Gebeliğin kolestatik hepatozu (CHP), hepatositlerin cinsiyet hormonlarına ve genetik olarak belirlenmiş enzimopatilere karşı artan duyarlılığından kaynaklanan distrofik bir karaciğer lezyonudur; bunun fonksiyonel tezahürü, hepatositlerdeki kolesterol ve safra asitlerinin metabolik bozukluklarıdır ve bunun sonucunda ihlal safra oluşumu süreçleri ve safranın intralobüler safra kanallarından çıkışı.

EŞ ANLAMLILAR

Gebeliğin idiyopatik intrahepatik sarılığı, tekrarlayan kolestatik intrahepatik sarılık, gebeliğin intrahepatik kolestazı.
ICD-10 KODU
O26.6 Hamilelik, doğum ve doğum sonrası dönemde karaciğer hasarı.

EPİDEMİYOLOJİ

CGD insidansı farklı ülkelerin popülasyonları ve bazı etnik gruplar arasında farklılık göstermektedir. CGD Şili, İskandinavya, Bolivya, Çin ve Rusya'nın kuzey bölgelerinde yaygındır. Nedeni belirsiz tanı olabilir. Örneğin, İsveç'te 10.000 hamile kadın başına 1,2 ila 40, Rusya'da ise 10 ila 200 (%0,1-2) arasında hastalık vakası görülmektedir. Finlandiya'da bu patolojinin prevalansı% 0,5-1, Avustralya'da -% 0,2'dir. Çeşitli alt popülasyonlarda CGD insidansı ortalama %1,5'e yaklaşmaktadır.

Hastalık ailesel nitelikte olabilir ve hamilelik sırasında kaşıntı ve (veya) sarılık ile kendini gösterir.

Bu ailelerden gelen kadınlarda kombine oral kontraseptif alırken kolestaz sendromu gelişebilir. Literatürde hastalığın büyükannelerde, annelerde ve kız kardeşlerde keşfedildiği ailelerin hikayeleri anlatılmaktadır.

SINIFLANDIRMA

Ciddiyete göre:
· ışık;
· orta-ağır;
· ağır.

GEBEDE KOLESTATİK HEPATOZ ETYOLOJİSİ (NEDENLERİ)

CGD'nin etiyolojisi tam olarak açık değildir. Gelişiminde genetik faktörlerin önemli rol oynadığına inanılmaktadır. CGD'li kadınların östrojene karşı genetik olarak belirlenmiş artan duyarlılığı vardır.

Bu kadınların vücudundaki östrojen seviyelerindeki artış kolestaz gelişmesine yol açar. Bu durumda hamilelik tetikleyici bir faktör rolünü oynar. Menstrüasyon sırasında östrojen içeren oral kontraseptifler alınırken hamileliğin yanı sıra kolestaz da gözlenir; bu, tekrarlanan gebeliklerle tekrarlama eğilimi göz önüne alındığında, seks hormonlarının CGD gelişimi üzerindeki etkisini de gösterir. Ayrıca progesteronun yapısal olarak yatkınlığı olan kadınlarda CGD'ye neden olan faktörlerden biri olabileceği de varsayılmaktadır. CGD'nin etiyolojik faktörleri üç gruba ayrılabilir:

· hepatositlerin ve safra tübüllerinin seks hormonlarına karşı genetik olarak belirlenmiş artan duyarlılığı;
· safra bileşenlerinin hepatositlerden safra kanallarına taşınmasından sorumlu enzimlerin sentezindeki konjenital kusurlar;
Enzim eksikliği nedeniyle safra asitlerinin sentezinde konjenital defekt oluşumuna yol açar
tübüler membranların taşıma sistemleri tarafından salgılanmayan atipik safra asitleri.

PATOJENEZ

Kolestaz oluşumu üç ana patojenik faktöre dayanmaktadır:
Safra elementlerinin kana aşırı alımı;
· bağırsaklarda salgılanan safra miktarında azalma;
· Safra bileşenlerinin hepatositler ve safra tübülleri üzerindeki toksik etkileri.

Hamilelik sırasında seks hormonlarının üretimindeki hızlı artış, karaciğerdeki boşaltım yükünü önemli ölçüde arttırır; bu, karaciğer enzim sistemlerinin konjenital anayasal yetersizliği ile birlikte CGD'nin ortaya çıkmasına yol açar. Östrojenler ve progesteron CGD'nin patogenezinde rol oynar. Normal gebelikte aşırı östrojen üretiminin safra akışını yavaşlatabileceği bilinmektedir. Etinil östradiolün hepatositlerin sinüzoidal plazma membranlarının akışkanlığını azalttığı kanıtlanmıştır. Büyük dozda östrojen üretildi
fetal-plasental kompleks, annenin karaciğerinde metabolik dönüşümlere ve konjugasyona uğrar. Aynı zamanda, CGD'de aşırı östrojen üretimi olmadığı ve bu patolojiye sahip hamile kadınların idrarındaki düşük konsantrasyonlarının, hepatositlerin enzimatik inaktivasyonu ve steroid hormonlarının glukuronik ile konjugasyonunu yeterince gerçekleştiremediğini doğruladığı kanıtlanmıştır. ve sülfürik asitler.

Safra oluşumunun “bozulmasının” meydana geldiği seviyeyi dikkate alarak şunları ayırt ederler:
· hepatoselüler ve kanaliküler kolestaz dahil intralobüler kolestaz;
· ekstralobüler (duktüler) kolestaz.

Çeşitlerinden biri CHB olarak kabul edilen intralobüler kolestaz, hepatositlerin bazolateral ve/veya kanaliküler membranlarının akışkanlığının azalması, Na+, K+-ATPase ve diğer membran taşıyıcılarının inhibisyonu, bunların safra yolundan translokasyonundan kaynaklanabilmektedir. hepatositin sinüzoidal kutbunun yanı sıra hepatosit hücre iskeletinin hasar görmesi, tübüllerin bütünlüğünün ve fonksiyonlarının bozulması.

CHB'de, bir hepatositte safra bileşenlerinin aşırı konsantrasyonuna yol açan patojenik faktör, safra kutbunun sıkışması, hücre içi taşınmanın korunmuş olduğu hepatositlerin kanaliküler membranının akışkanlığında (gözenek yokluğu) bir azalmadır. CGD gelişiminde uygulama noktası intrahepatik safra kanallarının kanaliküler bölümüdür.

Vücutta aşırı progesteron ve diğer plasental hormonların birikmesinin, ön hipofiz bezinin gonadotropik hormonlarının salınmasını engellediğine inanılmaktadır. Hipofiz bezinin, steroid hormonlarının metabolizmasında rol oynayan karaciğer enzimlerinin aktivitesi üzerinde önemli bir etkisi vardır. Hipofiz bezinin fonksiyonunda bir azalma ile birlikte, hamilelik sırasında sentezi artan karaciğer tarafından kolesterol salınımı ve bilirubin önemli ölçüde zayıflar. Bütün bunlar safra oluşumu ve safra atılımı süreçlerinin bozulmasına yol açar.

Dolayısıyla hamilelik sırasında östrojen ve progesteron üretimindeki artışa bağlı olarak karaciğerdeki boşaltım yükünün önemli ölçüde artması, yalnızca bu organın gizli fonksiyon bozukluklarını ortaya çıkarır. CGD, eksojen ve endojen faktörlerin birleşik etkilerinin bir sonucu olarak hamilelik sırasında kendini gösteren yapısal enzim eksikliğinin bir tezahürüdür.

İntrahepatik kolestazın gelişiminin, sentez enzimlerinin eksikliği nedeniyle karaciğerde safra asitlerinin kolesterolden sentezindeki kusurlara dayanabileceği belirtilmelidir. Safrada primer safra asitlerinin yokluğuna, hepatotoksik etkiye sahip, tübüler membranların taşıma sistemleri tarafından salgılanmayan ve bazal membran yoluyla elimine edilen atipik safra asitlerinin oluşumu eşlik eder. Tanısal özellik, GGT'de bir artışın olmaması ve idrarda atipik safra asitlerinin saptanmasıdır (atomik spektrofotometri yöntemi).

GEBELİK KOMPLİKASYONLARININ PATOJENİZİ

CGD erken doğum riskini artırır.

CGD'li hamile kadınlarda fetal steroidlerin sentezinde değişiklikler bulunmuştur. Özellikle, fetal karaciğerin 16-a-hidroksilat DHEAS'a yeteneği, aktif olmayan bir metabolit olan estriolün oluşmasıyla azalır. Sonuç olarak, DHEAS miktarı artar, plasentaya geçer ve aktif hormon östradiolün oluşmasıyla birlikte alternatif bir patolojik yol boyunca orada metabolize edilir. CGD ile 16-a-hidroksilazın aktivitesi bozulur, estradiol seviyesi artar ve bunun sonucunda erken doğum meydana gelir.

CGD ile doğum sonu kanama insidansında bir artış olduğu rapor edilmiştir. Bunun nedeni, karaciğerde pıhtılaşma faktörleri II, VII, IX, X'in sentezinin ancak dokularda yeterli miktarda K vitamini bulunmasıyla mümkün olmasıdır. K vitamininin bağırsaklardan yeterli düzeyde emilmesi, yeterli miktarda safra asitlerinin salgılanmasına bağlıdır. K vitamini eksikliği şiddetli veya uzun süreli kolestaz ile gelişebilir ve kolestazdan bağımsız olarak K vitamini eksikliğine neden olan kolestiramin verilmesiyle ağırlaşabilir.

CGD ilerleyebilir ve karaciğer fonksiyon göstergelerinin normal değerlerden önemli bir sapması olarak kendini gösterebilir. Bu, fetüs için ölüm riskini ve acil doğum ihtiyacını gösterebilir. CGD'ye aktif müdahale ihtiyacını belirlemek için karaciğer parametrelerinin hangi değerlerinin kritik olarak değerlendirilmesi gerektiği, kadın doğum uzmanları için bir ikilem olmaya devam etmektedir.

HAMİLEDE KOLESTATİK HEPATOZUN KLİNİK GÖRÜNÜMÜ (BELİRTİLERİ)

CGD genellikle üçüncü trimesterde (28-35 hafta), ortalama 30-32 haftalık hamilelikle ortaya çıkar.

KHB'nin önde gelen ve çoğu zaman tek belirtisi kaşıntıdır. Yoğunluğu değişebilir: hafiften belirgine.

Yaygın cilt kaşıntısı “dayanılmaz”, “dayanılmaz” olarak tanımlanır. Bu yoğunluktaki kaşıntı cildin soyulmasına neden olur. Geceleri şiddetlenme eğilimi göstererek uykusuzluğa, yorgunluğun artmasına ve duygusal bozukluklara yol açar. KHB'de cilt kaşıntısının tipik lokalizasyonu karın ön duvarı, ön kollar, eller ve bacaklardır.

Sarılık aralıklı bir semptom olarak kabul edilir. Çeşitli yazarlara göre vakaların %10-20'sinde kayıtlıdır. Hepatosplenomegali, dispepsi ve ağrı sendromu CGD'nin özelliği değildir (Tablo 42-1).

Tablo 42-1. Gebe kadınlarda kolestatik hepatozun klinik belirtileri

Kaşıntı ve sarılık genellikle doğumdan sonraki 7-14 gün içinde kaybolur, ancak sonraki gebeliklerde sıklıkla tekrarlar. Nadir durumlarda, CHB uzun süreli bir seyir izler.

KHB'nin doğru ve zamanında teşhisi için, bu patolojinin ciddiyetinin belirlenmesi önemlidir, çünkü optimal yönetim ve tedavi rejiminin seçiminin yanı sıra anne ve fetus için sonuç da buna bağlıdır. CGD'nin şiddeti, bu patolojinin en karakteristik klinik, laboratuvar ve enstrümantal muayene verileri dikkate alınarak belirlenir. CGD'nin ciddiyetini değerlendirmek için bir puanlama ölçeği geliştirilmiştir (Tablo 42-2).

Tablo 42-2. Gebe kadınlarda kolestatik hepatozun ciddiyetini değerlendirmeye yönelik ölçek

Sonuçların muhasebeleştirilmesi:
· <10 баллов - лёгкая степень;
· 10–15 puan - orta şiddette;
· >15 puan - şiddetli.

GEBELİK KOMPLİKASYONLARI

Anne için prognoz olumludur, tüm belirtiler doğumdan 8-15 gün sonra kaybolur. CGD, sonraki gebeliklerde tekrarlayan nüksler olsa bile annenin karaciğerinde herhangi bir değişiklik bırakmaz.

CGD için annenin olumlu prognozuna rağmen, fetüs için daha ciddidir ve yüksek PS ile karakterizedir. KHB'de perinatal kayıp görülme sıklığı ortalama %4,7'dir. Tekrarlayan kolestaz ile fetal ölüm riski, fizyolojik gebelikten 4 kat daha fazladır. Tüm doğumların %35'inde hipoksi, prematürite ve gecikmiş fetal gelişim sıklığında da artış kaydedildi.

Hem canlı hem de ölü doğan yenidoğanların ağırlığı, olgunluk derecelerine karşılık gelir. Bozulmuş plasental perfüzyon veya transfüzyon bu hastalık için tipik değildir.

GEBEDE KOLESTATİK HEPATOZ TANISI

ANAMNEZ

KHB'li hamile kadınlar, sağlıklı hamile kadınlardan 2,5 kat daha sık düşük yaşadı. CGD'li her üç hamile kadından birinin, üçüncü trimesterde erken doğum veya spontan gebelik sonlandırma öyküsü vardı.

CGD'li hamile kadınlarda, hamilelik öncesinde veya sırasında hepatotoksik ilaçların kullanımı dikkate alınarak ilaç geçmişi analiz edildi. KHB'li hamile kadınlar, vakaların %93,8'inde hamilelik öncesinde veya sırasında antibakteriyel ilaçlar kullanmaktaydı. CGD öyküsü olan her iki hamile kadından biri kombine oral kontraseptif alıyordu.

CGD'li hamile kadınların, sağlıklı hamile kadınlarla karşılaştırıldığında, esas olarak antibakteriyel ilaçlara (makrolidler, eritromisin antibiyotikleri) karşı alerjik reaksiyon geçmişine sahip olma olasılığı 2 kat daha fazladır.

KHB'li hamile kadınlarda ekstragenital patolojiler arasında en sık gastrointestinal sistem ve endokrin sistem hastalıkları tespit edilir.

FİZİKSEL İNCELEME

Cildi incelerken sıklıkla kaşıntıdan kaynaklanan çizikler ve sıyrıklar keşfedilir. Bilirubin içeriği 30 mmol/l'nin üzerine çıktığında sklerada, görünür mukozalarda ve deride sarılık lekelenmesi görülür. CGD, karaciğerin boyutunda bir artış, ağrı veya bu organın kıvamındaki değişiklikler ile karakterize değildir.

LABORATUVAR ARAŞTIRMASI

CGD'deki biyokimyasal çalışmalar kolestaz sendromunun karakteristik değişikliklerini tespit edebilir.

CGD tanısını koymak için en hassas belirteç, intrahepatik kolestazın açık klinik ve biyokimyasal belirtilerinin ortaya çıkmasından önce kaydedilen bir artış olan serum safra asitlerinin konsantrasyonudur. CGD'deki safra asidi profili, yüksek çözünürlüklü sıvı kromatografisi ile belirlenir. CGD'de birincil safra asitlerinin oranında önemli bir değişiklik olduğu tespit edilmiştir: kolik asit içeriğinde bir artış (%64±3,0) ile birlikte, kenodeoksikolik asit konsantrasyonunda bir azalma (%20±1,4) ) belirtilmektedir.

İntrahepatik kolestazın spesifik ve kalıcı biyokimyasal belirteçleri, boşaltım enzimlerinin artan aktivitesini içerir: alkalin fosfataz, GGT, 5'-nükleotidaz. Albümin konsantrasyonunda orta derecede bir azalma ile a- ve b-globülinler, bilirubin, b-lipoproteinler ve trigliseritlerde orta derecede bir artış kaydedilmiştir. Kan serumundaki alkalin fosfataz aktivitesi ve kolesterol içeriği belirgin şekilde artar. Alkalen fosfataz aktivitesi esas olarak termolabil (karaciğer) izoenzimi nedeniyle artar. 5'-nükleotidaz ve lösin aminopeptidazın aktivitesinde de bir artış kaydedilmiştir. GGT, diğer intrahepatik kolestaz formlarının aksine çok az tepki verir veya normal sınırlar içinde kalabilir.

Aminotransferaz aktivitesinde (ALT, AST) orta düzeyden anlamlı düzeye doğru bir artış kaydedilmiştir. Aminotransferazlarda önemli bir artış (10-20 kat) ile akut viral hepatit ile farklılaşmak gerekir.

Sedimanter örnekler ve proteinogram normal gebeliktekilere karşılık gelir. Uzun süreli kolestazda K vitamini düzeyleri protrombin konsantrasyonundaki azalmayla ilişkilidir.

ARAÇLI ARAŞTIRMA

CGD için karaciğer ve safra yollarının ultrasonu kullanılır. Bu patolojide karaciğerin büyüklüğü artmaz, karaciğer dokusunun ekojenitesi homojendir. Safra kesesinin hacminde bir artış kaydedildi. Splenomegali bu patoloji için tipik değildir.

DİFERANSİYEL TEŞHİSLER

CGD diğer karaciğer hastalıklarından farklıdır (Tablo 42-3).

Tablo 42-3. Gebe kadınlarda kolestatik hepatozun ayırıcı tanısı

*H - hemoliz (hemoliz), EL - yüksek karaciğer enzimleri, LP - düşük trombosit sayısı.

TANI FORMÜLASYONU ÖRNEĞİ

KHB, hafif şiddet.

GEBELİKTE KOLESTATİK HEPATOZ TEDAVİSİ

TEDAVİ HEDEFLERİ

· CGD semptomlarının hafifletilmesi.
· Düşük yapma tehdidi belirtilerinin hafifletilmesi.
· Uteroplasental kan akışının iyileştirilmesi.

İLAÇ DIŞI TEDAVİ

Efferent tedavi kullanılır: plazmaferez, hemosorpsiyon.

Amaç: pruritojenlerin (kaşıntıya neden olan bileşikler), bilirubinin ortadan kaldırılması.

Endikasyonlar:
genelleştirilmiş cilt kaşıntısı;
· Birincil safra asitlerinin konsantrasyonunda, bilirubinde ve toplam alkalin fosfataz aktivitesinde artış.

Kontrendikasyonlar:
hipoproteinemi (toplam protein<60 г/л);
trombositopeni (<140´109/л);
· kan hastalıkları (von Willebrand hastalığı, Werlhof hastalığı);
Gastrointestinal hastalıklar (mide ve duodenumun peptik ülseri, spesifik olmayan ülseratif kolit,
Crohn hastalığı).

Hazırlık

Efferent tedaviyi gerçekleştirmeden önce aşağıdaki çalışmalar zorunludur:
· Trombosit sayısı ve Ht göstergesinin belirlenmesiyle birlikte tam klinik kan testi;
Kan grubunun ve Rh bağlılığının belirlenmesi;
· frengi, HIV taşıyıcılığı, HCV, HBSAg için kan testi;
· Albümin dahil olmak üzere serum protein konsantrasyonunun belirlenmesi.

Metodoloji ve bakım sonrası

Efferent tedavinin seyri dört plazmaferez prosedürünü (1-2 gün aralıklarla) ve bir hemosorpsiyon prosedürünü içerir.

Kan örneklemesinin her aşamasında, 1,5 ml %2,2'lik sodyum sitrat çözeltisi ekleyin ve sistemik heparinizasyon sırasında bu çözeltiden 1,0 ml ekleyin. Daha konsantre bir% 4 sodyum sitrat çözeltisi kullanıldığında, 1,0 ml ekleyin ve sistemik heparinizasyonla - bu çözeltiden 0,5 ml.

Bir plazmaferez işlemi sırasında çıkarılan plazma miktarı, dolaşımdaki plazma hacminin yaklaşık 1/3'ü kadardır (ortalama 600-700 ml plazma). Aynı zamanda çıkarılan plazma, 1:1.4 oranında izotonik sodyum klorür çözeltisi ile değiştirilir. Bir antikoagülan olarak, 1 kg vücut ağırlığı başına 150 ünite oranında orta derecede sistemik heparinizasyon ile 1:12 oranında kanla karıştırılmış bir sodyum sitrat ACD-A çözeltisi kullanılır.

Hemosorpsiyon, bir sorpsiyon kolonundan geçen 3-3,5 litre kan (yaklaşık 1 bcc) ile bir ulnar damar yoluyla gerçekleştirilir; sisteme giren ve bir döngüde vasküler yatağa geri dönen hamile kanın dozu 9,0 ml kandır. Hemosorpsiyonu gerçekleştirmek için sistem, plazmaferezle aynı şekilde monte edilir, yalnızca plazma filtresi yerine oluklu filtre eklentisine sahip bir hemosorpsiyon kolonu kullanılır. İşlem tamamlandıktan sonra sistemdeki kan tamamen hamile kadının vücuduna geri döner.

Kaldırılan plazmanın hesaplanması

Ortalama vücut ağırlığına sahip bir yetişkinin dolaşımdaki plazma hacmi 2,0-2,5 litredir. Vücut ağırlığının %7'si olan BCC ve Ht göstergesi bilinerek dolaşımdaki plazma hacmi hesaplanır:
1. Dolaşan plazmanın hacmi = bcc–(Ht'bcc);¸100,
- burada Ht göstergesi % olarak ifade edilir ve bcc ve plazma - ml olarak ifade edilir.
2. Dolaşan plazmanın hacmi = BCC'(100%–Ht),
Nerede:
- Dolaşan plazmanın hacmi = M'Kk,
Nerede:
- M - vücut ağırlığı (kg);
- Kk - 1 kg vücut ağırlığı başına kan miktarı (55–70 ml/kg).
Çıkarılan plazma miktarı
· Çıkarılan plazma miktarı = dolaşımdaki plazma hacmi ´П´1,05,
Nerede:
- P - çıkarılan plazmanın tahmini hacminin yüzdesi;
- 1,05 - hemoprezervatifin hesaba katılma katsayısı.

Kaldırılan plazmanın yenilenmesi

Çıkarılan plazma hacminin, plazma ikame edici çözeltilerin hacmine oranı 1:1,5–1:2'dir.

Protein preparatları (albümin, protein), ayrıca amino asit çözeltileri, kolloidler (jelatin, rheopolyglucin©, hemodez©) ve salin çözeltileri hamile kadınlar için plazma ikamesi olarak kullanılır. Yöntemlerden herhangi birinde, plazmanın çıkarılmasından sonra yoğunlaşmış hücresel kan kütlesi, izotonik sodyum klorür çözeltisi veya başka bir plazma ikamesi ile seyreltilir ve hastaya geri verilir. Bir seansta dolaşımdaki plazma hacminin 1/3 ila 1/2'si uzaklaştırılır.

Büyük miktarlarda plazmanın (dolaşımdaki plazma hacminin %20'si veya daha fazlası) ekfüzyonu gerekiyorsa, tek iğneli membran plazmaferezi gerçekleştirilir. Bu yöntemin avantajı, ekstrakorporeal devrenin küçük hacmi (60 ml'ye kadar), yalnızca bir damarın kullanılmasıdır. Plazma filtreli hat, şişeleri özel raflarda sabitlenen izotonik sodyum klorür çözeltisi ve 5000 birim sodyum heparin içeren sodyum sitrat çözeltisi ile doldurulur; Cihaza bağlanmadan önce hastaya intravenöz olarak 10.000 ünite sodyum heparin verilmektedir.

Hastanın plazmasını ve antikoagülan solüsyonunu içeren, çıkarılan filtratın hacmi 1 saatte 0,75-1,0 l'dir.

GEBEDE KOLESTATİK HEPATOZUN İLAÇ TEDAVİSİ

Enginar yaprağı ekstresi (chophytol©), hepabene© preparatları hepatoprotektör ve choleretic olarak kullanılır.

Hafif KHB için hofitolª ve hepabene©, 14-21 gün boyunca yemeklerden önce günde 2-3 kez 1 tablet olmak üzere ağızdan reçete edilir. Orta ve şiddetli KHB için tedavi, 400 ml izotonik sodyum klorür çözeltisi başına 5,0 ml hophytol©'un intravenöz uygulanmasıyla başlamalıdır. Hofitol©'un parenteral uygulaması - 10-14 gün boyunca günlük.

Bitki kökenli hepatoprotektörlere ek olarak, ademetionin ilacı da kullanılır. Hafif KGH için 2-3 hafta boyunca öğünler arasında günde 2 kez 400 mg dozunda ağızdan reçete edilir. Orta ve şiddetli CGD için, ademetionin iki aşamalı bir rejimde reçete edilir: ilk olarak 7-10 gün boyunca günde bir kez 400 mg'lık bir dozda intravenöz olarak (yavaş akış veya 200 ml izotonik sodyum klorür çözeltisine damlama). Daha sonra CGD'li hamile kadınlar, ilacın 1-2 hafta boyunca günde iki kez 400 mg'lık oral uygulamasına aktarılır. Ursodeoksikolik asit preparatları - Ursosan© veya Ursofalk© - hepatoprotektörlerle aynı anda reçete edilir. İlaç ursodeoksikolik asit, 2-3 hafta boyunca günde 2 kez 1 kapsül reçete edilir.

Aşağıdaki antioksidanlar tüm CGD formları için tavsiye edilir: tokoferol asetat (E vitamini) günde 2 kez 1 kapsül, askorbik asit %5 5,0 ml intravenöz olarak 20 ml %40 glikoz içinde 10-14 gün boyunca günlük. Orta ve şiddetli KGH için, 1-2 hafta boyunca günde bir kez 400 ml izotonik sodyum klorür çözeltisi içinde 5,0 ml sodyum dimerkaptopropansülfonatın (unitiol©) intravenöz damlatılması.

Patolojik enterohepatik dolaşımı kesmek ve bağırsaktaki fazla safra asitlerini bağlamak için, enterosorbent olarak bitki kökenli doğal bir polimer olan hidrolitik lignin (poliphepan©) reçete edilir. Polyphepan© 1-2 hafta boyunca günde 2 kez 10 g reçete edilir.

CERRAHİ TEDAVİ

Cerrahi tedavi endike değildir.

GEBELİK KOMPLİKASYONLARININ ÖNLENMESİ VE TAHMİNİ

CGD'nin gelişmesini önlemek için aşağıdakilerin yapılması tavsiye edilir:
· Aşağıdakiler dikkate alınarak risk gruplarından hamile kadınların belirlenmesi:
- ailedeki yakın akrabalarda CGD'nin varlığı;
- Önceki gebeliklerde CGD;
- kronik gastrointestinal hastalıklar;
· Hastalığın ilk klinik belirtileri ortaya çıkmadan önce bu patolojinin gelişmesi riski taşıyan hamile kadınlar için hepatoprotektörlerin, choleretic'lerin, antioksidanların kullanımı;
· hormonal ve antibakteriyel ajanların hariç tutulması;
· diyet yapmak.

CGD için en olumsuz prognoz, hastalığın erken (25-27 hafta) gelişmesiyle birlikte şiddetli ikterik ve sitolitik sendromlarda gözlenir.

GEBELİK KOMPLİKASYONLARININ TEDAVİSİNİN ÖZELLİKLERİ

Gebelik komplikasyonlarının trimesterlere göre tedavisi

2.-3. trimesterde düşük tehdidi belirtileri ortaya çıktığında, magnezyum sülfat, antioksidanlar ve beta-adrenerjik agonistlerin infüzyonları kullanılır.

Uteroplasental kan akışını iyileştirmek için meldonyum (mildronat©), %5 glukoz, Actovegin© infüzyonları gerçekleştirilir.

Doğum sırasında ve doğum sonrası dönemde komplikasyonların tedavisi

Doğum sırasında antioksidanların kullanılması tavsiye edilir (% 5 glikozun askorbik asit ile infüzyonu 5,0 ml, ünitehiol© 5,0 ml). Doğum sonrası dönemde - intravenöz olarak 4-6 ml etamsilat, intravenöz olarak menadion sodyum bisülfit (vicasol©) 3 ml.

Doğum sonrası dönemde, en şiddetli CGD formlarında doğumdan sonraki 7-14 gün boyunca hepatoprotektörler ve choleretic almaya devam etmek de gereklidir.

DİĞER UZMANLARLA DANIŞMANIN ENDİKASYONLARI

· Viral hepatiti dışlamak için aminotransferaz aktivitesi (ALT, AST) ve bilirubin konsantrasyonu 2-3 kattan fazla arttığında enfeksiyon hastalıkları uzmanına danışılması gerekir.
· Bir endokrinoloğa danışma - herhangi bir yoğunlukta cilt kaşıntısı varsa (diyabet hariç).
· Bir dermatoloğa danışma - ciltte soyulmalar varsa (dermatit, uyuz, egzama vb. hariç).
· Bir terapistle konsültasyon - CGD'nin tüm belirtileri için (hepatabiliyer sistemin diğer hastalıklarının hariç tutulması).

HASTANEYE KALDIRMA ENDİKASYONLARI

· Ciltte kaşıntı ve kolestazın biyokimyasal belirteçlerinin ortaya çıkması.
· Normal biyokimyasal parametrelerle artan cilt kaşıntısı.
· Bu patolojinin gelişimi açısından risk altındaki hamile kadınlarda CGD'nin ilk belirtileri.
· Kolestaz semptomlarının varlığı ve düşük yapma tehdidi.
· Kolestaz semptomlarının varlığı, plasental yetmezlik belirtileri ve/veya FGR.
· Efferent terapinin gerçekleştirilmesi için.

TEDAVİ ETKİNLİĞİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

· Ciltteki kaşıntının kaybolması veya yoğunluğunun azalması, uykunun iyileşmesi.
· Birincil safra asitlerinin içeriğinde azalma, toplam alkalin fosfataz, GGT, ALT, AST, bilirubin aktivitesinde azalma.
· Düşük tehdidi belirtilerinin ortadan kalkması.
· Düşük ve perinatal komplikasyon görülme sıklığının azaltılması.

TARİH VE TESLİMAT ŞEKLİ SEÇİMİ

· Fetüsün yaşamsal fonksiyonlarının bozulması durumunda kaşıntı, sarılık ve safra asitlerinin yoğunluğunda artış ile birlikte şiddetli KGH durumunda erken doğum (37 haftaya kadar) endikedir.
· Tedavinin olumlu etkisi varsa 38. haftada doğum endikedir.
· Fetal fonksiyon bozukluğu belirtileri olmadığında doğal doğum kanalıyla doğum mümkündür.

HASTA İÇİN BİLGİLER

· Yağlı, kızartılmış, baharatlı yiyecekler ve alkolün hariç tutulduğu bir diyete uyum.
· Kombine oral kontraseptiflerin kullanılması önerilmez.
· Doğumdan 1-2 hafta sonra ve sonrasında yılda bir kez biyokimyasal kan parametrelerinin (total alkalin fosfataz, bilirubin, ALT, AST, kolesterol) izlenmesi.
· Bir hepatolog tarafından gözlem. Her 2-3 yılda bir karaciğer ve safra yollarının ultrasonu.
· Erken evrelerden başlayarak sonraki gebeliklerde kolestaz belirteçlerinin belirlenmesi.
· Antibakteriyel ilaçların dikkatli kullanımı. Antibiyotiklerin hepatoprotektörlerle birlikte kullanımı.

Safra bileşenlerinin karaciğer dokusunda durgunluğuna genel olarak denir. kolestaz.

İntrahepatik ve ekstrahepatik kolestaz vardır. İntrahepatik kolestaz ile hücre içi, intratübüler ve karışık formlar ayırt edilir:

• Fonksiyonel kolestaz safranın tübüler akışında, suyun ve organik anyonların (bilirubin, safra asitleri) hepatik atılımında bir azalma anlamına gelir.
• Morfolojik kolestaz safra bileşenlerinin hepatositlerde ve safra kanallarında birikmesini temsil eder.
• Klinik kolestaz normalde safraya atılan bileşenlerin kanda tutulması anlamına gelir Kolestazın klinik belirtileri genellikle deride kaşıntı, sarılık, alkalin fosfataz, angleamil transpeptidaz aktivitesinde artış, serumda bilirubin ve safra asitlerinin konsantrasyonudur.

• Safranın oluşum ve salgılanma mekanizmaları

Ekstrahepatik kolestaz safra kanallarının ekstrahepatik tıkanması ile gelişir.

İntrahepatik kolestaz Ana safra kanallarının tıkanması olmadığında ortaya çıkar. Hepatositler veya intrahepatik safra kanalları düzeyinde gelişebilir. Buna göre hepatosit, kanalikül, duktus veya karışık hasardan kaynaklanan kolestaz ayırt edilir. Ek olarak, akut ve kronik kolestazın yanı sıra ikterik ve anikterik formları da ayırt edilir.

Kolestazın çeşitli biçimleri vardır: kısmi, salgılanan safra hacminde bir azalma ile karakterize edilir; ayrışmış safranın yalnızca tek tek bileşenlerinin tutulmasıyla ilişkilidir (kan serumundaki birincil tahribatsız kolanjitin erken aşamalarında, yalnızca safra asitlerinin içeriği ve alkalin fosfataz aktivitesi artarken, bilirubin, kolesterol ve fosfolipitlerin seviyesi kalır) normal); toplam, safranın duodenuma akışının ihlali ile ilişkilidir.

• Normal safra oluşumunun ana noktaları

Safra, su, elektrolitler, organik maddeler (safra asitleri ve tuzları, kolesterol, konjuge bilirubin, sitokinler, eikosanoidler ve diğer maddeler) ve ağır metallerden oluşan, plazmaya izosimonik bir sıvıdır.

Günde yaklaşık 600 ml safra sentezlenir ve karaciğerden dışarı akar. Hepatositler, safra asitlerine bağlı (yaklaşık 225 ml/gün) ve safra asitlerinden bağımsız (yaklaşık 225 ml/gün) safranın iki fraksiyonunun salgılanmasından sorumludur. Safra kanalı hücreleri günde 150 ml safra salgılar.

Safra, hepatositler tarafından üretilir ve karaciğerin içinde yer alan karmaşık bir safra kanalı sistemi aracılığıyla boşaltılır. Bu sistem safra kanaliküllerini, safra kanallarını ve interlobüler kanalları içerir. Safra kanalikülleri, duvarlarını oluşturan hepatositlerin arasında bulunur. Tübüllerin çapı 12 mikrondur (üçüncüde daha küçüktür ve asinusun ilk bölgesine doğru yavaş yavaş artar); bitişik hücreler arası boşluklar, tübüller komşu hepatosit komplekslerinin bağlanmasıyla ayrılır. Safra kanaliküllerinden safra, bazal membranı olan safra kanallarına (kolanjiyoller veya Hering ara tübülleri) girer. Hering tübülleri epitel ve hepatositlerle kaplıdır. Kolangioles safra kanallarının başlangıcını oluşturur. Sınır plakası sayesinde kolanjiyoller, en küçük dalları 15-20 mikron çapa sahip olan interlobüler kanalların yapısını elde ettikleri portal yollarına girerler. İnterlobüler kanallar bazal membran üzerinde yer alan küboidal epitel ile kaplıdır. Kanallar birbirleriyle anastomoz yapar, boyutları artar ve çapı 100 μm'ye kadar olan büyük (septal veya trabeküler) hale gelir, bazal olarak yerleştirilmiş çekirdeklere sahip uzun prizmatik epitel hücreleri ile kaplanır.

İki ana hepatik kanal, porta hepatisteki sağ ve sol loblardan çıkar.

Hepatosit, bazolateral (sinüzoidal ve lateral) ve apikal (tübüler) membranlara sahip polar bir salgı epitel hücresidir. Kanaliküler membran safra asitleri, bilirubin, katyonlar ve anyonlar ve mikrovilluslar için taşıma proteinleri içerir. Organeller Golgi aygıtı ve lizozomlarla temsil edilir. Veziküllerin yardımıyla proteinler (IgA) sinüzoidalden kanaliküler membrana taşınır, hücrede kolesterol, fosfolipitler ve safra asitleri için sentezlenen taşıma proteinlerinin iletimi gerçekleştirilir. Hepatositin tübüllerin etrafındaki sitoplazması hücre iskeleti yapıları içerir: mikrotübüller, mikrofilamentler, ara filamentler.

Safra oluşumu, safra asitlerinin ve diğer organik ve inorganik iyonların alımını ve bunların sinüzoidal membran boyunca taşınmasını içerir. Bu işleme hepatosit ve paraselüler alanda bulunan suyun ozmotik filtrasyonu eşlik eder. Salgı için itici gücün rolü, sinüzoidal membranın Na+, K+ATOa3a tarafından gerçekleştirilir ve hepatositler ile çevredeki boşluk arasında kimyasal bir gradyan ve potansiyel fark sağlar. Sodyum (dışarıda yüksek, içeride düşük) ve potasyumun (dışarıda düşük, içeride yüksek) konsantrasyon gradyanının bir sonucu olarak hücre içeriği, hücre dışı boşluğa kıyasla negatif yüke sahiptir ve pozitif yüklü iyonların alımını ve atılımını kolaylaştırır. negatif yüklü iyonlar. Organik anyonlar için taşıma proteini sodyumdan bağımsızdır ve safra asitleri, bromsülfalein ve muhtemelen bilirubin dahil olmak üzere birçok bileşiğin moleküllerini taşır. Sinüzoidal membranın yüzeyinde sülfatlar, esterleşmemiş yağ asitleri ve organik katyonlar da yakalanır. Safra asitlerinin hepatosit içinde taşınması, aralarında ana rolün Zahidroksisteroid dehidrojenaza ait olduğu sitozolik proteinler kullanılarak gerçekleştirilir. Yağ asitlerini bağlayan proteinler olan glutatyon 8transferazın önemi daha azdır. Safra asitlerinin taşınmasında endoplazmik retikulum ve Golgi aygıtı rol oynar. Sıvı fazdaki proteinlerin ve ligandların (IgA, düşük yoğunluklu lipoproteinler) taşınması veziküler taşıma yoluyla gerçekleştirilir. Bazolateralden kanaliküler membrana transfer süresi yaklaşık 10 dakikadır.

Kanaliküler membran, hepatosit plazma membranının, konsantrasyon gradyanına karşı moleküllerin safraya transferinden sorumlu taşıma proteinlerini içeren özel bir bölgesidir. Aşağıdaki enzimler kanaliküler membranda lokalizedir: alkalin fosfataz, uglutamiltranspentidaz. Safra asidi taşınması, safra asidi proteininin boru şeklinde taşınmasıyla gerçekleştirilir. Safra asitlerinden bağımsız olarak safra akışı, görünüşe göre, muhtemelen proteinin katılımıyla, bikarbonatın tübüler salgılanmasının yanı sıra glukatyonun taşınmasıyla belirlenir. Su ve inorganik iyonlar (özellikle Na4), negatif yüklü yarı geçirgen sıkı bağlantılardan difüzyon yoluyla ozmotik bir gradyan boyunca safra kılcal damarlarına atılır. Safra salgısı, cAMP ve protein kinaz da dahil olmak üzere birçok hormon ve ikinci haberci tarafından düzenlenir. Distal kanalların epitel hücreleri, duktüler safra akışı adı verilen, tübüler safranın bileşimini değiştiren zenginleştirilmiş bir salgı üretir. Safra salgısının gerçekleştiği safra kanallarındaki basınç 15-25 cm sudur. Sanat. 35 cm suya kadar basınç artırılıyor. Sanat. safra sekresyonunun baskılanmasına ve sarılığın gelişmesine yol açar.

Kolestaz sendromuna ne sebep olur:

Etiyoloji intrahepatik kolestaz oldukça çeşitlidir.

Kolestazın gelişiminde, belirgin yüzey aktif özelliklere sahip olan safra asitleri, karaciğer hücrelerine zarar veren ve kolestazı artıran önemli bir rol oynar. Toksisiteleri lipofiliklik derecesine (ve buna bağlı olarak hidrofobikliğe) bağlıdır. Hepatotoksik safra asitleri arasında kenodeoksikolik asit (birincil safra asidi) ile litokolik ve deoksikolik asitler (bakterilerin etkisi altında bağırsakta birincil olanlardan oluşan ikincil asitler) bulunur. Safra asitlerinin etkisi altında mitokondriyal membranlarda hasar gözlenir, bu da ATP sentezinde bir azalmaya, hücre içi Ca2 + konsantrasyonunda bir artışa, hepatosit hücre iskeletine zarar veren kalsiyuma bağlı hidrolazların uyarılmasına yol açar. Safra asitleri hepatositlerin apoptozuna neden olur. , hepatositlerde HLA sınıf I antijenlerinin ve epitelyal hücrelerin safra kanallarında HLA sınıf II antijenlerinin anormal ekspresyonu; bu, hepatositlere ve safra kanallarına karşı otoimmün reaksiyonların gelişiminde bir faktör olabilir.

Kolestaz sendromu, 2 büyük grupta birleştirilebilen çeşitli durumlarda ortaya çıkar:

Safra oluşum bozukluğu:

• Viral karaciğer lezyonları.
• Alkolik karaciğer hasarı.
• İlaca bağlı karaciğer hasarı.
• Toksik karaciğer hasarı.
• İyi huylu tekrarlayan kolestaz.
• Bağırsak mikroekolojisinin bozulması.
• Hamilelikte kolestaz.
• Endotoksemi.
• Karaciğer sirozu.
• Bakteriyel enfeksiyonlar.

Safra akışı bozukluğu:

• Birincil biliyer siroz.
• Birincil sklerozan kolanjit.
• Caroli'nin hastalığı.
• Sarkoidoz.
• Tüberküloz.
• Lenfogranülomatoz.
• Biliyer atrezi.
• İdiyopatik duktopeni. Transplant reddi reaksiyonu. Graft-versus host hastalığı.

Hepatosellüler ve kanaliküler kolestaz; viral, alkolik, ilaç, toksik karaciğer hasarı, konjestif kalp yetmezliği, endojen bozukluklar (hamilelik kolestazı) nedeniyle oluşabilir. Ekstralobüler (duktüler) kolestaz, siroz gibi hastalıkların karakteristiğidir.

Hepatoselüler ve kanaliküler kolestazda ağırlıklı olarak membran taşıma sistemleri etkilenir ve ekstralobüler kolestazda safra kanallarının epiteli etkilenir. İntrahepatik kolestaz, başta safra asitleri olmak üzere safranın çeşitli bileşenlerinin kana ve dolayısıyla dokulara girmesi ve bunların duodenum lümeninde ve bağırsağın diğer kısımlarında eksikliği veya yokluğu ile karakterize edilir.

Kolestaz Sendromunun Belirtileri:

Klinik belirtiler. Kolestaz ile karaciğer ve vücut dokularında safra bileşenlerinin aşırı konsantrasyonu, hastalığın ilgili klinik ve laboratuvar belirtilerini belirleyen hepatik ve sistemik patolojik süreçlere neden olur.

Klinik semptomların oluşumu 3 faktöre dayanmaktadır:

• kan ve dokulara aşırı safra akışı;
• bağırsaklarda safra miktarında veya yokluğunda azalma;
• safra bileşenlerinin ve toksik metabolitlerinin karaciğer hücreleri ve tübüller üzerindeki etkisi.

İntrahepatik kolestazın klinik semptomlarının şiddeti, altta yatan hastalığa, hepatositlerin bozulmuş boşaltım fonksiyonuna ve hepatik hücre yetmezliğine bağlıdır. Kolestazın (akut ve kronik) önde gelen klinik belirtileri ciltte kaşıntı, sindirim ve emilim bozukluğudur. Kronik kolestazda, melanin birikimine bağlı olarak kemik hasarı (hepatik osteodistrofi), kolesterol birikimleri (ksantomlar ve ksantelazmalar) ve cilt pigmentasyonu gözlenir.

Hepatoselüler hasarın aksine, halsizlik ve yorgunluk gibi semptomlar kolestaz için tipik değildir. Karaciğer düzgün bir kenarla genişler, sertleşir ve ağrısız hale gelir. Biliyer siroz veya portal hipertansiyonun yokluğunda splenomegali nadirdir. Dışkı renginin değişmesi Kolestaz sırasındaki cilt kaşıntısının, karaciğerde sentezlenen ve normalde safraya atılan bileşiklerden kaynaklandığına inanılmaktadır. Opioid peptidlerin kaşıntı gelişiminde önemli rolü olduğuna dair bir görüş vardır.

Steatore, bağırsak lümeninde, yağların ve yağda çözünen A, D, E, K vitaminlerinin emilimi için gerekli olan safra tuzlarının yetersiz içeriğinden kaynaklanır ve sarılığın ciddiyetine karşılık gelir. Bu durumda lipitlerin yeterli misel çözünmesi olmaz. Dışkı sıvı hale gelir, soluk renkli, hacimli ve kötü kokulu olur. Dışkı rengine göre safra yolu tıkanıklığının dinamikleri (tam, aralıklı, çözülen) değerlendirilebilir. Kısa süreli kolestaz ile K vitamini eksikliği meydana gelir ve bu da protrombin zamanında bir artışa neden olur. Uzun süreli kolestaz, gözlerin karanlığa uyumunun bozulmasıyla kendini gösteren "gece körlüğü" ile kendini gösteren A vitamini seviyesinde bir azalmaya katkıda bulunur. ”. Hastalarda D ve E vitaminleri eksikliği gelişir. D vitamini eksikliği, hepatik osteodistrofinin (osteoporoz, osteomalazi) bağlantılarından biridir ve torasik veya lomber omurgada şiddetli ağrı, minimal yaralanmalı spontan kırıklar ile kendini gösterir. Kemik dokusundaki değişiklikler, kalsiyum emiliminin bozulması (kalsiyumun bağırsak lümenindeki yağlarla bağlanması, kalsiyum sabunlarının oluşumu) nedeniyle şiddetlenir. İntrahepatik kolestazda osteoporozun ortaya çıkmasında D vitamini eksikliğinin yanı sıra kalsitonin, paratiroid hormonu, büyüme hormonu, seks hormonları, dış faktörler (hareketsizlik, yetersiz beslenme, kas kütlesinde azalma) ve osteoblastların etkisi altında proliferasyonun azalması da rol oynar. bilirubin.

Kronik kolestazın belirteçleri, vücutta lipit tutulumunu yansıtan ksantomlardır (genellikle göz çevresinde, avuç içi kıvrımlarında, meme bezlerinin altında, boyunda, göğüste veya sırtta bulunur). Ksantoma oluşumundan önce 3 ay veya daha uzun süre hiperkolesterolemi meydana gelir. Ksantomlar, kolesterol seviyelerinde azalma ile ters gelişim gösterebilir. Bir ksantoma türü ksantelazmadır.

Kolestaz ile bakır metabolizmasında kollajenogenez süreçlerini destekleyen bir bozukluk vardır. Sağlıklı bir insanda bağırsakta emilen bakırın yaklaşık %80'i safrayla atılır ve dışkıyla atılır.

Kolestazda bakır, Wilson-Konovalov hastalığında gözlenenlere benzer konsantrasyonlarda safrada birikir. Bazı durumlarda pigmentli bir kornea Kayser-Fley halkası tespit edilebilir. Karaciğer dokusundaki bakır, hepatositlerde, kolanjiyositlerde ve mononükleer fagosit sisteminin hücrelerinde birikir. Bölge III veya I'deki hücrelerde aşırı bakır birikintilerinin lokalizasyonu etiyolojik faktörlerle belirlenir. Ek olarak, parankimal hücrelerdeki birikimin aksine, Kupffer hücrelerinde aşırı bakır birikiminin, karaciğer dokusunda ve diğer organ ve dokularda aşırı fibrozis gelişiminde prognostik olarak olumsuz bir faktör olduğunu tespit ettik.

Kronik kolestazlı hastalarda dehidrasyon ve kardiyovasküler sistemin aktivitesinde değişiklikler meydana gelir. Arteriyel hipotansiyona (vazokonstriksiyon) yanıt olarak vasküler reaksiyonlar bozulur, kanamanın artması, doku yenilenmesinin bozulması ve sepsis gelişme riskinin yüksek olduğu gözlenir. Kolestaz 35 yıldan fazla sürdüğünde karaciğer yetmezliği ortaya çıkar. Terminal aşamada hepatik ensefalopati gelişir. Uzun süreli kolestaz, safra sisteminde bakteriyel kolanjit ile komplike olan pigmentli taşların oluşmasıyla komplike olabilir. Biliyer siroz oluşumu ile portal hipertansiyon ve hepatik hücre yetmezliği belirtileri tespit edilir.

Kolestaz Sendromu Tanısı:

Periferik kanda hedef benzeri kırmızı kan hücreleri, anemi ve nötrofilik lökositoz tespit edilir. 3 hafta içinde kan serumundaki konjuge bilirubin içeriği artar. Kolestazın biyokimyasal belirteçleri alkalin fosfataz ve uglutamil transpeptidaz, lösin aminopeptidaz ve 5-nükleotidazdır. Kronik kolestazda, esas olarak düşük yoğunluklu lipoprotein fraksiyonuna bağlı olarak kolesterol lipitleri, fosfolipitler, trigliseritler ve lipoproteinlerin seviyesi artar. Aynı zamanda yüksek yoğunluklu lipoproteinlerin konsantrasyonu da azalır. Kenodeoksikolik, litokolik ve deoksikolik safra asitlerinin serum içeriği artar. Akut kolestazda albümin ve globulin düzeyi değişmez. AST ve ALT'ın aktivitesi biraz artar. İdrarda safra pigmentleri ve ürobilin bulunur.

Morfolojik olarak kolestazlı karaciğer, yuvarlak kenarlı, yeşilimsi renkte, boyut olarak büyümüştür. Daha sonraki aşamalarda yüzeyinde düğümler görünür. Işık mikroskobu, hepatositlerde, sinüzoid hücrelerde ve lobülün üçüncü bölgesinin tübüllerinde 6-irubinostasisi ortaya çıkarır. Mononükleer hücrelerle çevrili köpük hücreleri olan hepatositin “Cirrus” dejenerasyonu ortaya çıkar. Kolestazın ilk aşamalarında hepatosit nekrozu, rejenerasyon ve nodüler hiperplazi minimal düzeyde ifade edilir. Portal yollarda (birinci bölge) duktusların çoğalması ve safra trombüslerinin varlığı gözlenir; hepatositler safra kanalı hücrelerine dönüşerek asal membranı oluşturur. Safra kanallarının tıkanması fibroz gelişimine katkıda bulunur. Kolestazda Mallory cisimcikleri oluşabilir. Karaciğerin mikro damar yapısı ve hücresel elemanları reaktif değişikliklere uğrar. Sinüzoidleri kaplayan hücrelerin şişmesi, distrofik değişiklikleri ve safra bileşenlerini veya bunların metabolitlerini içeren vakuollerin varlığı gözlenir. Elektron mikroskobu ile safra kanaliküllerindeki değişiklikler spesifik değildir ve dilatasyon, ödem, kalınlaşma ve kıvrımlılık, mikrovillus kaybı, Golgi aparatında vakuolizasyon ve endoplazmik retikulumun hipertrofisini içerir. Karaciğerde (hepatositler, Kupffer hücreleri, safra kanalı epitelyumu) ​​aşırı bakır ve metaloproteinler, lipofusin, kolesterol ve diğer lipitlerin birikmesi vardır. Kolestazın erken evrelerinde karaciğer biyopsisinde değişiklikler olmayabilir.

Kolestazın erken evrelerinde karaciğer mikroskobik olarak değişmez, sonraki evrelerde ise boyutu artar ve yeşilimsi bir renk alır. Karaciğerdeki kolestazın mikroskobik belirtileri, hepatositlerin sitoplazmasında bilirubin kümeleri ve genişlemiş safra kanaliküllerinin lümenlerinde safra (safra trombüsleri) yığınlarıdır. Safra kanaliküllerinin yırtılması, safranın hücreler arası boşluğa salınmasına ve "safra göllerinin" oluşmasına yol açar. Kolestazın morfolojik belirtileri genellikle hepatik lobülün merkezi bölgelerinde daha belirgindir. Uzun süreli safra atılım bozukluklarında, bu değişiklikler ara ve daha sonra periportal bölgelerde görülebilir. Daha önce de belirtildiği gibi, üç kolestaz şekli vardır: hücre içi, intratübüler ve karışık. Erken aşamalarda, bir veya başka bir kolestaz şekli nadiren ifade edilir. İlaç tedavisi (aminozin) ile hücre içi kolestaz gözlenir ) lezyonlar, intratübüler - subhepatik sarılık için, karışık - viral karaciğer lezyonları için. İnterlobüler safra kanallarında safranın pıhtılaşması sadece kesit preparatlarında tespit edilir.

Karaciğerde hidropik ve asidofilik distrofi 7. günde zaten gözlenmektedir. Nadir durumlarda, boyaları iyi kabul etmeyen tromboze safra kanaliküllerinin çevresinde bulunan hepatositlerin sitoplazması ağsı görünür ve pigment granülleri içerir - hepatositlerin "pinnat" dejenerasyonu. Progresif distrofi parankimde nekrotik değişikliklere yol açar.

Kolestazda aşağıdaki nekroz türleri ayırt edilir:

• hepatositlerin fokal nekrozu (boyama duyarlılığı azalır, çekirdek kaybolur, hepatositlerin yerini lökositler alır);
• "pinnate" dejenerasyon durumundaki bir grup hepatositin nekrobiyozu, safra veya retiküler (ağ) nekrozla sonuçlanır;
• hepatositlerin sentrilobüler zonal nekrozu (genellikle kesitsel preparatlarda).

Parankim değişikliğine safra bileşenlerinin toksik etkilerinin yanı sıra dilate tromboze safra kanaliküllerinin mekanik basıncı neden olur. Safranın durgunluğuna ve hepatositlerin nekrobiyozuna, inflamatuar mezenkimal hücre reaksiyonları eşlik eder (bunlar, durgunluğun 10. gününden daha erken meydana gelmezler), daha sonra lobüldeki retikülin liflerinin hiperplazisi ve portal alanda bağ dokusunun çoğalması meydana gelir - başlangıcı biliyer siroz oluşumu. Safranın durgunluğuna ayrıca cicholangioles'in çoğalması da eşlik eder. Karaciğer dokusunda glikojen ve RNA içeriği azalır, lipit miktarı artar, glikoproteinlerin, proteinin ve aktif gruplarının pozitif PAS etkisi vardır, oksidoredüktazların aktivitesi azalır ve CP ve ALP artar. Tübüllerin lümeni 1 ila 8 μm arasında genişletilmiştir; hepatositin safra kutbunda villus yoktur veya kısalıp balon veya kabarcık şeklini alır. Hepatositin pretübüler bölgesinin ektoplazması genişletilir, Golgi aparatının boyutu artar ve pürüzsüz ER'nin hiperplazisi not edilir. Lizozomların sayısı artar, hepatositlerde rastgele yerleştirilirler (sadece peribilier bölgede değil, aynı zamanda vasküler kutupta da) ve ayrıca Disse boşluğuna da uzanırlar. Mitokondri distrofik değişikliklerin belirtilerini gösteriyor. Safra kanalikülleri bölgesindeki hücrelerin birleşim yeri sağlam görünmektedir. Değişmiş karaciğerin ultra yapısı intrahepatik ve ekstrahepatik kolestazla aynıdır. Mevcut farklılıklar nicelikseldir: ekstrahepatik kolestazda daha belirgindirler.

Safra trombüsü, granüler bileşenlerden (safranın kendisi) ve serbest bilirubinin halka plakalı oluşumlarından oluşur ve mezozomlarda lokalize iri taneli bir yapıya sahiptir, küçük taneler şeklinde olan bağlı bilirubin, EPS veziküllerinde bulunur ve bazen. sitoplazmada serbestçe bulunur.

Çeşitli hastalıklarda intrahepatik safra kanallarındaki hasarın doğasında farklılıklar vardır. VH nezle ve obstrüktif kolanjit oluşumu ile karakterize edilir, PBC yıkıcı kolanjit ile karakterize edilir ve subhepatik sarılık perikolanjit ile karakterize edilir.

Karaciğerde safranın durgunluğuna doğal olarak kolanjiyollerin çoğalması (kanal proliferasyonu) eşlik eder. Çoğalan safra kanalları sıradan safra kanallarından farklı olmayabilir. Bazen çoğalan safra kanallarının net bir lümeni yoktur ve uzun bir çekirdeğe ve bazofilik sitoplazmaya sahip iki sıra oval hücreden oluşur. Portal alanındaki önemli sayıda kanal bunların çoğaldığını gösterir.

Safra kanallarının çoğalması adaptif-telafi edici bir öneme sahiptir ve safra sekresyonunun düzeltilmesini amaçlamaktadır. Safra durgunluğunun nedeni ortadan kaldırıldığında duktüler reaksiyon azalır ve portal triad tamamen onarılır.

Klinik ve biyokimyasal çalışmaların sonuçları intrahepatik ve ekstrahepatik kolestaz arasında ayrım yapmayı her zaman mümkün kılmaz. Tanısal muayene algoritması büyük önem taşımaktadır. Biliyer hipertansiyonun gelişmesiyle birlikte ekstrahepatik mekanik tıkanma, karın boşluğundaki ağrı (taşların kanallarda, tümörlerde lokalize olmasıyla gözlenir), ele gelen safra kesesi ve titreme ile desteklenir, kolanjit belirtileri olabilir. Palpasyon sırasında karaciğerin yoğunluğu ve tüberozitesi, karaciğerdeki ilerlemiş değişiklikleri veya tümör hasarını yansıtır. Tanısal inceleme algoritması, her şeyden önce, safra kanallarının mekanik blokajının karakteristik bir belirtisini - safra kanallarının suprastenotik dilatasyonunu (ortak safra kanalının çapı) tanımlamayı mümkün kılan karın organlarının ultrasonunun yapılmasını içerir. 6 mm'den fazla) Kanallarda dilatasyon tespit edildiğinde kolanjiyografi yapılması tavsiye edilir. Tercih edilen prosedür endoskopik retrograd kolanjiyografidir (ERCH). Safra yollarının retrograd olarak doldurulması mümkün değilse perkütan transhepatik kolanjiyografi (PTCH) kullanılır. Safra kanallarında ekstrahepatik tıkanma belirtisi yoksa, karaciğer biyopsisi yapılır. Bu prosedür ancak obstrüktif ekstrahepatik kolestazın dışlanmasından sonra yapılabilir (biliyer peritonit gelişmesini önlemek için). Teknesyum etiketli iminodiasetik asit ile yapılan kolesintigrafi ayrıca hasar düzeyinin (intrahepatik veya ekstrahepatik) belirlenmesine de yardımcı olur. Manyetik rezonans kolanjiyografinin kullanımı umut vericidir.

Kolestaz Sendromunun Tedavisi:

Kolestaz diyetinin bir özelliği, diyette orta zincirli trigliseritler içeren bitkisel yağlar ve margarinler dahil olmak üzere nötr yağ miktarının 40 g / gün ile sınırlandırılmasıdır (bunların emilimi safra asitlerinin katılımı olmadan gerçekleşir).

Etiyotropik tedavi, nedensel faktör belirlendiğinde endikedir. İntrahepatik kolestazın gelişim düzeyine bağlı olarak patogenetik tedavi endikedir. Bazolateral ve/veya kanaliküler membranın geçirgenliği azaldığında ve ayrıca Na+, K+ ATPase ve diğer membran taşıyıcıları inhibe edildiğinde, aktif maddesi (Sademetionin) doku ve sıvıların bir parçası olan heptral kullanımı endikedir. Vücudun transmetilasyon reaksiyonlarında rol oynar. Heptral, antidepresan ve hepatoprotektif aktiviteye sahiptir; 2 hafta süreyle, 5-10 ml (400-800 mg) IM veya IV, ardından 1,5-2 ay boyunca günde 2-4 kez 400 mg kullanılır. Antioksidanlar, metadoksil, aynı amaç için endikedir.

Hepatositlerin hücre iskeletinin tahrip olması, veziküler taşınmanın bozulması, heptral, antioksidanlar, rifampisin (12 hafta boyunca 300-400 mg/gün) kullanımını gerektirir; bunun temeli, mikrozomal karaciğer enzimlerinin indüksiyonu veya laktik alımının inhibisyonudur. asitler. Rifampisin aynı zamanda mikrozomal karaciğer enzimlerinin indükleyicisi olan safra asitlerinin metabolizmasında görev alan asidik mikrofloranın bileşimi üzerinde de etkiye sahiptir ve 12 hafta boyunca 50-150 mg/gün dozunda kullanılır.

Safra asitlerinin bileşiminde bir değişiklik, safra misellerinin oluşumunun bozulması, hidrofobik safra asitlerinin azaltılmasına yardımcı olan, böylece safra kanallarının epitelyumu olan hepatositlerin zarları üzerindeki toksik etkiyi önleyen, normalleştirmeye yardımcı olan ursodeoksikolik asit kullanımını gerektirir. HLA antijenleri UDCA, hepatositin bazolateral zarı olan intrahepatik safra kanalları seviyesinde kolehepatik dolaşımın bir sonucu olarak choleretic bir etkiye sahiptir. İlaç, koletazis çözülene kadar 10-15 mg / gün dozunda ve uzun süre PBC, PSC'de konjenital safra asidi metabolizması bozukluklarının eşlik ettiği hastalıklarda kullanılır. Kanaliküllerin bütünlüğü (zarlar, mikrofilamentler, hücresel bağlantılar) hasar görmüşse trol ve kortikosteroid kullanımı endikedir. Luminal epitel bütünlüğünün ihlali ve açıklıkları, haftada bir kez ağızdan 15 mg'lık bir dozda heptral, ursodeoksikolik asit, metotreksat alınarak normalleştirilir.

Deri kaşıntısının tedavisinde merkezi sinir sistemindeki opiat reseptör blokerlerinin etkinliği kanıtlanmıştır: nalmefen 580 mg/gün, naloksok 20 mg/gün IV; serotonin reseptör blokerleri (ondansetron 8 mg IV). Bağırsaktaki pruritojeni bağlamak için kolestiramin, kahvaltıdan önce ve sonra 4 g, öğle yemeğinden sonra ve akşam yemeğinden sonra 4 g (12-16 g) 1 aydan birkaç yıla kadar kullanılır.

Osteoporoz semptomları için, haftada 3 kez 50.000 IU D3 vitamini veya ayda bir kez kas içine 100.000 IU, günde 1,5 g'a kadar kalsiyum takviyeleri (kalsiyum glukonat, kalsiyum D3 nycomed) ile birlikte alınması tavsiye edilir. Şiddetli kemik ağrısı için, bir hafta boyunca günlük olarak 500 ml %5 glukoz veya dekstroz çözeltisi içinde 15 mg/kg kalsiyum glukonat intravenöz olarak reçete edilir. Hastalara 10-20 gün süreyle ayda bir kez 100.000 IU A vitamini, 30 mg/gün E vitamini (tokoferol) gösterilmektedir. Hemorajik belirtiler için, günde 1 kez 10 mg K vitamini (Vicasol) reçete edilir, tedavi süresi kanama giderilinceye kadar 5-10 gündür ve ardından bir enjeksiyona geçiş yapılır. Bazı durumlarda hastalara ekstrakorporeal hemokoreksiyon yöntemleri gösterilir: plazmaferez, lökositaferez, kriyoplazmasorpsiyon, kanın ultraviyole ışınlaması.

Tahmin etmek. Kolestaz sendromunda karaciğer fonksiyonu uzun süre bozulmadan kalır. Hepatoselüler yetmezlik oldukça yavaş gelişir (genellikle 3 yıldan fazla sarılık süresiyle). Terminal aşamada hepatik ensefalopati gelişir.