Kilpnäärme ultraheli raseduse ajal tehakse selleks, et tuvastada selle organi mitmesuguseid patoloogilisi koldeid. Uuringu käigus kontrollib arst kõrvalkilpnäärmete suurust ja seisundit. Kõik kõrvalekalded normist võivad lapse arengut negatiivselt mõjutada.

Kilpnäärme ultraheliuuring tehakse igal rasedusnädalal, kuna. see on ohutu protseduur. Tänu selle organi suuruse ja struktuuri regulaarsele jälgimisele saab õigeaegselt tuvastada mitmesuguseid patoloogiaid, sealhulgas pahaloomulisi kasvajaid. Kõik kilpnäärmehaigused mõjutavad negatiivselt naise tervist ja loote arengut.

Millal tehakse rasedatele kilpnäärme ultraheli?

Kõige sagedamini määratakse elundiuuring, kui rasedal naisel on probleeme kilpnäärmega. Kontrollimiseks peate regulaarselt annetama verd hormonaalse koostise jaoks. Kuid mõnikord sellest ei piisa, nii et arst saadab tulevase ema täiendavale uuringule.

Kilpnäärme ultraheli rasedatele on ette nähtud järgmistel juhtudel:

• äkilised meeleolumuutused;
• kaalulangus teadmata põhjustel;
• astmahood;
• põhjuseta agressioon, suurenenud ärrituvus;
• unisus;
• elundi moodustiste või tihendite tuvastamine palpatsiooni ajal;
• südame löögisageduse muutus.

Miks seda uuringut vaja on?

Kilpnäärme ultraheli raseduse ajal võimaldab teil määrata elundi suurust ja tuvastada muutusi parenhüümis. Kui elund on suurenenud mitte rohkem kui 16% normist, siis selle funktsioon ei ole kahjustatud. Sel juhul peab parenhüümi struktuur jääma homogeenseks.

Tihendite, fookuste ja muude moodustiste tuvastamine näärme parenhüümis nõuab täiendavat uurimist. Sageli on lapse kandmise ajal probleeme kilpnäärme alatalitlusega, see tähendab kilpnäärmehormoonide puudusega. See toob kaasa raseduse tüsistusi ja arenguanomaaliatega laste sündi.

Hüpotüreoidismi tagajärjed lapsele on järgmised:

• arengupeetus;
• madal intelligentsuse tase;
• raske kilpnäärmehaigus.

Haiguse õigeaegse avastamise tõttu on võimalik kompenseerida elundi aktiivsust ja vältida ebasoodsaid tagajärgi.

Lisaks põhjustavad kilpnäärmehaigused mitmesuguseid tüsistusi. Kõige ohtlikumad on:

• preeklampsia ja fetoplatsentaarne puudulikkus;
• arteriaalne hüpertensioon;
• südamepuudulikkus;
• spontaanne abort või enneaegne sünnitus;
• platsenta eraldumine;
• emakaverejooks pärast sünnitust.

Kas ultraheli on lootele ohtlik?

Sellisel uuringul pole vastunäidustusi. Ultraheli võib teha ka raseduse ajal, sest. see ei kahjusta looteid. Kilpnäärme uuring kestab mitu minutit ja löögipiirkond on lapsest kaugel.

Ettevalmistus

Uuringuks ei ole vaja spetsiaalselt valmistuda. Kui naine kannatab suurenenud okserefleksi all, tehakse ultraheli tühja kõhuga, sest. surveanduriga kurku võib esile kutsuda oksendamist. Soovitatav on tulla riietes, mis ei piira kaelapiirkonda. Kett tuleb ka eemaldada.

Kuidas kilpnäärme ultraheli tehakse?

Naine lamab diivanile tagasi. Arst rakendab kaelale kilpnäärme piirkonnas spetsiaalset hüdrogeeli, mis on vajalik muunduri ultrahelisignaali juhtivuse parandamiseks.

Seadme abil, mille arst jookseb mööda kaela, uuritakse elundit, määratakse selle kontuur ja mõõtmed ning parenhüümi seisund. Protseduur kestab umbes 15 minutit.

Mida ultraheli näitab?

Kilpnäärme ultraheli aitab tuvastada peaaegu kõiki selle organi haigusi ning näitab ka kaela, kõri pehmete kudede seisundit, mis asuvad lümfisõlmede läheduses. Tänu uuringule on võimalik tuvastada ka väiksemaid muutusi näärmes ja alustada õigeaegset ravi.

Mis on kilpnäärme probleemid ja milleni need kaasa toovad?

Kui naine põeb raseduse ajal kilpnäärme ületalitlust, s.o. suurenenud nääre aktiivsus, siis võib tal tekkida südame-veresoonkonna puudulikkus või tekkida raskusi sünnitusel. Lisaks sellele diagnoositakse lapsel pärast sündi sageli näärme kaasasündinud haigus.

Kilpnäärme alatalitluse korral aeglustab kilpnääre oma tegevust, mis toob kaasa väikese koguse hormoonide tootmise. Naist vaevab väsimus, suurenenud uimasus, närvilisus jne. Selle haiguse oht raseduse ajal seisneb selles, et suureneb enneaegse sünnituse ja arenguhäiretega lapse sündimise oht.

Samuti võivad esineda kilpnäärme sõlmed. Kui need on healoomulised, siis ei suuda nad lootele kuidagi mõjuda. Pahaloomulise iseloomuga sõlmed nõuavad kiiret ravi, eriti kõrgenenud hormoonitasemega. See patoloogia ei ole raseduse katkestamise aluseks. Naine peab sagedamini külastama endokrinoloogi, et jälgida sõlmede muutuste seisundit.

Kilpnäärme adenoom on healoomuline moodustis, mille korral suureneb kilpnäärme hormoonide süntees. See haigus ei mõjuta raseduse kulgu.

Järgmine kilpnäärme patoloogia on autoimmuunne türeoidiit. See tekib kehas esinevate hormonaalsete häirete mõjul. Selle haigusega tajub immuunsüsteem organismi enda rakke võõrastena, mis mõjutab negatiivselt lapse arengut.

A. V. Kaminsky, meditsiiniteaduste doktor, riiklik asutus "Ukraina Riikliku Meditsiiniteaduste Akadeemia riiklik kiirgusmeditsiini teaduskeskus"; T. F. Tatarchuk, Ukraina riikliku meditsiiniteaduste akadeemia korrespondentliige, meditsiiniteaduste doktor, professor, T. V. Avramenko, meditsiiniteaduste doktor, Ukraina riikliku meditsiiniteaduste akadeemia pediaatria, sünnitusabi ja günekoloogia instituudi professor; A. V. Popkov, PhD, Verumi meditsiinikeskus; I.A. Kiseleva, Kiievi linna kliiniline endokrinoloogia keskus

Kilpnääre (TG) on üks olulisemaid organeid, mille funktsionaalne seisund määrab tervete laste eostamise, kandmise ja sünni võimaluse. Kilpnäärmehormoone on vaja sündimata lapse aju ja südame moodustamiseks. Mikroelement jood on vajalik nende hormoonide sünteesiks ning selle puudumine põhjustab joodipuuduse seisundite teket igas vanuses – nii lootel, lastel kui ka täiskasvanutel. Lisaks aitab joodipuudus sageli kaasa nii üksikisikute kui ka rahva kui terviku intelligentsuse langusele.

Ukrainas on kilpnäärme patoloogia sagedus oluliselt suurenenud. Üldiselt esineb seda elanikkonna hulgas 20–30% täiskasvanutest ja Tšernobõli õnnetuse ohvrite seas umbes 50%. Levinumad probleemid on nodulaarne struuma ja difuusne mittetoksiline struuma, mis on põhjustatud loomulikust joodipuudusest. Teine levinud patoloogia on autoimmuunne türeoidiit, mis on seotud mikroelemendi seleeni puudumisega. Kilpnäärme talitlushäireid (hüpotüreoidism, hüpertüreoidism) diagnoositakse harva - 2-5% elanikkonnast, kuid kõige sagedamini (kuni 12%) - rasedatel või naistel, kes ei saa rasestuda, ja neil, kes kasutavad vitro viljastamine - kuni 20%.
2001. aastal võttis Maailma Terviseorganisatsioon (WHO) esmakordselt kasutusele termini "joodipuudushaigused", mis tähistab kõiki patoloogilisi seisundeid, mis tekivad elanikkonnas joodipuuduse tagajärjel ja mis võivad olla pöörduvad jooditarbimise normaliseerimisega. Nende hulka kuuluvad mitte ainult kilpnäärmehaigused (sõlmeline struuma, hüpertüreoidism, hüpotüreoidism), vaid ka teised: viljatus, intelligentsuse langus, mõned häired ja väärarengud (tabel 1).

Kogu Euroopa territoorium, sealhulgas Ukraina, on joodipuuduses. Võib vaid vaielda selle üle, millises piirkonnas joodi rohkem napib. Joodi ja mõnede teiste mikroelementide (seleen, tsink jne), vitamiinide (rühmad B, D), halb ökoloogia, kemiliseerumine loomulik puudus soodustavad kilpnäärme patoloogiat ja muid häireid, mis takistavad normaalset viljastumist ja tervete järglaste sündi.
Mõnes Euroopa riigis (Šveitsis, Saksamaal, Austrias jne) on viimase 100 aasta jooksul olnud tõhus endeemiline joodiprofülaktika võimaldanud saavutada suurt edu ja jätta nad nappide nimekirjast välja. Armeenia, Aserbaidžaan, Türkmenistan, Gruusia, Valgevene ja Kasahstan suutsid peaaegu täielikult lahendada joodipuuduse probleemi elanikkonna toitumises, kasutades massilist joodiprofülaktikat toidusoola joodiga rikastamise näol.

Keskmiselt saab täiskasvanud Ukraina elanik ainult 50-80 mcg joodi päevas, mis jääb alla nõutava taseme - 150 mcg/ööpäevas (100-250 mcg/päevas). Rasedate ja imetavate naiste jaoks peaks päevane joodivajadus olema suurem - 250 mikrogrammi, nii et nemad ja nende lapsed on elanikkonna kõige haavatavamad rühmad (tabel 2).

Joodi keskmine päevane annus 150 mcg vastab joodi keskmisele kontsentratsioonile uriinis 100 mcg/l.

Kilpnääre ja rasedus

Kilpnäärme talitlushäire võib takistada rasedust või põhjustada raseduse katkemist isegi subkliinilise hüpotüreoidismi korral (kilpnääret stimuleeriva hormooni (TSH) tase 4 mIU/L või kõrgem mitterasedatel; 3 mIU/L või kõrgem rasedatel). Õnneks on enamik rasedust mõjutavaid kilpnäärmehaigusi kergesti diagnoositavad ja korrigeeritavad. Raskus seisneb kilpnäärme probleemi olemasolu teadvustamises. Väga sageli on nende häiretega kaasnevad sümptomid kerged, üldise iseloomuga: nõrkus, väsimus, unisus päevasel ajal, öine unetus, mõnikord väljaheite või menstruaaltsükli rikkumine.
Hüpertüreoidismi, tahhükardia korral täheldatakse halba soojustaluvust, hüpotüreoidismiga - kuiv nahk ja / või kõhukinnisus.
Rasedate naiste kilpnäärme funktsionaalse seisundi häirete õigeaegne tuvastamine koos suhkurtõvega on väga oluline ülesanne, seetõttu on kilpnäärme testid (TSH, ATPO, ATTG, türeoglobuliin) ja glükeemia määramine (tühja kõhu glükoos, standardne glükoos). tolerantsuse test, glükeeritud hemoglobiin) on kohustuslikud raseduse planeerimisel, selle arengu jälgimisel, samuti pärast sünnitust.
Raseduse varases staadiumis (kuni 3-4 kuud) toimib loode ainult tänu ema kilpnäärmehormoonidele. See periood, eriti esimesed 4 nädalat pärast rasestumist, on eriti kriitiline. Nendel perioodidel esineb kõige rohkem raseduse katkemisi, mis on seotud ema joodipuuduse või hüpotüreoidismiga.
Tänapäeval diagnoositakse Ukrainas märkimisväärsel arvul naistel subkliiniline hüpotüreoidism, mille peamiseks põhjuseks on joodipuudus. Inimkeha iseloomustab kõrge tundlikkus joodipuuduse suhtes ja märkimisväärne vastupidavus liigsele joodile pikka aega. Seetõttu peavad WHO soovituse kohaselt rasedad naised, eriti need, kes elavad joodipuuduses piirkondades, saama kogu perioodi jooksul lisaks joodi sisaldavaid tablette. Täiskasvanute keskmine joodivajadus on WHO andmetel 150 mikrogrammi (100-250 mikrogrammi) päevas ja rasedatel rohkem - 250 mikrogrammi päevas. Enamiku piirkondade elanike jaoks on joodi ohutu tase kokku kuni 1000 mcg päevas. Ukraina tingimustes on seda peaaegu võimatu saavutada.
Arvestades, et Ukraina täiskasvanud saavad tegelikult vaid 50–80 mikrogrammi joodi päevas, on joodi ideaalne annus rasedatele 200 mikrogrammi originaalsete kaaliumjodiidi tablettidena, mida võetakse üks kord päevas pärast sööki sobival kellaajal. Ravimit soovitatakse kasutada kogu raseduse, imetamise ja aasta jooksul enne kavandatud rasestumist. Samas on teretulnud perioodiline (iga 4-6 kuu järel) kilpnäärme parameetrite (TSH ja türeoglobuliin, vahel ATPO) jälgimine.
Pärast 4 kuud kestnud emakasisest arengut hakkab loode funktsioneerima oma kilpnääre, mis püüab aktiivselt kinni ema poolt omastatava joodi ja sünteesib organismile vajaliku hulga kilpnäärmehormoone. Seetõttu sõltub sünteesi efektiivsus ema igapäevasest joodi tarbimisest.

Kilpnäärme talitlushäirete diagnoosimine

Kilpnäärme põhiülesanne on hormoonide tootmine: türoksiini (T4), trijodotüroniini (T3), kaltsitoniini. Nende jaoks mõeldud retseptorid on kõigis rakkudes, nende toime määrab keha füsioloogilised võimalused. Igasugune nende kontsentratsiooni kõrvalekalle veres normist rikub kudede efektiivsust.

Kilpnäärme talitlust reguleerivad hüpotalamus ja hüpofüüs, vabastades viimase TSH, mis toimib türotsüütide stimulaatorina. Kilpnäärme funktsiooni langusega suurendab hüpofüüs TSH sekretsiooni, sundides neid intensiivsemalt töötama ning kilpnäärmehormoonide liigse tootmise korral väheneb kilpnääret stimuleeriv stimulatsioon. Seega on TSH ja kilpnäärmehormoonide kontsentratsioonide vahel pöördvõrdeline seos. Seda tagasisidemehhanismi kasutatakse kilpnäärme talitlushäirete diagnoosimisel (tabel 3).

Arvestades hüpofüüsi domineerivat rolli kilpnäärme funktsiooni reguleerimisel, mis reageerib väiksematele kilpnäärmehormoonide taseme muutustele, on TSH kontsentratsiooni määramine tundlikum test kui hormoonide vabad fraktsioonid (FT3, FT4). Selle põhjuseks on ka asjaolu, et need, nagu kõik bioloogiliselt aktiivsed ained, eksisteerivad kahes molekulaarses optilises isovormis – aktiivses vasakule pööravas ja bioloogiliselt inaktiivses paremale pööravas vormis. Nende summa on FT3 ja FT4 ning isovormide (enantomeeride) suhe võib varieeruda olenevalt joodipuudusest, kilpnäärme põletikust ja muudest põhjustest. Niisiis kasutatakse asendusraviks FT4 kõrgelt puhastatud vasakule pööravat isovormi - ravimit L-türoksiini.

Kilpnäärme talitlushäirete tunnused rasedatel naistel

Raseduse ajal suureneb östrogeeni süntees, mis võib esimesel trimestril põhjustada kilpnäärme funktsiooni langust ja TSH kontsentratsiooni tõusu ligikaudu 20% naistest. Samal ajal võib teistel naistel, vastupidi, tekkida TSH taseme langus kooriongonadotropiini taseme tõusu tõttu (mis saavutab haripunkti 10-12 rasedusnädalal), mis 2% juhtudest annab mööduva rasedusaegse türotoksikoosi kliinik. Seda seisundit iseloomustavad kerged kilpnäärmehormoonide ülemäärase ilmingud ja kontrollimatu oksendamine esimesel trimestril - nn rasedate naiste toksikoos. TSH jälgimine rasedatel, kes saavad türoksiini asendusravi või kellel on kilpnäärme patoloogia, tuleb läbi viia stabiilses olukorras - iga 1-2 kuu järel. Seoses eririskiga emale ja lootele, rasedate füsioloogiliste omadustega, soovitatakse teisi TSH taseme norme (tabel 4).

Joodipuuduse diagnoosimine

Jood on oluline mikroelement, mida on vaja kilpnäärmehormoonide sünteesiks, piimanäärmete, mao ja teiste kudede (nahk, silmad, aju) normaalseks talitluseks. Joodi puudus põhjustab erinevate füsioloogiliste protsesside häireid. Kehast eritub 90% joodi uriiniga, 10% - sapiga. Seda tegurit kasutatakse epidemioloogilistes (laiaulatuslikes) teaduslikes uuringutes, et uurida joodivarustuse taset konkreetses piirkonnas. Sellise ühekordse uuringuga 1-2 päeva jooksul koguvad sajad tuhanded elanikud uriini ja analüüsivad joodi kontsentratsiooni. Vaatamata selle sisalduse kiirele muutumisele organismis iga 3 päeva järel, olenevalt toitumise iseloomust, on suures vaatlusrühmas võimalik selline statistiline viga joduuria muutuses tasandada. Seetõttu tehakse WHO soovitusel ioduria uuring ainult teaduslikes uuringutes suurtes rühmades.

Joodi kättesaadavuse individuaalseks hindamiseks 1994. ja 2007. aastal pakkus WHO/UNICEF välja muud elanikkonna joodiseisundi näitajad – türeoglobuliinitaseme määramine lastel, täiskasvanutel ja rasedatel, samuti TSH kontsentratsioon vastsündinute veres. (vastsündinute sõeluuring 4.-5. päeval täisealistel imikutel; 7.-14. päeval enneaegsetel imikutel).
Türeoglobuliin on valk, mida sünteesib kilpnääre ja mis siseneb väikeses koguses verre. Kuid struuma tekke või joodipuuduse korral selle kontsentratsioon suureneb. Uuringud on näidanud, et türeoglobuliini individuaalne tase langeb usaldusväärselt kokku joduuriaga. Erinevalt viimasest muutub türeoglobuliini hulk veres aeglaselt, kuude jooksul, mistõttu saab seda kasutada nii joodipuuduse markerina kui ka jälgida selle dünaamika muutusi joodipreparaatidega ravimisel.
Selle sisaldus veres 10 mg / l või rohkem näitab kerget joodipuudust, 20-40 mg / l - mõõdukat, üle 40 mg / l - tõsist puudust. Türeoglobuliini kasutatakse ka kasvaja markerina, kui selle kontsentratsioon on 67 mg/l või kõrgem, sealhulgas kilpnäärme eemaldamisega patsientidel. See suureneb diferentseerunud kilpnäärmevähi korral (tabel 5).

Kilpnäärme alatalitlusega rasedate ravi ja jälgimise taktika

Kui naine on rase, vajab tema organism piisavalt kilpnäärmehormoone, et toetada loote arengut ja enda vajadusi. Kontrollimatu kilpnäärmehormooni puudulikkus võib põhjustada kriitilisi raseduse tüsistusi, nagu enneaegne sünnitus, preeklampsia, raseduse katkemine, sünnitusjärgne hemorraagia, aneemia, platsenta eraldumine ja lapse või ema surm.
Hüpotüreoidismi tekkeks on mitu põhjust. Subkliinilise hüpotüreoidismi levinuim põhjus on joodipuudus, manifestne hüpotüreoidism – autoimmuunne türeoidiit, harvematel juhtudel – kirurgiline ravi, kiiritus, medikamentoosne ravi (amiodaroon, liitiumipreparaadid). Kilpnäärmehormoonide vajadus suureneb raseduse ajal oluliselt, suurenedes iga trimestriga, seega võib kilpnäärmehaiguse esinemisel nende hormoonide algselt normaalse tasemega naistel tekkida hüpotüreoidism. Pärast sünnitust väheneb vajadus nende järele järsult, sageli raseduseelsele tasemele.
Enamikul naistel, kellel tekib raseduse ajal hüpotüreoidism, on sellega seotud sümptomid vähe või puuduvad üldse.
Kilpnäärme alatalitluse ravi eesmärk on säilitada normaalne TSH tase, mis näitab kilpnäärmehormoonide õiget tasakaalu veres. Normaalne TSH tase rasedatel erineb mitterasedatele lubatust. Sõltuvalt trimestrist peaks TSH normaalne vahemik raseduse ajal olema vahemikus 0,1-2,5 mIU/L 1. trimestril kuni 0,3-3 mIU/L 3. trimestril vastavalt USA juhistele ja sarnaselt Euroopa juhistele. TSH tõusu tuvastamine üle 3-3,5 mIU / l näitab kilpnäärme funktsiooni vähenemist rasedal naisel - hüpotüreoidismi, mis nõuab hormoonasendusravi.
Hüpotüreoidismi piisav ravi ja jälgimine võimaldab täielikult vältida sellega kaasnevaid võimalikke tüsistusi. Hüpotüreoidismi ravi seisneb hormoonasendusravis kilpnäärmehormoonidega samade põhimõtete järgi, mis kehtivad ka mitterasedate naiste puhul. L-türoksiini esimest korda määratakse minimaalses annuses - 25 mikrogrammi päevas üks kord hommikul, 30 minutit enne hommikusööki, suurendades annust järk-järgult vajaliku väärtuseni, mis määratakse TSH taseme järgi, mis peaks olema vahemikus ülalkirjeldatud norm. Samas on L-türoksiini preparaatide kasutamine raseduse ajal absoluutselt ohutu, kui arvestada hormoonasendusravi reegleid. Enamik kilpnäärme alatalitlusega patsiente - nii rasedad kui ka mitterasedad - peavad valima kilpnäärmehormoonide annuse, mis hoiab TSH kontsentratsiooni ideaalses väärtuses 0,5-2,5 mIU / l, mis vastab 95% tervetele inimestele iseloomulikule tasemele. üksikisikud.

Kindlaksmääratud hüpotüreoidismi jälgimine toimub sõltuvalt kliinilisest ülesandest mitte sagedamini kui üks kord 2 nädala jooksul ja vähemalt 1 kord 1-2 kuu jooksul, optimaalselt - kord kuus kogu rasedusperioodi jooksul ja esimestel kuudel pärast sünnitust.
L-türoksiini annust kohandatakse rasedatel iga 2 nädala või kuu tagant vastavalt TSH tasemele. Kui TSH tase normaliseerub, on vajalik harvem kontroll. L-türoksiini preparaate tuleks täiendada joodipreparaatidega (originaal kaaliumjodiidi tabletid), tavaliselt annuses 200 mcg / päevas, kogu raseduse vältel kuni laktatsiooniperioodi lõpuni, olenemata kilpnäärmehaiguse tüübist.
Kui probleemid on kroonilised, siis jätkatakse L-türoksiini ja joodi preparaatide võtmist ka peale sünnitust (nii kaua kui vaja).

Isoleeritud (eutüreoidne) hüpotüroksineemia raseduse ajal

Isoleeritud hüpotüroksineemiat (pseudohüpotüreoidismi) iseloomustab FT4 madal kontsentratsioon normaalse TSH tasemega (st eutüreoidism). Selle põhjuseks võib olla kas joodipuudus või halb labori kvaliteet (viga). Jodeeritud soola pikaajaline kasutamine vähendab kilpnäärmehaiguste tõenäosust ja vähendab oluliselt hüpotüroksineemia tekkeriski raseduse ajal (joon.).

Ligikaudu 2,5% tervetest naistest võib FT4 kontsentratsioon olla alla miinimumläve. Sellest hoolimata on neil kõrge raseduse tüsistuste indeks, mis on tüüpiline hüpotüreoidismiga patsientidele. Isoleeritud hüpotüroksineemia esinemine põhjustab spontaanseid aborte, enneaegseid sünnitusi, sünnitustüsistusi, perinataalset suremust, kaasasündinud väärarenguid, loote makrosoomiat (kehakaal üle 4000 g), järglaste neuropsüühilise arengu halvenemist (gestatsioonidiabeediga seotud psühhomotoorne defitsiit, vastsündinu intraventrikulaarne hemorrha ).
Sellistel naistel on vaja uurida joodivarude piisavust (türeoglobuliini taset), joodipuuduse tuvastamisel täiendada jooditablettidega. Kliinilisest vaatenurgast ei vaja isoleeritud hüpotüroksineemia rasedatel ja mitterasedatel naistel asendusravi L-türoksiiniga.
Sageli näitab FT4 madala taseme tuvastamine normaalse TSH kontsentratsiooniga laboratoorset või metoodilist viga, diagnostiliste komplektide madalat kvaliteeti. Sellise tulemuse tuvastamisel on vaja FT4 ja TSH uuringut korrata, eelistatavalt alternatiivses laboris. Paljudel juhtudel ei kinnita kordusanalüüs esialgset tulemust.

Hüpertüreoidismiga rasedate naiste ravi ja jälgimise taktika

Hüpertüreoidismi esineb 0,1-1% kõigist rasedustest. Diagnoositakse, kui TSH tase on alla normi (alla 0,1 mIU/L) ja FT4 ja/või FT3 tase üle normi (ilmne hüpertüreoidism). Kõige sagedasemad hüpertüreoidismi põhjused on: difuusne toksiline struuma (sünonüümid: türeotoksikoos; Gravesi tõbi, Basedowi tõbi) - 80% juhtudest, mööduv hüpertüreoidism autoimmuunse türeoidiidi korral, toksiline kilpnäärme adenoom, kilpnäärmevähk, äge (bakteriaalne) või alaäge (viiruslik) ) türeoidiit. Ilmne hüpertüreoidism nõuab kõigil juhtudel ravi, eriti rasedatel naistel. Hüpertüreoidismiga seotud riskid on peaaegu samad, mis hüpotüreoidismiga, lisaks võib lootel tekkida loote tahhükardia.
Erandjuhtudel tuvastatakse naistel hüpertüreoidism "munasarjade struuma" (struma ovarii) tekkega, mis võib areneda koos munasarja teratoomiga (2–5% teratoomi juhtudest), kui see sisaldab üle 50% kilpnäärme kude. rakud või munasarja tsüstadenoom (1% kõigist munasarjakasvajatest). Need teratoomid on tavaliselt healoomulised. Struma ovarii sümptomid on sarnased teiste munasarjakasvajate omadega ja on mittespetsiifilised. Naised, kellel on struma ovarii, võivad 12–17% juhtudest kurta kõhu- või vaagnavalu ja astsiiti.
Enamikul naistel on kõrgenenud türeoglobuliini tase ja kolmandikul on suurenenud CA-125 markeri kontsentratsioon. Lõplik diagnoos tehakse tsütoloogilise või histoloogilise uuringuga. Tõhus meetod struma ovarii ravimiseks on kirurgiline.
Subkliiniline hüpertüreoidism diagnoositakse, kui TSH on vahemikus 0,10,39 mIU/L (mitterasedatel) normaalse FT4 ja FT3 tasemega. Kuid rasedatel on TSH standardid erinevad (tabel 4), mis ei vaja ravi. See kehtib ka rasedate naiste kohta, kellel on mööduv hüpertüreoidism (TSH
tasemel 0,1-0,3 mIU/l).

Difuusne toksiline struuma (türotoksikoos) on kilpnäärme autoimmuunhaigus, millega kaasneb alati kilpnäärmehormoonide liigne süntees kilpnääret stimuleerivate antikehade (TSH retseptori antikehad – AT vastu r-TSH-le) toimest. Selle haiguse kõige levinumad põhjused on tubaka suitsetamine, joodi ja/või seleeni mikroelementide puudus, harvadel juhtudel pikaajaline (kuudest kuni aastateni) suurte joodiannuste (üle 1000-5000 mcg/päevas) kasutamine. ). Hüpertüreoidismi diagnoosimine hõlmab vere TSH, FT4, FT3, r-TSH antikehade (peamine diferentsiaalkriteerium), mõnikord ka kilpnäärme peroksüdaasi ja türeoglobuliini antikehade määramist.

Ravi algab tubaka suitsetamisest loobumisega, kui see on toimunud, põhineb kilpnäärmehormoonide tootmise ja nende mõju pärssimisel türeostaatikumide (ravimid metimasool, tiamasool, karbimasool ja propüültiuratsiil) kasutamisega 1,5-2 aasta jooksul. keskmine, tiitrides annust vajaliku . Ebaõnnestunud ravi korral kaalutakse kirurgilise sekkumise küsimust, mille tingimuseks on kilpnäärme ületalitluse kompenseerimise saavutamine.
Rasedate naiste ravi jälgimine toimub iga 2-4-6 nädala järel, määrates TSH tasemed, soovi korral FT4, FT3, perioodiliselt - r-TSH-vastaste antikehade kontsentratsioon, glükoosisisaldus vereplasmas. Seda lähenemist kasutatakse ka naistel, kes saavutavad kilpnäärme ületalitluse remissiooni enne rasedust türeostaatikumidega – neil on risk hüpertüreoidismi taastekkeks raseduse ajal madal, kuid pärast sünnitust suur risk taastekkeks. Raseduse keskfaasis jälgitakse neid r-TSH-vastaste antikehade suhtes.
Kõige optimaalsem on, kui kilpnäärme ületalitlust põdevat rasedat jälgivad ühiselt sünnitusarst ja endokrinoloog.
Türeostaatikumide kasutamise eripära rasedatel on see, et metimasool, karbimasool ja tiamasool tungivad läbi platsentaarbarjääri ja võivad esimesel trimestril põhjustada teratogeenset toimet. Nende areng on seotud ravimite suurte annuste kasutamisega esimestel rasedusnädalatel. Seetõttu soovitab American Thyroid Association kasutada raseduse esimesel trimestril propüültiuratsiili preparaate, mis on seotud madala teratogeense riskiga, kuid mida iseloomustab maksafunktsiooni häirete tekke oht; ja 2. ja 3. trimestril - metimasooli preparaadid.
Ravimata hüpertüreoidism on suurem oht ​​ema ja loote elule ja tervisele kui türeostaatikumide kasutamise riskid. Kilpnäärmevastased antikehad võivad läbida platsentat ja mõjutada loote kilpnääret. Kui antikehade tase on piisavalt kõrge, võib lootel tekkida hüpertüreoidism või vastsündinu türeotoksikoos.
Türeostaatikume rasedatel tuleb kasutada tasakaalustatult, väikseima efektiivse annusega ning hormoonpreparaate (L-türoksiin, kortikosteroidid) ei määrata täiendavalt (adjuvantravina). Beetablokaatoritest võib propranolooli kasutada lühiajaliselt.
Sünnitusjärgsel perioodil võivad kilpnäärme ületalitlust põdevad naised, kes imetavad ja saavad väikestes annustes türeostaatikume, jätkata ravimite võtmist, mida peetakse ohutuks ja mis ei mõjuta lapse kilpnääret.

Autoimmuunne türeoidiit

Ligikaudu 11-15% kõigist fertiilses eas naistest on suurenenud kilpnäärmevastaste antikehade hulk (ATTG, ATPO). Enamasti toimub nn antikehade kandmine. Mõnel neist tekib autoimmuunne türeoidiit, mille tiiter tõuseb järk-järgult kuni diagnostiliselt usaldusväärse tasemeni (üle 100 RÜ), teistel aga mitte. Raseduse ajal tekib ligikaudu 20–40% nendest antikeha-positiivsetest naistest hüpotüreoidism enne või vahetult pärast sünnitust. See risk suureneb iga trimestriga. Tuleb märkida, et ATPO ja ATTH tiitrid vähenevad järk-järgult raseduse edenedes, mis võib raseduse hilises faasis põhjustada valenegatiivseid leide. Kilpnäärme komponentide vastaste antikehade tiitrite tõus on seotud suurenenud raseduse katkemise, perinataalse suremuse, enneaegse sünnituse, vastsündinute hingamishäirete ja agressiivse käitumisega lastel.

Mõned uuringud nende naistega on näidanud L-türoksiini preparaatide kasulikku mõju raseduse tulemustele. Kinnitatud autoimmuunne türeoidiit ei vaja kilpnäärme alatalitluse puudumisel aga kilpnäärme ravimeid.

Sünnitusjärgne türeoidiit

Sünnitusjärgne türeoidiit (sünnitusjärgne kilpnäärme talitlushäire) on autoimmuunne kilpnäärmehaigus, mis oma kulgu meenutab autoimmuunset türeoidiiti. See areneb naistel esimese 12 kuu jooksul pärast sünnitust, sagedamini 3-4 kuu pärast. Kolmandikul naistest täheldatakse esialgu hüpertüreoidismi, mis asendub püsiva hüpotüreoidismiga. Teisel kolmandikul on ainult hüpertüreoidne faas või hüpotüreoidne faas.
Mõnede American Thyroid Associationi liikmete sõnul on tegemist autoimmuunse türeoidiidiga, mis oli juba enne sünnitust kõrgenenud kilpnäärme antikehade (ATPO) tasemega naistel asümptomaatiline, kuid pärast sünnitust hakkas see kiiresti arenema. Arvestades selle hüpertüreoidismi mööduvat olemust, ei kasutata kilpnäärmevastaseid ravimeid, kuna kilpnääre ei ole üliaktiivne. Kilpnäärme alatalitluse diagnoosimisel kasutatakse hormoonasendusravi L-türoksiini preparaatidega ja jälgimist vastavalt standardskeemile. Seejärel, 12-18 kuu pärast, taastub kilpnäärme funktsioon 50-80% naistest normaalseks, kaob vajadus hormoonasendusravi järele L-türoksiini preparaatidega.

Nodulaarse struumaga rasedate naiste ravi ja jälgimise taktika

Tulenevalt asjaolust, et Ukraina on joodipuudus piirkond, on selle territooriumil suurenenud nodulaarse struuma levimus. Selle esinemissagedus on ligikaudu 15-20% täiskasvanute seas, kuni 34% Tšernobõli avarii ohvrite seas. Ameerika kilpnäärmeliit rõhutab, et joodipuuduse ilmseimad ilmingud on difuusne mittetoksiline struuma ja nodulaarne struuma.
Enamasti on sõlmeline struuma healoomuline, kuid 10% juhtudest võib rääkida kilpnäärmevähist, mille kulg 90% patsientidest on valdavalt mitteagressiivne.
Kui rasedus tekib, kipuvad enne rasedust diagnoositud sõlmed järk-järgult suurenema. Selle põhjuseks on suurenenud joodivajadus, suurenev joodipuudus neil, kes selle suurenenud vajadust ei korva (algsete kaaliumjodiidi tablettide abil), nendega seotud liigne kilpnääret stimuleeriv stimulatsioon ja muud tegurid. . Kõigile rasedatele naistele, olenemata kilpnäärme patoloogiast, soovitab WHO täiendada joodi annuses 200 mikrogrammi, kasutades originaalseid kaaliumjodiidi tablette, eriti joodipuuduse korral. See võimaldab sellistel naistel välistada kilpnäärme mahu suurenemist ja sõlmelist struuma.
Nodulaarse struuma jälgimine seisneb perioodilises (iga 3-4 kuu järel) TSH, FT4, türeoglobuliini kontsentratsiooni uuringus veres ning hõlmab samaaegselt ka kilpnäärme kontroll-ultraheli (ultraheli). Vajadusel saavad rasedad teha kilpnäärme peennõelaga aspiratsioonibiopsia, mis on sarnaselt ultraheliuuringuga ohutu protseduur.
Kui kilpnäärmevähk avastatakse raseduse ajal, siis võimalikke riske hinnates lükkub kirurgiline ravi sünnitusjärgsesse perioodi. Kui vähk on diferentseeritud, on sellega seotud riskid väikesed. Selliste naiste hormoonravi L-türoksiiniga viiakse läbi eesmärgiga vähendada TSH taset tasemele 0,1-1,5 mIU / l. Kui kilpnäärmevähi tõttu on operatsioon siiski vajalik, on kõige ohutum aeg seda teha raseduse teisel trimestril.

Soovitused rasedate naiste endokriinsete patoloogiate üldiseks sõeluuringuks ja ennetamiseks

Alates raseduse esimesest trimestrist kuni oma funktsioneeriva kilpnäärme moodustumiseni on loote keha varustatud emahormoonidega, mis tungivad läbi platsenta. Vastsündinu veri võib sisaldada kuni 20-40% ema kilpnäärmehormoone. Kilpnäärmehormoonide madal kontsentratsioon embrüo arengu ja varases lapsepõlves on seotud pöördumatu ajukahjustusega, sealhulgas vaimse alaarengu ja neuroloogiliste kahjustustega. 18 uuringu metaanalüüs näitas, et joodipuudus (mõõdukas kuni raske) oli seotud keskmise IQ 13,5-punktilise langusega.
Joodipuuduse või keskkonnariskiga seotud kliiniliselt olulise endokriinse patoloogia kõrge levimus elanikkonna seas, mis võib takistada rasestumist, raseduse normaalset arengut ja sünnituse kulgu, mõjutada järglasi lähi- ja pikas perspektiivis, sunnib meid. välja tuua sõeluuringumarkeritena mõned hormonaalsed markerid ehk need, mis on enamikul juhtudel efektiivsed, kuluefektiivsed ("hinna-kvaliteet"). Nende markerite analüüsi peaksid läbi viima kõik - terved ja mis tahes kaasuva patoloogiaga. Nende hulka kuuluvad tühja kõhuga plasma glükoos ja TSH. Soovitavad lisamarkerid, mille uurimine toob objektiivset kasu, on türeoglobuliini kontsentratsioon, samuti kilpnäärme ja kõrvalkilpnäärme ultraheliuuring.

Iga naine, olenemata sellest, kas ta planeerib rasedust, on rasedaks registreeritud, tal on diagnoositud viljatus, plaanitakse kehavälist viljastamist, kas tal on olnud raseduse katkemist, tuleks uurida vereplasma glükoosisisaldust ja TSH-d. 80–90% Ukraina naistest tuvastatakse türeoglobuliini suurenenud kontsentratsioon, mis viitab joodipuudusele (tabel 5).

Paljude maailma riikide kogemused näitavad, et kõige tõhusam viis joodipuuduse probleemi lahendamiseks on piisava massi-, rühma- ja individuaalse profülaktika läbiviimine. WHO hinnangul on kõiki joodipuuduse haigusi võimalik ennetada, samas kui joodipuudusest tingitud muutused emakas ja varases lapsepõlves on pöördumatud ja praktiliselt ravimatud. Seetõttu on neil elanikkonnarühmadel eeskätt oht kõige raskemate joodipuuduse seisundite tekkeks ja nad vajavad erilist tähelepanu. Suurimad riskirühmad on rasedad ja rinnaga toitvad lapsed.

Joodimine on ilmselt kõige odavam ja tõhusaim viis joodipuuduse haiguste tekke ärahoidmiseks. Joodipuudust ei saa lõplikult kõrvaldada. Joodi profülaktika programmi ei tohiks kunagi lõpetada, sest seda tehakse piirkonnas, kus mullast ja veest on alati nii puudus olnud.
Kuna organism kasutab joodi ainult keemiliselt puhtal kujul sooladena (kaaliumjodiid (KI) ja kaaliumjodaat (KIO3) – peamised joodi vormid, mis imenduvad läbi seedetrakti limaskesta), siis ka muud vormid. jood, sealhulgas orgaaniliselt seotud jood, nagu keemiliselt puhas jood, inimkeha ei omasta neid enne, kui need muutuvad nendeks ühenditeks.
Üldprofülaktikana soovitab WHO kasutada igapäevaelus jodeeritud soola (naatriumkloriidi). Sool on mürk. Kuna naatrium on mürgine, on kodusoola kasutamine piiratud 5-6 g-ga päevas.
Rahvusvahelise standardi kohaselt peaks inimene saama 1540 mcg joodi iga 1 g soola kohta.
Meresool sisaldab madala kontsentratsiooniga joodi – 3 mikrogrammi joodi 1 g meresoola kohta. Seetõttu tuleb seda ka joodiga rikastada.
Rasedad ja imetavad emad, lapsed ja noorukid kasutavad aktiivset kohustuslikku joodiprofülaktika mudelit, mis seisneb kindlates annustes jodiidi või jodaati sisaldavate joodipreparaatide väljakirjutamises tablettidena, mitte aga taimsetest materjalidest valmistatud toidulisandite väljakirjutamises, mis on registreeritud lihtsustatud süsteem, ilma mitmekeskuseliste kliiniliste uuringuteta.
Olemasolevates regulatiivsetes dokumentides rõhutatakse, et joodiprofülaktikat tuleks läbi viia igapäevaselt ja pidevalt, kui elatakse piirkonnas, kus esineb mikrotoitainete vaegus (tabel 6).

Kirjandus

1. Joodipuuduse häirete hindamine ja nende kõrvaldamise jälgimine: juhend programmijuhtidele, 3. väljaanne. / WHO. – Genf, 2007. – Lk 1-98.
2. Zimmermann M.B. Joodipuudus tööstusriikides // Proc Nutr Soc. - 2009. - nr 8. - Lk 1-11.
3. WHO/ICCIDD/UNICEF. Indikaatorid joodipuuduse häirete hindamiseks ja nende kontrollimiseks soola jodeerimisega. Genf, Šveits: Maailma Terviseorganisatsioon; 1994. aasta.
4. Rohner F., Zimmermann M., Jooste P. jt. Toitumisarengu biomarkerid Jood. Arvustus // J Nutr. - 2014. - Vol. 144(8). - R. 1322S-1342S.
5. Bath S.C., Rayman M.P. Ülevaade Ühendkuningriigi rasedate naiste joodisisaldusest ja selle mõjust järglastele // Environ Geochem Health. - 2015. - Vol. 37 lõige 4. - Lk 619-629.

V. V. Fadejev

Venemaa tervishoiu- ja sotsiaalarengu ministeeriumi föderaalne riigieelarveline institutsioon, Moskva

V.V. Fadejev – dr med. Sci., I.I. järgi nime saanud Moskva esimese riikliku meditsiiniülikooli endokrinoloogia osakonna professor. NEED. Sechenov, asetäitja Vene Föderatsiooni tervishoiu- ja sotsiaalarengu ministeeriumi föderaalse riigieelarvelise institutsiooni endokrinoloogiauuringute keskuse direktor

Ameerika kilpnäärme assotsiatsiooni juhised kilpnäärmehaiguste diagnoosimiseks ja raviks raseduse ja sünnituse ajal

Moskva föderaalne endokrinoloogiauuringute keskus

(Stagnaro-Green A., Abalovich M, Alexander E. jt. Ameerika kilpnäärmeühenduse juhised kilpnäärmehaiguste diagnoosimiseks ja raviks raseduse ja sünnituse ajal. Thyroid 2011; 21: 1081–1125).

chenist ei piisa, mis on ilmselgelt tingitud rasedate naistega seotud uuringute läbiviimise eetilistest piirangutest. Paljud nende soovituste sätted on üsna vastuolulised ja neid arutatakse allpool.

See artikkel sisaldab nende soovituste omapoolset tõlget ja mõningaid kommentaare nende kohta. Selle väljaande autori kommentaarid on erinevas kirjas. Soovituste tõlget ei tehtud sõna-sõnalt, vaid kohandati terminoloogiliselt, et Venemaa endokrinoloogid saaksid neid paremini mõista.

Kirjeldus

Tase A

Tase B Tase C

Tase D

I tase

Tugev soovitus, mis näitab, et selle rakendamine on seotud ilmse positiivse mõjuga patsiendi tervisele. Kõrgete tõendite põhjal kaalub kasu palju üles riskid

Kirjavahetuseks: Fadeev Valentin Viktorovitš - 117036, Moskva, st. Dm. Uljanova, el. 11. E-post: [e-postiga kaitstud]

Kasutada tuleks trimestrispetsiifilisi kilpnääret stimuleeriva hormooni (TSH) taseme võrdlusvahemikke, mis on välja töötatud normaalse jooditarbimisega populatsioonis.

Kui laboris puuduvad TSH tasemete trimestrispetsiifilised referentsvahemikud, on soovitatav kasutada järgmist: I trimester 0,1-2,5 mU/l, II trimester 0,2-3 mU/l, III trimester 0,3-3 mU/l.

I tase

Kommentaar. Võib-olla kõige vastuolulisem soovitus, mida on tegelikult juba pikka aega arutatud. Probleem on selles, et see läheb vastuollu 8. soovitusega. Tekib loomulik küsimus, miks kinnitada uusi võrdlusvahemikke, kui pärast seda ei anta selgeid soovitusi asendusravi määramise kohta. Kuigi 9. soovitus jätab selle olukorra osaliselt välja. Pange tähele, et see soovitus on hinnatud ainult I tasemel.

Optimaalne meetod vaba T4 taseme määramiseks raseduse ajal on vedelikkromatograafia - tandem-massispektromeetria

Kui taseme määratlus St. T4 LC/MS/MS abil ei ole võimalik, soovitatav on seda teha olemasolevaid tehnikaid kasutades, arvestades nende puudusi. TSH tase on usaldusväärsem test kilpnäärme funktsiooni hindamiseks raseduse ajal võrreldes mis tahes f taseme määramise meetodiga. T4.

St. St. määramise tulemuste olulise varieeruvuse tõttu. T4 erinevate meetodite abil on vaja välja töötada meetodispetsiifilised ja trimestrispetsiifilised võrdlusvahemikud St. T4.

Tase B.

Kommentaar. Olukord raseduse ajal St. T4, nagu teate, on veelgi problemaatilisem kui TSH määramine, mis kajastub soovitustes 3-5. On selge, et massispektromeetria jaoks

arstid on peaaegu kättesaamatud. Kui me räägime tavalistest immunomeetrilistest meetoditest St. T4, siis üldiselt võime öelda, et enamik neist alahindab St. T4 naisel, samas kui sellise alahindamise määr suureneb raseduse kestuse pikenedes järk-järgult. Selle tulemusena võib see põhjustada niinimetatud isoleeritud rasedusaegset hüpotüroksineemiat, mida arutatakse allpool. Jällegi rõhutatakse, et nii väljaspool kui ka raseduse ajal tuleks TSH taset rohkem usaldada kui St. T4.

Raseduse ajal ilmnenud hüpotüreoidismi korral on ravi vajalik. Selgeks hüpotüreoidismiks tuleb pidada olukorda, kui naistel ületab TSH tase trimestrispetsiifilisi kontrollvahemikke ja määratakse F tase. T4 või kui TSH tase ületab 10 mU / l, olenemata St. T4.

Isoleeritud hüpotüroksineemia raseduse ajal ei vaja ravi.

Tase C.

Kommentaar. Isoleeritud rasedusaegne hüpotüroksineemia on olukord, kus patsiendil on vähenenud F tase. T4 normaalse TSH-ga. Selle põhjuseks on tavapäraste meetodite ebatäiuslikkus St. T4. Türoksiini siduva globuliini taseme järkjärgulise tõusu taustal hakatakse raseduse kestuse pikenedes järk-järgult kunstlikult alahindama St. T4, mis mõnel juhul võib olla võrdlusväärtusest madalam (tavaliselt umbes 11 pmol / l). Selline olukord tekitab sageli elevust nii patsiendis kui ka arstis. Nagu märgitud, ei ole sellises olukorras asendusravi määramine vajalik.

Subkliiniline hüpotüreoidism on seotud ebasoodsate tagajärgedega nii emale kui lootele. Randomiseeritud kontrollitud uuringute tulemuste puudumise tõttu ei ole aga praegu piisavalt tõendeid, et soovitada või mitte soovitada ravi levotüroksiiniga (T-T4) kõigil subkliinilise hüpotüreoidismiga ja kilpnäärme vastaste ringlevate antikehade puudumisega patsientidel. I tase

Kommentaar. Üldiselt on see üsna loogiline - kilpnäärme alatalitlus peaks olema nn materiaalne

substraat, st selle peamiseks põhjuseks autoimmuunne türeoidiit. Kui kilpnäärmes ultraheli andmetel muutusi pole ja kilpnäärme peroksüdaasi (AT-TPO) vastaseid antikehi ringlemas ei ole, siis millest on tingitud TSH taseme tõus? Teisalt, kuidas on lood eelpool välja pakutud uute võrdlusvahemikega, mille kohaselt tuleks subkliinilise hüpotüreoidismi diagnoosimisel TSH üle 2,5 mU/L. Kahjuks on see vastuolu siiani lahendamata ja praktikutel on raske anda täpsemaid soovitusi. Tuleb märkida, et arstid raseduse ajal kilpnäärmehaiguste diagnoosimisel sõltuvad täielikult hormonaallabori töö kvaliteedist.

Subkliinilise hüpotüreoidismiga naistel tsirkuleerivate TPO antikehade olemasolul on näidustatud L-T4 asendusravi.

Soovitatav hüpotüreoidismi ravi raseduse ajal on L-T4 tablettide manustamine. Muude ravimite nagu L-Tc või kilpnäärme ekstraktide kasutamine on tungivalt ebasoovitav.

L-T4 väljakirjutamise eesmärk on normaliseerida TSH taset emal vastavalt trimestrispetsiifilistele referentsvahemikele (0,1-2,5 mU/l esimesel trimestril, 0,2-2 mU/l teisel trimestril ja 0,3-3 mU/l). mU / l III trimestril).

Kui subkliinilise hüpotüreoidismiga naisele ei määratud algselt asendusravi, on hüpotüreoidismi progresseerumise tuvastamiseks vajalik dünaamiline jälgimine. Selleks on TSH ja St. T4 iga 4 nädala järel kuni 16-20 nädalani ja vähemalt üks kord 26. ja 32. nädala vahel. Seda lähenemist ei ole tulevastes uuringutes uuritud.

I tase

Kommentaar. Minu meelest kõlab see soovitus kuidagi kurjakuulutavalt - tekib tunne, et lihtsam on seda asendusravi välja kirjutada, mitte aga vaevaliselt ja kahtlustavalt uurida kilpnäärme talitlust dünaamikas. Lisaks sagedastele endokrinoloogi külastustele ja Internetist kogutud teabele hüpotüreoidismi kohta ei saa see mõjutada patsiendi psühholoogilist seisundit.

Kui patsient saab juba kilpnäärme alatalitluse asendusravi, peaks ta raseduse saabudes kohe suurendama L-T4 annust 25-30% juba menstruaaltsükli hilinemisega või testriba positiivse kodutesti korral. Tegelikult vastab see annuse suurendamine üheksa L-T4 ööpäevase annuse võtmisele nädalas (kasv 29%).

L-T4 annuse suurendamise määr, mis raseduse ajal säilitab normaalse TSH taseme, on individuaalselt väga erinev: mõned naised peavad lisama ainult 10–20%, teised võivad vajada annust 80% võrra. See võib sõltuda hüpotüreoidismi etioloogiast, samuti TSH tasemest enne rasedust.

Hüpotüreoidismiga patsiendid, kes juba saavad asendusravi ja planeerivad rasedust, peaksid asendusravi optimeerima enne rasestumist, et TSH tase oleks alla 2,5 mU/L. Madal TSH tase enne rasestumist vähendab selle tõusu riski raseduse esimesel trimestril.

Tase B.

Kommentaar. Huvitav on see, et see soovitus on hinnatud B-ga, kuigi see on selge vastuolu eelmistega. Tekib küsimus: miks, kui juba diagnoositud hüpotüreoidismiga patsientidel L-X-ravi taustal on vaja saavutada TSH tase alla 2,5 mU/l (tõendustasemega B!!!), samas kui kilpnäärme alatalitlus pole veel diagnoositud (kuigi ja selleks on soovitus 2) ja naine ei saa b-^, siis pole ka mõjuvaid põhjusi TSH alandamiseks, st. üldiselt määrake b-^, kui see on vahemikus 2,5-4 mU / l? (vt soovitust 8). See tähendab, et "topeltstandard" on ilmne: kui teile on juba välja kirjutatud, siis langetage TSH alla 2,5 mU / l, kuid näib, et TSH määramiseks üle 2,5 mU / l pole mõjuvat põhjust. AB-TPO vedu on pakutud säästva õlekõrrena (9. soovitus). Praktikud eelistavad muidugi suuremat selgust, kuid paraku pole sellist selgust ka selleteemalistes rahvusvahelistes soovitustes.

Kilpnäärme alatalitlusega naistel, kes saavad L-N asendusravi, on raseduse esimesel poolel soovitatav määrata TSH tase kord 4 nädala jooksul.

Seda seetõttu, et just sel ajal on kõige sagedamini vaja muuta ravimi annust.

Kilpnäärme alatalitlusega naistel, kes saavad L-Ig asendusravi, tuleb TSH taset 26. ja 32. rasedusnädala vahel mõõta vähemalt üks kord.

Pärast sünnitust tuleb L-T4 annust vähendada selleni, mida patsient võttis enne rasedust. 6 nädalat pärast sünnitust tuleks täiendavalt määrata TSH tase.

Adekvaatselt kompenseeritud hüpotüreoidismiga patsientide ravimisel ei ole vaja läbi viia muid uuringuid (nagu dünaamiline loote ultraheliuuring, sünnieelsed testid ja/või nabaväädivere näitajate määramine), kui neil pole oma uuringuid. täiendavad näidustused.

Eutüreoidsetel naistel, kes ei saa L-N-i, on kilpnäärme vastaste antikehade kandmisel vaja jälgida selle funktsiooni TSH taseme määramisega raseduse esimesel poolel iga 4 nädala järel ja vähemalt üks kord vahemikus 26. ja 32. nädalat.

Eraldi randomiseeritud kliinilised uuringud on näidanud, et seleenravi ajal on Ab-TPO kandjatel naistel sünnitusjärgse türeoidiidi tekke tõenäosus vähenenud. Edaspidi ei tehtud töid, mis neid andmeid kinnitaks või ümber lükkaks. Praegu ei soovitata seleeniravi rasedatele naistele, kellel on ringlevad TPO antikehad.

Tase C.

Kui esimesel trimestril tuvastatakse allasurutud TSH tase (alla 0,1 mU / l), on vaja määrata St. T4; üldise T3 taseme hindamine

ja TSH retseptori (AT-rTTH) vastaste antikehade tase võib aidata hüpertüreoidismi diferentsiaaldiagnostikas.

Puuduvad piisavad argumendid kilpnäärme ultraheli soovitamise või mittesoovitamise poolt kilpnäärme ületalitluse diferentsiaaldiagnostikas raseduse ajal.

I tase

Kommentaar. Üldiselt ei saa sellega nõustuda, kuna ultraheli ei ole tõenäoliselt gestatsioonifüsioloogilise hüpertüreoidismi ja Gravesi tõve (GD) diferentsiaaldiagnostika määrav meetod. USA-s ei võeta ultraheli näidustusi kergelt nagu Euroopas ja eriti meil.

Radioaktiivse joodi skaneerimist või radioaktiivse joodi omastamise hindamist raseduse ajal ei tohiks teha.

Gestatsioonilise mööduva hüpertüreoidismi ja raseduse oksendamise korral piisab toetavatest meetmetest, dehüdratsiooni ennetamisest ja vajadusel haiglaravist.

Türeostaatilisi ravimeid ei soovitata kasutada mööduva gestatsioonilise hüpertüreoidismi korral.

Türeotoksikoosiga naistel tuleb enne raseduse planeerimist saavutada eutüreoidne seisund.

Tase A

Kommentaar. Soovitused ei viita otseselt sellele, et kui HD-ga naine plaanib lähiajal rasedust, on ta näidustatud radikaalseks raviks. See tähendab, et 27. soovitust võib pidada lubavaks türeostaatikumide võtmisel ja nende taustal rasedust planeerides eutüreoidismi tekkeks. Praktikas ja mõnes väljaandes leidub mõnikord selliseid soovitusi, kuid selle artikli autor kohtleb neid äärmiselt negatiivselt. Tõepoolest, kui rasedus toimus GD taustal, on patsiendil näidustatud türeostaatiline ravi, mida kirjeldatakse allpool. Kuid minu arvates ei tohiks seda vastupidiselt võtta. Planeerige rasedust

türeostaatika taustal tähendab sihilikku riski võtmist nii emale kui lootele, samas kui üldiselt head tulemused raseduse ajal HD türeostaatikumidega ravimisel ei tohiks eufooriat tekitada. Tuleb meeles pidada, et sellise ravi tegelikud pikaajalised tulemused pole meile üldiselt teada. Lisaks tuleks türeotoksikoosi igas olukorras tajuda seisundina, mida meie käsutuses olevate vahenditega täielikult ei parandata. Lõpuks kehtib reegel, et mis tahes ravimite kasutamist raseduse ajal tuleks võimalikult palju vältida (b-g ei kehti nende kohta, kuna see on endogeense hormooni täpne koopia). Ja lõpuks, HD konservatiivset ravi üldiselt tuleks pidada ebaefektiivseks, kuna haiguse tõelise remissiooni tõenäosus on ainult umbes 25% juhtudest, samas kui türeotoksikoosi kordumise tõenäosus sünnitusjärgsel perioodil naistel, kellel on haigus. HD remissiooni ajalugu on väga kõrge. Sellega seoses pole minu meelest türeostaatikumi võtmise ajal enam mõtet rasedust planeerida kui mingi patsiendi “haletsemine”, mis, nagu ikka, muutub tema enda kahjuks. Reaalses kliinilises praktikas tuleb ette erinevaid elusituatsioone, kuid nii või teisiti on parem lähtuda reeglist, mille järgi raseduse planeerimine, eriti (!!!) abistava viljastamise tehnoloogiate (ART) kasutamisel on näidustus HD radikaalseks raviks, mis lõpuks kas muidu tuleb vähemalt 80% selle haigusega patsientide koguarvust.

Propüültiouratsiil (PTU) on valitud ravim hüpertüreoidismi raviks raseduse esimesel trimestril. Kui tiamasooli võtmise ajal rasestub, on soovitatav patsient üle viia PTU-sse. Esimese trimestri lõpus on taas soovitatav see üle viia tia-masoolile.

I tase

Kommentaar. See on veel üks soovitus, mis tekitas kõige rohkem arutelu. Sellise pöörde on olukord omandanud tänu sellele, et USA-s, kus PTU on traditsiooniliselt laiemalt kasutusel olnud (võrreldes Euroopas populaarsema tiamazooliga), ilmnes kõrvaltoimete andmebaaside analüüsimisel, et PTU. põhjustab toksilist toimet mõnevõrra sagedamini kui tiamasool.hepatiit. Üldiselt teati seda varem, samas kui “mõnevõrra sagedamini” on ikka väga haruldane. Sellegipoolest viis see väljaanne ja selle arutelu kutsekoolidesse suhtumise jahenemiseni. Teisest küljest on PTU-d, mis läbivad bioloogilisi barjääre halvemini, traditsiooniliselt soovitatavaks ravimiks türeotoksikoosi ravis.

rasedus, kuigi puuduvad kliinilised uuringud, mis näitaksid selle eeliseid selles olukorras tiamasooli ees. Selle tulemusena saame nendest kahest positsioonist teatud segu: esimesel trimestril on soovitatav PTU, mis tungib läbi platsenta halvemini, ja seejärel tiamazool, mis on vähem hepatotoksiline. Siin on mitmeid vastuolusid. Esiteks hakkab loote enda kilpnääre tööle 16-18 nädalal ehk juba teisel trimestril. Miks soovitada sellega seoses kutsekooli ajal, mil lootel pole veel midagi blokeerida? Kusjuures tiamazoolile üleminek on soovitatav just siis, kui tasub karta kilpnäärme alatalitlust lootel endal. Teiseks läheb valdav enamus naistest arsti juurde esimese trimestri lõpus. Kui selles olukorras avastatakse türeotoksikoos, siis vastavalt kutsekooli 28. soovitusele on enamikul juhtudel vaja välja kirjutada mitte kauemaks kui 2-3 nädalat, pärast mida tuleb üle minna tiamazoolile. Kas see on arusaadav? Lõpuks puuduvad kliinilised uuringud, mis seda lähenemisviisi kuidagi kinnitaksid. Sellega seoses sai soovitus I taseme, millele see täielikult vastab, kuna kajastab ainult ekspertide isiklikku arvamust, millega meil on õigus mitte kõiges nõustuda.

Raseduse ajal ei tohi kasutada kombineeritud ja türeostaatikumide ("blokeeri ja asenda") raviskeemi, välja arvatud harvadel loote hüpertüreoidismi juhtudel.

Tase D

Kommentaar. See viitab harvadele juhtudele, kui ema stimuleerivate antikehade transplatsentaarse ülekande tõttu areneb lootel kilpnäärme ületalitlust. Selle seisundi täpne diagnoosimine on palju keerulisem. Sel juhul määratakse naisele suhteliselt suur annus türeostaatilist ravimit, mis nõuab tema jaoks asendusravi (“blokeeri ja asenda”). Selle lähenemisviisiga türeostaatikum blokeerib kilpnäärme nii emal kui ka lootel. Kuidas antud olukorras ja mille alusel valida türeostaatikumide annust, jääb selgusetuks. Päästab vaid sellise tüsistuse suur haruldus.

Raseduse ajal türeostaatilist ravi saavatel naistel on sv. T4 ja TSH tuleks määrata ligikaudu 1 kord 2–6 nädala jooksul. Eesmärk on hoida taset St. T4 on veidi üle normaalse võrdlusvahemiku.

Tase B.

Kommentaar. Tekib vaid küsimus, miks nii sageli TSH taset määrata – on ilmne, et sellise lähenemisega, kui St. T4 püsib veidi üle normi, TSH määratakse kogu aeg allasurutuna.

Kilpnäärme eemaldamine raseduse ajal on harva näidustatud. Vajadusel viiakse see kõige optimaalsemalt läbi II trimestril.

Tase A

Kommentaar. Vaevalt kujutan ette näidustusi kilpnäärme eemaldamiseks raseduse ajal GD korral. Tõenäoliselt ei sobi siin võimetus türeotoksikoosi kontrollida, kuna türeoidektoomia, eriti raseduse ajal, on vajalik ainult türeostaatika taustal saavutatud eutüreoidse seisundi korral. Kui see eutüreoidne seisund saavutatakse, ei takista miski türeostaatika jätkamist kuni raseduse lõpuni.

GD-ga patsientidel, sealhulgas neil, kellel on anamneesis, on 20-24 rasedusnädalal näidustatud AT-rTTH taseme määramine.

Loote ultraheliuuring on näidustatud olukorras, kus naisel on kontrollimatu türeotoksikoos ja/või kõrge AT-rTTH tase (rohkem kui 3 korda tõusnud). Vajalik on konsulteerida perinataalmeditsiini valdkonna kogenud spetsialistiga. Jälgimine võib hõlmata ultraheliuuringut koos loote südame löögisageduse, suuruse, lootevee mahu ja struuma avastamisega.

Kordotsenteesi saab kasutada üliharvadel juhtudel, näiteks kui lootel avastatakse struuma ja ema võtab türeostaatilisi ravimeid; sel juhul tuleb otsustada, kas lootel on hüper- või hüpotüreoidism? I tase

Tiamazool annuses kuni 20-30 mg päevas on ohutu nii imetavale emale kui ka lapsele. PTU annuses kuni 300 mg päevas on valikravim, kuna sellel on suurem hepatotoksilisus. Imetamise ajal tuleb türeostaatikumi annus jagada mitmeks annuseks.

Tase A

4. Rasedus ja joodi profülaktika

Kõik rasedad ja imetavad naised peaksid tarbima vähemalt 250 mikrogrammi joodi päevas.

250 mcg päevase joodi kogusaavu saavutamiseks on kõigil Põhja-Ameerikas elavatel naistel, kes planeerivad rasedust, rasedad või imetavad last, soovitav lisaks võtta 150 mcg joodi. Optimaalne on joodi välja kirjutada kaaliumjodiidi kujul, kuna joodisisaldus pruunvetikas ja muudes vetikavormides varieerub oluliselt.

Teistes piirkondades tuleks joodi profülaktika strateegia raseduse, raseduse planeerimise ja rinnaga toitmise ajal kindlaks määrata sõltuvalt elanikkonna kohalikust jooditarbimise tasemest ja jodeeritud soola kättesaadavusest.

Farmakoloogiliste joodiannuste võtmist raseduse ajal on kõige parem vältida, välja arvatud HD-patsientide ettevalmistamise kontekstis kilpnäärme eemaldamiseks. Arstid peaksid kaaluma suuri joodiannuseid sisaldavate ravimite või diagnostikavahendite kasutamise riske ja eeliseid.

Loote hüpotüreoidismi võimaliku ohu tõttu tuleks vältida regulaarset joodi tarbimist üle 500-1100 mikrogrammi päevas.

Tase C.

5. Spontaanne

abort, enneaegne sünnitus ja kilpnäärme antikehad

Praeguseks ei ole piisavalt andmeid, et soovitada või mitte soovitada kilpnäärme antikehade taseme sõeluuringut kõigil rasedatel esimesel trimestril.

Praeguseks ei ole piisavalt tõendeid, et soovitada või mitte soovitada kilpnäärme antikehade sõeluuringut või immunoglobuliini manustamist normaalse kilpnäärmefunktsiooniga naistele, kellel esineb sporaadiline või korduv raseduse katkemine või

naised, kes läbivad in vitro viljastamise (IVF).

Praeguseks ei ole piisavalt andmeid, et soovitada või mitte soovitada L-T4-ravi raseduse ajal Ab-TPO kandjatele kilpnäärme talitlushäirete puudumisel. I tase

Praeguseks ei ole piisavalt andmeid, et soovitada või mitte soovitada L-T4-ravi raseduse ajal Ab-TPO kandjatele kilpnäärme talitlushäirete puudumisel ART kasutamise planeerimise korral.

Praeguseks ei ole piisavalt tõendeid Ab-TPO skriinimiseks, samuti raseduse ajal L-T4-ravi määramiseks Ab-TPO kandjatele kilpnäärme talitlushäirete puudumisel, et vältida enneaegset sünnitust.

I tase

Kommentaar. Kõik viis selles jaotises esitatud soovitust kõlavad väga sarnaselt ja kõik on I tasemega. Üldjoontes võiks selle osa dokumendist valutult välja jätta, kuna see näitab sisuliselt vaid seda, milliseid katseid tehti spontaanse abordi tõenäosuse vähendamiseks. seotud autoimmuunse türeoidiidiga, kuid ilmselt mitte hüpotüreoidismiga kui sellisega. Selle tulemusena, nagu ilmneb esitatud soovitustest, "ei ole tugevaid argumente ei poolt ega vastu", st olemasolevate uuringute tulemused on vastuolulised.

6. Nodulaarne struuma ja kilpnäärmevähk

Nodulaarse struuma raseduse ajal optimaalne diagnostiline strateegia peaks põhinema riskide kihistumisel. Kõik naised peaksid läbima ajaloo ja füüsilise läbivaatuse, TSH ja kilpnäärme ultraheliuuringu.

Kaltsitoniini taseme mõõtmise väärtus nodulaarse struuma raseduse ajal ei ole teada. I tase

Kilpnäärme või lümfisõlmede nõelbiopsia raseduse ajal ei too kaasa täiendavat riski. Tase A

Nodulaarne struuma, mis avastati esmakordselt raseduse ajal, on kilpnäärme peennõelaga aspiratsioonibiopsia (FNA) aluseks vastavalt American Thyroid Association 2009. aasta nodulaarse struuma diagnoosimise ja ravi juhistele. FNA võib edasi lükata kuni operatsioonijärgse perioodini. patsiendi soovil. I tase

Radionukliidide uuringud raseduse ajal on vastunäidustatud. Radioaktiivse joodi juhuslik, tahtmatu manustamine patsiendile enne 12. rasedusnädalat ei too kaasa kilpnäärme hävimist lootel.

Kuna raseduse ajal diagnoositud, kuid ravimata hästi diferentseerunud kilpnäärmevähiga (HDTC) naiste prognoos on sarnane mitterasedate naiste omaga, võib HDTC kirurgilise ravi enamikul juhtudel edasi lükata kuni sünnitusjärgseni.

Tase B.

Kommentaar. Sarnast soovitust, mille sõnastus varieerub, on juba korduvalt viidatud nii viimastes vähivastastes soovitustes kui ka nende soovituste eelmises versioonis 2007. aastal. Antud juhul määrati sellele üsna kõrge B-tase. Huvitaval kombel on antud juhul , pöördumine ei seisne selles, et on vähe retrospektiivseid uuringuid, mis võrdlevad raseduse ajal opereeritud ja mitteopereeritud patsientide prognoosi. Esiteks tähendab väljapakutud sõnastus, et rasedus ise ei aita kaasa TDTC progresseerumisele, mis areneb vastavalt oma seadustele, nagu ka väljaspool rasedust. Sellele järgneb väide, et reeglina (enamasti üldiselt) võib operatsiooni edasi lükata sünnitusjärgsesse perioodi, kuna nii raseduse ajal kui ka väljaspool seda toimub operatsiooni edasilükkamine perioodiks, mis jääb enne sünnitust. ei avalda praktiliselt mingit mõju patsiendi niigi soodsale prognoosile. Ilmselgelt võib mõnel juhul esineda erandeid, mis on seotud nii konkreetse kliinilise pildiga kui ka patsiendi tungiva sooviga võimalikult kiiresti opereerida.

Raseduse mõju medullaarse kilpnäärmevähi (MTC) kulgemisele ei ole teada. Operatiivne ravi raseduse ajal on soovitatav suure primaarse kasvaja või metastaaside esinemisel lümfisõlmedesse.

I tase

Kommentaar. I tase on täiesti õigustatud, sest see soovitus ei põhine, välja arvatud mõned kliinilised eeldused, mille puhul puuduvad uuringute tulemused. Tõenäoliselt on tulevikus mõttekas MTC risk kuidagi kihistada nii kliiniliste kui ka molekulaargeneetiliste meetodite abil ning sellise diferentseeritud lähenemise võimalused on kirjanduses juba välja toodud. On ilmne, et kui TDTC-ga raseduse ajal ületab üldine operatsioonirisk emale ja lootele kõige sagedamini väga madala riski operatsiooni edasilükkamiseks 4-6 kuud, siis vähemalt mitme MTC vormi puhul võib see periood olla märkimisväärne. . (Sellega seoses väärib tähelepanu 53. B-klassi soovitus.) Siinkohal tuleb ka märkida, et MTC võib MEN-2 sündroomi korral esineda koos feokromotsütoomiga. Sõnastuse osas tekib küsimus: mida tähendab “suur primaarne kasvaja”?

Siiani puuduvad tõendid selle kohta, et kilpnäärmevähi kirurgilise raviga raseduse teisel trimestril kaasneks suurenenud risk emale või lootele.

Tase B.

Kommentaar. Nagu öeldakse, vali oma maitse järgi, kumb soovitus sulle rohkem meeldib - 51. või 53.? Mõlemal on tase B ... peatuksin 51. kohal põhjusel, et lisaks meditsiiniliste manipulatsioonide füüsilisele ohule väljendub raseduse ajal rohkem kui kunagi varem patsiendi psühholoogiline trauma. Piisab, kui öelda, et üsna rahulikust sünnitusabi ja günekoloogia ringkondadest liigub patsient sujuvalt onkoloogiasse, arstide vestluse täiesti erineva ühikusüsteemi ja intonatsiooniga. Raseduse tulemus selle kontseptsiooni täies tähenduses, sealhulgas sündimata lapse sooritus koolis, on üldiselt ettearvamatu – kui see osutub ebasoodsaks, on patsiendil raske seletada, et tema ja raseduse teisel trimestril tehtud operatsiooni vahel puudub põhjuslik seos. Teisest küljest võib mõne patsiendi jaoks olla suurem psühholoogiline trauma tõdemus, et neil on (isegi mitu kuud) vähkkasvaja, mida ei ravita. Lõpuks on rasedus erinev: see võib olla terve 30-aastase naise kolmas rasedus või esimene rasedus.

6. IVF katse tulemusena naisel vanuses 45 aastat. Mõlemad on loomulikult võrdselt väärtuslikud ja võrdlused siinkohal vaevalt sobivad, kuid. Lõpliku otsuse teeb patsient ise, kuigi on hästi teada, et arst kaldub alati, isegi püüdes sellele sisemiselt vastu seista, kaudselt patsienti otsusele, mida ta ise peab parimaks, ning kirurgilise sekkumise korral. ravile, mis talle kuulub.

Kui raseduse ajal tuvastatakse sõlmeline moodustis, mis FAB andmetel ei ole kasvaja, ei ole kirurgiline ravi näidustatud, välja arvatud raske kompressiooni sündroomi korral.

Kui tehakse otsus mitte teha operatsiooni enne sünnitusjärgset TDTC-d raseduse ajal, tuleb kilpnäärme ultraheliuuring teha igal trimestril, kuna sõlme kiire ja märkimisväärne kasv võib vajada kirurgilist ravi.

HDTC kirurgilist ravi võib edasi lükata kuni sünnitusjärgse perioodini, ilma et see mõjutaks negatiivselt patsiendi prognoosi. Sellegipoolest on kasvajasõlme märkimisväärse kasvu või emakakaela lümfisõlmede metastaaside ilmnemisel enne raseduse teise poole algust näidustatud kirurgiline ravi.

Naistele, kellel on TDTC operatsioon edasi lükatud kuni sünnituseni, võib anda L-I-ravi eesmärgiga hoida TSH tase vahemikus 0,1–1,5 mU/L. I tase

Naise reproduktiivsüsteem on omavahel tihedalt seotud struktuursete ja funktsionaalsete elementide peenelt organiseeritud süsteem. Naise reproduktiivfunktsioon on tagatud reproduktiivorganite (munasarjade, tupe, emaka, munajuhade) tasemel rakendatavate mehhanismide kogumiga, mis on kõrgeima reguleerimiskeskuse - hüpotalamuse-hüpofüüsi süsteemi - range kontrolli all. . Folliikulite küpsemiseks, ovulatsiooniks, viljastumiseks, kollaskeha funktsiooniks, endomeetriumi ettevalmistamiseks implantatsiooniks, blastotsüsti adhesiooniks ja invasiooniks ning raseduse edukaks pikenemiseks vajalike protsesside kogu kaskaad sõltub neuroendokriinsete regulatsiooniradade säilimisest organismis. naise keha, mille vähimgi rikkumine võib põhjustada kogu keeruka mehhanismi toimimise häireid.

Kilpnääre on neuroendokriinsüsteemi üks olulisemaid osi ja sellel on märkimisväärne mõju reproduktiivfunktsioonile.

Kilpnäärme põhiülesanne on varustada keha kilpnäärmehormoonidega: türoksiini ja trijodotüroniiniga, mille lahutamatuks struktuurikomponendiks on jood.

Kilpnäärmehormoonid reguleerivad peaaegu kõigi kudede arengu-, küpsemis-, spetsialiseerumis- ja uuenemisprotsesse ning on erakordse tähtsusega loote aju munemisel ja arengul, lapse intelligentsuse kujunemisel, luustiku kasvu ja küpsemise ning paljunemisvõime seisukohalt. süsteemi, mõjutada seksuaalset arengut, menstruaaltsükli funktsiooni ja viljakust.

Kilpnäärmehaigused, mis on reproduktiivses eas naiste üks levinumaid endokriinseid patoloogiaid, võivad avaldada negatiivset mõju sigimise füsioloogiale, mõjutades suguhormoonide ainevahetust, menstruaaltsükli funktsiooni, viljakust, rasedust, loote ja vastsündinu arengut. naiste kilpnäärme suurenenud stimulatsiooni periood, mis on tingitud paljude tegurite mõjust, mis otseselt või kaudselt stimuleerivad kilpnääret: koorionihormooni hüperproduktsioon, östrogeenide ja türoksiini siduva globuliini suurenenud tootmine; neerude verevoolu ja glomerulaarfiltratsiooni suurenemine, mis põhjustab joodi suurenenud eritumist uriiniga; muutused ema kilpnäärme hormoonide metabolismis, mis on tingitud fetoplatsentaarse kompleksi aktiivsest toimimisest.

Nende muudatuste eesmärk on suurendada kilpnäärmehormoonide kogumit, kuna loote kilpnääre hakkab täielikult funktsioneerima alles 15-16 rasedusnädalal ning raseduse varases staadiumis kogu embrüogenees ja ennekõike loote areng. loote kesknärvisüsteemi tagavad ema kilpnäärmehormoonid. Sellega seoses suureneb kilpnäärmehormoonide vajadus raseduse esimesel trimestril 30-50% ja joodivajadus rasedal naisel 1,5-2 korda. Hüpotüroksiineemia mõjutab negatiivselt loote arengut just raseduse varases staadiumis ning loote kesknärvisüsteem on kilpnäärmehormoonide vaeguse suhtes kõige haavatavam.

Kilpnäärme talitlushäirete diagnoosimise tunnused raseduse ajal
Rasedate naiste puhul vähendatakse kilpnääret stimuleeriva hormooni ülemist võrdlusvahemikku 4,0-lt 2,5 mU/L-le.
Kilpnääret stimuleeriva hormooni normid raseduse trimestri kaupa: I trimester: 0,1-2,5 mU/l; II trimester: 0,2-2,5 mU/l; III trimester: 0,3-3,0 mett / l.
Raseduse esimest trimestrit iseloomustab kilpnääret stimuleeriva hormooni madal tase, mis on seotud inimese koorionihormooni TSH-laadse toimega.
Raseduse esimesel poolel pärast ovulatsiooni stimuleerimist või IVF-i on kilpnääret stimuleeriva hormooni tase tavaliselt langenud või allasurutud 20-30% naistest ja peaaegu alati vähenenud (surutud) mitmikraseduste korral.
Üldfraktsioonide T4 ja T3 tase tõuseb tavaliselt alati 1,5 korda, mis on seotud hüperöstrogeensuse ja türoksiini siduva globuliini tootmise suurenemisega maksas. Üldise T4 ja T3 määramine rasedatel ei ole soovitatav.
Vaba T4 tase langeb järk-järgult alates raseduse 1. kuni 3. trimestri ja hilisemates staadiumides (> 26-30 nädalat) defineeritakse standardmeetodeid kasutades kui madal-normaalne või piir-madal norm.

JOODIPEEDUSE HAIGUSED
Joodipuudushaigused on kõik populatsioonis joodipuuduse tagajärjel tekkivad patoloogilised seisundid, mida saab ennetada jooditarbimise normaliseerimisega. Naiste hulgas, kellel on suurim risk joodipuuduse haiguste tekkeks, on naised raseduse ja imetamise ajal ning lapsed.

Kõik kilpnäärme stimuleerimise mehhanismid raseduse ajal on oma olemuselt füsioloogilised, tagades naise endokriinsüsteemi kohanemise rasedusega ning piisava koguse joodi manulusel ei kaasne kõrvaltoimeid.

Joodi puudumine organismis põhjustab järjestikuste adaptiivsete protsesside ahela kasutuselevõttu, mille eesmärk on säilitada kilpnäärmehormoonide normaalne süntees ja sekretsioon. Kuid kui nende hormoonide defitsiit püsib piisavalt kaua, on kohanemismehhanismide lagunemine koos järgneva joodipuuduse haigusega. Joodipuudushaiguse spekter on ulatuslik ja lisaks kilpnäärmehaigustele hõlmab see mitmeid sünnitus-, günekoloogilisi ja neuroloogilisi haigusi ning kõige raskemad joodipuuduse seisundid on seotud sigimishäiretega või arenevad perinataalselt: loote kaasasündinud anomaaliad, endeemiline kretinism. , vastsündinu struuma, kilpnäärme alatalitlus, viljakuse langus. Joodipuuduse kõige raskem tagajärg perinataalsel perioodil on endeemiline (neuroloogiline) kretinism - vaimse ja füüsilise arengu äärmuslik mahajäämus. Endeemiline kretinism on tavaliselt iseloomulik raske joodipuudusega piirkondadele. Mõõduka joodipuudusega piirkondades täheldatakse intellektuaalse arengu subkliinilisi häireid. IQ erinevus joodipuuduse ja normaalse jooditarbimisega piirkondades elava elanikkonna vahel on keskmiselt 13,5% punkti. ärahoidmine

Joodipuuduse ületamiseks kasutatakse järgmisi ennetusmeetodeid:
- massiline joodiprofülaktika - rahvastiku mastaabis profülaktika, mis viiakse läbi joodi lisamisega enamlevinud toiduainetele (leib, sool);
- rühma joodi profülaktika - ennetamine teatud rühmade skaalal, kellel on suurenenud risk joodipuuduse haiguste tekkeks: lapsed, noorukid, rasedad ja imetavad naised. See viiakse läbi joodi füsioloogilisi annuseid sisaldavate ravimite regulaarse pikaajalise kasutamisega;
- individuaalne joodi profülaktika - profülaktika üksikisikutel joodi füsioloogilisi annuseid sisaldavate preparaatide pikaajalise manustamisega.

Kuna rasedus on periood, kus on kõrgeim risk joodipuuduse seisundite tekkeks, siis juba selle planeerimise staadiumis, kogu raseduse ajal ja sünnitusjärgsel perioodil näidatakse naistele individuaalset joodiprofülaktikat kaaliumjodiidi preparaatidega (250 μg päevas) või multivitamiinidega. -mineraalkompleksid, mis sisaldavad samaväärsetes annustes joodi.

Oluline on märkida, et rasedate naiste individuaalseks joodiprofülaktikaks on vaja vältida joodi sisaldavate toidulisandite kasutamist. Ainus vastunäidustus joodipreparaatide määramiseks raseduse ajal on türotoksikoos (Gravesi tõbi). Antikehade kandmine kilpnäärme kudedesse ilma kilpnäärme talitlushäireteta ei ole individuaalse joodiprofülaktika vastunäidustuseks, kuigi see nõuab kilpnäärme funktsiooni dünaamilist jälgimist raseduse ajal.

KILPnäärme struuma
Eutüreoidne struuma on näärme kilpnäärme nähtav ja/või palpeeritav suurenemine selle funktsiooni häirimata. Enamasti avastatakse eutüreoidne struuma sihtuuringu käigus.

Epidemioloogia
Nodulaarse struuma levimus rasedate naiste hulgas (sõlmelised moodustised läbimõõduga üle 1 cm) on 4%. Umbes 15% naistest tekivad sõlmed esimest korda raseduse ajal.

Ärahoidmine
Ennetusmeetmete eesmärk on saavutada elanikkonna optimaalne jooditarbimise tase. Struuma areng raseduse ajal nii emal kui ka lootel on otseses korrelatsioonis joodipuuduse astmega. Seetõttu on joodi profülaktika läbiviimine raseduse algusest kõige tõhusam meetod struuma ja hüpotüroksineemia ennetamiseks nii emal kui ka lootel.

Diagnostika
Hajus eutüreoidse struuma diagnoosimiseks piisab kilpnääret stimuleeriva hormooni taseme määramisest ja kilpnäärme ultraheliuuringust. Kilpnäärme ultraheli abil saate määrata selle mahtu, struktuuri, sõlmeliste moodustiste olemasolu või puudumist ja nende suurust. Kilpnäärme maht määratakse valemiga, mis võtab arvesse iga sagara laiust, pikkust ja paksust ning ellipsoidsuse parandustegurit:

Kilpnäärme maht = [(RH x P x R T) + (L x L L x T L)] x 0,479.

Täiskasvanud naistel diagnoositakse struuma, kui kilpnäärme maht ultraheli järgi ületab 18 ml. Kui rasedal avastatakse kilpnäärme sõlmed, mille läbimõõt on suurem kui 1 cm, on kilpnäärme kasvaja välistamiseks näidustatud peennõelaga aspiratsioonibiopsia, mis tehakse ultraheli kontrolli all, mis minimeerib protseduuri aega ja vähendab haigestumise tõenäosust. ebapiisava materjali hankimine. Struuma esinemine rasedal naisel ei ole raseduse vastunäidustuseks. Erandiks on suure struuma juhtumid, pigistades naaberorganeid; sõlmed läbimõõduga üle 4 cm; pahaloomulise kasvaja kahtlus. Sellistes olukordades on soovitatav enne planeeritud rasedust läbi viia kirurgiline ravi. Raseduse alguse peamine tingimus pärast kirurgilist ravi on eutüreoidne seisund.

Kliiniline pilt
EZ-i kliiniliste ilmingute pilt sõltub peamiselt kilpnäärme suurenemise astmest, kuna selle funktsiooni rikkumist ei tuvastata pikka aega. Kilpnäärme stimuleerimine raseduse ajal joodipuuduse tingimustes suurendab selle mahtu rohkem kui 20% esialgsest. Selle protsessi tagajärg on struuma moodustumine 10-20% naistest, kes elavad joodipuuduse tingimustes.

Ravi
Raseduseaegse struuma kirurgilise ravi näidustuseks on kilpnäärmevähi avastamine biopsia andmetel, hingetoru ja teiste suure struumaga organite kokkusurumine. Operatsiooni optimaalne aeg on raseduse 2. trimester - pärast platsentatsiooniprotsesside lõppu (16-17 nädalat) kuni 22 rasedusnädalani. Kilpnäärme eemaldamise korral on kohe pärast kirurgilist ravi näidustatud asendusravi levotüroksiiniga ööpäevases annuses 2,3 μg/kg naise kehakaalu kohta.

Raseduse ajal esineva difuusse või sõlmelise kilpnäärme struuma esinemise korral on peamine ülesanne säilitada stabiilne eutüreoidne seisund. Selleks viiakse igal raseduse trimestril läbi kilpnääret stimuleeriva hormooni ja vaba T4 taseme kohustuslik jälgimine. Kilpnäärme suuruse vähendamist on peaaegu võimatu saavutada, mistõttu on vaja vältida struuma või sõlmede liigset kasvu. Raseduse ajal on soovitatav kilpnäärme dünaamiline ultraheliuuring üks kord trimestris.

Eutüreoidse struuma ravi raseduse ajal toimub kolme ravivõimaluse abil:
- monoteraapia joodipreparaatidega;
- monoteraapia levotüroksiini preparaatidega;
- kombineeritud ravi joodi ja levotüroksiiniga.

Reproduktiivses eas naistele on kõige optimaalsem kaaliumjodiidi monoteraapia 200 mcg/päevas, kuna see tagab ka individuaalse joodiprofülaktika. Teisel kohal on kombineeritud ravi joodi ja levotüroksiiniga. Kui naine sai enne rasedust kombineeritud ravi, ei ole soovitatav teda üle viia monoteraapiale joodipreparaatidega.Kui naine sai EZ-i raviks levotüroksiini monoteraapiat, on raseduse ajal individuaalse joodiprofülaktika eesmärgil soovitatav lisada 200 μg kaaliumjodiid.

Ravi jälgimiseks on vaja dünaamiliselt määrata kilpnääret stimuleeriva hormooni ja vaba T4 taset iga 6-8 nädala järel.

Näidustused levotüroksiini ja joodiga kombineeritud ravi määramiseks struumaga rasedatele on järgmised:
- struuma liigne kasv rasedatel joodi monoteraapia ebaefektiivsuse korral;
- hüpotüroksineemia tekkimine rasedal naisel - kilpnääret stimuleeriva hormooni tase on üle 2,5 mU / l.
- autoimmuunse türeoliidi nähtude olemasolu (ehhograafiline pilt ja / või taseme tõus.

Prognoos
Struuma või suurte sõlmede esinemine ei ole tsütoloogilise uuringu järgi pahaloomulise kasvaja puudumisel raseduse pikenemise vastunäidustuseks. Enamikul juhtudel ei vaja struuma kirurgilist ravi. Raseda naise struuma esinemisel võivad häirida loote kilpnäärme diferentseerumisprotsessid, selle struktuuri muutused, talitlushäired, peamiselt aeglustub loote kilpnäärme areng, mis on tingitud kilpnäärme suhtelisest hüpotüroksineemiast. ema. See võib kaasa aidata kilpnäärme alatalitlusele sünnitusjärgsel perioodil. Rasedate naiste struuma on vastsündinu struuma tekke riskitegur.

HÜPOTÜROOSI SÜNDROOM RASEDAL NAISTEL
Hüpotüreoidism on kliiniline sündroom, mis on põhjustatud kilpnäärmehormoonide püsivast puudusest organismis.

Epidemioloogia
Hüpotüreoidism on üks levinumaid endokriinseid haigusi. Naistel diagnoositakse hüpotüreoidismi 6 korda sagedamini kui meestel (6:1) Primaarse ilmse hüpotüreoidismi üldine levimus elanikkonnas on 0,2-2%, subkliiniline - ligikaudu 7-10% naistel ja 2-3% mehed. Hüpotüreoidismi levimus raseduse ajal: ilmne - 0,3-0,5%, subkliiniline - 2-3%.

Klassifikatsioon
Primaarne hüpotüreoidism
- kilpnäärme funktsionaalselt aktiivse koe hävimise või puudumise tõttu (krooniline autoimmuunne türeoidiit, kilpnäärme operatsioon, radioaktiivne joodravi, alaägeda, sünnitusjärgse ja "vaikse" (valutu) türeoidiidiga, kilpnäärme ageneesiga ja düsgeneesiga nääre);
- kilpnäärmehormoonide sünteesi rikkumise tõttu (kilpnäärmehormoonide biosünteesi kaasasündinud defektid; joodi tõsine puudus või liig; ravimid ja toksilised toimed (türeostaatikumid, liitiumipreparaadid, kaaliumperkloraat jne).

Tsentraalne (hüpotalamuse-hüpofüüsi, sekundaarne) hüpotüreoidism:
- kilpnääret stimuleerivat hormooni ja/või TSH-RG tootvate rakkude hävimine või puudumine (hüpotalamuse-hüpofüüsi piirkonna kasvajad; traumaatilised või kiiritusvigastused (kirurgilised operatsioonid, prootonravi)); veresoonte häired (isheemilised ja hemorraagilised kahjustused, sisemise unearteri aneurüsmid); nakkus- ja infiltratiivsed protsessid (abstsess, tuberkuloos, histiotsütoos); krooniline lümfotsüütiline hüpofüsiit; kaasasündinud häired (hüpofüüsi hüpoplaasia, septo-optiline düsplaasia);
- kilpnääret stimuleeriva hormooni ja / või TSH-RG sünteesi rikkumine (mutatsioonid, mis mõjutavad TSH-RG retseptori, kilpnääret stimuleeriva hormooni β-subühiku, Pit-1 geeni (hüpofüüsispetsiifiline transkriptsioonifaktor 1) sünteesi; ravimite ja toksilised toimed (dopamiin, glükokortikoidid, ravimid kilpnäärmehormoonid).

Primaarse hüpotüreoidismi raskusastme järgi jaguneb:
- subkliiniline - kilpnääret stimuleeriva hormooni kõrgenenud tase vaba T4 normaalse tasemega, asümptomaatiline kulg või ainult mittespetsiifilised sümptomid;
- manifest - kilpnääret stimuleeriva hormooni taseme tõus, vaba T4 taseme langus, hüpotüreoidismile iseloomulikud mittespetsiifilised sümptomid, kuid võimalik on ka asümptomaatiline kulg;
- kompenseeritakse;
- dekompenseeritud;
- komplitseeritud - hüpotüreoidismi üksikasjalik kliiniline pilt, esineb raskeid tüsistusi - südamepuudulikkus, polüseroosiit, sekundaarne hüpofüüsi adenoom, müksedematoosne kooma jne.

Etioloogia ja patogenees
Kõige sagedamini tekib primaarne hüpotüreoidism autoimmuunse türeoidiidi tagajärjel, harvem pärast kilpnäärmeoperatsiooni ja radioaktiivse joodi ravi erinevate struuma vormide korral. Autoimmuunse türeoidiidi korral võib primaarset hüpotüreoidismi kombineerida teiste organispetsiifiliste autoimmuunsete endokriinsete haigustega autoimmuunse polüglandulaarse sündroomi tüüp 2 raames, mille levinumad variandid on Schmidti sündroom (autoimmuunne türeoidiit kombinatsioonis primaarse hüpokortitsismiga) ja Carpenteri sündroom (autoimmuunne haigus). türeoidiit kombinatsioonis hüpotüreoidismiga).I tüüpi diabeet). Sekundaarset ja tertsiaarset hüpotüreoidismi, mis areneb välja kilpnääret stimuleeriva hormooni ja türeotropiini vabastava hormooni puudulikkuse tagajärjel, täheldatakse harva (0,005% -1%), nende diferentsiaaldiagnostika kliinilises praktikas tekitab olulisi raskusi ja seetõttu kombineeritakse neid sageli termin "tsentraalne" (hüpotalamuse-hüpofüüsi) hüpotüreoidism. Tsentraalne hüpotüreoidism esineb reeglina hüpopituitarismiga ja on kombineeritud adenohüpofüüsi teiste troopiliste funktsioonide puudulikkusega.

Kilpnäärme alatalitluse esinemissagedus jääb vahemikku 0,6–3,5 1000 elaniku kohta aastas ja suureneb koos vanusega, ulatudes vanemate naiste rühmas ligikaudu 12%-ni. Kaasasündinud primaarse hüpotüreoidismi levimus on 1:35004000 vastsündinut. Sõeluuringud on kohustuslikud kõigile vastsündinutele 3.-5. elupäeval.

Kliiniline pilt
Selge hüpotüreoidismi klassikalised kliinilised ilmingud (nõrkus, unisus, maskitaoline nägu, tursed jäsemed, silmaümbruse turse, külmatalumatus, vähenenud higistamine, kehakaalu tõus, madalam kehatemperatuur, aeglane kõne, kähe hääl, unisus, letargia, aeglane kõne, hääle tämbri langus, paresteesia, mälukaotus, kuulmislangus, rabedad juuksed, juuste hõrenemine peas, naha kuivus, küünarnukkide naha hüperkeratoos, külm nahk, aneemia, sapiteede düskineesia, bradükardia, diastoolne arteriaalne hüpertensioon, kõhukinnisus, depressioon, jne) on mitmekesised, mittespetsiifilised, ei esine kunagi üheaegselt ega ole selle haiguse patognoomilised, neil on madal diagnostiline tundlikkus. Subkliiniline hüpotüreoidism võib esineda ka mittespetsiifiliste sümptomitega või olla asümptomaatiline. Nii ilmse kui ka subkliinilise hüpotüreoidismi kliinilised sümptomid ei saa olla haiguse diagnoosimisel kohustuslikud markerid, mistõttu on kilpnäärme alatalitluse diagnoosimisel kliinilise pildi andmed teisejärgulised. Kaasaegsed lähenemisviisid kilpnäärme talitlushäirete diagnoosimisel ei viita diagnoosi kliinilise staadiumi täielikule ignoreerimisele, vaid lähtuvad seisukohast, et kilpnäärme talitlushäirete kontrollimisel on määrav roll laboratoorsel diagnostikal.

Diagnostika
Kilpnäärme alatalitluse diagnoosimiseks, kahjustuse taseme määramiseks ja selle raskusastme hindamiseks uuritakse kilpnääret stimuleeriva hormooni ja vaba T4 taset vereseerumis. Primaarset ilmset hüpotüreoidismi iseloomustab kilpnääret stimuleeriva hormooni taseme tõus ja vaba T4 (fT4) taseme langus.

Subkliiniline hüpotüreoidism on isoleeritud kilpnääret stimuleeriva hormooni sisalduse suurenemine normaalse fT4 kontsentratsiooniga Sekundaarset või tertsiaarset (tsentraalset) hüpotüreoidismi iseloomustab kilpnääret stimuleeriva hormooni normaalne või vähenenud sisaldus (harva kerge tõus) ja vähenemine. fT4 kontsentratsioonis.

Türeoglobuliini või türeoperoksidaasi vastaste antikehade kontsentratsiooni määramine vereseerumis võimaldab kindlaks teha hüpotüreoidismi põhjuse ja ennustada subkliinilise hüpotüreoidismi üleminekut manifestatsioonile (subkliinilise hüpotüreoidismi korral ennustab AT-TPO olemasolu selle üleminekut hüpotüreoidismi ilmnemiseks).

Autoimmuunne türeoidiit on spontaanse hüpotüreoidismi peamine põhjus. Autoimmuunse türeoidiidi diagnoosimise aluseks on järgmiste "peamiste" kliiniliste ja laboratoorsete tunnuste olemasolu: primaarne hüpotüreoidism (ilmne või püsiv subkliiniline); kilpnäärmekoe antikehade olemasolu ja autoimmuunpatoloogia ultraheli tunnused (kilpnäärmekoe ehhogeensuse ja heterogeensuse hajus vähenemine). Kui vähemalt üks neist diagnostilistest tunnustest puudub, on autoimmuunse türeoidiidi diagnoos tõenäosuslik. Kilpnäärmevastaste antikehade hulgast autoimmuunse türeoidiidi diagnoosimiseks on soovitatav uurida ainult Ab-TPO taset, kuna Ab-TG isoleeritud kandmine on haruldane ja sellel on vähem diagnostilist väärtust.

Ravi
Kompenseeritud hüpotüreoidism ei ole rasedust planeerivale naisele vastunäidustuseks. Soovitatav hüpotüreoidismi ravi raseduse ajal on levotüroksiini tablettide manustamine.

Hüpotüreoidismiga patsiendid, kes saavad juba asendusravi ja planeerivad rasedust, peaksid enne rasestumist asendusravi optimeerima nii, et kilpnääret stimuleeriva hormooni tase oleks alla 2,5 mU/l. Kilpnääret stimuleeriva hormooni madal tase enne rasestumist vähendab selle suurenemise riski raseduse esimesel trimestril. Kui väljaspool rasedust on tavaline levotüroksiini asendusannus 1,6-1,8 mcg 1 kg kehakaalu kohta, siis raseduse ilmnemisel suureneb levotüroksiini vajadus ja selle annust tuleb kohe pärast raseduse kinnitamist positiivse tulemusega suurendada 25-30%. test. Levotüroksiini annuse suurendamise määr, mis tagab kilpnääret stimuleeriva hormooni normaalse taseme säilitamise raseduse ajal, varieerub oluliselt individuaalselt ja sõltub hüpotüreoidismi etioloogiast, samuti kilpnääret stimuleeriva hormooni tasemest enne rasedus Hüpotüreoidismi piisav kompensatsioon vastab kilpnääret stimuleeriva hormooni taseme hoidmisele rasedal vastavalt trimestrile - spetsiifilised võrdlusvahemikud: I trimestril - 0,1-2,5 mU/l; II trimestril - 0,2-2 mU / l; III trimestril - 0,3-3 mett / l.

Hüpotüreoidismiga naistel, kes saavad levotüroksiini asendusravi, soovitatakse kilpnääret stimuleeriva hormooni taset määrata üks kord iga 4 nädala järel raseduse esimesel poolel, kuna just sel ajal on kõige sagedamini vaja muuta ravimi annust. nõutud. Levotüroksiini annuse adekvaatsuse edasist jälgimist teostab kilpnääret stimuleeriva hormooni ja fT4 tase raseduse ajal vähemalt üks kord 30–40 päeva jooksul.

Levotüroksiini preparaate võetakse iga päev hommikul tühja kõhuga 30 minutit enne hommikusööki. Arvestades, et mõned ravimid võivad oluliselt vähendada levotüroksiini biosaadavust (nt kaltsiumkarbonaat, rauapreparaadid), tuleks kõigi teiste ravimite manustamine võimalusel edasi lükata kuni 4 tundi pärast levotüroksiini võtmist. Levotüroksiini asendusravi saavatel rasedatel naistel fT4 sisalduse määramisel ei tohiks te ravimit võtta enne vere võtmist hormonaalseks analüüsiks, kuna sel juhul hinnatakse uuringu tulemusi üle. Ainult kilpnääret stimuleeriva hormooni taseme uurimisel ei mõjuta levotüroksiini võtmine uuringu tulemusi.

Esmakordselt raseduse ajal diagnoositud ilmse hüpotüreoidismi korral (kui kilpnääret stimuleeriva hormooni tase ületab trimestrispetsiifilisi kontrollvahemikke ja tuvastatakse vähenenud fT4 tase või kui kilpnääret stimuleeriva hormooni tase ületab 10 mU/l sõltumata fT4 tasemest) määratakse koheselt levotüroksiini täielik asendusannus (2, 3 mcg / kg kehakaalu kohta), ilma selle järkjärgulise suurendamiseta, mis on ette nähtud kilpnäärme alatalitluse raviks väljaspool rasedust.

Vaatamata tõestatud seosele subkliinilise hüpotüreoidismi ja nii ema kui ka loote kõrvalmõjudega, ei ole randomiseeritud kontrollitud uuringute tulemuste puudumise tõttu praegu piisavalt tõendeid, et soovitada või mitte soovitada levotüroksiinravi kõigile subkliinilise hüpotüreoidismi ja AT puudumisega patsientidele. -TPO. Kui subkliinilise hüpotüreoidismiga naisele ei määratud algselt asendusravi, on hüpotüreoidismi progresseerumise tuvastamiseks vajalik dünaamiline jälgimine. Selleks tehakse kilpnääret stimuleeriva hormooni ja fT4 taseme dünaamiline hindamine raseduse ajal iga 4 nädala järel kuni 16-20 nädalani ja vähemalt üks kord vahemikus 26-32 nädalat.

Asendusravi levotüroksiiniga on näidustatud subkliinilise hüpotüreoidismiga naistele ringlevate TPO antikehade olemasolul. Eutüreoidsetel naistel, kes ei saa levotüroksiini ja kes kannavad AT-TPO-d, on vaja jälgida selle funktsiooni kilpnääret stimuleeriva hormooni taseme määramisega raseduse esimesel poolel iga 4 nädala järel ja vähemalt üks kord ajavahemikus 26. 32. nädalat. Kilpnäärme alatalitlusega naistel, kes saavad levotüroksiini asendusravi, tuleb kilpnääret stimuleeriva hormooni taset 26. ja 32. rasedusnädala vahel hinnata vähemalt üks kord. Pärast sünnitust tuleb levotüroksiini annust vähendada selleni, mida patsient võttis enne rasedust. Kilpnääret stimuleeriva hormooni tase tuleks täiendavalt määrata 6 nädalat pärast sündi.

Isoleeritud gestatsiooniline hüpotüroksineemia (madal fT4 normaalse kilpnääret stimuleeriva hormooniga) ei vaja raseduse ajal ravi. Piisavalt kompenseeritud hüpotüreoidismiga patsientide ravimisel ei ole vaja läbi viia muid uuringuid, nagu loote dünaamiline ultraheliuuring, sünnieelsed testid ja/või nabaväädivere näitajate määramine, kui neil pole sünnitusabi näidustusi. .

Ärahoidmine
Kilpnäärme alatalitluse õigeaegne avastamine ja kompenseerimine raseduse planeerimise etapis. Rasedate sõeluuring riskirühmades.

Sõelumine
Kuigi praegu ei ole piisavalt tõendeid kilpnääret stimuleeriva hormooni taseme üldise sõeluuringu poolt või vastu raseduse esimesel trimestril, tuleks kilpnääret stimuleeriva hormooni taseme määramist raseduse alguses teha järgmistel naiste rühmadel, kellel on suurenenud risk hüpotüreoidismi tekkeks:
- kilpnäärmehaigus anamneesis, sh kilpnäärme operatsioon;
- vanus üle 30 aasta;
- kilpnäärme düsfunktsiooni sümptomid või struuma esinemine;
- AT-TPO vedu;
- I tüüpi diabeet või muud autoimmuunhaigused;
- anamneesis nurisünnitused või enneaegsed sünnitused;
- pea ja kaela kiiritamine anamneesis;
- perekonnas esinenud kilpnäärme talitlushäireid;
- haiguslik rasvumine (kehamassiindeks >40 kg/m2);
- amiodarooni, liitiumi võtmine või hiljutine joodi sisaldavate kontrastainete kasutamine;
- viljatus;
- elavad raske ja mõõduka joodipuudusega piirkondades.

Prognoos
Nii ilmne kui ka subkliiniline hüpotüreoidism on seotud nii ema kui ka loote ebasoodsate rasedustulemustega. Hüpotüreoidismiga rasedatel on suurenenud risk sünnitusabi ja vastsündinute tüsistuste tekkeks – spontaansed raseduse katkemised, aneemia, rasedusaegne arteriaalne hüpertensioon, emakasisene loote surm, enneaegne sünnitus, platsenta irdumus ja sünnitusjärgne verejooks, madal sünnikaal ja vastsündinu respiratoorse distressi sündroom, neurokognitiivse arengu häired. vastsündinutel, algkooliealiste laste intellektuaalse arengu koefitsiendi vähenemine, kõne, motoorsete oskuste ja tähelepanu hilinemine. Raseduse hüpotüreoidism avaldab kahjulikku mõju loote organogeneesile ja eelkõige selle kesknärvisüsteemi arengule. Kuna raseduse esimesel poolel loote kilpnääre praktiliselt ei funktsioneeri, siis raseda naise kilpnäärme normaalse talitluse korral on närvisüsteemi areng piisavalt tagatud nii normaalsel lootel kui ka kilpnäärme aplaasia (koos kaasasündinud hüpotüreoidismiga). Raseda kilpnäärme alatalitlus on normaalse kilpnäärme valuga loote aju arengule ja talitlusele ohtlikum kui kilpnäärme aplaasiast tingitud kaasasündinud loote hüpotüreoidism, kus raseda kilpnäärme talitlus on normaalne. Kui kaasasündinud hüpotüreoidismiga lapsele, keda raseduse esimesel poolel hüpotüroksineemia ei mõjutanud emakas, määratakse kohe pärast sündi asendusravi levotüroksiiniga, ei pruugi tema närvisüsteemi areng normaalsest erineda. Vastupidi, ema hüpotüreoidismi korral, isegi loote kilpnäärme normaalse lamamise korral, on hüpotüroksineemia tagajärjed raseduse esimesel poolel loote aju arengule ja talitlusele äärmiselt negatiivsed.

TÜROTOKSIKOOSI SÜNDROOM RASEDAL NAISTEL
Türotoksikoos on kliiniline sündroom, mis on põhjustatud kilpnäärme hormoonide püsivast patoloogilisest hüpersekretsioonist.

Epidemioloogia
Umbes 80% kõigist populatsiooni türeotoksikoosi juhtudest on põhjustatud Gravesi tõvest (Basedowi tõbi, difuusne toksiline struuma). Gravesi tõbi esineb naistel 5–10 korda sagedamini kui meestel. Reeglina avaldub haigus noores ja keskeas. Türeotoksikoosi levimus raseduse ajal on 1-2 juhtu 1000 raseduse kohta.

Klassifikatsioon
Türeotoksikoos jaguneb vastavalt raskusastmele:
- subkliiniline - kilpnääret stimuleeriva hormooni vähenenud või allasurutud tase vaba T3 (fT3) ja fT4 normaalse tasemega;
- manifest - kilpnääret stimuleeriva hormooni taseme langus koos fT4 ja / või fT3 taseme tõusuga;
- komplitseeritud - tüsistuste esinemisel (kodade virvendusarütmia, südamepuudulikkus, türogeenne suhteline neerupealiste puudulikkus, düstroofsed muutused parenhüümsetes organites, psühhoos, raske alakaal).

Etioloogia ja patogenees
Gravesi tõbi on süsteemne autoimmuunhaigus, mis areneb kilpnääret stimuleeriva hormooni retseptori vastaste antikehade tootmise tulemusena ja mis kliiniliselt väljendub kilpnäärme kahjustuses koos türeotoksikoosi sündroomi tekkega koos kilpnäärmevälise patoloogiaga (endokriinne oftalmopaatia, pretibiaalne). mükseem, akropaatia). Mõiste "difuusne toksiline struuma" ei kajasta haiguse patogeneesi olemust, kirjeldades ainult kilpnäärme struktuuri ja funktsiooni muutust. Sageli kulgeb Gravesi tõbi ilma kilpnääre suurenemiseta või võib areneda selle varasema nodulaarse kahjustuse taustal.Gravesi tõve patogenees põhineb kilpnääret stimuleeriva hormooni retseptori vastu stimuleerivate autoantikehade tekkel. Päriliku eelsoodumuse olemasolu haigusele näitab kilpnäärme tsirkuleerivate autoantikehade tuvastamine 50% Gravesi tõvega patsientide sugulastest, HLA DR3 haplotüübi sagedane tuvastamine (DRB1 * 03 04 alleelid - DQB1 * 02 - DQA1 * 05 01) patsientidel, sage kombinatsioon teiste autoimmuunhaigustega. Gravesi tõve kombinatsiooni autoimmuunse kroonilise neerupealiste puudulikkusega (Addisoni tõbi), 1. tüüpi suhkurtõve ja teiste autoimmuunsete endokrinopaatiatega nimetatakse 2. tüüpi autoimmuunseks polüglandulaarseks sündroomiks.

Kliiniline pilt
Gravesi tõve puhul on türeotoksikoosi sümptomid rohkem väljendunud: õhupuudus, tahhükardia, söögiisu tõus, emotsionaalne labiilsus, kõrge pulsirõhk, kaalulangus või kaalutõusu puudumine raseduse ajal. 50% naistest täheldatakse endokriinset oftalmopaatiat, pretibiaalset mükseemi, suurenenud higistamist ja naha kuivust. Gravesi tõve peamine marker on autoimmuunse türeoidiidi tuvastamine kilpnääret stimuleeriva hormooni retseptori suhtes.

Diagnostika
Gravesi tõve diagnoosimine raseduse ajal põhineb kliinilistel andmetel ning laboratoorsete ja instrumentaalsete uuringute tulemustel.

Diferentsiaaldiagnoos
On vaja läbi viia Gravesi tõve ja mööduva gestatsioonilise hüpertüreoidismi diferentsiaaldiagnostika - kilpnääret stimuleeriva hormooni taseme füsioloogiline mööduv allasurumine koos fT4 taseme tõusuga, mida täheldati raseduse esimesel poolel ja sellega seotud. kilpnääret stimuleeriva hormooni ja inimese kooriongonadotropiini struktuurse homoloogiaga.

FT4 ja fT3 kontsentratsioonid on märgatavamalt tõusnud ning kilpnääret stimuleeriva hormooni tase on oluliselt alla surutud ning need muutused on püsivad. Ultraheli näitab kilpnäärme mahu suurenemist ja difuusset hüpoehhogeensust, kuid mõnel juhul ei pruugita struumat tuvastada. Vastupidi, mööduva gestatsioonilise hüpertüreoidismi korral on kliiniline pilt mittespetsiifiline ja esinevad rasedusele iseloomulikud sümptomid (üldine nõrkus, tahhükardia, iiveldus). Endokriinne oftalmopaatia puudub. Kilpnääret stimuleeriva hormooni tase ei vähene nullini ja fT4 tase on mõõdukalt kõrgenenud (välja arvatud mitmikrasedused). Võib tuvastada AT-TPO kõrgenenud taset, kuid kilpnääret stimuleeriva hormooni retseptori autoimmuunset türeoidiiti ei tuvastata. Mööduv rasedusaegne hüpertüreoidism ei vaja spetsiifilist ravi, vajadusel (kontrollimatu oksendamine) on võimalik hospitaliseerimine ja sümptomaatiline ravi (infusioonravi). 16-20 nädalaks peatub mööduv gestatsiooniline hüpertüreoidism täielikult.

Sõelumine
Üldpopulatsiooni sõeluuringud ei ole haiguse suhteliselt madala levimuse tõttu majanduslikult põhjendatud. Samal ajal võimaldab kilpnääret stimuleeriva hormooni kontsentratsiooni määramine vereseerumis kõrge esinemissagedusega hüpotüreoidismi sõeluuringu käigus tuvastada madala kilpnääret stimuleeriva hormooni tasemega patsiente.

Ravi
Gravesi tõve tuvastamine rasedal naisel ei ole näidustus raseduse katkestamiseks. Türestaatiline ravi on Gavesi tõve peamine ravi raseduse ajal. Praegu kasutatakse türeostaatilisi ravimeid, mis ei ole raseduse ja imetamise ajal vastunäidustatud.

Esmakordselt raseduse ajal diagnoositud Gravesi tõve puhul on konservatiivne ravi näidustatud kõigile patsientidele, olenemata struuma suurusest või muudest teguritest. Isegi kui patsiendile kliinilise pildi järgi näidatakse radikaalset ravi (kilpnäärme kirurgiline eemaldamine või radioaktiivne joodravi), kandub see üle sünnitusjärgsesse perioodi. Ainsa näidustusena türeotoksikoosi kirurgiliseks raviks raseduse ajal (optimaalne periood on raseduse teine ​​pool) käsitletakse praegu türeostaatikumide talumatust (raske leukopeenia, allergilised reaktsioonid jne). Kui tehakse otsus kirurgilise ravi kohta, määratakse kohe pärast kilpnäärme eemaldamist (türeoidektoomia või kilpnäärme äärmiselt subtotaalne resektsioon) levotüroksiini annuses 2,3 μg / kg kehakaalu kohta Kõik türeostaatilised ravimid läbivad platsentat ja võib avaldada pärssivat toimet loote kilpnäärmele . Propüültiouratsiil tungib halvemini ema vereringest loote vereringesse, samuti ema verest piima. Sellega seoses on propüültiouratsiili traditsiooniliselt peetud rasedate naiste türeotoksikoosi ravis eelistatud ravimiks, kuigi tiamasooli võib sel eesmärgil kasutada ka sarnastel põhimõtetel ja samaväärsetes annustes. Vastavalt Ameerika kilpnäärmeliidu viimastele juhistele kilpnäärme häirete diagnoosimiseks ja raviks raseduse ja sünnitusjärgsel perioodil on propüültiouratsiil valikravim türeotoksikoosi raviks raseduse esimesel trimestril. Kui tiamasooli võtmise ajal rasestub, on soovitatav patsient üle viia propüültiouratsiilile, mis läbib platsentat vähemal määral. Esimese trimestri lõpus soovitatakse see uuesti üle viia tiamazoolile kui vähem hepatotoksilisele ravimile.

Kilpnäärmevastaste ravimite algannused sõltuvad hüpertüroksineemia raskusastmest ja tasemest. Mõõduka türotoksikoosi korral ei tohi propüültiouratsiili algannus ületada 200 mg päevas (50 mg propüültiouratsiili 4 korda päevas); tiamazooli puhul on see vastavalt 20 mg (1-2 annuse jaoks). Pärast fT4 taseme langust normi ülemise piirini vähendatakse propüültiouratsiili annust säilitusravini (2550 mg päevas). Tavaliselt 2-6 nädala pärast ravim tühistatakse.

Raseduse ajal türeostaatikumidega ravimise põhieesmärk on saavutada fT4 tase iga raseduse trimestri puhul spetsiifiliste normaalsete kontrollväärtuste ülemisel piiril või veidi üle normaalväärtuste. Käimasoleva ravi kontrollimiseks on näidustatud igakuine fT4 taseme uuring. Kilpnääret stimuleeriva hormooni taseme normaliseerimine ja sagedane uurimine ei ole otstarbekas. Levotüroksiini manustamine (osana "blokeeri ja asenda" režiimist), mis põhjustab türeostaatikumide vajaduse suurenemist, ei ole raseduse ajal näidustatud, kuna see ei ole lootele ohutu. FT4 taseme ülemäärase langusega (madal norm või alla normi) tühistatakse türeostaatika ajutiselt fT4 taseme igakuise kontrolli all, vajadusel saab selle uuesti välja kirjutada.

Tavaliselt muutuvad türeostaatikumidega ravi ajal Gravesi tõve türeotoksikoosi sümptomid esimesel trimestril vähem väljendunud, mis võimaldab II ja III trimestril ravimite annust vähendada minimaalse säilitustasemeni ning 20-30% patsientidest. juhtudel on ravimite täielik ärajätmine pärast 28-30 rasedusnädalat võimalik. Kui aga kilpnääret stimuleeriva hormooni retseptori vastaste antikehade tiiter on püsivalt kõrge, tuleb türeostaatilist ravi jätkata kuni sünnituseni.

Türotoksikoosi kulgemise paranemine raseduse ajal on seletatav eelkõige sellega, et rasedusega kaasneb füsioloogiline immunosupressioon ja rTG-vastaste antikehade tootmise vähenemine. Lisaks suureneb oluliselt transpordivalkude sidumisvõime, mis viib fT4 ja fT3 taseme languseni. Lisaks muutub raseduse ajal AT-rTTH blokeeriva ja stimuleeriva suhte tasakaal.

Mõnikord võib türeotoksikoosi sünnitusjärgne süvenemine olla nii väljendunud, et on vaja blokeerida laktatsioon dopaminomimeetikumidega ja määrata türeostaatilisi ravimeid suurtes annustes, mida võetakse türotoksikoosi raviks väljaspool rasedust.

Gravesi tõve ravi probleemid raseduse ajal ei piirdu mõnel juhul ainult türeotoksikoosi kõrvaldamisega naisel. Kuna propüültiouratsiili retseptori vastased stimuleerivad antikehad läbivad platsentaarbarjääri, võivad need põhjustada lootel ja vastsündinul mööduvat türotoksikoosi. Mööduv vastsündinute türeotoksikoos esineb 1% Gravesi tõvega naistel sündinud lastest. See võib areneda mitte ainult lastel, kelle emad said raseduse ajal türeostaatilist ravi, vaid ka lastel, kelle emad on varem läbinud Gravesi tõve radikaalset ravi (kilpnäärme eemaldamine, radioaktiivne joodravi), kuna pärast kilpnäärme eemaldamist võivad antikehad tekkida. tootmist jätkub palju aastaid. Vastupidiselt, kui naine läheb pärast Gravesi tõve ravimteraapiat püsivasse remissiooni, ei pruugi lootel tekkida mööduvat türotoksikoosi, sest haiguse remissioon viitab antikehade tootmise lakkamisele. Seega naistel, kes saavad raseduse ajal Gavesi tõve türeostaatilist ravi, ja naistel, kes on varem läbinud radikaalset ravi (kilpnäärme eemaldamine, radioaktiivne joodravi), raseduse hilises staadiumis (kolmandal trimestril) antikehadest - rTSH . Nende kõrge taseme tuvastamine võimaldab määrata vastsündinu ajutise vastsündinu türeotoksikoosi suurenenud riskiga rühma, mis mõnel juhul nõuab vastsündinule ajutist türeostaatiliste ravimite määramist. Kui lootel avastatakse enne sünnitust türeotoksikoosi nähud (loote kilpnäärme suurenemine ultraheli järgi, tahhükardia (rohkem kui 160 lööki/min), kasvupeetus ja suurenenud motoorne aktiivsus), on soovitav rasedale välja kirjutada ravim. türeostaatikumi suurem annus (200-400 mg propüültiouratsiili või 20 mg tiamasooli), vajadusel koos levotüroksiiniga, et säilitada eutüreoidism. Kuid kõige sagedamini areneb vastsündinu mööduv türeotoksikoos pärast sünnitust ja võib ilmneda südamepuudulikkuse, tahhükardia, struuma, ikteruse ja suurenenud ärrituvusega. Kõigil Gravesi tõvega naiste vastsündinutel on soovitatav määrata propüültiouratsiili ja T4 tase nabaväädiveres.

Ärahoidmine
Türeotoksikoosi õigeaegne avastamine ja kompenseerimine raseduse planeerimise etapis.

Prognoos
Türeotoksikoosi kahtlusega naised peavad läbima täieliku spetsiaalse laboriuuringu ja saama piisavat ravi, eriti raseduse planeerimise staadiumis, et minimeerida mõlema sünnitusabi tüsistuste (arteriaalne hüpertensioon, preeklampsia, platsenta irdumus, enneaegne sünnitus, spontaanne abort, aneemia, südamepuudulikkus, türotoksiline kriis) ja loote tüsistused (madal kehakaal, loote ja vastsündinu türotoksikoos, emakasisene kasvupeetus, väärarengud ja loote sünnieelne surm).

SÜNNITUSJÄRGNE TÜROIDIIT
Sünnitusjärgne türeoidiit on mööduva või kroonilise autoimmuunse kilpnäärme talitlushäire sündroom, mis tekib esimese aasta jooksul pärast sünnitust.

Etioloogia ja patogenees
Sünnitusjärgne türeoidiit areneb reeglina pärast sünnitust või pärast spontaanset aborti varasemal kuupäeval, sõltumata joodivarustatuse tasemest ja geneetilisest eelsoodumusest. Sünnitusjärgne türeoidiit on seotud HLA-DR3 ja DR5-ga.

Morfoloogiliselt väljendub sünnitusjärgne türeoidiit kilpnäärme parenhüümi lümfotsüütilise infiltratsioonina ilma hiidrakkude moodustumiseta ning kliiniliselt mööduva türeotoksikoosi ja hüpotüreoidismi faaside muutumises.Teatavasti kombineeritakse rasedust immuunsüsteemi pärssimisega, mis on mille eesmärk on maksimeerida taluvust võõrantigeenide suhtes. Raseduse ajal muutub T-abistajate (Th) suhe, kusjuures ülekaalus on Th-2, mis IL-4, IL-5 ja IL-10 tootmise tõttu aitavad kaasa immuunsupressioonile ja tolerantsus ja Th-1 koguse vähenemine, millel on γ-interferoon ja interleukiin-2 (IL-2) aktiveerimisel tsütotoksiline ja tsütolüütiline toime. See Th-1/Th-2 suhte muutus tuleneb emahormoonide toimest, mis pärsivad põletikuliste tsütokiinide tootmist. Seda soodustavad katehhoolamiinid ja glükokortikoidid, östrogeenid ja progesteroon, D3-vitamiin, mille tase raseduse ajal tõuseb.

Kilpnäärmel on ainulaadne võime akumuleerida suures koguses valmis kilpnäärmehormoone, millest piisaks organismi varustamiseks 2-3 kuuks. Kilpnäärmehormoonid ja jodeeritud türoniinid kogunevad peamiselt kolloidi, mis sisaldub kilpnäärme folliikulite õõnsuses.

Sünnitusjärgne türeoidiit on destruktiivse türeoidiidi klassikaline variant, mille puhul toimub kilpnäärme folliikulite massiline hävimine, mille tulemusena satub vereringesse liigne kilpnäärmehormoone, mis toob kaasa türeotoksikoosile iseloomulikud sümptomid ja laboratoorse pildi. Kilpnäärme folliikulite hävimine sünnitusjärgse türeoidiidi korral on põhjustatud mööduvast autoimmuunsest agressioonist, mille patogeneesis on peamine roll immuunsüsteemi taasaktiveerimisel ehk "tagasilöögi" fenomenil - immuunsüsteemi aktiivsuse järsk tõus pärast selle pikaajalist füsioloogilist allasurumist. tiinusperiood, mis sünnitusjärgsele türeoidiidile eelsoodumusega inimestel võib provotseerida paljude autoimmuunhaiguste teket.

Sünnitusjärgse türeoidiidi klassikalist varianti iseloomustab mööduva türeotoksikoosi faasi tekkimine, millele tavaliselt järgneb mööduva hüpotüreoidismi faas, millele järgneb eutüreoidismi taastumine.

Sünnitusjärgse türeoidiidi türeotoksilist faasi iseloomustab mööduva türeotoksikoosi tekkimine ligikaudu 8-14 nädalat pärast sündi, see kestab 1-2 kuud ja on tingitud kilpnäärmes talletatud valmis kilpnäärme hormoonide vabanemisest verre, st. , areneb hävitav türeotoksikoos. Seejärel, umbes 19. nädalal pärast sündi, areneb hüpotüreoidne faas, mis kestab 4-6 kuud, millega kaasnevad hüpotüreoidismi kliinilised sümptomid, mis nõuavad asendusravi määramist levotüroksiiniga. 6-8 kuu pärast taastub kilpnäärme funktsioon. Väga harva eelneb türeotoksikoosile hüpotüreoidism. Mõnedel naistel arenevad need kaks faasi üksteisest sõltumatult: ainult üks türotoksiline faas (19-20% naistest) või ainult üks hüpotüreoidne faas (45-50% juhtudest). Ligikaudu 30% naistest, kellel on TPO antikehad ja kellel tekib sünnitusjärgne türeoidiit, muutub hüpotüreoidismi faas püsivaks hüpotüreoidismiks ja vajab pidevat ravi levotüroksiiniga.

Kliiniline pilt
Enamikul juhtudel avastatakse subkliiniline türeotoksikoos (kilpnääret stimuleeriva hormooni taseme isoleeritud langus normaalse kilpnäärmehormoonide tasemega) ja ainult 20-30% sünnitusjärgse türeoidiidiga naistest on türotoksikoosi kliinilised ilmingud (väsimus, treemor, kaalulangus, tahhükardia, närvilisus, ärevus ja ärrituvus). Kilpnäärme alatalitlus tekib hiljem ja sellega kaasnevad rohkem sümptomid (depressioon, ärrituvus, naha kuivus, asteenia, väsimus, peavalu, keskendumisvõime langus, kõhukinnisus, lihas- ja liigesevalu). See faas langeb kokku AT-TPO taseme suurima tõusuga. Hüpotüreoidismi faasi kestus on muutuv. Väga sageli kaasnevad kilpnäärme funktsionaalsete muutustega kliinilised ilmingud, samas kui asümptomaatilise hüpotüreoidse faasi esinemissagedus on 33%. Kilpnäärme talitlushäire kerge ja prognostiliselt soodne iseloom raskendab konkreetsete sümptomite tuvastamist arvukate stressisümptomite hulgas, mis ilmnevad sünnitusjärgsete elutingimuste muutumise taustal.

Diagnostika
AT-rTTH taseme määramine võimaldab diagnoosida Gravesi tõbe. Lihtsaim ja täpseim diagnostiline meetod on kilpnäärme stsintigraafia, mis tuvastab Gravesi tõve korral radiofarmatseutilise preparaadi akumuleerumise difuusse suurenemise ja sünnitusjärgse türeoidiidi korral selle akumuleerumise vähenemise või täieliku puudumise. Kilpnäärme ultraheli aitab selle diferentsiaaldiagnoosi läbiviimisel vähe kaasa - mõlemal juhul tehakse kindlaks kilpnäärme autoimmuunpatoloogia mittespetsiifilised tunnused. Sünnitusjärgsele türeoidiidile ei ole aga iseloomulik kilpnäärme mahu märkimisväärne suurenemine ja endokriinne oftalmopaatia.

Diferentsiaaldiagnoos
Mõnikord on sünnitusjärgse türeoidiidi ja Gavesi tõve diferentsiaaldiagnoosi tegemine üsna keeruline, kuna Gravesi tõbe võidakse esmakordselt avastada sünnitusjärgsel perioodil. Sageli tuvastatakse Gravesi tõve või püsiva hüpotüreoidismi diagnoos kiiresti olukorras, kui tegemist on mõne sünnitusjärgse türeoidiidi mööduva faasiga. Kui naine enam ei imeta, võimaldab kilpnäärme stsintigraafia kiiresti teha diferentsiaaldiagnoosi ja määrata edasise taktika. Kui imetaval naisel diagnoositakse raske türeotoksikoos, peaks ta lõpetama rinnaga toitmise ja tegema kilpnäärme stsintigraafia, kuna vaja on kasutada suuri türeostaatikumide annuseid. Kerge või subkliinilise türeotoksikoosi korral ei ole vaja rinnaga toitmist lõpetada ja diferentsiaaldiagnostika võimaldab dünaamilist jälgimist: Gravesi tõve korral on türeotoksikoos püsiv ja progresseeruv ning sünnitusjärgse türeoidiidi korral kilpnäärme taseme järkjärguline spontaanne normaliseerumine. stimuleeriv hormoon ja kilpnäärmehormoonid. Sünnitusjärgse türeoidiidi erinevate faaside ja kilpnäärme düsfunktsiooni püsivate variantide diferentsiaaldiagnostika omab suurt tähtsust, kuna esimesel juhul on häired mööduvad ja prognostiliselt soodsad ning teisel juhul nõuab hüpotüreoidism elukestvat ravi levotüroksiiniga.

Ravi
Arvestades türeotoksikoosi destruktiivset olemust sünnitusjärgse türeoidiidi korral, ei määrata türeostaatilisi ravimeid türotoksilises faasis. Türotoksikoosi sümptomite märkimisväärse raskusega on näidustatud β-blokaatorite määramine. Sünnitusjärgse türeoidiidi hüpotüreoidse faasi sümptomid on veelgi vähem spetsiifilised, kuna subkliiniline hüpotüreoidism areneb kõige sagedamini AT-TPO-ga naistel, kuid mõnikord suureneb kilpnääret stimuleeriva hormooni tase oluliselt (> 40-50 mU/l). . Patsiendile määratakse asendusravi levotüroksiiniga annuses, mis on vajalik kilpnääret stimuleeriva hormooni normaalse taseme säilitamiseks. 9-12 kuu pärast ravi katkestatakse: püsiva hüpotüreoidismi korral suureneb kilpnääret stimuleeriva hormooni tase, mööduva hüpotüreoidismi korral jääb eutüreoidism.

KILPNÄÄREVÕHK
Kilpnäärmevähk on kõige sagedamini diagnoositud endokriinsete näärmete pahaloomuline kasvaja, mida esindavad arvukad alatüübid.

Epidemioloogia
Kilpnäärmevähk moodustab 0,5–1,5% kõigist pahaloomulistest kasvajatest. Naised haigestuvad kilpnäärmevähki 3-4 korda sagedamini kui mehed.

Klassifikatsioon
Kilpnäärmevähi vorme on järgmised: papillaarne (umbes 80%), follikulaarne (umbes 14%), medullaarne (umbes 5-6%), diferentseerumata ja aplastiline (umbes 3,5-4%). Kilpnäärmevähi ja raseduse probleem on äärmiselt aktuaalne, kuna suurem osa patsientidest on reproduktiivses eas naised.

Naiste raseduse alguse ja säilimise võimalikkuse küsimus pärast kilpnäärmevähi kirurgilist ravi tuleks otsustada individuaalselt. Kilpnäärmevähiga patsientide kaasaegne etapiviisiline ravi hõlmab türeoidektoomiat, millele järgneb radioaktiivse joodravi. Kirurgilise ravi maht hõlmab emakakaela kudede ja lümfisõlmede eemaldamist. Tingimused, mille korral võib rasedust lubada naistel, kes on läbinud kilpnäärmevähi täieliku ravikuuri (radikaalne operatsioon, kiiritusravi).
Väga diferentseeritud kilpnäärmevähk (peamiselt papillaarne vähk), mille operatsioonijärgne periood on üle aasta, haiguse retsidiivide puudumisel.
Patsientidel, kellele tehti jood-131 kiiritusprotseduure annustes kuni 250 mCi, peab kiiritusravi ja raseduse alguse vaheline intervall olema vähemalt aasta, eeldusel, et haigus on remissioonis.
Haiguse negatiivse dünaamika puudumine, mis põhineb türeoglobuliini taseme perioodilisel määramisel.
Eutüreoidne seisund, operatsioonijärgse hüpotüreoidismi täielik kompenseerimine.

Raseduse juhtimise taktika ei erine üldtunnustatud taktikast, kuid tuleb meeles pidada sünnitusabi tüsistuste suuremat esinemissagedust raseduse ja sünnituse ajal selles naiste kategoorias.

Türeoglobuliini taseme dünaamilist uuringut (nagu on tavaks patsientidel, kes on läbinud täieliku ravikuuri, eriti pärast kilpnäärme subtotaalset resektsiooni) raseduse ajal ei teostata, kuna see näitaja ei ole füsioloogiliste tegurite tõttu väga informatiivne. selle sisalduse suurenemine raseduse ajal.

Rasedusprotsess ei mõjuta kartsinoomi arengut. Vähi kordumise risk suureneb, kui esimene rasedus lõppes raseduse katkemisega või kui raseduse ajal on olnud rohkem kui neli rasedust. Kui sõlmede pahaloomuline kasvaja avastatakse esimesel või teise trimestri alguses, ei saa rasedust katkestada, kuid teisel trimestril on soovitatav läbi viia kirurgiline ravi. Olukorras, kus naisel on papillaarne vähk või follikulaarne neoplaasia ja puuduvad andmed protsessi progresseerumise kohta, on võimalik kirurgilist ravi sünnitusjärgsesse perioodi edasi lükata, kuna enamikule kõrgelt diferentseerunud kilpnäärmevähkidest on iseloomulik väga aeglane kasv jne. taktika tõenäoliselt prognoosi ei muuda. Kui kahtlustatakse pahaloomulist kasvajat 3. trimestril, on samuti soovitav ravi edasi lükata sünnitusjärgsesse perioodi, välja arvatud kiiresti kasvavate sõlmede korral. Tuleb meeles pidada, et radioaktiivse joodi ravi on rinnaga toitmise ajal vastunäidustatud. Imetamine tuleks katkestada ka 1-2 kuud enne planeeritud kiiritusravi joodiga, kuna radiofarmatseutiline aine võib akumuleeruda piimanäärmekoesse. Levotüroksiini preparaatide määramiseks annustes, mis annavad teatud määral kilpnäärme- stimuleeriv hormoon. Sel juhul peaks fT4 kontsentratsioon olema rasedate naiste normi ülempiiril. Selline ravi on näidustatud naistele, kes said enne rasedust hästi diferentseerunud kilpnäärmevähi ravi, kui raseduse ajal on saadud kilpnäärmevähi kahtlust ja/või kui vähioperatsioon lükatakse sünnitusjärgsesse perioodi.

Prognoos
Rasedus on vastunäidustatud naistel, keda ravitakse diferentseerumata kartsinoomi ja medullaarse kilpnäärmevähiga.

Enamik patsiente pärast radikaalset türeoidektoomiat saavad levotüroksiini preparaate päevases annuses 2,5 μg kehakaalu kg kohta, mida tuleb raseduse ajal säilitada. Rasedatel, kes saavad pärast kirurgilist ravi hormoonasendusravi, otsustab annuse piisavuse küsimuse kilpnääret stimuleeriva hormooni ja fT4 tase veres. Vaatlus viiakse läbi vastavalt hüpotüreoidismiga raseduse läbiviimise põhimõtetele.

RASEDUSE PLANEERIMINE KILPNÄÄREHAIGUSTEGA NAISTEL

Kilpnäärme patoloogiaga naiste raseduse planeerimise otsuse peaksid tegema endokrinoloog ja sünnitusarst-günekoloog ühiselt. Naistel saab rasedust planeerida:
- kompenseeritud primaarse hüpotüreoidismiga, mis tekkis autoimmuunse türeoidiidi või kilpnäärme mittekasvajahaiguste kirurgilise ravi tagajärjel;
- eutüreoidse kolloidi erinevate vormide ja erineval määral vohava struumaga (sõlmeline, multinodulaarne, segatud), kui puuduvad otsesed näidustused kirurgiliseks raviks (kompressioonisündroom);
- naistel, kellel on kilpnäärmevastaste antikehade kandmine selle funktsiooni rikkumise puudumisel;
- naistel, kes said kõrgelt diferentseerunud kilpnäärmevähi (türeoidektoomia, millele järgnes radioaktiivne joodravi) etapiviisilist ravi, mitte varem kui 1 aasta pärast negatiivse dünaamika puudumisel vastavalt türeoglobuliini taseme perioodilisele määramisele.

Gravesi tõvega naistel saab rasedust planeerida:
- vähemalt pärast 6-kuulist stabiilset eutüreoidset seisundit pärast 12-18-kuulise türeostaatilise ravi lõppu;
- 6-12 kuud pärast ravi radioaktiivse joodiga, eeldusel, et eutüreoidism säilib;
- kohe pärast kirurgilist ravi levotüroksiini preparaatidega täieliku asendusravi taustal;
- viljatusega hilises reproduktiivses eas naistel on Gravesi tõve optimaalseks ravimeetodiks kirurgiline ravi (türeoidektoomia), kuna vahetult pärast operatsiooni määratakse täielik asendusravi levotüroksiini preparaatidega ja eutüreoidismi korral on võimalik programmeerida. lähiajal plaanis.

Rasedus on naise jaoks eriline seisund. See seisund on füsioloogiline (st normaalne), kuid nõuab samal ajal kehalt suuri kulutusi ning hõlmab kõiki organeid ja süsteeme. Täna räägime sellest, kuidas rasedus kilpnäärmehaiguste taustal kulgeb ja kuidas rasedus võib esile kutsuda selliseid haigusi nagu hüpotüreoidism ja türeotoksikoos.

Mis on kilpnääre?

Kilpnääre on vaatamata oma väiksusele äärmiselt oluline sisemise sekretsiooni organ (hormonaalne organ). Kilpnääre koosneb kahest labast ja istmusest, mis paiknevad kaela esipinnal. Kilpnäärme funktsioonid hõlmavad hormoonide sünteesi ja sekretsiooni.

Kilpnäärmehormoonid: türoksiin (T4) ja trijodotüroniin (T3). Nende hormoonide tootmist reguleeriv hormoon sünteesitakse aju spetsiaalses osas (hüpofüüsis) ja seda nimetatakse TSH-ks (kilpnääret stimuleeriv hormoon).

Kilpnäärmehormoonid osalevad peaaegu igat tüüpi ainevahetuses (eriti valkude ja energia metabolismis), vitamiinide sünteesis (A-vitamiin maksas) ning osalevad ka teiste hormoonide tootmise reguleerimises. Kõik kilpnäärmehormoonid sisaldavad joodi aatomeid, seetõttu esineb joodi paljudes raviks kasutatavates ravimites (kaaliumjodiidi preparaatide profülaktiline manustamine, radioaktiivne jood kilpnäärme kasvajate raviks).

Raseduse mõju kilpnäärmele

Kilpnääre raseduse ajal suureneb ja suurendab selle funktsioone. Türoksiini toodetakse algtasemega võrreldes 30–50% rohkem. Kilpnäärme füsioloogiline funktsioon algab kõige varasematest kuupäevadest, kuna kilpnäärmehormoonide piisav tase mõjutab drastiliselt loote kasvu ja arengut (kilpnäärmehormoonide mõjust beebi arengule räägime teile allpool), ja kõigi elusüsteemide munemine toimub esimese 12 nädala jooksul. Seetõttu on väga oluline läheneda rasedusele terve näärmega või kompenseeritud seisundiga, kui esineb mõni haigus.

Struuma ja kilpnäärme alatalitluse endeemilistes piirkondades on vajalik joodi profülaktika isegi raseduse ettevalmistamisel ning seejärel kogu tiinuse ja imetamise ajal. Endeemiline piirkond on piirkond, kus teatud haigused on ülekaalus, haiguste esinemist ei seostata rahvastiku rändega ega haiguse sissetoomisega väljastpoolt. Näiteks meie puhul on endeemilised piirkonnad: Krasnojarski territoorium, Sahha Vabariik, Burjaatia, Tyva, Permi ja Orenburgi piirkonnad, Altai, Transbaikalia (80% elanikkonnast tuvastatakse joodipuudus).

Kilpnäärme suurenemine on tingitud suurenenud verevarustusest, mis on vajalik suurenenud funktsiooni tagamiseks. Vana-Egiptuses seoti peenike siidniit ümber äsja abiellunud ja vaatleva tüdruku kaela. Kui niit katkes, peeti seda raseduse märgiks.

Kilpnäärmehaigused jagunevad nendeks, mis tekivad funktsiooni langusega ja vastupidi, hormoonide liigse tootmisega. Eraldi võetakse arvesse kilpnäärme onkoloogilisi haigusi, need on vähk ja kilpnäärme tsüstid.

Kilpnäärmehaiguste diagnoosimine

Kõigepealt peaks rase naine, kellel on kilpnäärmehaiguse kahtlus, endokrinoloogi kontrolli. Ta viib läbi patsiendiuuringu iseloomulike kaebuste kogumiseks, ülduuringu (nahavärv, niiskus või vastupidi, naha ja limaskestade kuivus, käte värisemine, turse, silmalõhe suurus ja sulgumise aste, kilpnäärme visuaalne suurenemine nääre ja kaela esiosa), kilpnäärme palpatsioon (selle suuruse suurenemine, isoleeritud näärme paksenemine, konsistents, valulikkus ja liikuvus, suurte sõlmede olemasolu).

1. Kilpnäärme hormoonide tase. TSH (kilpnääret stimuleeriv hormoon) on indikaator, mida kasutatakse kilpnäärmehaiguste skriinimiseks, kui see näitaja on normis, siis edasised uuringud ei ole näidustatud. See on kõigi dishormonaalsete kilpnäärmehaiguste varaseim marker.

TSH norm rasedatel on 0,2-3,5 μIU / ml

T4 (türoksiin, tetrajodotüroniin) ringleb plasmas kahel kujul: vaba ja seotuna plasmavalkudega. Türoksiin on inaktiivne hormoon, mis ainevahetuse käigus muundub trijodotüroniiniks, millel on juba kõik mõjud.

Norm T4 tasuta:

I trimester 10,3 - 24,5 pmol / l
II, III trimester 8,2 - 24,7 pmol / l

T4 üldnorm:

I trimester 100 - 209 nmol/l
II, III trimestril 117 - 236 nmol / l

TSH, vaba T4 ja kogu T4 norm rasedatel erineb naiste üldistest normidest.

Tz (trijodotüroniin) tekib T4-st ühe joodiaatomi eraldamisel (1 hormooni molekuli kohta oli 4 joodiaatomit ja nüüd on neid 3). Trijodotüroniin on kõige aktiivsem kilpnäärmehormoon, see osaleb plastilistes (kudede moodustumises) ja energiaprotsessides. T3 omab suurt tähtsust ainevahetuses ja energiavahetuses aju-, südame- ja luukudedes.

Norm T3 vaba 2,3 - 6,3 pmol / l
Norm T3 kokku 1,3 - 2,7 nmol / l

2. Kilpnäärme erinevate komponentide antikehade tase. Antikehad on kaitsvad valgud, mida organism toodab vastusena agressiivse aine (viirus, bakter, seen, võõrkeha) sisenemisele. Kilpnäärmehaiguste korral ilmutab keha immuunagressiooni oma rakkude suhtes.

Kilpnäärmehaiguste diagnoosimiseks kasutatakse türeoglobuliini antikehade (AT kuni TG) ja türeoperoksüdaasi (AT kuni TPO) antikehade indikaatoreid.

AT kuni TG norm kuni 100 RÜ / ml
AT norm kuni TPO kuni 30 IU/ml

Diagnoosimiseks kasutatavatest antikehadest on soovitatav uurida kilpnäärme peroksüdaasi või mõlemat tüüpi antikehade vastaseid antikehi, kuna türeoglobuliini antikehade isoleeritud kandmine on haruldane ja sellel on vähem diagnostilist väärtust. Kilpnäärme peroksidaasi vastaste antikehade kandmine on väga levinud olukord, mis ei viita konkreetsele patoloogiale, kuid nende antikehade kandjatel tekib 50% juhtudest sünnitusjärgne türeoidiit.

3. Kilpnäärme ultraheliuuring. Ultraheliuuringuga määratakse kindlaks näärme struktuur, labade maht, sõlmede, tsüstide ja muude moodustiste olemasolu. Dopleromeetriaga määratakse verevool näärmes üksikutes sõlmedes. Ultraheli tehakse esmase diagnoosimise ajal, samuti dünaamikas, et jälgida labade või üksikute sõlmede suurust.

4. Punktsioonbiopsia – see on ultraheli kontrolli all peenikese nõelaga analüüsi võtmine täpselt fookusest (sõlmest või tsüstist). Saadud vedelikku uuritakse mikroskoopiliselt vähirakkude otsimiseks.

Radionukliidide ja radioloogilised meetodid raseduse ajal on rangelt keelatud.

Rasedus hüpotüreoidismi tõttu

Ravi

Ravi viiakse läbi kahte tüüpi türeostaatiliste ravimitega: imidasooli derivaadid (tiamasool, merkasoliil) või propüültiouratsiil (propitsiil). Propüültiouratsiil on raseduse ajal valitud ravim, kuna see tungib vähemal määral läbi platsentaarbarjääri ja mõjutab loodet.

Ravimi annus valitakse nii, et kilpnäärmehormoonide tase säiliks normi ülemisel piiril või veidi üle selle, kuna suurtes annustes, mis viivad normaalsete T4 väärtusteni, läbivad need ravimid platsentat ja võivad põhjustada loote kilpnäärme funktsiooni pärssimist ja struuma teket lootel.

Kui rase naine saab türeostaatikume, on rinnaga toitmine keelatud, kuna ravim tungib piima ja avaldab lootele toksilist toimet.

Ainus näidustus kirurgiliseks raviks (kilpnäärme eemaldamine) on türeostaatikumide talumatus. Kirurgiline ravi esimesel trimestril on vastunäidustatud, elutähtsate näidustuste kohaselt tehakse operatsioon alates teisest trimestrist. Pärast operatsiooni määratakse patsiendile eluaegne hormoonasendusravi levotüroksiiniga.

Samaaegse ravina määratakse sageli individuaalse annuse valimisega beetablokaatorid (betaloc-ZOK). See ravim aeglustab südamelööke, blokeerides adrenaliini retseptoreid ja vähendab seeläbi südame koormust ning hoiab ära südamepuudulikkuse ja arteriaalse hüpertensiooni teket.

Rasedad naised, kellel on türeotoksikoosi taustal arenenud südamepatoloogia, alluvad sünnitusarsti - günekoloogi, endokrinoloogi ja kardioloogi ühisele juhtimisele.

Ärahoidmine

Kahjuks on seda seisundit iseseisva haigusena võimatu vältida. Kuid saate kaitsta ennast ja oma sündimata last nii palju kui võimalik, minimeerida tüsistuste riski, kui teate haigusest enne rasedust ja alustate ravi õigeaegselt.

Kilpnäärme kasvajad

Kilpnäärmekasvajate esmane avastamine raseduse ajal on haruldane. Diagnoosi osas ei muutu midagi, on vaja määrata kilpnäärme hormoonide tase, teha ultraheliuuring.

Näärmete tsüstide ja pahaloomuliste kasvajate diferentsiaaldiagnoos tehakse ultraheli kontrolli all oleva moodustumise punktsiooni abil. Tsütoloogilise uuringu tulemuste põhjal tehakse diagnoos.

Vaatluse all on kilpnäärme tsüstid, mille hormoonide tase on normaalne ja punktsiooni tulemus on negatiivne (st vähirakke ei leitud).

Kilpnäärme kasvajaid jälgib ja ravib onkoloog. Raseduse pikendamise võimalus kilpnäärme pahaloomulise kasvaja taustal otsustatakse konsiiliumis, kuid lõpliku otsuse teeb alati patsient ise.

Kilpnäärme alatalitlus ja türeotoksikoos ei võta teilt võimalust ihaldatud lapsele elu anda, vaid nõuavad ainult oma tervise suhtes palju distsiplineeritumat suhtumist. Kilpnäärmehaigused ei ole iseseisva sünnituse kategooriline vastunäidustus. Planeerige oma rasedus ette. Pöörduge tema poole kindlustundega oma tervise või krooniliste haiguste kompenseeritud seisundi suhtes, ärge jätke vahele oma sünnitusarsti-günekoloogi, endokrinoloogi ja teiste eriarstide visiite ning järgige nende soovitusi. Hoolitse enda eest ja ole terve!

Sünnitusabiarst-günekoloog Petrova A.V.