хепатит.

При хроничен алкохолен хепатит прогресията на процеса в някои случаи се наблюдава дори след спиране на употребата на алкохолни напитки в резултат на добавяне на автоимунна деструктивна реакция.

Епидемиология

Признак на разпространение: Чести

Рискови фактори и групи

Клинична картина

Клинични диагностични критерии

Симптоми, курс

анамнеза
Диагнозата на алкохолния хепатит е свързана с определени трудности, тъй като не винаги е възможно да се получи достатъчно пълна информация за пациента.

Злоупотреба с алкохол(открива се от наличието на един или два признака):

Видове клинично протичане на алкохолен хепатит:

Източник http://diseases.medelement.com/disease/%D0%B0%D0%BB%D0%BA%D0%BE%D0%B3%D0%BE%D0%BB%D1%8C%D0%BD% D1%8B%D0%B9-%D0%B3%D0%B5%D0%BF%D0%B0%D1%82%D0%B8%D1%82-k70-1/4785

Алкохолен хепатите остро чернодробно заболяване в резултат на разрушителното действие на продуктите от разпадането на алкохол върху хепатоцитите. Тази патология се развива както при мъжете, така и при жените, въпреки че при мъжете се среща няколко пъти по-често. При дълъг курс се превръща в по-тежки патологии: стеатоза, фиброза, стеатохепатит или цироза на черния дроб. Заболяването може да протече в остра или хронична форма.

Характеристики на заболяването

Хепатотоксичните дози алкохол са различни за мъжете и жените. За мъже – 40-80 g/ден по отношение на чист етанол. Това количество съдържа 100-200 мл водка, 0,5 л вино, 1,5 л бира. За по-слабия пол тази доза е 2 пъти по-малка.

Как се проявява

При изследване на пациента можете да видите ярки признаци, патогномонични за тази патология. Например, това са ярки телеангиектазии, контрактура на Дюпюитрен, хипертрофия на паротидните жлези, намаляване на обема и силата на мускулите на горните крайници и лесно образуване на синини. Както и леки кръвоизливи по лигавиците, стомашно-чревни кръвоизливи, периферна невропатия.

Алкохолният хепатит има две форми: персистираща и прогресираща. Персистиращата форма се характеризира със стабилен курс. При пълно въздържание хепатоцитите са склонни да се възстановяват.

При прогресивна форма се развиват по-тежки патологии. Възниква фино огнищна чернодробна некроза, прогресираща до цироза. Симптомите ще бъдат по-специфични.

Заболяването започва с диария и повръщане. По-късно се развива треска, жълтеникавост на кожата и склерите, болка в десния хипохондриум.

Лабораторните изследвания показват билирубинемия и имуноглобулинемия А. Наблюдава се повишаване на гамаглутамил транспептидазата и трансаминазите.

Клиничният ход на заболяването зависи от рисковите фактори, които могат да бъдат разделени на две групи: външни и вътрешни.

Външните фактори включват вида на алкохолната напитка, продължителността на употреба и дозата. В допълнение, тежестта на симптомите се влияе от пола (известно е, че симптомите на алкохолен хепатит се появяват по-рано при жените, отколкото при мъжете), националността и съпътстващите заболявания.

Вътрешните фактори включват генетичното предразположение на човек към възпалителни чернодробни заболявания. Съществува и определен модел между дневната доза и формата на алкохолно чернодробно заболяване. Известно е, че колкото по-висока е дозата алкохол, която се приема дневно, толкова по-изразени са дегенеративните промени.

Как да се лекува

Първо, пациентът трябва да спре да пие алкохол и да следва протеинова диета със средно дневно съдържание на калории от 2000 kcal. Без тази предпоставка ефективната терапия може да бъде забравена.

Основната терапия включва есенциални фосфолипиди или хепатопротектори - Essentiale Forte, Gepagard Active. Провежда се детоксикационна терапия - най-достъпното средство е физиологичният разтвор. Провежда се витаминотерапия: тиамин, витамин А, витамин D се прилагат интрамускулно и фолиева киселина и цинк се прилагат перорално.

В тежки случаи те прибягват до чернодробна трансплантация, но този метод на лечение не е достъпен за всички, но след чернодробна трансплантация се отбелязва, че пациентите са много по-малко склонни да се върнат към алкохола.

Понякога хирурзите прибягват до отстраняване на засегнатата част от черния дроб. Това се случва, когато лекарствената терапия е неефективна. Преди операцията е необходима внимателна подготовка, а обемът на интервенцията се определя индивидуално и зависи от тежестта на чернодробното увреждане, съпътстващите заболявания и възрастта.

Първите признаци се развиват доста късно, така че не винаги е възможно заболяването да се диагностицира навреме.

Много проучвания показват, че жените развиват възпаление на черния дроб по-бързо поради злоупотреба с алкохол. Това се обяснява с различната активност на ензима алкохолдехидрогеназа при мъжете и жените.

Известно е, че при жените активността на този ензим е по-ниска. Това влияе върху скоростта на разграждане на етанола в женското тяло. Следователно първите признаци при жените се появяват много по-рано.

Така първо се проявява астеновегетативният синдром. Следва треска. Иктеричността на кожата и лигавиците отстъпва на иктеричност.

Симптомите, характерни за мъжете, включват гинекомастия - уголемяване на млечните жлези.

Освен това се добавя астеновегетативен синдром: загуба на апетит (поради високото съдържание на калории в алкохола), обща умора и слабост. Както при жените, така и при мъжете затлъстяването е допълнителен рисков фактор за развитие на дегенеративни промени.

1. Отказ от приемане на алкохол и алкохол-съдържащи вещества.
2. Пациентите, които злоупотребяват с алкохол, трябва да преминат преглед, за да подозират и диагностицират своевременно алкохолен хепатит.
3. Повишено съдържание на протеини в храната – 1g на kg телесно тегло.
4. Прием на витамини А, D, фолиева киселина, тиамин, цинк.
5. Лекарствена терапия, предписана от лекар.
6. При диагностициране на алкохолно чернодробно заболяване е необходимо внимателно наблюдение на бъбречната функция, както и изследване за идентифициране на инфекциозни заболявания, тъй като има голяма вероятност за развитие на фона на основното заболяване.

След като научиха за диагнозата алкохолен хепатит, пациентите се притесняват колко дълго ще живеят с него. Прогнозата е много променлива и зависи от много фактори. По този начин стадият на хепатита е от голямо значение, дали пациентът се е отказал от алкохола, спазва ли диета и дали се наблюдават усложнения на фона на основното заболяване.


Средно, ако пациентът напълно се въздържа от алкохол и тежестта на увреждането е умерена или лека, той може да живее доста дълго време. Съответно, шансовете намаляват, ако степента на увреждане на черния дроб е тежка и пациентът не ограничава консумацията на алкохол. В този случай броенето не е в години и месеци, а в седмици.

Хронична форма

Хроничният хепатит се проявява в умерено изразени клинични и лабораторни симптоми, дълго време може да остане незабелязан, така че не винаги може да бъде забелязан веднага. Индикаторите AST и ALT постепенно се увеличават и съотношението AST към ALT ще бъде положително. Синдром на умерена холестаза.

• разпръскваща болка поради напрежение на глисоновата капсула поради оток и инфилтрация на черния дроб,
• пожълтяване на кожата и склерата поради смъртта на хепатоцитите и освобождаването на билирубинов пигмент;
• обезцветяване на изпражненията поради свързването на стеркобилин;
• потъмняване на урината.

Остра форма

Острият хепатит прогресира бързо и се проявява в следните форми:

• латентен;
• холестатичен;
• фулминантен;
• иктеричен.

Латентната форма няма специфична клиника. Преобладават общи симптоми: диспептични (гадене, повръщане, киселини, диария) и болка, която се характеризира с разпръскваща болка и усещане за тежест в десния хипохондриум.

Фулминантната форма се проявява чрез рязка промяна в лабораторните кръвни показатели, хеморагичен и хепаторенален синдром. Това е най-тежката форма, тъй като смъртността е висока.

Иктеричната форма се проявява с иктер на кожата и склерата, анорексия, диспептични разстройства и треска. Черният дроб е увеличен и болезнен.

Кръвен тест

Алкохолният хепатит може да се подозира още на етапа на получаване на резултатите от кръвните изследвания. При продължителна употреба на алкохол общият кръвен тест ще промени показателя ESR към неговото увеличение.

Броят на ретикулоцитите се увеличава, а хемоглобинът, напротив, намалява. Възможна е лека тромбоцитопения.

При биохимичен кръвен тест се обръща внимание на резултатите от чернодробните изследвания. Има значително увеличение на общия билирубин и намаляване на директния билирубин.

Има увеличение на количеството на AST, ALT, алкална фосфатаза, LDH и тимолов тест.Ако анализирате липидния профил, ще забележите, че показателите му за алкохолен хепатит са на долната граница на нормата.

Общ тест на урината ще покаже алкална среда (нормалната урина е леко кисела). Урината ще съдържа повишени количества протеин, левкоцити, епител и червени кръвни клетки.

Загуба на коса

Преди да отговорим как хепатитът засяга косопада, нека си припомним какви функции изпълнява черният дроб. На първо място, това е бариерна и детоксикираща функция. Той поема върху себе си неутрализиране на токсините и увреждащите елементи, които влизат в тялото.

При това заболяване клетките на чернодробната тъкан се унищожават, органът не е в състояние да очисти напълно тялото. Това засяга хормоналната система, която е отговорна за производството на хормони от жлезите с вътрешна секреция.

Разрушаването на черния дроб засяга мастните жлези, разположени в космения фоликул на всеки косъм. Поради хиперсекрецията на мастните жлези трябва да миете косата си много по-често. Косата става чуплива и се накъсва и започва да пада.

Предписани лекарства

В допълнение към общите препоръки, които описахме по-горе, е показана лекарствена терапия за пациент с диагноза алкохолен хепатит. В тежки случаи се предписват кортикостероиди: преднизолон или будезонид. Последният има по-малко странични ефекти.

След 7 дни се изчислява индексът на Лил - показател, показващ ефективността на стероидната терапия. Ако индексът на Лил е по-малък от 0,45, тогава лекарството продължава 28 дни, последвано от спирането му в рамките на 2 седмици.

Ако индексът е повече от 0,45, преднизолонът се прекратява поради неговата неефективност. Важно е да се изследва за инфекция, преди да се предпише преднизолон, тъй като това лекарство потиска имунната система и пациентът, заедно с премахването на симптомите на алкохолен хепатит, рискува да получи вторична инфекция.

Ако пациентът не понася глюкокортикостероиди, се предписва лекарството пентоксифилин. Това е лекарство от втора линия. По време на експерименти обаче е установено, че има по-добър ефект върху облекчаването на хепатореналните симптоми.

При умерена тежест пациентът не се нуждае от стероидна терапия. Лечението му започва с пълно въздържание и спазване на високопротеинова диета.

Предписват се следните лекарства:

1. Адеметионин. Той намалява нивото на AST и общия билирубин и е относително безопасен. В допълнение, това лекарство има антидепресивен ефект и се предписва в двоен курс.
2. Есенциални фосфолипиди – Evalar, Hepatrin. Тези лекарства потискат натрупването на мазнини и имат липолитичен ефект, т.е. разграждат мазнините в черния дроб. Неутрализират токсините и насърчават синтеза на нови фосфолипиди.

При леки случаи е достатъчно да се откажете от алкохола, да следвате протеинова диета и да вземете курс на хепатопротектори.

Източник http://zemed.ru/gepatit/alkogolnyj-simptomy-lechenie.html

За цитиране: Аджигайтканова С.К. Алкохолен хепатит, основни принципи на лечение // Рак на гърдата. 2008. № 1. стр. 15

„Алкохолен хепатит“ е термин, възприет в Международната класификация на болестите (Десета ревизия на СЗО, 1995 г.) и в стандартизацията на номенклатурата, диагностичните критерии и прогнозата на заболяванията на черния дроб и жлъчните пътища. Използва се за обозначаване на остри дегенеративни и възпалителни чернодробни лезии, причинени от алкохол и които в голям брой случаи могат да прогресират до цироза. Алкохолният хепатит е един от основните видове алкохолно чернодробно заболяване; наред с алкохолната фиброза се счита за предвестник или начален и задължителен стадий на цироза. Това обозначение не показва времевата продължителност на процеса. Препоръчително е отделно да се разглеждат острия и хроничния алкохолен хепатит.

Храносмилането е набор от процеси, които осигуряват преработката и трансформацията на храната.

Източник http://www.rmj.ru/articles/bolezni_organov_pishchevareniya/Alkogolynyy_gepatit_osnovnye_principy_lecheniya/

За оферта:Аджигайтканова С.К. Алкохолен хепатит, основни принципи на лечение // Рак на гърдата. 2008. № 1. стр. 15

„Алкохолен хепатит“ е термин, възприет в Международната класификация на болестите (Десета ревизия на СЗО, 1995 г.) и в стандартизацията на номенклатурата, диагностичните критерии и прогнозата на заболяванията на черния дроб и жлъчните пътища. Използва се за обозначаване на остри дегенеративни и възпалителни чернодробни лезии, причинени от алкохол и които в голям брой случаи могат да прогресират до цироза. Алкохолният хепатит е един от основните видове алкохолно чернодробно заболяване; наред с алкохолната фиброза се счита за предвестник или начален и задължителен стадий на цироза. Това обозначение не показва времевата продължителност на процеса. Препоръчително е отделно да се разглеждат острия и хроничния алкохолен хепатит.

Когато се приема през устата, около 90% от алкохола се метаболизира в черния дроб, за да се образува ацеталдехид, вещество, което засяга чернодробните клетки - хепатоцитите. Алкохолът и неговите метаболити предизвикват каскада от химични реакции в тялото, водещи до хипоксия на хепатоцитите и в крайна сметка до некроза на чернодробните клетки.
Алкохолният хепатит е дифузен възпалителен процес в чернодробната тъкан, възникващ в резултат на токсично увреждане на черния дроб от алкохол и продукти от неговото разпадане. Обикновено това е хронично заболяване, което се развива 5-7 години след началото на редовната консумация на алкохол.
Тежестта на алкохолния хепатит е пряко свързана с дозата, качеството на алкохола и продължителността на употребата му.
Алкохолният хепатит се проявява в две форми:
. Устойчива форма. Относително стабилна форма на заболяването, способността за обратим възпалителния процес се запазва, при условие че се прекрати алкохолизма. При продължителна консумация на алкохол може да се развие в прогресивна форма на алкохолен хепатит.
. Прогресивна форма (активна лека, умерена, тежка) - дребнофокално некротично увреждане на черния дроб, резултатът от което често е чернодробна цироза. Той представлява 15-20% от случаите на алкохолен хепатит. С навременното лечение на алкохолизма е възможно да се стабилизират възпалителните процеси, като същевременно се запазят остатъчните ефекти.
При леки случаи алкохолният хепатит се открива само чрез лабораторни изследвания. Няма специфични симптоми: периодично пациентите усещат тежест в дясното подребрие, оригване, леко гадене и усещане за пълнота в стомаха. Хроничният персистиращ хепатит се проявява хистоморфологично с перицелуларна и субсинусоидална фиброза, телца на Малори, балонна дегенерация на хепатоцитите. Подобна картина без прогресия на фиброзата може да продължи 5-10 години, дори при умерена консумация на алкохол.
Прогресивната форма на алкохолен хепатит може да бъде придружена от повръщане и диария. Умерената и тежка степен на протичане се проявява с жълтеница, треска, кървене, болка в десния хипохондриум и е възможна смърт от чернодробна недостатъчност. Билирубинът, гамаглутамил транспептидазата, имуноглобулин А, умереният тимолов тест и активността на кръвните трансаминази се повишават значително.
Хроничният активен хепатит има описаната по-горе хистоморфологична картина на алкохолен хепатит с наличие на активна фиброза и склерозираща хиалинова некроза в по-голяма или по-малка степен. Въздържайте се от алкохол в продължение на 3-6 месеца. води до подобряване на морфологичната картина от типа на хроничния неалкохолен хепатит. Хроничният активен хепатит при наличие на автоимунно разрушаване на чернодробния паренхим се характеризира с прогресия на процеса с преход към цироза. Няма директни морфологични маркери за алкохолната етиология на чернодробните заболявания, но има промени, които са доста характерни за ефектите на етанола върху черния дроб. Това е алкохолен хиалин (телца на Малори), характерни ултраструктурни промени в хепатоцитите и звездните ретикулоепителиоцити.
Характерните ултраструктурни промени в хепатоцитите и стелатните ретикулоендотелиоцити отразяват токсичните ефекти на етанола върху тялото.
Важна диагностична стойност за хроничен хепатит (алкохолен, както и всяка друга етиология) е ултразвуковото изследване на коремните органи (черен дроб, далак и други органи), както и идентифицирането на асцит и размера на порталната вена. Трябва да се направи ултразвук с доплер, за да се изключи или установи тежестта на порталната хипертония. Традиционно радионуклидната хепатоспленосцинтиграфия продължава да се използва за диагностични цели.
Според протичането се разграничават остър и хроничен алкохолен хепатит.
Острият алкохолен хепатит (ОАХ) е остро прогресиращо дегенеративно-възпалително заболяване на черния дроб. Клинично OAS може да бъде представен от четири варианта на протичане: латентен, иктеричен, холестатичен, фулминантен. Дългосрочната злоупотреба с алкохол води до образуване на OAS в 60-70% от случаите. В 4% относително бързо се трансформира в алкохолна цироза на черния дроб. Курсът и прогнозата на острия алкохолен хепатит зависят от тежестта на чернодробната дисфункция. Най-тежкият ход на острия алкохолен хепатит се развива след алкохолни ексцесии на фона на установена алкохолна цироза на черния дроб.
Клиничните варианти на острия алкохолен хепатит обикновено се развиват след тежко пиене при пациенти с предшестваща чернодробна цироза, което причинява агрегация на симптомите и значително влошава прогнозата.
Латентният вариант, както подсказва името му, не дава независима клинична картина и се диагностицира чрез повишаване на трансаминазите при пациент, който злоупотребява с алкохол. За потвърждаване на диагнозата е необходима чернодробна биопсия.
Най-често се среща иктеричният вариант. Пациентите изпитват силна слабост, анорексия, тъпа болка в десния хипохондриум, гадене, повръщане, диария, загуба на тегло, жълтеница; последното не е придружено от сърбеж по кожата. Приблизително половината от пациентите имат ремитираща или персистираща треска, често достигаща фебрилни нива. Черният дроб е увеличен в почти всички случаи, уплътнен, с гладка повърхност (бучка при цироза) и болезнен. Откриването на тежка спленомегалия, асцит, телеангиектазия, палмарен еритем и астериксис показват наличието на фонова цироза. Често се развиват съпътстващи бактериални инфекции: пневмония, инфекция на пикочните пътища, спонтанен бактериален перитонит, септицемия. Последните, заедно с хепатореналния синдром, често действат като пряка причина за смъртта.
Холестатичният вариант се наблюдава в 5-13% от случаите и е придружен от силен сърбеж, жълтеница, промяна в цвета на изпражненията и потъмняване на урината. При наличие на температура и болка в дясното подребрие клиничната картина е трудно разграничима от острия холангит. Холестатичният OAS се характеризира с продължителен курс.
Фулминантният OAS се характеризира с бърза прогресия на симптомите: жълтеница, хеморагичен синдром, чернодробна енцефалопатия и бъбречна недостатъчност. Чернодробната кома или хепатореналният синдром обикновено води до смърт.
Лабораторни показатели. Характерна е неутрофилна левкоцитоза, достигаща 20-40 хиляди в 1 μl, повишаване на ESR до 40-50 mm / h. Промените в червената кръв обикновено се проявяват като макроцитоза. Билирубинът се повишава главно поради директната фракция, достигайки особено високи нива в холестатичната форма. Активността на трансаминазите може да се увеличи както няколко пъти, така и десетки пъти, докато съотношението AST/ALT надвишава 2. Активността на g-глутамил-транс-пептидазата се увеличава многократно, в холестатичната форма, заедно с алкалната фосфатаза. Концентрациите на IgA обикновено са повишени. При наличие на цироза и тежък OAS се увеличават биохимичните признаци на чернодробна недостатъчност: увеличаване на протромбиновото време (намален протромбинов индекс), намаляване на концентрацията на серумен албумин, хиперамонемия. В напреднал стадий на OAS, като правило, има противопоказания за чернодробна пункционна биопсия. Ако последното все пак се извърши, тогава хистологичното изследване визуализира хепатоцити в състояние на балониране и мастна дегенерация. Понякога можете да откриете телца на Mallory, които, оцветени с хематоксилин-еозин, са лилаво-червени цитоплазмени включвания, състоящи се от кондензирани междинни микрофиламенти на цитоскелета. Има повече или по-малко изразена фиброза с перисинусоидално разположение на колагенови влакна. Типичният признак е масивна лобуларна инфилтрация с преобладаване на полиморфонуклеарни левкоцити и области на фокална некроза. Интрахепаталната холестаза е изразена в различна степен.
Хроничен алкохолен хепатит. Клиничните прояви са същите като при ASP: умерено повишаване на активността на трансаминазите с характерно преобладаване на AST над ALT, в някои случаи е възможно умерено повишаване на показателите за синдром на холестаза. Няма признаци на портална хипертония. Диагнозата се верифицира морфологично - характерни хистологични промени, съответстващи на възпаление при липса на признаци на циротична трансформация.
Диагнозата на алкохолното увреждане на черния дроб и по-специално на алкохолния хепатит е донякъде трудно. Не винаги е възможно да се получи достатъчно пълна информация за пациента. Следователно лекарят трябва да знае какво се включва в понятията „алкохолна зависимост“ и „злоупотреба с алкохол“. Критериите за алкохолна зависимост са:
. консумация на алкохолни напитки в големи количества от пациента и постоянно желание да ги пие;
. прекарване на по-голямата част от времето в закупуване на алкохол и пиене;
. пиене на алкохол в животозастрашаващи ситуации или когато това нарушава задълженията на пациента към обществото;
. консумация на алкохол, придружена от намаляване или спиране на социалната и професионалната активност на пациента;
. продължаване на приема на алкохол, въпреки влошаването на психологическите и физическите проблеми на пациента;
. увеличаване на количеството консумиран алкохол за постигане на желания ефект; появата на симптоми на отнемане;
. необходимостта от пиене на алкохол за намаляване на симптомите на отнемане.
Алкохолната зависимост се диагностицира въз основа на три от горните признаци. Злоупотребата с алкохол се открива, когато са налице един или два от следните признаци:
. консумация на алкохол, въпреки нарастващите социални, психологически и професионални проблеми на пациента;
. повтаряща се употреба на алкохол в животозастрашаващи ситуации.
Лечение
Комплексното лечение на алкохолния хепатит включва: елиминиране на етиологичния фактор, високоенергийна диета с високо съдържание на протеини, медикаментозно лечение и хирургично лечение. Лечението на всяка форма на алкохолен хепатит включва спиране на употребата на алкохол. Трябва обаче да се има предвид, че не повече от една трета от пациентите действително напълно се отказват от алкохола след съобщаване на диагнозата; Приблизително толкова намаляват значително количеството алкохол, което пият, докато около 30% напълно пренебрегват препоръките на лекаря. Последната категория е представена главно от пациенти с алкохолизъм, които изискват съвместна работа на хепатолог и нарколог. Тяхната неблагоприятна прогноза се определя от невъзможността да се убеди пациентът в необходимостта от въздържание поради алкохолна зависимост, от една страна, и наличието на противопоказания за предписването на невролептици, препоръчани от невролептици поради чернодробна недостатъчност, от друга. При въздържане от алкохол може да изчезне жълтеница, асцит и енцефалопатия, но ако пациентът продължи да пие алкохол и да се храни лошо, алкохолният хепатит може да се повтори. Понякога тези рецидиви завършват със смърт, но по-често симптомите изчезват след няколко седмици или месеци.
Ендогенното изчерпване, причинено от намаляване на запасите от гликоген в черния дроб, се влошава от екзогенно изчерпване на пациенти, които попълват енергийния дефицит с „празни“ алкохолни калории в условия на повишена нужда от хранителни вещества, витамини и микроелементи. Проучване, проведено в САЩ, разкри известна степен на хранителен дефицит при почти всеки пациент с алкохолен хепатит, докато тежестта на чернодробното увреждане корелира с тежестта на трофологичния дефицит. Трябва да се отбележи, че средната консумация на алкохол в изследваната група е 228 g/ден. (почти 50% от получената енергия идва от алкохол). Следователно адекватният хранителен прием е важен компонент на лечението.
Енергийната стойност на диетата трябва да бъде най-малко 2000 калории на ден, със съдържание на протеин от 1 g на 1 kg телесно тегло и достатъчно количество витамини (особено група В и фолиева киселина, дефицитът на които най-често се наблюдава при алкохолици). При анорексия се използва ентерална сонда или парентерално хранене. В голямата група пациенти с ОАС, споменати по-горе, е демонстрирана връзка между калорийния прием и преживяемостта. Сред пациентите, които доброволно приемат повече от 3000 kcal на ден, практически няма смъртни случаи, докато в подгрупата, която консумира под 1000 kcal на ден, те възлизат на над 80%.
Положителният клиничен ефект от парентералните инфузии на аминокиселини се дължи, освен на нормализиране на съотношението на аминокиселините, на намаляване на протеиновия катаболизъм в черния дроб и мускулите, както и на подобряване на метаболитните процеси в мозъка. Трябва също така да се има предвид, че аминокиселините с разклонена верига са важен източник на протеин за пациенти с чернодробна енцефалопатия, които се нуждаят от ограничение на протеините в диетата.
При тежки форми на алкохолен хепатит, за да се намали ендотоксемията и да се предотврати бактериална инфекция, е препоръчително да се предписват кратки курсове на антибактериални лекарства (за предпочитане флуорохинолони).
Гамата от лекарства, използвани в комплексното лечение на заболявания на хепатобилиарната система, включва повече от хиляда позиции. Сред такова разнообразие от лекарства има сравнително малка група лекарства, които имат селективен ефект върху черния дроб. Това са хепатопротектори. Тяхното действие е насочено към възстановяване на хомеостазата в черния дроб, повишаване на устойчивостта на органа към действието на патогенни фактори, нормализиране на функционалната активност и стимулиране на репаративни и регенеративни процеси в черния дроб.
Полиненаситените („есенциални“) фосфолипиди имат способността да намаляват мастните промени в черния дроб, да елиминират свободните радикали и да потискат активирането на чернодробните звездовидни клетки. Тези свойства са демонстрирани както при животински модели, така и при пациенти с ALD.
Фосфолипидите (или фосфоглицеридите) принадлежат към класа на високоспециализираните липиди и са естери на глицерофосфорната киселина. Фосфолипидите се наричат ​​още есенциални, което показва тяхното значение за организма като незаменими фактори за растеж и развитие, необходими за функционирането на всички клетки без изключение. Основното им предназначение е, че заедно с холестерола те са структурната основа на клетъчните мембрани и мембраните на органелите. Фосфолипидите са важни компоненти на сърфактанта в алвеолите на белите дробове, липопротеините в кръвната плазма и жлъчката. Те участват във функционирането на нервната система - без тях е невъзможна функцията на възбудимостта и предаването на нервните импулси. Фосфолипидите в мембраните на тромбоцитите са от съществено значение в процеса на съсирване на кръвта за спиране на кървенето.
Фосфолипидите са в основата на биологичните мембрани. По този начин фосфолипидите изпълняват много функции в тялото, но основната е образуването на двоен липиден слой в клетъчните мембрани. Биологичните мембрани са основата, върху която протичат най-важните жизнени процеси. Нарушеното функциониране на биомембраните може да бъде не само причина, но и следствие от развитието на патологични процеси. Според общоприетия в момента модел на течна мозайка, структурата на биомембраните е течнокристален двумолекулен слой от липиди с хидрофобни групи отвън и хидрофилни групи отвътре, в който периферните и интегралните протеини се движат свободно. Най-често срещаните мембранни липиди принадлежат към класа на фосфолипидите; техният двоен слой е стабилизиран от холестеролни молекули, протеини и гликолипиди.
Известно е, че ролята на липидния компонент в системата е да създава определена хидрофобна матрица за ензимите, а течното състояние на самата мембрана я прави динамична. Ако ензимът е лишен от липидната фаза, той става нестабилен, агрегира и бързо губи активност, което зависи до голяма степен от физикохимичното състояние на липидната фаза на мембраната. Следователно, вискозитетът на липидния бимолекулен слой и съставът на липидите са най-важните фактори, от които зависи активността на ензимите, вградени в мембраните. Клетъчните мембрани са свързани с различни ензимни системи - аденилатциклаза (клетъчна мембрана), цитохромоксидаза (митохондриална мембрана), както и триглицеридна липаза, липопротеин липаза, холестерол ацилтрансфераза.
Хепатопротективният ефект на есенциалните фосфолипиди също се основава на инхибирането на липидната пероксидация (LPO), която се счита за един от водещите патогенетични механизми за развитие на чернодробно увреждане. Възстановявайки „опаковката“ на полиненаситените мастни киселини в мембраната на хепатоцитите, есенциалните фосфолипиди намаляват достъпа на кислород до тях, като по този начин намаляват скоростта на образуване на свободни радикали.
Няколко лекарства от тази група са регистрирани на руския пазар, един от най-често предписваните е Essliver® Forte. Особеност на лекарството е неговият комбиниран състав: комбинация от есенциални фосфолипиди и комплекс от витамини, което е особено важно при условия на витаминен дефицит при пациенти с алкохолно чернодробно заболяване. В допълнение, лекарството съдържа не само фосфо-ти-дилхолин, но и други видове фосфолипиди, които играят голяма роля в образуването на клетъчния цитоскелет. Essliver® Forte съдържа витамини B1, B2, B6, B12, токоферол и никотинамид. Витамин B1 предпазва клетъчните мембрани от токсичните ефекти на продуктите на пероксидацията, т.е. действа като антиоксидант и имуномодулатор. Витамин В2 участва в регулирането на висшата нервна дейност. Витамин B6 е коензим за аминокиселинните декарбоксилази и трансаминази, които регулират протеиновия метаболизъм. Витамин B12 осигурява образуването на ензима, необходим за производството на липопротеин в миелиновата тъкан. Токоферолът е естествен антиоксидант, който предпазва полиненаситените мастни киселини и липидите на клетъчната мембрана от пероксидация и увреждане от свободните радикали. Той може да изпълнява структурна функция чрез взаимодействие с фосфолипидите на биологичните мембрани. Този състав осигурява на Essliver® Forte широк спектър от терапевтични свойства.
В литературата е описано сравнително многоцентрово проучване на ефективността на Essli-vera® Forte при пациенти с алкохолно чернодробно заболяване в стадия на мастна дегенерация и хепатит. Статистически и клинично значимо намаляване на тежестта на астено-вегетативния синдром, нормализиране на нивата на ALT, AST, албумин, GGTP, глобулини, общ протеин, протромбин и алкална фосфатаза и подобряване на ултразвуковата картина (намален размер на черния дроб, намален неговата ехогенност и височината на "колоната за намаляване на звука" в черния дроб). Статистически значима положителна динамика се наблюдава и при глюкоза, общ билирубин и фракция на индиректен билирубин, амилаза; отбелязва се възстановяване на белтъчно-синтетичната функция на черния дроб и синтеза на фактори на кръвосъсирването. Има значително подобрение в оценките на качеството на живот. По този начин доста високата клинична ефективност на Essliver® Forte е неоспорима [Salikhov I.G., 2002].
Установено е, че лекарствата от тази група значително ускоряват възстановяването на черния дроб при токсични ефекти, забавят фиброзата и мастната инфилтрация на чернодробната тъкан, повишават синтеза на РНК и протеини от клетките, ускоряват регенерацията. Фосфолипидите осигуряват хепатопротективни и насочени към епидермиса ефекти.
Есенциалните фосфолипидни препарати са съвместими с други фармацевтични продукти и хранителни вещества. Бионаличността на фосфолипидите е приблизително 90% от приложеното количество. В допълнение, фосфатидилхолинът повишава бионаличността на хранителните вещества, с които се приема съвместно.
Адеметионин - има детоксикиращо, регенериращо, антиоксидантно, антифибринизиращо, невропротективно действие, действа като метаболитен субстрат за най-важните биохимични реакции в организма. Терапевтичният ефект на адеметионин се дължи на вътреклетъчната реакция на синтеза на глутатион. Известно е, че глутатионът предотвратява увреждането на черния дроб. При достатъчно количество глутатион хепатоцитът е най-малко податлив на токсичните ефекти на метаболитите на етанола и при определени условия може да настъпи дори тяхната детоксикация. Синтезът на глутатион с въвеждането на адеметионин в дневна доза от 800 mg интравенозно в продължение на 7-14 дни, с прехода към приложение под формата на таблетки от 400-800 mg (1-2 таблетки) в продължение на 14 дни води до възстановяване на черния дроб функция и нормализиране на клиничните лабораторни признаци. Адеметионинът, който възстановява структурата и свойствата на клетъчните мембрани, както и възстановяването на вътреклетъчните резерви на глутатион, според някои данни, увеличава преживяемостта и забавя времето за трансплантация на черен дроб при тежки форми на остър алкохолен хепатит.
Препарати на растителна основа (активно вещество - силимарин) стабилизират клетъчната мембрана, възстановявайки увредените чернодробни клетки.
Употребата на урсодезоксихолева киселина е патогенетично оправдана, особено при холестатичния вариант на острия алкохолен хепатит, но понастоящем няма достатъчно данни за нейната клинична ефективност.
Отношението към глюкокортикоидите при алкохолен хепатит остава двусмислено. Данни от мета-анализ на 13 рандомизирани контролирани проучвания показват значително увеличение на непосредствената преживяемост на пациенти с тежък OAS (с индекс на Maddrey >32 и/или чернодробна енцефалопатия). Стандартният курс е 40 mg преднизолон или 32 mg метилпреднизолон перорално дневно в продължение на 4 седмици. Важно е да се отбележи, че тези данни се отнасят до преживяемостта по време на настоящата хоспитализация, тъй като разликите между основната и контролната група се изравняват след 1-2 години, което се дължи на декомпенсация на фонова цироза и/или повторни епизоди на остър алкохолен хепатит . При предписване на преднизолон е необходимо внимателно наблюдение на пациента поради повишения риск от инфекциозни усложнения, стомашно-чревно кървене, хипергликемия и бъбречна недостатъчност.
През последните години натрупаните данни за ролята на провъзпалителните цитокини в патогенезата на алкохолния хепатит послужиха като основа за въвеждането в клиничната практика на лекарства с антицитокинови свойства.
По този начин в момента за лечение на алкохолен хепатит има съвременни, високоефективни средства, които могат да излекуват заболяването или да стабилизират състоянието на болния орган и тялото като цяло за дълго време, предотвратявайки развитието на цироза на черния дроб. черен дроб или туморен процес.

Литература
1. Aleynik MK, Leo MA, Aleynik SI, Lieber CS. Полиенилфосфатидилхолинът се противопоставя на увеличаването на цитохром P4502E1 от етанол и коригира неговия индуциран от желязото спад. Alcohol Clin Exp Res 1999 Jan;23(1):96-100.
2. Bataller R, North K, Brenner D. Генетични полиморфизми и прогресията на чернодробната фиброза: критична оценка. Hepatol 2003;37(3):493-503.
3. Crab DW, Matsumoto M, Chang D, et al. Преглед на ролята на алкохолдехидрогеназата и алдехиддехидрогеназата и техните варианти в генезиса на свързаната с алкохола патология. Proc Nutr Soc 2004;63(1):49-63.
4. Ден В. Алкохолни чернодробни заболявания. Чешка и Словенска гастроентерол. Hepatol 2006; 60 (1): 67-70.
5. Кунц Е, Кунц Х-Д. Хепатология: принципи и практика. Springer-Verlag Berlin, Хайделберг 2002; 825.
6. Maddrey W, Bronbaek M, Bedine M, et al. Кортикостероидна терапия на алкохолен хепатит. Gastroenterol 1978;75:193-99.
7. Naveau S, Chollet-Martin S, Dharancy P, et al. Двойно-сляпо рандомизирано контролирано проучване на ifliximab, свързано с преднизолон при остър алкохолен хепатит. Hepatol 2004;39:1390-97.
8. Sherlock S, Dooley J. Болести на черния дроб и жлъчната система. 10 изд., Blackwell Science 1997: 30915.
9. Stickl F, Osterreicher C. Ролята на генетичните полиморфизми при алкохолно чернодробно заболяване. Алкохол и алкохолизъм 2006; 41 (3): 209-22.
10. Tilg H, Jalan R, Kaser A, et al. Терапия с антитуморен некрозисфактор-алфа моноклонални антитела при тежък алкохолен хепатит. Hepatol 2003;38:419-25.
11. Зима Т. Метаболизъм и токсични ефекти на етанола. Чешка и Словенска гастроентерол. Hepatol 2006; 60 (1): 61-62.
12. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клинична фармакология и фармакотерапия: Ръководство за лекари. Москва, 1997 г.
13. Буеверов А.О. Мястото на хепатопротекторите при лечението на чернодробни заболявания // Заболявания на храносмилателните органи. 2001. Т. 3. № 1. С. 16-18.
14. Буеверов А.О. Мястото на урсодезоксихолевата киселина при лечението на алкохолно чернодробно заболяване // Клинични перспективи на гастроентерологията и хепатологията. 2004. № 1. С. 15-20.
15. Буклис Е.Р. Трофологична недостатъчност при заболявания на храносмилателните органи // Клин. перспектива гастроентерол. хепатол. - 2004. - № 2.- С. 10-15.
16. Калинин А.В. Алкохолно чернодробно заболяване. Фарматека. 2005 г. № 1.
17. Mayevskaya M.V., Bueverov A.O. Стари и нови подходи към лечението на алкохолно чернодробно заболяване // Ross. и. гастроентерол. хепатол. колопроктол. - 2003. - № 6. - С. 65-68.
18. Майевская М.В. Алкохолно чернодробно заболяване // Consilium medicum 2001 t3, 6, стр. 256-260
19. Минушкин O.N. Опит в лечението на чернодробни заболявания с есенциални фосфолипиди//Consilium medicum, Допълнителен брой 2001, стр. 9-11.
20. Оковити С.В. Клинична фармакология на хепатопротектори // Pharmaindex Praktik. 2002. Брой 3.
21. Podymova S.D. Патогенетична роля на есенциалните фосфолипиди при лечението на алкохолно чернодробно заболяване//Consilium medicum, Допълнителен брой 2001, стр. 3-5.
22. Podymova S.D. Механизми на алкохолно чернодробно увреждане и тяхната фармакологична корекция с есенциални фосфолипиди. В книгата: Доклади от конференцията „Алкохолна чернодробна болест. Начини за фармакологична корекция". М., 1999. С. 1-6.
23. Радченко В.Г., Шабров А.В., Зиновиева В.Н. Основи на клиничната хепатология. Заболявания на черния дроб и жлъчната система. Санкт Петербург: Диалект; М.: "БИНОМ", 2005 г.
24. Русакова О.С., Гармаш И.В., Гушчин А.Е. и др.. Алкохолна цироза на черния дроб и генетичен полиморфизъм на алкохолна дехидрогеназа (ADH2) и ангиотензиноген (T174M, M235T) // Клинична фармакология и терапия. 2006. № 5. С. 1-33.
25. Салихов И.Г., Доклад „Относно резултатите от отворено многоцентрово рандомизирано проучване на ефективността и безопасността на лекарството „Essliver Forte“ (капсули) в сравнение с лекарството „Essentiale Forte N“ (капсули) при пациенти с алкохолно чернодробно заболяване. в стадия на стеатоза и хепатит", Казан 2002 г
26. Самсонов А.А. Есенциалните фосфолипиди са „златен стандарт” при лечението на алкохолен и неалкохолен стеатохепатит. мед. Вестн. 2007 г.; 10: 1-4.
27. Сергеева С.А., Озерова И.Н. Сравнителен анализ на фосфолипидния състав на препаратите Essentiale Forte и Essliver Forte // Фармация 2001, 3, стр. 32-33
28. Таплина В.С. Качеството на живот на населението и консумацията на алкохол в съвременна Русия // ECO. 2005. № 9. С. 15-29.
29. Хазанов А.И. Клинични лекции по гастроентерология и хепатология. Т3. Заболявания на черния дроб и жлъчната система. М.: Държавен институт за повишаване на квалификацията на лекарите на Министерството на отбраната на Руската федерация, Главна военна клинична болница на името на. Н. Н. Бурденко, 2002.