Злоупотребление алкоголем, или хроническая алкогольная интоксикация (ХАИ), является тяжелейшей социальной и медицинской проблемой глобального значения. Во 2-й половине XX в. во всех странах мира произошло значительное увеличение употребления алкогольных напитков, приведшее к росту ассоциированной патологии внутренних органов. Например, в Германии в период с 1978 по 1985 г. распространенность алкогольного цирроза печени (ЦП) увеличилась на 225% . В России к последнему 10-летию XX в. злоупотребление алкоголем приобрело характер национального бедствия. Среди европейских стран Россия стала абсолютным лидером по потреблению алкоголя на душу населения. На долю одного взрослого работающего человека в 1998 г. приходилось около 25 л этанола в год, причем значительную долю составляли крепкие напитки и продукты с высоким содержанием токсичных суррогатов алкоголя . В течение последнего 10-летия удельное потребление алкоголя в России несколько снизилось и составило в 2012 г. менее 14 л на душу населения. Однако в структуре употребляемого алкоголя сохраняется самая большая среди европейских стран доля крепкого алкоголя. В большинстве стран Европы, за исключением Ирландии, Финляндии и Великобритании, с крепкими алкогольными напитками потребляется не более 3,5 л этанола на душу населения в год (рис. 1).
Тем не менее в странах Евросоюза злоупотребление алкоголем является третьей по частоте причиной потери здоровья после сердечно-сосудистых заболеваний и курения, поражение внутренних органов вследствие ХАИ значительно чаще, чем в мире, становится причиной смерти (соответственно 4,6 и 3,8% всех летальных исходов) или инвалидности (соответственно 11,5 и 6,5% DALYs (disability-adjusted life year) . Около 10% DALYs вследствие злоупотребления алкоголем приходится на долю алкогольной болезни печени (АБП) . Однако в ряде стран, например, в Португалии, этот показатель существенно выше и составляет 31,5% алкоголь-ассоциированной недееспособности .
Активное внедрение социально-экономических методов борьбы с ХАИ (увеличение стоимости спиртного, промотирование слабого алкоголя, запрет на продажу несовершеннолетним и т.д.), а также пропаганда здорового образа жизни привели в течение последних 30 лет к существенному уменьшению частоты летальной АБП во многих странах Европы, например во Франции и Италии. В период с 1970 по 2004 г. смертность, ассоциированная с АБП, в Европе снизилась на 60% (с 13,8 до 8,01 на 100 тыс. человек в возрасте до 65 лет) . В то же время частота летальной АБП неуклонно растет в Великобритании, Ирландии, Финляндии, Восточной Европе и России. Этому росту, помимо также распространенной в этих странах привычки к крепкому алкоголю, способствуют глобальный экономический кризис последних лет, социальные проблемы и безработица в странах Восточной Европы в течение уже более чем 20 лет. Доказано, что рост безработицы на 3% приводит к 28% приросту смертности от заболеваний, ассоциированных со злоупотреблением алкоголем .
Поскольку наиболее высокая летальность характерна для алкогольного ЦП, этот показатель служит своего рода индикатором потребления алкоголя в каждой конкретной стране. Среди европейских стран наиболее высокая смертность от ЦП зафиксирована в 1997-2001 гг. в Великобритании - 14,1 на 100 тыс. взрослого населения . В России уровень смертности от алкогольного ЦП был и остается значительно выше - в 2010 г. в крупных городах она достигла 50 на 100 тыс. населения . Известно, что дорога к ЦП начинается с развития потенциально обратимых стеатоза (80-90% пациентов с ХАИ) и хронического стеатогепатита (30-40% пациентов с ХАИ), на фоне которых постепенно формируются фиброз и ЦП, развиваются хроническая печеночная недостаточность и портальная гипертензия (15-20% пациентов с ХАИ) .
При ХАИ прогрессирование АБП от стеатоза к циррозу - процесс, коррелирующий с количеством, стажем и характером употребления алкоголя. Однако согласованных научных данных относительно дозы алкоголя, прямо сопряженной с риском развития ЦП или летальным исходом, до сих пор не получено: опасная доза варьирует от 25 до 100 г чистого этанола в сутки. В среднем прием 60-80 г этанола в сутки для мужчин и более 20 г в день для женщин в течение более 10 лет сопряжен с высоким риском формирования АБП . Относительный риск АБП и смерти от ЦП возрастает с ростом дозы алкоголя: при 50 г/сут увеличивается в 2 раза, а при 100 г/сут - уже в 5 раз как у мужчин, так и у женщин, причем вне зависимости от возраста и наличия или отсутствия коморбидной патологии внутренних органов . С другой стороны, регулярное употребление небольших доз этанола (до 15 г/сут для мужчин и до 10 г/сут для женщин), по данным целого ряда исследователей, защищает от развития ССЗ, особенно в пожилом возрасте . Более того, в ряде исследований показано, что такое «легкое» употребление алкоголя может препятствовать развитию инсулинорезистентности, в т.ч. у пациентов с ожирением .
Механизм формирования системных метаболических нарушений
и патологии внутренних органов
при злоупотреблении алкоголем
Высокая частота АБП при злоупотреблении алкоголем обусловлена тем, что печень является органом, метаболизирующим 75-98% поступившего в организм этанола. В гепатоцитах и клетках других тканей этанол под действием цитозольного фермента алкогольдегидрогеназы (ADH) и микросомального фермента цитохрома P-450 2E1 окисляется до ацетальдегида. Ацетальдегид превращается в ацетат посредством фермента ацетальдегиддегидрогеназы. Обе эти реакции производят восстановленный NADH (NAD+H: C2H5OH+2NAD→ C2H4O+2NAD+H) и уменьшают окислительный потенциал гепатоцита - при ежедневном поступлении больших доз развиваются оксидативный стресс и гипоксия гепатоцита, которые нарушают весь биохимизм клетки. Далее ацетат метаболизируется в цикле карбоновых кислот, в результате чего образуются углекислый газ и энергия: C2H4O→CO2+Н2O+энергия (рис. 2).
При редком употреблении большого количества этанола за непосредственное повреждение тканей и интоксикацию (похмелье) более всего «ответственны» метаболический ацидоз, электролитные нарушения, а также нейротропные и сосудистые эффекты алкоголя как универсального вазодилататора и седативного агента.
При ХАИ нарушения биохимизма тканей становятся перманентными (табл. 1) - в центре метаболических нарушений оказываются последствия окисления большого количества этанола, ацидоз и накопление ацетальдегида. Избыток «легких» алкогольных углеводов приводит к увеличению синтеза свободных жирных кислот, а накопление ацетальдегида и оксидативный стресс - к замедлению β-окисления жирных кислот. Оба процесса результируют в накоплении токсичных жирных кислот, которые гепатоцит превращает в триглицериды, а также холестерина - развивается стеатоз. Стеатогепатит и глубокие стереотипные нарушения биохимизма гепатоцитов и клеток других органов-мишеней (кардиомиоцитов, нейронов, клеток поперечно-полосатых мышц) развиваются при «тяжелой» ХАИ. Вследствие нарушения баланса между образованием и деградацией ацетальдегида и его накопления в цитозоле происходит разрушение полиненасыщенных жирных кислот, входящих в состав фосфолипидов клеточных мембран. Вследствие этого нарушается деятельность связанных с ними транспортных Na+- и Ca++-зависимых ферментных систем, меняются структура и антигенные свойства мембранных рецепторов.
Постоянная потребность в окислении большого количества этанола приводит к индукции P-450 2E1 и стимуляции окислительного стресса с образованием большого количества реактивных форм кислорода. В условиях дефицита внутриклеточных антиоксидантных систем (глутатион-пероксидаза, супероксиддисмутаза и каталазы) кислородные радикалы активируют ПОЛ, снижают активность протеосом, что нарушает катаболизм поврежденных белков и способствует накоплению цитокератина - образованию телец Мэллори. Токсические продукты ПОЛ (малондиальдегид) еще больше увеличивают дефицит глутатиона - образуются аномальные митохондрии. В клетке накапливается гомоцистеин, еще более потенцирующий деградацию эндоплазматического ретикулума. Под влиянием ПОЛ происходит активация комплемента и TNF-рецептора 1 (TNF-R1), который активирует каспазы, запускающие апоптоз гепатоцитов. Реактивные формы кислорода и продукты ПОЛ участвуют в образовании белковых карбонилов и реагируют с ДНК и структурными белками, превращая их в антигены, активирующие иммунное воспаление (рис. 3).
Изначально воспаление в паренхиме печени является асептическим. В ответ на повреждение гепатоцитов и образование в них антигенов иннантная иммунная система запускает воспаление, а затем и фиброгенез посредством гуморальных факторов (комплемент, интерфероны) и активности различных фагоцитирующих лейкоцитов - нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитов и специализированных макрофагов, обеспечивающих секрецию медиаторов воспаления (клетки Купфера). Исследования последних лет убедительно показали, что иммунный ответ в паренхиме печени также мощно стимулируют липополисахариды бактериального происхождения, поступающие в печень из кишечника. Через стимуляцию паттерн-распознающих рецепторов (PRRs) и толл-подобных рецепторов (TLR) на поверхности клеток Купфера липополисахариды активируют секрецию провоспалительных медиаторов: цитокинов (наиболее активны TNFα и IL-1) и хемокинов (IL-8, MCP-1. СXС) . Активация клеток Купфера происходит и под прямым воздействием системы комплемента (преимущественно его С3 и С5 компонентов) . Сенсибилизированные клетки Купфера регулируют еще одно иммунное звено, участвующее в поддержании как воспаления, так и регенерации клеток печени - секретируемые ими IL-1 и IL-6 регулируют дифференцировку CD4+/CD8 Т-лимфоцитов-хелперов (клеточный иммунитет слизистой оболочки кишечника). Эти лимфоциты в свою очередь секретируют IL-17 и IL-22. IL-17 активирует стеллатные клетки, вырабатывающие хемоаттрактанты для нейтрофилов, активно мигрирующих в паренхиму печени при стеатогепатите - количество нейтрофилов в портальных трактах служит гистологическим маркером активности алкогольного гепатита. Бактериальные липополисахариды также могут стимулировать фиброгенез посредством стимуляции секреции тромбоцитарного фактора роста (PDGF) и трансформирующего фактора роста бета (TGF-β) стеллатными клетками.
Кроме провоспалительных сенсибилизированные клетки Купфера секретируют и защитные противовоспалительные и антифибротические цитокины IL-6, IL-10, IL-22, контактирующие с системой STAT-белков, которая стимулирует репарацию ДНК и пролиферацию гепатоцитов .
Наиболее характерные гистологические признаки алкогольного гепатита - наличие телец Мэллори на фоне баллонной дистрофии, стеатоз и некрозы гепатоцитов, расположенных главным образом в центре печеночной дольки (зона III). Характерны инфильтрация печеночной дольки макрофагами и сегментоядерными лейкоцитами, отек зоны III, стеатоз и отложение коллагена с преимущественно перисинусоидальным расположением волокон. Во всех случаях, даже на фоне выраженного фиброза, при ХАИ в гистологических препаратах имеются признаки стеатоза и внутрипеченочного холестаза различной степени выраженности (рис. 4-7) .
Наиболее тяжелые нарушения биохимизма и структуры паренхимы печени развиваются при «тяжелой» ХАИ. К ней прежде всего относят один из наиболее токсичных для печени сценариев злоупотребления спиртным - частые пьянки (binge-drinking, too much too fast), во время которых в течение двух первых часов принимается >70 мл этанола для мужчин и >55 мл для женщин - доза, создающая токсичную концентрацию этанола в крови (≥0,08) . Особенно опасным этот режим алкоголизации становится при приеме спиртного натощак, поскольку приводит к травматичным для клеток печени, центральной нервной системы (ЦНС) и миокарда нарушениям метаболизма: гипогликемии, гликогенолизу, метаболическому ацидозу и гиперметаболическому состоянию - основным триггерам оксидативного стресса и воспаления. Частые эпизоды гипогликемии вinge-drinking особенно тесно связаны с риском развития инсулинорезистентности и метаболического синдрома .
Второй стереотип «тяжелой» ХАИ и самая частая причина активного алкогольного гепатита - регулярное тяжелое опьянение (drinking too much too often), или употребление >70-80 г этанола в сутки более 3 р./нед. . У пациентов, отказавшихся от приема алкоголя, прогрессирование АБП обусловлено прогрессированием хронического гепатита вследствие нарушения биоценоза кишечника, интеркурентных инфекций, а также влияния коморбидных факторов (ожирения, хронической сердечной недостаточности, легочного сердца, лекарственной и другой токсической нагрузки). У продолжающих принимать алкоголь основной причиной декомпенсации АБП и летального исхода является обострение хронического гепатита с декомпенсацией печеночно-клеточной функции (acute-on-chronic liver failure). Другой причиной летальных исходов при ЦП является портальная гипертензия, которая приводит к массивным кровотечениям из варикозных вен.
Коморбидность у пациентов с АБП
ХАИ является системным заболеванием, формирующим на базе универсальных дозозависимых метаболических и иммунно-воспалительных нарушений стереотипную патологию органов-мишеней. Однако поражение органов-мишеней, коррелирующее с тяжестью АБП, имеет и некоторую органную специфичность. Так, для функционирования «возбудимых» клеток ЦНС, скелетной мускулатуры и кардиомиоцитов уже на ранних стадиях ХАИ большое значение имеют нарушение проведения импульсов через поврежденную наружную клеточную мембрану и в цитозоле (деградация фосфолипидов, нарушение работы ионных каналов, изменение количества и структуры рецепторов), а также дисфункция мембран митохондрий, саркоплазматического ретикулума и саркомеров. Клинически значимая алкогольная миопатия с диффузным поражением скелетной мускулатуры развивается более чем у 50% пациентов с ЦП . Формирование миопатии, как и алкогольной кардиопатии, начинается в самом начале ХАИ и в течение долгого времени остается полностью обратимым в случае отказа от приема алкоголя. Развитие стойкой мышечной слабости и необратимой атрофии происходит приблизительно на уровне суммарного употребления 20 г этанола на 1 кг веса тела. Алкогольная кардиопатия, как и АБП, также является «дозозависимой» патологией, несмотря на то, что суммарный риск поражения сердца при ХАИ выше у женщин и людей с генетическими дефектами в активности ацетальдегиддегидрогеназы. У 30% пациентов с ХАИ диастолическая дисфункция сердца формируется при уровне этанола 5 г/кг веса, а систолическая дисфункция - у 13% больных, принявших этанола >9 г/кг веса. По данным аутопсий, алкогольная кардиопатия развивается у всех умерших от ХАИ и имеет стереотипные патолого-анатомические признаки: кардиомегалия, отложение жира под эпикардом, дряблость и «глинистый» вид миокарда, утолщение стенки левого желудочка, расширение полостей сердца, утолщение эндокарда, атеросклероз коронарных артерий и ветвей аорты .
При микроскопии типично выявляются периваскулярный фиброз, диффузный мелкоочаговый кардиосклероз, липофиброз миокарда, чередование гипертрофии и атрофии кардиомиоцитов с их жировой дистрофией и отложение в них липофусцина (рис. 8-11) .
Клинически диастолическая дисфункция сердца приводит к артериальной гипертонии, а систолическая - к развитию дилатационной кардиопатии и систолической сердечной недостаточности, частота которой в России неуклонно растет . Оба варианта кардиопатии становятся причиной различных нарушений ритма сердца и внезапной смерти (рис. 12). Все гистологические проявления и симптомы алкогольной кардиопатии потенцируют хроническое употребление кокаина и злостное курение.
ХАИ дозозависимо вызывает поражения ЦНС: у принимающих более 60 г этанола в сутки в 2,18 раза увеличивает риск геморрагического инфаркта головного мозга. Алкогольная деменция развивается у 70% пациентов, а дегенерация мозжечка - у 30% с ХАИ при суммарной дозе алкоголя >4 г/кг веса . Клинически значимая периферическая и автономная нейропатия развивается у 20% женщин, употребляющих >40 г/сут, и у мужчин - более 60 г/сут . К другим специфическим поражениям ЦНС, тесно связанным с нарушением питания, электролитного и витаминного статуса, относят энцефалопатию Корсакова-Вернике (витамин В1), центральный миелинолиз моста и пеллагру (никотинамид). По данным аутопсий, для поражений головного мозга при ХАИ характерны: фиброз мягкой мозговой оболочки, мелкоточечные кровоизлияния в подкорке, хвостатом и чечевицеобразном ядрах, гипоталамусе, кальцинаты в сосудистых сплетениях желудочков мозга. Извилины головного мозга сглажены, борозды расширены, преимущественно в лобных и височных долях. Стенки артерий мозга склерозированы, имеются очаги фибриноидного некроза . Характерно, что в головном мозге наиболее выражены последствия индуцированного ХАИ апоптоза и нарушения клеточной регенерации - в коре лобной и височной областей, в мозжечке и гипоталамусе отмечаются обеднение клеточных элементов, значительное увеличение по сравнению с нормой числа распадающихся нейронов (рис. 13, 14) .
Для «спокойных» клеток желез, кишечника и других, так же как и для печени, более важны метаболические, гормональные, иммунологические и воспалительные повреждения, ассоциированные с ХАИ. Учитывая важнейшую роль транслокации бактериальных липополисахаридов из кишечника в печень для развития и прогрессирования АБП, у пациентов с ХАИ необходимо активно выявлять и лечить патологию ЖКТ. Ассоциированное с ХАИ поражение ЖКТ формируется под прямым токсическим воздействием этанола и ацетальдегида, а также вследствие системной интоксикации, электролитного дисбаланса, активизации местной нейроэндокринной и иммунной систем. Совокупное влияние этих факторов снижает плотность межклеточных контактов, увеличивает секрецию антител и цитокинов на поверхности эпителия - приводит к высокой ранимости слизистой оболочки, увеличивает количество микрофлоры и нарушает микробный пейзаж . Доказано, что у пациентов с ХАИ всегда развивается избыточный бактериальный рост с увеличением пропорции условно патогенной грамотрицательной палочковой и вытеснением индигенной бактериальной флоры (рис. 15).
Для алкоголь-ассоциированного поражения кишечника характерно снижение общей (иммунологической, токсической и механической) толерантности слизистой оболочки. Как уже говорилось, это приводит к транслокации бактериальных липополисахаридов в печень, что играет активирующую роль в развитии воспаления в паренхиме печени, фиброгенезе, а также в формировании системного гуморального и клеточного воспалительного ответа. При этом повреждение тканей происходит не только локально, как в печени, а также вследствие системных нарушений иммунитета и посредством сенсибилизированных в кишечнике CD4+/CD8+ лимфоцитов. Ассоциированные с ХАИ нарушения иммунитета снижают резистентность организма к инфекциям, что играет ключевую роль в развитии заболеваний органов дыхания. По данным патолого-анатомических исследований, у всех умерших с ХАИ имеет место хронический бронхит c выраженным периваскулярным и перибронхиальным фиброзом (рис. 16, 17). При микроскопическом исследовании обращала на себя внимание более высокая, чем в норме, частота множественных двухсторонних микроателектазов легких, которые являются одной из важнейших причин высокой частоты развития тяжелой долевой или очагово-сливной мультифокальной пневмонии у больных с ХАИ .
У всех умерших от ХАИ имели место выраженные изменения в поджелудочной железе - уплотнение и фиброз стромы с нарушением ее дольчатой структуры и наличием петрификатов в 90% случаев. При микроскопии во всех случаях присутствовал мелкоочаговый перидуктальный склероз с крупными полями склероза паренхимы и атрофией ацинарных клеток. В 69% случаев дольковые протоки были расширены, в них находились белковые преципитаты, в 28% случаев в паренхиме отмечалась лимфо-гистиоцитарная инфильтрация . Таким образом, у больных с ХАИ, даже на стадии компенсированной алкогольной поливисцеропатии, имело место отчетливое стереотипное поражение практически всех внутренних органов. Его отличительными особенностями являются жировая дистрофия внутренних органов, прежде всего печени и сердца; фиброз и склероз в строме сердца, печени, легких и поджелудочной железы, гибель нейронов в головном мозге, гиалиноз и выраженный склероз артерий, а также системная микроангиопатия с повышением проницаемости сосудов микроциркуляторного русла, отражающая как интоксикацию, так и высокий уровень системного воспаления.
Факторы риска и прогрессирования АБП
Употребление рискованных количеств алкоголя, по данным эпидемиологических исследований, приводит к развитию АБП только у 6-41% пациентов и преимущественно - у часто выпивающих . При одинаковом сценарии ХАИ развиваются различные по тяжести и потенциалу прогрессирования формы АБП. Эта индивидуальная вариабельность определяется совокупностью генетических факторов, влиянием окружающей среды и коморбидного статуса пациента (табл. 2).
Женщины в 2 раза более предрасположены к АБП: склонны к развитию более тяжелых поражений под воздействием низких доз алкоголя и меньшей продолжительности ХАИ. Это объясняется более медленным эстрогензависимым печеночным и внепеченочным метаболизмом алкоголя, более высоким содержанием жировой ткани, меньшей устойчивостью к оксидативному стрессу и определенным активирующим влиянием эстрогенов на различные звенья иннантного иммунитета и воспалительного каскада в паренхиме печени .
Течение АБП существенно отягощает ожирение (особенно висцеральное), которое также является причиной неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП). Общие при АБП и НАЖБП патогенетические механизмы (индукция СУР 450 2Е1, оксидативный стресс и ПОЛ, активная выработка провоспалительных цитокинов и факторов фиброгенеза жировой тканью) повышают активность гепатита, способствует раннему формированию ЦП и увеличивают смертность от всех форм АБП. По данным C. Hart et al. (2010), сочетание ожирения и злоупотребления алкоголем экспоненциально увеличивает риск смерти от заболевания печени по сравнению с непьющими или людьми с нормальным весом. У употребляющих более 15 доз этанола в неделю с нормальным весом риск смерти от любой формы патологии печени выше в 3,16 раза (95% confidence interval 1,28 to 7,8), у пьющих и страдающих избыточным весом - в 7,01 (3,02 to 16,3), у пьющих пациентов с ожирением - в 18,9 (6,84 to 52,4) раза . У страдающих ожирением и малопьющих (1-14 доз алкоголя в неделю) относительный риск смерти оказался немногим меньше - 5,3 (1,36 to 20,7) (рис. 18).
Ожирение активно потенцирует воспалительный каскад и особенно фатально увеличивает риск ЦП у женщин, употребляющих более 150 г этанола в неделю (рис. 19). По данным B. Liu et al., ожирение на 17% увеличивает частоту встречаемости неалкогольного и на 42% - частоту алкогольного ЦП . Характерно, что в общей медицинской практике метаболическое ожирение и избыточный вес нередко препятствуют своевременной диагностике алкогольного ЦП, который эмпирически ассоциируют с дефицитом массы тела. На самом деле жировая инфильтрация печени и других внутренних органов-мишеней: сердца, головного мозга и скелетной мускулатуры при злоупотреблении алкоголем является высокоспецифичным и, в начале, обратимым маркером регулярного употребления больших доз алкоголя.
Вопреки обыденному восприятию избыточной массы тела висцеральное ожирение у пациентов с АБП совершенно не свидетельствует о полноценном и калорийном питании. Напротив, по мере углубления нарушений печеночно-клеточной функции у пациентов нарастают глубокие нарушения нутриентного статуса, прежде всего в отношении незаменимого белка (метионин, цистеин) и микронутриентов (марганец, литий, селен, цинк), эссенциальных фосфолипидов (ЭФЛ) (полиненасыщенные жирные кислоты) и витаминов (тиамин, фолиевая кислота, каротины, токоферол, рибофлавин, никотинамид, витамин К) . Расстройства ассимиляции, характерные для печеночной недостаточности, усугубляет присоединение мальабсорбции вследствие недостаточности внешней и эндокринной секреции поджелудочной железы, билиарной недостаточности и избыточного бактериального роста в ЖКТ. Мальабсорция преимущественно ухудшает усвоение жиров и проявляет дефицит жирорастворимых витаминов и эссенциальных липидов, а также форсирует остеопороз . Нарушение питательного статуса, как и ожирение, значительно снижает толерантность к токсическому действию алкоголя и потенцирует патологические метаболические иммунно-воспалительные процессы, вызываемые ХАИ, - поэтому требует активного выявления и коррекции.
Диагностика и лечение алкогольной поливисцеропатии
Своевременное лечение алкогольной поливисцеропатии значительно затруднено прежде всего потому, что у 90% пациентов с ранними формами алкогольной поливисцеропатии в течение долгих лет не возникает нозологически очерченных поражений внутренних органов, которые могут быть соотнесены со злоупотреблением алкоголем. В терапевтической клинике у таких пациентов обычно диагностируют обострение сердечно-сосудистых заболеваний, чаще - артериальную гипертонию или хроническую обструктивную болезнь легких, реже - хронический панкреатит или обострение язвенной болезни. Основными причинами госпитализаций больных являются острый панкреатит, осложненная язвенная болезнь, «алкогольная травма» и пневмония . В России, как и в других больших странах с близкой социальной структурой и уровнем жизни городского населения, например в Бразилии, больные с обострением алкогольной поливисцеропатии составляют до 80% срочных госпитализаций нехирургических больных в отделение интенсивной терапии многопрофильного стационара . В клинической практике у таких пациентов, как правило, эмпирически диагностируют ХАИ, однако пристальное внимание к их алкогольному анамнезу возникает почти исключительно при необходимости экстренных оперативных вмешательств - для прогнозирования синдрома отмены в раннем послеоперационном периоде. На самом деле у этих пациентов «доклинический» этап необходимо рассматривать как первую стадию алкогольной поливисцеропатии, поскольку специфические мультиорганные поражения внутренних органов не только уже существуют, но и нередко становятся причиной летального исхода.
Для выявления факта и характера ХАИ принято использовать стандартизованные тесты CAGE, AUDIT, а для выявления, в частности, ее соматических эквивалентов - опросник «Сетка LeGo» (P.M. LeGo, 1976), стандартизованный и модифицированный для применения в России . Сочетание 7 и более признаков свидетельствует о наличии хронической алкогольной поливисцеропатии (табл. 3). Применение теста в исследовании, предпринятом в 2005-2006 гг. в одном из многопрофильных стационаров г. Москвы, позволило диагностировать алкогольную поливисцеропатию у 44% больных различного пола и возраста, госпитализированных в кардиологические и терапевтические отделения стационара .
Для выявления алкогольной поливисцеропатии целесообразно выполнить минимальный объем исследований, который позволит установить тяжесть и показания для лечения (табл. 4) .
Международные и российские клинические рекомендации по лечению АБП строго регламентируют алгоритмы действий и объем лекарственной терапии при потенциально летальных формах АБП: синдроме отмены, тяжелом остром алкогольном гепатите и декомпенсированном ЦП . Среди фармакологических воздействий в фокусе этих клинических рекомендаций находят применение:
. бензодиазепины для лечения синдрома отмены;
. терлипрессин для лечения и профилактики гепаторенального синдрома и кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода;
. преднизолон при лечении гистологически верифицированного тяжелого острого гепатита;
. N-ацетилцистеин как антиоксидант;
. отказ от эмпирического назначения антибиотиков;
. парентеральное питание.
В то же время за рамками клинических рекомендаций остаются практически все аспекты длительного противовоспалительного и антифибротического лечения метаболических нарушений и специфической, но коморбидной для АБП патологии внутренних органов. Активное воздействие на эти патогенетические механизмы, без сомнения, могло бы значительно улучшить прогноз: замедлить прогрессирование АБП и полиорганной недостаточности, снизить летальность и улучшить качество жизни больных. Одной из попыток применения новых молекулярных технологий противовоспалительного воздействия было применение, правда, в эксперименте IL-6 и IL-22 при остром алкогольном гепатите. С целью антифибротического воздействия была предпринята попытка применения пентоксифиллина как антагониста TNFα - медиатора, ассоциированного с ХАИ повреждения и фиброза печени. Терапия пентоксифиллином оказалась успешной в отношении маркеров воспаления и фиброза, однако привела к увеличению смертности пациентов с тяжелым алкогольным гепатитом вследствие повышения частоты инфекционных осложнений .
В целом лечение стабильных форм АБП при относительно сохранной печеночно-клеточной функции на практике отнесено к сфере симптоматической терапии, должно проводиться в амбулаторной практике и поэтому находится в сфере деятельности не столько гастроэнтеролога, сколько врача общей практики, семейного врача или участкового терапевта. Приоритетами в этом направлении необходимо признать лечение ожирения и инсулинорезистентности, коррекцию других метаболических нарушений (гипопротеинемия, дислипидемия, остеопороз, дефицит макро- и микронутриентов), избыточный бактериальный рост в кишечнике, аспекты неблагоприятного лекарственного взаимодействия при полифармакотерапии и все ресурсы противовоспалительного лечения, включая гепатопротекторы.
В этом классе препаратов в качестве противовоспалительных и антифибротических средств перспективно применение ЭФЛ (с учетом большого клинического опыта и одобрения экспертов). В последние годы в ряде контролируемых клинических исследований было показано, что лечение ЭФЛ при АБП приводит к улучшению лабораторного профиля и увеличивает толерантность к ХАИ, оказывает прямое антифибротическое действие . В эксперименте было показано, что это противовоспалительное и антифибротическое действие реализуется через дозозависимое уменьшение ПОЛ, вызванного оксидативным стрессом, а также уменьшением TGF-α зависимой активации стеллатных клеток . По данным метаанализа, эффективность ЭФЛ при АБП составляет 83,5% .
ЭФЛ особенно эффективны в отношении жировой болезни как алкогольной, так и неалкогольной природы, поскольку посредством содержащихся в них полиненасыщенных жирных кислот на молекулярном уровне прямо активируют окисление свободных жирных кислот в пероксисомах клеток . Помимо гепатопротекторной активности, терапия ЭФЛ значительно улучшает липидный профиль (снижает титры ЛПНП и триглицеридов), а также нормализует структуру и функциональное состояние других тканей с высоким содержанием фосфолипидов: головного мозг, клеток крови, слизистой оболочки желудка .
Некоторые препараты ЭФЛ имеют преимущества при лечении алкогольного стеатогепатита и ЦП, поскольку вносят свой вклад в коррекцию характерного для АБП дефицита незаменимых аминокислот и белка. Метионин и ЭФЛ усиливают действие друг друга, улучшают функциональное состояние клеток печени и оказывают гепатопротекторный эффект.
Таким образом, пока детальная расшифровка молекулярных механизмов АБП еще не привела к созданию новых эффективных методов лечения, в арсенале опытного врача уже имеются надежные препараты для плановой длительной терапии алкогольной поливисцеропатии.

Литература
1. Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита / пер. с нем. М.: Медицина, 1999. С. 315-316.
2. Нужный В.П., Савчук С.А. Алкогольная смертность и токсичность алкогольных напитков // Партнеры и конкуренты. Лабротариум. 2005. № 5. С. 15.
3. WHO. European status report on alcohol and health. 2010. Copenhagen, 2010.
4. Rehm J., Mathers C., Popova S. et al. Global burden of disease and injury and economic cost attributable to alcohol use and alcohol-use disorders // Lancet. 2009. Vol. 373. Р. 2223-2233.
5. Anderson P., Baumberg B. Alcohol in Europe: a public health perspective. EU health and consumer protection Directorate General; 2007.
6. Stucker D., Basu S., Suhrcke M. et al. The public health effect of economic crises and alternative policy responces in Europe: an empirical analysis // Lancet. 2009. Vol. 374. Р. 315-323.
7. Mathurin P., Deltentre P. Effect of binge drinking on the liver: an alarming public health issue? // Gut. 2009. Vol. 58. Р. 613-617.
8. Отчет Московского городского центра патолого-анатомических исследований Департамента здравоохранения г. Москвы, 2010.
9. Bellentani S., Saccoccio G., Costa G. et al. Drinking habits as cofactors of risk for alcohol induced liver damage // Gut. 1997. Vol. 41. Р. 845-850. doi:10.1136/gut.41.6.845.
10. Corrao G., Bagnardi V., Zambon A., La Vecchia C. A metaanalysis of alcohol consumption and the risk of 15 diseases // Prev. Med. 2004. Vol. 38. Р. 613-619.
11. Yang L., Zhou M., Sherliker P. et al. Alcohol drinking and overall and cause-specific mortality in China: nationally representative prospective study of 220 000 men with 15 years of follow-up // Int. J. Epidemiol. 2012. Vol. 41 (4). Р. 1101-1113.
12. Snow W.M., Murray R., Ekuma O. Alcohol use and cardiovascular health outcomes: a comparison across age and gender in the Winnipeg Health and Drinking Survey Cohort // Age Ageing. 2009 Mar. Vol. 38 (2). Р. 206-212.
13. Paganini-Hill A., Kawas C.H., Corrada M.M. Type of alcohol consumed, changes in intake over time and mortality: the Leisure World Cohort Study // Age Ageing. 2007. Vol. 36 (2). Р. 203-209.
14. Fueki Y., Miida T., Wardaningsih E. et al. Regular alcohol consumption improves insulin resistance in healthy Japanese men independent of obesity // Clin Chim Acta. 2007. Vol. 382 (1-2). Р. 71-76.
15. Kuntz E., Kuntz H.-D. Гепатология. Учебное пособие и атлас. 3-е изд.
Springer Press, Heidelberg, 2008. Гл. 29. С. 396.
16. Rubin’s pathology: clinicopathologic foundations of medicine. E. Rubin ed., 4th ed., Lippincott Williams & Wilkins, 2004. Р. 82.
17. Gao B., Seki E., Brenner D.A. et al. Innate immunity in alcoholic liver disease // Am. J. Physiol. Gastroenterol. Liver Physiol. 2011. Vol. 300. Р. 516-525.
18. Voican C.S., Perlemuter G., Naveau S., Mechanisms of the inflammatory reaction implicated in acute alcoholic hepatitis: 2011 update // Clin. Res. Hepatol. Gastroenterol. 2011. Vol. 35. Р. 465-474.
19. Gao B. Cytokines, STATs and liver disease // Cell Mol Immunol. 2005. Vol. 2 (2). Р. 92-100.
20. Zhang X., Tachibana S., Wang H. et al. Interleukin-6is an important mediator for mitochondrial DNA repair after alcoholic liver injury in mice // Hepatology. 2010, Dec. Vol. 52 (6). Р. 2137-2147.
21. Верткин А.Л., Зайратьянц О.В., Вовк Е.И. Окончательный диагноз. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
22. Alcohol & Public Health: Fact Sheets - Binge Drinking. Centers for Disease Control and Prevention. 7 November 2012.
23. Hatton J., Burton A., Nash H. et al. Drinking patterns, dependency and life-time drinking history in alcoholrelated liver disease // Addiction. 2009. Vol. 104 (4). Р. 587-592.
24. Urbano-Marquez A., Fernandez-Soya J. The effects of alcohol on sceletal and cardiac muscle // Muscle Nerve. 2004. Vol. 30. Р. 689-707.
25. Пауков С.В., Ерохин Ю.А. Патологическая анатомия пьянства и алкоголизма // Архив патологии. 2004. № 4. С. 3-9.
26. Harper C., Matsumoto I. Ethanol and brain damage // Curr. Opin. Pharmacol., 2005. Vol. 5. Р. 73-78.
27. Chopra K., Tiwari V. Alcoholic neuropathy: possible mechanisms and future treatment possibilities // Br. J. Clin. Pharmacol. 2011. Vol. 10. Р. 1365.
28. Wang H. J., Zakhari S., Katherine M. J. Alcohol, inflammation, and gut-liver-brain interactions in tissue damage and disease development // World J Gastroenterol. 2010. Vol. 16 (11). Р. 1304-1313.
29. Sato N., Lindros K.O., Baraona E. et al. Sex difference in alcohol-related organ injury // Alcohol Clin. Exp. Res. 2001. Vol. 25. Р. 40-45.
30. Hart C., Morrison D., Batty G. et al. Effect of body mass index and alcohol consumption on liver disease: analysis of data from two prospective cohort studies // BMJ. 2010. Vol. 340. Р. 1240.
31. Liu B. et al. Body mass index and risk of liver cirrhosis in middle aged UK women: prospective study // BMJ. 2010. Vol. 340. Р. 912.
32. Sanvisebs A., Rivas I., Bolao F. et al. // Med. Clin. (Barc.) 2011. Vol. 137. Р. 49-59.
33. Estruch R., Sacanella E., Fernandes-Soya J., Nicolas J.M. Nutritional status in alcoholics. In: Preedy V.R. ed. The handbook of alcohol related pathology // Elseiver Science Pub., London. 2005. Vol. 29.Р. 363-377.
34. Peris P., Pares A., Guanabens N. et al. Reduced spinal and femoral bone mass and deranged bone mineral metabolism in chronic alcoholics // Alcohol. 1992. Vol. 27 (6). Р. 619-625.
35. Ferri-de-Barros J.E., Winter D.H., Cesar K.G. et al. Alcohol drinking-related disorders in 1901 patients treated at Taubate"s Municipal Emergency room in 2000: a contribution to sociocentric education in neurology // Arq Neuropsiquiatr. 2004. Vol. 62 (2A). Р. 307-312.
36. Моисеев B.C. (ред.) Алкогольная болезнь. Поражение внутренних органов при алкогольной болезни. М., 1990. 129 с.
37. Federico F., D’Aiuto E., Borriello F. et al. Fat: A matter of disturbance for the immune system // World J Gastroenterol. 2010 October 14. Vol. 16 (38). Р. 4762-4772.
38. National Clinical Guideline Centre for Acute and Chronic Conditions. Alcohol-use disorders. Diagnosis and clinical management of alcohol-related physical complications. London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2010 Jun. 30 p. http://www.guideline.gov.
39. O"Shea R.S., Dasarathy S., McCullough A.J., Practice Guideline Committee of the American Association for the Study of Liver. Alcoholic liver disease // Hepatology. 2010 Jan. Vol. 51 (1). Р. 307-328.
40. Mathurin P., Hadengue A., Bataller R. et al. EASL Clinical Practical Guidelines: Management of Alcoholic Liver Disease // J Hepatol. 2012. Vol. 57. Р. 399-420.
41. Маевская М.В., Морозова М.А., Ивашкин В.Т. Алгоритм ведения пациентов с алкогольной болезнью печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2007. № 17 (6). С. 1-10.
42. Gao B., Bataller R. Alcoholic liver disease: pathogenesis and new therapeutic targets // Gastroenterology. 2011. Vol. 141. Р. 1572-1585.
43. Gundermann K.J., Kuenker A., Kuntz E., Droździk M. Activity of essential phospholipids (EPL) from soybean in liver diseases // Pharmacol Rep. 2011. Vol. 63 (3). Р. 643-659.
44. Ikeda R et al. // Inflamm. Res. 2011. Vol. 60. Р. 597-604.
45. Okiyama W. et al. // J.Hepatol. 2009. Vol. 50. Р. 1236-1246.
46. Hu G., Liu K., Zhao L. Polyunsaturated phosphatidylcholine (Essentiale) in the treatment of alcoholic liver disease and fatty liver disease, a systematic review // Liver. 2005. Vol. 10. Р. 5-7.
47. Miyamoto A., Wakabayashi H., Watanabe A. Abnormality in fatty acid composition of gastric mucosal phospholipids in patients with liver cirrhosis and its correction with a polyunsaturated fatty acid-enriched soft oil capsule // J Gastroenterol Hepatol. 1997 Oct. Vol. 12 (9-10). Р. 644-652.
48. Kidd P.M. A review of nutrients and botanicals in the integrative management of cognitive dysfunction // Altern Med Rev. 1999 Jun. Vol. 4 (3). Р. 144-161.
49. Jayaraman T., Kannappan S., Ravichandran M.K., Anuradha C.V. Impact of Essentiale L on ethanol-induced changes in rat brain and erythrocytes // Singapore Med J. 2008 Apr. Vol. 49 (4). Р. 320-327.

Основные тезисы обновленных клинических рекомендаций Европейской ассоциации по изучению печени

1. Стандартной дозой алкоголя выбрана рекомендованная ВОЗ и содержащая 10 граммов чистого спирта. Тяжелое эпизодическое употребление приравнивается к приему более 60 граммов чистого спирта за один раз. Неумеренное потребление алкоголя - прием в течение двух часов 4 и более стандартных доз для женщин, 5 и более - для мужчин.

2. Алкоголь является признанным канцерогеном , его потребление связано с повышенным риском развития нескольких видов рака, начиная с дозы, превышающей стандартную дозу алкоголя в сутки.

3. Имеются убедительные доказательства, что потребление алкоголя в больших количествах повышает риск

• кардиомиопатии,
• артериальной гипертензии,
• предсердных аритмий и
• геморрагического инсульта.

4. Алкоголь является фактором риска развития цирроза , однако пока неясно, существует ли порог потребления, при котором возникает риск.

5. У умеренно пьющих снижается риск заболеваний коронарных артерий.

• вместо «больной алкоголизмом», «алкогольная зависимость» предлагается использовать термин «расстройство, связанное с употреблением алкоголя » (РСУА);
• для скрининга расстройств, связанных с употреблением алкоголя (РСУА) должны быть использованы тесты AUDIT или AUDIT-C;
• у пациентов с РСУА должен быть проведен скрининг на психические расстройства и другие зависимости;
• бензодиазепины следует использовать для лечения алкогольного абстинентного синдрома, но не более 10-14 дней из-за возможности злоупотребления и/или энцефалопатии;
• фармакотерапию следует рассматривать у пациентов с РСУА и заболеваниями печени, связанными с приемом алкоголя;
• биопсия печени требуется в случаях диагностической неопределенности, когда нужно уточнить стадию фиброза;
• скрининг пациентов с РСУА должен включать печеночные пробы и определение степени фиброза печени;
• отказ от алкоголя предлагается контролировать путем измерения этилглюкуронида (EtG) в моче или волосах.

Алкогольный гепатит (АГ)

Недавнее появление желтухи при чрезмерном потреблении алкоголя должно побуждать врачей подозревать алкогольный гепатит (АГ).

При отсутствии активной инфекции кортикостероиды (преднизолон 40 мг/сут или метилпреднизолон 32 мг/сут) следует рассматривать у пациентов с тяжелым АГ для снижения смертности в краткосрочном периоде.

Однако кортикостероиды не влияют на среднюю и долгосрочную выживаемость. N-ацетилцистеин (в течение пяти дней внутривенно) можно комбинировать с кортикостероидами у пациентов с тяжелым АГ. Необходимо ежедневное пероральное потребление ≥ 35-40 ккал/кг массы тела и 1,2-1,5 г/кг белка в качестве вмешательства первой линии.

Регулярный скрининг на наличие инфекций должен проводиться до начала, во время лечения кортикостероидами и в течение периода наблюдения.

Необходимо выявить раннее (на седьмые сутки) отсутствие ответа на терапию кортикостероидами и придерживаться строгих правил прекращения терапии.

Фиброз и цирроз печени, вызванный злоупотреблением алкоголя

Пациентам с циррозом, вызванным излишним уоптребленим алкоголя, следует рекомендовать полный отказ от алкоголя, чтобы уменьшить риск осложнений и смертности.

Изменение структуры печени под воздействием этанола со стойким нарушением функции органа – алкогольная болезнь печени (АБП): МКБ 10 – К70. Клинические проявления патологии типичны для заболеваний системы пищеварения: отсутствие аппетита, подташнивание, ноющая боль под ребрами справа, желтушность кожи и склер, диспепсия. Структура печени прогрессивно перерождается с развитием печеночной энцефалопатии и исходом в цирроз. Для того чтобы верно установить диагноз, необходимо полное клинико-лабораторное обследование пациента, вплоть до биопсии органа. Лечение основано на прекращении контакта с этанолом, приеме комплекса лекарственных средств, включающих гепатопротекторы, иногда требуется трансплантация.

Практически во всех развитых странах винопитие находится на достаточно серьезном уровне: в среднем, до 10 л чистого спирта в год на человека. Россия по уровню алкоголизма находится на 4 месте. В мире около 20 млн. зависимы от этанола, доля АБП достигает 40%. Нужно учитывать, что цирроз составляет только 10% печеночной патологии, для ее развития нужно не менее 10 лет злоупотребления алкоголем.

Факторы развития

Печень – это основной орган, метаболирующий этанол (85%). Остальное приходится на долю желудка. Занимаются утилизацией спирта два фермента: алкогольдегидрогеназа и ацетатдегидрогеназа. Их способность к расщеплению этанола передается по наследству. Чем больше человек пьет, тем активнее работают ферменты, и происходит катаболическое накопление токсических веществ в печени и желудке. Они начинают разрушать гепатоциты, которые немедленно замещаются соединительной тканью. Так формируется цирроз с гипоксией печени. Усугубляют ситуацию следующие моменты:

• Гендерный фактор: женщины заболевают быстрее и переносят патологические изменения очень тяжело.
• Генетическая неспособность вырабатывать разрушающие алкоголь ферменты, что приводит к разрушению гепатоцитов уже малыми дозами алкоголя.
• Нарушенный обмен веществ (сахарный диабет, лишние килограммы).
• Вирусные гепатиты и другие инфекции печени.

Развитие патологии происходит на фоне неумеренного употребления этанола.

Формы патологии

Структурные изменения при гепатопатиях печени принято классифицировать.

Различают:

• Жировой гепатоз – вытеснение липидной вакуолью цитоплазмы гепатоцитов. Развивается в 100% случаев, протекает бессимптомно.
• Липидный гепатит – это вид болезни, связанный с воспалением гепатоцитов с параллельным отложением жира. Всегда имеет подострое течение и характеризуется появлением в клетках печени гигантских митохондрий – энергетических станций клеток, пытающихся переварить жир. Это, по сути, дебют жировой дистрофии печени.
• Гепатофиброз – замещение клеток печени соединительнотканными элементами в пределах органа. Митохондрии гепатоцитов не справляются с чрезмерной нагрузкой, и клетка погибает, ее немедленно замещает соединительная ткань. На этой стадии в процесс вовлекаются капилляры печени, они разрушаются, происходит внутреннее кровотечение, формируется варикоз печеночных сосудов, начинается процесс коагуляции с развитием спонтанного перитонита. Это плохой прогностический признак.
• Цирроз – сморщивание ткани печени из-за практически полного замещения гепатоцитов соединительной тканью с нарушением нормального функционирования органа и изменением его размеров. Развивается портальная гипертензия.
• Печеночна недостаточность (ПН), протекающая остро или хронически и приводящая к полному истощению функции органа.

Патогенез

Механизм развития алкогольной болезни стадиен. Печень претерпевает ряд общих, последовательных преобразований:

• Утилизация метанола ферментами печени с помощью окисления первичного ацетальдегида до ацетата. Это вызывает оксидативный стресс органа и запускает разрушение печени. Происходят все биохимические превращения на уровне микросом.
• Деструкция печеночных клеток способствует нарушению митохондриальных (энергетических) функций, блокировке ДНК гепатоцитов и невозможности их воспроизводства. Оставшиеся клетки печени вступают во взаимодействие с белками дермы. Образуются гепатоколлагеновые комплексы, нарушающие иммунитет печени. Постоянное поступление алкоголя в организм провоцирует образование свободных радикалов, которые избирательно ассоциируются с гепатоцитами, разрушая их, оставляя при этом коллаген нетронутым. Так ткань печени патоморфологически и патоанатомически замещается фиброзом.
• Иммунная система образует токсичные лимфоциты (CD4 и CD8), которые сопровождают острый вариант алкогольного гепатита. Они угнетают иммунокомпетентные клетки, опосредованно поощряют интоксикацию, которая проявляется в желтушности кожи, потере веса, температуре, диспепсии.

Симптомы

Первая симптоматика появляется спустя годы злоупотребления алкоголем, латентный стеатоз дает такую возможность. Но развиваясь она, как и все в алкогольной болезни подчиняется временным этапам:

• На смену латентной начальной стадии заболевания приходит воспаление (гепатит). Характерными симптомами в этот период становятся: тупая боль в правом подреберье, желтушность кожи, интоксикация. Иногда все это настолько сильно выражено, развивается по нарастающей так стремительно, что мгновенно затрагивает почки, сердце, кроветворение, ЦНС, приводя к летальному исходу. Врачи не успевают оказать соответствующую помощь. Если же острая фаза переходит в хроническую, то при условии отказа от спиртного, процесс можно остановить.
• Цирроз – это финал АБП, проявляющаяся множеством синдромов, связанных с нарушением внутренних органов и тканей, изменения не обратимы. Симптомы хронической интоксикации, прежде всего, визуализируются красными ладонями и появлением множества поверхностно расположенных варикозно расширенных сосудов. Так проявляются коагуляционные нарушения в системе свертываемости крови и изменения в стенке капилляров под действием токсинов.

У пациентов деформируются ногти, пальцы напоминают барабанные палочки, женщины отмечают увеличение грудных желез, у мужчин уменьшаются яички. Организм претерпевает системные изменения под воздействием алкогольных токсинов: мышцы теряют свой тонус, возникают миалгии, теряется объем мышечной массы, деформируются нервные окончания и стволы, нарушается координационная связь с головным и спинным мозгом. Нарастает одышка, тахикардия, движения ограничены (суставы фиброзно изменены). Исход – неблагоприятен. При циррозе срок жизни ограничен пятью годами.

Диагностика

Постановка клинического диагноза алкогольной болезни требует скрупулезности и полного инструментально-лабораторного обследования пациента. В алгоритм действий входит:

• Сбор анамнеза (важно время злоупотребления алкоголем, наследственность).
• Физикальный осмотр (разноцветная симптоматика изменений кожи, границы органа) и оценка психоэмоционального состояния с целью исключения энцефалопатии.
• ОАК (скрининг кровотока для диагностики гипоксии, воспаления, количества тромбоцитов).
• Биохимия крови (контроль функции внутренних органов, водно-электролитного обмена).
• Маркеры фиброза (протромбин (Р), глутамилтранспептидаза (G) – тканевой фермент печени, А1 (А) – алипопротеин, препятствующий сужению сосудов). При PGA выше 7, осложнения прогнозируются в 90% случаев.
• Маркеры сыворотки крови: гиалуроновая кислота, коллаген и проколлаген, матриксные ферменты. Их нахождение свидетельствует в пользу фиброза.
• Коагулограмма – скрининг системы свертываемости крови.
• Липидный спектр – повышение триглицеридов.
• Онкомаркер печени (альфа-фетопротеин) – наличие подтверждает рак.
• Маркеры вирусных гепатитов.
• Биохимические тестеры длительности злоупотребления алкоголем (Ig A, АСТ, АЛТ, трансферин.
• ОАМ для оценки потенциала почек.
• Копрограмма – скрининг пищеварительной системы.
• УЗИ печени и селезенки.
• ЭФГДС проводится с целью визуализации варикоза вен верхнего отдела системы пищеварения.
• Биопсия печени при подозрении на малигнизацию или невозможности установить точный диагноз иным путем. Альтернативой является эластография, устанавливающая степень фиброза аппаратной методикой сжатия печени ультразвуком.
• КТ, МСКТ, МРТ.
• Контрастная холангиграфия – выявляет причину нарушения оттока желчи.

Лечение

Терапия АБП преследует две цели: остановить прогрессирование патологии и предупредить развитие осложнений.

Немедикаментозная терапия

Основа – отказ от спиртного. При этом стеатоз исчезает через месяц самопроизвольно. Назначение диеты убыстряет процесс. В рацион включают белок в больших количествах (диспротеинемия алкоголиков) и считают калорийность. С пищей в организм поступают витамины и микроэлементы (возможна замена поливитаминными комплексами). При анорексии – питание через зонд.

Лекарственные препараты

Медикаментозное лечение предполагает комплекс мер:

• Дезинтоксикация: растворы Эссенциале и Глюкозы, Пиродоксин, Тиамин, Кокарбоксилаза, Ноотропил, Гемодез. Курс – пять дней, внутривенно.
• Гормоны (при отсутствии кровотечений и по жизненным показаниям): Метипред, Преднизолон, Кенакорт, Урбазон, Целестон месячным курсом по 32 мг в сутки.
• Урокислоты, стабилизирующие мембраны гепатоцитов и улучшающие ферментные показатели печени: Урсосан, Урсофальк, Эксхол по индивидуальной схеме.
• Эссенциальные фосфолипиды – препараты, восстанавливающие мембрану гепатоцитов, демонстрирующие свойства антиоксидантов, обладающие противофиброзной и антидепрессивной активностью: Эссенциале, Фосфонциале, Антралив, внутривенно, струйно.
• Группа Адеметионина обеззараживает токсины, участвует в регенерации, обеспечивает их защиту от этанол: Гептор, Гептралайт.
• Блокаторы тканевых протеаз – препятствуют рубцеванию: Ингипрол, Апротинин, Антагозан.
• Витамины А, Е, С, В, РР.
• Ингибиторы АПФ – предотвращают фиброзирование: Капозид, Энзикс, Аккузид.
• Гепатопротекторы: Карсил, Гепабене, Силимар.

Физиопроцедуры

При АБП сводятся к рефлексотерапии, электрофорезу лекарственных средств, массажу и ЛФК.

Оперативное вмешательство

Оно методически оправдано и применяется при осложнениях АБП. При циррозе показана трансплантация органа. Предварительно необходимо исключение спирта на полгода. Операция продлевает жизнь на 5 лет в 50% случаев.

Рецепты лекарственных трав

Народная медицина рекомендует боярышник, спорыш, овес, крапиву в виде отваров. Популярен следующий рецепт: 100 г меда на половину литра воды. Уварить на плите до 1/3 первоначального объема. Этим горячим раствором залить смесь трав (по 5 г) ромашки, пижмы, тысячелистника, одуванчика, аира. Настоять, профильтровать, пить по трети стакана в сутки.

Осложнения

Необходимо отметить риск развития кровотечений, ХПН, бакперитонита, энцефалопатии печеночного генеза, трансформацию фиброза в карциному.

Прогноз и профилактика

Будущее пациента зависит от стадии процесса и степени тяжести АБП. Прогноз при стеатозе – безусловно, благоприятный. Все приходит в норму в течение месяца при прекращении контакта с этанолом. В группе риска – женщины.

Профилактика

Прием более 50 г чистого спирта в день мужчинами и более 15 г – женщинами – верный путь к циррозу (в 1 мл любого алкоголя содержится 0,8 г этанола). Кроме отказа от спиртного, других рекомендаций не существует. Дозы 40г для мужчин и 20 г для женщин в день достаточно для развития АБП.

Ученые Эксетерского Университета обнаружили удивительный факт: у алкоголя есть и положительное влияние на организм. Оказывается, он способен стимулировать память и повышает способность к обучению. В умеренных дозах, конечно. Если вы получили новую, ценную информацию, которую необходимо срочно запомнить, глоток качественного алкоголя поможет в этом. Выпивший сохранит в памяти данные и что главное – поможет точно воспроизвести их. Но стоит переборщить с дозой и произойдет обратная реакция: сколько потом не вспоминай – ничего не получится. Отзывы об открытии только хорошие. Подтверждены фото.

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Классификация

Большинство клиницистов выделяют острый и хронический алкогольный гепатиты.

2. Острый алкогольный гепатит (острый алкогольный некроз печени):
— в сочетании с хронической алкогольной гепатопатией;
— развившийся в интактной печени;
— с внутрипеченочным холестазом;
— легкая (безжелтушная) форма;
— форма средней тяжести;
— тяжелая форма.

Этиология и патогенез

1. Острый алкогольный гепатит . Гистологические проявления:
1.1 Обязательные для алкогольного гепатита структурные изменения печени:
— перивенулярное поражение гепатоцитов;
— баллонная дистрофия и некроз;
— наличие телец Маллори (алкогольный гиалин);
— лейкоцитарная инфильтрация;
— перицеллюлярный фиброз.
1.2 Необязательные для диагноза алкогольного гепатита симптомы:
— ожирение печени;
— выявление гигантских митохондрий, ацидофильных телец, оксифильных гепатоцитов;
— фиброз печеночных вен;
— пролиферация желчных протоков;
— холестаз.

Перивенулярное поражение гепатоцитов
Для острого алкогольного гепатита характерно перивенулярное поражение гепатоцитов или третьей зоны (микроциркуляторной периферии) печеночного ацинуса Раппопорта. При метаболизме алкоголя наблюдается более заметное по сравнению с нормой снижение напряжения кислорода в направлении от печеночной артерии и портальной вены к печеночной вене. Перивенулярная гипоксия способствует развитию гепатоцеллюлярного некроза, который обнаруживается преимущественно в центре печеночных гексагональных долек.

Воспалительная инфильтрация полинуклеарными лейкоцитами с небольшой примесью лимфоцитов определяется внутри дольки и в портальных трактах. Внутри дольки лейкоциты выявляются в очагах некроза гепатоцитов и вокруг клеток, которые содержат алкогольный гиалин, что связывают с лейкотоксическим эффектом алкогольного гиалина. При стихании заболевания алкогольный гиалин встречается реже.

Перицеллюлярный фиброз является важным признаком алкогольного гепатита, а распространенность — основной показатель при прогнозировании болезни. Алкоголь и его метаболиты (в особенности ацетальдегид) могут непосредственно давать фиброгенный эффект. Фиброзная ткань откладывается по ходу синусоидов и вокруг гепатоцитов на ранних стадиях алкогольного гепатита. Клетки Ито, фибробласты, миофибробласты и гепатоциты синтезируют различные типы коллагена и неколлагеновых белков.

2. Хронический алкогольный гепатит:

2.2 Хронический активный гепатит: гистологическая картина алкогольного гепатита в сочетании с активным фиброгенезом. Наряду со значительным фиброзом в третьей зоне дольки отмечается склерозирующий гиалиновый некроз. После 3-5 месяцев абстиненции морфологические изменения напоминают картину хронического агрессивного неалкогольного гепатита.

При хроническом алкогольном гепатите прогрессирование процесса в отдельных случаях наблюдается даже при прекращении употребления спиртных напитков в результате присоединения аутоиммунной деструктивной реакции.

Эпидемиология

Признак распространенности: Распространено

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Анамнез
Диагностика алкогольного гепатита связана с определенными сложностями, поскольку не всегда удается получить достаточно полную информацию о пациенте.

Злоупотребление алкоголем (выявляется при наличии одного или двух признаков):

Разновидности клинического течения алкогольного гепатита:

Источник http://diseases.medelement.com/disease/%D0%B0%D0%BB%D0%BA%D0%BE%D0%B3%D0%BE%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D0%B3%D0%B5%D0%BF%D0%B0%D1%82%D0%B8%D1%82-k70-1/4785

Алкогольный гепатит – это острое заболевание печени, возникшее в результате разрушающего действия продуктов распада алкоголя на гепатоциты. Данная патология развивается как у мужчин, так и у женщин, хотя у мужчин встречается в несколько раз чаще. При длительном течении переходит в более тяжелые патологии: стеатоз, фиброз, стеатогепатит или цирроз печени. Возможно протекание болезни в острой или хронической форме.

Характеристика болезни

Гепатотоксичные дозы алкоголя для представителей мужского и женского пола различаются. Для мужчин – 40-80 г/сут в пересчете на чистый этанол. Такое количество содержит 100-200 мл водки, 0,5 л вина, 1,5 л пива. Для слабого пола эта доза в 2 раза меньше.

Как проявляется

При осмотре пациента можно увидеть яркие патогномоничные для данной патологии признаки. Например, это яркие телеангиэктазии, контрактура Дюпюитрена, гипертрофия околоушных желез, уменьшение объема и силы мышц верхних конечностей, легко возникающие синяки. А также мелкие кровоизлияния на слизистых, желудочно-кишечные кровотечения, периферическая нейропатия.

Алкогольный гепатит имеет две формы течения: персистирующая и прогрессирующая. Персистирующая форма характеризуется стабильным течением. При полной абстиненции гепатоциты имеют свойство восстанавливаться.

При прогрессирующей форме развиваются более тяжелые патологии. Происходит мелкоочаговый некроз печени, переходящий в цирроз. Симптомы будут более специфичны.

Заболевание начинается с диареи и рвоты. Позже присоединяется лихорадка, желтушность кожи и склер, боль в правом подреберье.

Лабораторные анализы показывают билирубинемию и иммуноглобулинемию А. Наблюдается повышение гаммаглутамилтранспептидазы, трансаминаз.

Клиническое течение заболевания зависит от факторов риска, которые можно условно разделить на две группы: внешние и внутренние.

К внешним факторам относится тип алкогольного напитка, длительность приема и дозы. Кроме того, на выраженность симптомов влияет пол (известно, что у женщин симптомы алкогольного гепатита проявляются раньше, чем у мужчин), национальность, сопутствующие болезни.

К внутренним факторам относят генетическую предрасположенность человека к воспалительным заболеваниям печени. Также существует определенная закономерность между ежедневной дозой и формой алкогольной болезни печени. Известно, что чем выше доза ежедневно принимаемого алкоголя, тем выраженнее дегенеративные изменения.

Как лечить

Для начала пациенту необходимо отказаться от приема алкоголя и соблюдать белковую диету с суточной калорийностью в среднем 2000 ккал. Без этого обязательного условия об эффективной терапии можно забыть.

В состав базисной терапии входят эссенциальные фосфолипиды или гепатопротекторы – Эссенциале Форте, Гепагард Актив. Проводят дезинтоксикационную терапию – самым доступным средством является физраствор. Проводят витаминотерапию: вводят тиамин, витамин А, витамин D внутримышечно и фолиевую кислоту и цинк перорально.

В тяжелых случаях прибегают к трансплантации печени, но этот способ лечения не всем доступен, однако после пересадки печени отмечается, что пациенты гораздо реже возвращаются к алкоголю.

Иногда врачи-хирурги прибегают к удалению пораженной части печени. Это происходит, когда медикаментозная терапия оказывается неэффективна. Перед операцией требуется тщательная подготовка, а объем вмешательства определяется индивидуально и зависит от тяжести поражения печени, сопутствующих заболеваний и возраста.

Первые признаки развиваются довольно поздно, поэтому не всегда представляется возможным диагностировать болезнь вовремя.

Многие исследования показывают, что у женщин быстрее развивается воспалительный процесс в печени на фоне злоупотребления алкогольными напитками. Это объясняется различной активностью фермента алкогольдегидрогеназы у мужчин и женщин.

Известно, что у женщин активность этого фермента ниже. Это влияет на скорость распада этанола в женском организме. Поэтому первые признаки у женщин появляются гораздо раньше.

Так, в первую очередь проявляется астеновегетативный синдром. Далее присоединяется лихорадка. Иктеричность кожи и слизистых оболочек сменяется на желтушность.

К специфичным для мужчин симптомам относится гинекомастия – увеличение молочных желез.

Кроме этого, присоединяются астеновегетативный синдром: ухудшение аппетита (вследствие высокой калорийности алкоголя), общая утомляемость и слабость. Как и у женщин, у мужчин ожирение является дополнительным фактором риска развития дегенеративных изменений.

1. Отказ от приема алкоголя и алкогольсодержащих веществ.
2. Пациенты, злоупотребляющие алкоголем, обязательно должны проходить обследование, позволяющее вовремя заподозрить и продиагностировать алкогольный гепатит.
3. Повышенное содержание белка в пище – 1г на кг массы тела.
4. Прием витаминов А, D, фолиевой кислоты, тиамина, цинка.
5. Лекарственная терапия, назначаемая врачом.
6. При диагнозе «алкогольная болезнь печени» необходим тщательный мониторинг функции почек, а также обследование для выявления инфекционных болезней, так как высока вероятность развития на фоне основного заболевания.

Узнав о диагнозе «Алкогольный гепатит», пациенты озабочены вопросом, сколько с ним живут. Прогноз очень вариабелен и зависит от многих факторов. Так, большое значение играет стадия гепатита, отказался ли пациент от алкоголя, соблюдает ли диету, наблюдаются ли осложнения на фоне основного заболевания.


В среднем, если пациент полностью отказывается от алкоголя, а степень тяжести поражения средняя или легкая, он может прожить довольно долго. Соответственно, шансы уменьшаются, если степень поражения печени тяжелая, а пациент не ограничивает употребление алкоголя. В этом случае счет идет не на годы и месяцы, а на недели.

Хроническая форма

Хронический гепатит проявляется умеренным выражением клинических и лабораторных симптомов, может незаметно протекать длительное время, поэтому его не всегда можно заметить сразу. Постепенно повышается показатель АСТ и АЛТ, причем отношение АСТ к АЛТ будет положительным. Синдром холестаза умеренный.

• распирающая боль из-за натяжения глиссоновой капсулы вследствие отека и инфильтрации печени,
• желтушность кожи и склер из-за гибели гепатоцитов и освобождении пигмента билирубина;
• обесцвечивании кала из-за связывания стеркобилина;
• потемнение мочи.

Острая форма

Острый гепатит быстро прогрессирует и протекает в следующих формах:

• латентный;
• холестатический;
• фульминантный;
• желтушный.

Латентная форма не имеет специфической клиники. Превалируют общие симптомы: диспепсический (тошнота, рвота, изжога, диарея) и болевой, который характеризуется распирающей болью и чувством тяжести в правом подреберье.

Фульминантная форма проявляется резким изменением лабораторных показателей крови, геморрагическим и гепаторенальным синдромом. Это наиболее тяжелая форма, так как высока летальность.

Желтушная форма проявляется иктеричностью кожи и склер, анорексией, диспепсическими расстройствами, лихорадкой. Печень увеличена в размерах, болезненна.

Анализ крови

Алкогольный гепатит можно заподозрить уже на этапе получения результатов анализов крови. При продолжительном приеме алкоголя общем анализе крови будет изменен показатель СОЭ в сторону его увеличения.

Количество ретикулоцитов повышается, а гемоглобин, наоборот, снижается. Возможна несущественная тромбоцитопения.

В биохимическом анализе крови на себя обращают внимание результаты печеночных проб. Происходит значительное повышение общего билирубина и снижение прямого билирубина.

Отмечается увеличение количества АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы, ЛДГ и тимоловой пробы. Если проанализировать липидограмму, то можно заметить, что её показатели при алкогольном гепатите находятся на нижней границе нормы.

Общий анализ мочи покажет щелочную среду (в норме моча слабокислая). Моча будет содержать повышенное количество белка, лейкоцитов, эпителия и эритроцитов.

Выпадение волос

Прежде чем ответить, как же влияет гепатит на выпадение волос, давайте вспомним, какие функции выполняет печень. В первую очередь - это барьерная и дезинтоксикационная функция. Она берет на себя обезвреживание токсинов и повреждающих элементов, попадающих в организм.

При данном заболевании клетки печеночной ткани разрушаются, орган не способен проводить чистку организма в полном объеме. Это сказывается на гормональной системе, которая, отвечает за выработку гормонов эндокринными железами.

Разрушение печени влияет на сальные железы, располагающиеся у волосяной луковицы каждого волоска. Из-за гиперсекреции сальных желез приходится мыть голову гораздо чаще. Волосы становятся хрупкими и ломаются и начинают выпадать.

Назначаемые препараты

Кроме общих рекомендаций, которые мы описывали выше, пациенту с диагнозом «алкогольный гепатит» показана медикаментозная терапия. При тяжелой стадии назначают кортикостероиды: преднизолон или будесонид. Последний имеет меньшее количество побочных эффектов.

Через 7 дней проводится расчет индекса Лилль – показатель, демонстрирующий эффективность стероидной терапии. Если индекс Лилль меньше 0,45, то прием препарата продолжают в течение 28 дней с последующей его отменой в течение 2-х недель.

Если же индекс больше 0,45, преднизолон отменяют из-за его неэффективности. Важно перед назначением преднизолона провести скрининг для обнаружения инфекции, так как данный препарат угнетает иммунную систему, и пациент вместе с нивелированием симптомов алкогольного гепатита рискует приобрести вторичную инфекцию.

Если пациент не переносит глюкортикостероиды, назначается препарат пентоксифиллин. Это препарат второй линии. Однако в ходе экспериментов было выявлено, что он лучше влияет на купирование гепаторенального симптома.

При средней степени тяжести пациент не нуждается в стероидной терапии. Его лечение начинается с полной абстиненции и соблюдении высокобелковой диеты.

Из медикаментов назначают следующие:

1. Адеметионин. Он снижает уровень АсАТ и общего билирубина, и при этом относительно безопасен. Кроме того, этот препарат оказывает антидепрессивное действие и назначается двойным курсом.
2. Эссенциальные фосфолипиды – Эвалар, Гепатрин. Эти препараты тормозят накопление жира и оказывают липолитическое действие, то есть расщепляют жиры в печени. Обезвреживают токсины и способствуют синтезу новых фосфолипидов.

При легкой степени достаточно отказаться от алкоголя, соблюдать белковую диету и пропить курс гепатопротекторов.

Источник http://zemed.ru/gepatit/alkogolnyj-simptomy-lechenie.html

Для цитирования: Аджигайтканова С.К. Алкогольный гепатит, основные принципы лечения // РМЖ. 2008. №1. С. 15

«Алкогольный гепатит» – термин, принятый в Меж­ду­народной классификации болезней (Де­сятый пересмотр ВОЗ, 1995) и в стандартизации номенклатуры, диагностических критериев и прогноза заболеваний печени и желчных путей . Он применяется для обозначения острых дегенеративных и воспалительных поражений печени, обусловленных алкоголем и способных в большом числе случаев прогрессировать в цирроз печени. Алкогольный гепатит – один из основных вариантов алкогольной болезни печени, наряду с алкогольным фиброзом считается предвестником или начальной и обязательной стадией цирроза. Это обозначение лишено указаний на временную протяженность процесса. Целесообразно раздельное рассмотрение острого и хронического алкогольного гепатита.

Пищеварение – совокупность процессов, обеспечивающих обработку и превращение пищевых.

Источник http://www.rmj.ru/articles/bolezni_organov_pishchevareniya/Alkogolynyy_gepatit_osnovnye_principy_lecheniya/

Для цитирования: Аджигайтканова С.К. Алкогольный гепатит, основные принципы лечения // РМЖ. 2008. №1. С. 15

«Алкогольный гепатит» - термин, принятый в Меж-ду-народной классификации болезней (Де-сятый пересмотр ВОЗ, 1995) и в стандартизации номенклатуры, диагностических критериев и прогноза заболеваний печени и желчных путей . Он применяется для обозначения острых дегенеративных и воспалительных поражений печени, обусловленных алкоголем и способных в большом числе случаев прогрессировать в цирроз печени. Алкогольный гепатит - один из основных вариантов алкогольной болезни печени, наряду с алкогольным фиброзом считается предвестником или начальной и обязательной стадией цирроза. Это обозначение лишено указаний на временную протяженность процесса. Целесообразно раздельное рассмотрение острого и хронического алкогольного гепатита.

При приеме внутрь около 90% алкоголя метаболизируются в печени с образованием ацетальдегида, вещества, поражающего клетки печени - гепатоциты. Алкоголь и его метаболиты запускают каскад химических реакций в организме, приводящих к гипоксии гепатоцитов и, в конечном итоге, к некрозу клеток печени.
Алкогольный гепатит - диффузный воспалительный процесс в печеночной ткани, являющийся результатом токсического поражения печени алкоголем и продуктами его распада. Это, как правило, хроническое заболевание, развивающееся через 5-7 лет от начала регулярного употребления алкоголя.
Тяжесть алкогольного гепатита напрямую связана с дозой, качеством алкоголя и продолжительностью его приема.
Алкогольный гепатит проявляется в двух формах:
. Персистирующая форма. Относительно стабильная форма заболевания, сохраняется способность к обратимости воспалительного процесса при условии прекращения алкоголизации. При продолжении употребления алкоголя может перейти в прогрессирующую форму алкогольного гепатита.
. Прогрессирующая форма (активный легкой, средней, тяжелой степени) - мелкоочаговое некротическое поражение печени, исходом которого часто становится цирроз печени. Составляет 15-20% от случаев заболевания алкогольным гепатитом. При своевременном лечении алкоголизма возможна стабилизация воспалительных процессов с сохранением остаточных явлений.
В легких случаях течения алкогольный гепатит выявляется только при помощи лабораторных исследований. Специфических симптомов нет: периодически больные ощущают тяжесть в правом подреберье, отрыжку, легкую тошноту, чувство переполнения желудка. Хронический персистирующий гепатит гистоморфологически проявляет¬ся перицеллюлярным и субсинусоидальным фиброзом, тельцами Мэллори, баллонной дистрофией гепатоцитов. Подобная картина без прогрессирования фиброза может сохраняться 5-10 лет даже при умеренном употреблении алко¬голя.
Прогрессирующая форма алкогольного гепатита может сопровождаться рвотой и диареей. Средняя и тяжелая степени течения проявляются желтухой, лихорадкой, кровотечениями, болью в правом подреберье, возможна смерть от печеночной недостаточности. Значительно повышается билирубин, гаммаглутамилтранспептидаза, иммуноглобулин А, умеренно тимоловая проба и трансаминазная активность крови.
Хронический активный гепатит имеет вышеописанную гистоморфологическую картину алкогольного гепатита с наличием в большей или меньшей степени выраженности активного фиброза и склерозирующего гиалинового некроза. Воздержание от алкоголя в течение 3-6 мес. приводит к улучшению морфологической картины по типу хронического неалкогольного гепатита. Для хронического активного гепатита при наличии аутоиммунной деструк¬ции паренхимы печени характерно прогрессирование процесса с переходом в цирроз. Прямых морфологических маркеров алкогольной этиологии заболеваний печени нет, но существуют изменения, достаточно характерные для воздей¬ствия этанола на печень. Это алкогольный гиалин (тельца Мэллори), харак¬терные ультраструктурные изменения гепатоцитов и звездчатых ретикулоэпителиоцитов.
Характерные ультраструктурные изменения гепатоцитов и звездчатых ретикулоэндотелиоцитов отражают токсическое воздействие этанола на организм.
Важное диагностическое значение при хронических гепатитах (алкоголь¬ных, как и любой другой этиологии) имеет проведение УЗИ органов брюш¬ной полости (печени, селезенки и других органов), а также на предмет выяв¬ления асцита и размеров воротной вены. Ультразвуковая допплерография должна выполняться для исключения или установления степени выраженно¬сти портальной гипертензии. Традиционно продолжают применять в диагно¬стических целях радионуклидную гепатоспленосцинтиграфию.
По течению различают острый и хронический алкогольный гепатит.
Острый алкогольный гепатит (ОАГ) - это острое прогрессирующее дегенеративно-воспалительное поражение печени. Клинически ОАГ может быть представлен четырьмя вариантами течения: латентным, желтушным, холестатическим, фульминантным. Длитель-ное злоупотребление алкоголем в 60-70% случаев приводит к формированию ОАГ. В 4% он относительно быстро трансформируется в алкогольный цирроз печени. Течение и прогноз острого алкогольного гепатита зависят от тяжести нарушения функции печени. Наибо-лее тяжелое течение острого алкогольного гепатита раз-вивается после алкогольных эксцессов на фоне сфор-мировавшегося алкогольного цирроза печени.
Клинические варианты острого алкогольного гепатита обычно развиваются после тяжелого запоя у больных с уже существующим циррозом печени, что обусловливает суммирование симптоматики и значительно ухудшает прогноз.
Латентный вариант, как следует из его названия, не дает самостоятельной клинической картины и диагностируется по повышению трансаминаз у больного, злоупотребляющего алкоголем. Для подтверждения диагноза требуется биопсия печени.
Желтушный вариант встречается наиболее часто. У пациентов отмечаются выраженная слабость, анорексия, тупая боль в правом подреберье, тошнота, рвота, диарея, похудание, желтуха; последняя не сопровождается кожным зудом. Приблизительно у половины больных наблюдается ремиттирующая или постоянная лихорадка, часто достигающая фебрильных цифр. Печень увеличена почти во всех случаях, уплотнена, с гладкой поверхностью (при циррозе бугристая), болезненна. Выявление выраженной спленомегалии, асцита, телеангиэктазий, пальмарной эритемы, астериксиса свидетельствуют о наличии фонового цирроза. Часто развиваются сопутствующие бактериальные инфекции: пневмония, мочевая инфекция, спонтанный бактериальный перитонит, септицемия. Последние, наряду с гепаторенальным синдромом, нередко выступают в роли непосредственной причины смерти.
Холестатический вариант наблюдается в 5-13% случаев и сопровождается выраженным зудом, желтухой, обесцвечиванием кала, потемнением мочи. При наличии лихорадки и боли в правом подреберье клиническая картина трудно отличима от острого холангита. Холестатический ОАГ характеризуется затяжным течением.
Фульминантный ОАГ отличается быстрым прогрессированием симптоматики: желтухи, геморрагического синдрома, печеночной энцефалопатии, почечной недостаточности. К летальному исходу приводит обычно печеночная кома или гепаторенальный синдром.
Лабораторные показатели. Характерен нейтрофильный лейкоцитоз, достигающий 20-40 тыс. в 1 мкл, повышение СОЭ до 40-50 мм/ч. Изменения красной крови обычно проявляются макроцитозом. Билирубин повышается преимущественно за счет прямой фракции, достигая особенно высоких показателей при холестатической форме. Активность трансаминаз может возрастать как в разы, так и в десятки раз, при этом соотношение АСТ/АЛТ превышает 2. Мно-го-кратно повышается активность g-глутамил-транс-пеп-тидазы, при холестатической форме вместе с щелочной фосфатазой. Обычно повышена концентрация IgA. При наличии цирроза и тяжелом течении ОАГ нарастают биохимические признаки печеночной недостаточности: увеличение протромбинового времени (снижение протромбинового индекса), снижение сывороточной концентрации альбумина, гипераммониемия. На развернутой стадии ОАГ, как правило, имеются противопоказания к пункционной биопсии печени. Если последняя все же выполняется, то при гистологическом исследовании визуализируются гепатоциты в состоянии баллонной и жировой дистрофии. Иногда можно обнаружить тельца Мэллори, которые представляют собой при окраске гематоксилин-эозином пурпурно-красные цитоплазматические включения, со-стоящие из конденсированных промежуточных ми-кро-филаментов цитоскелета. Имеется в той или иной степени выраженный фиброз с перисинусоидальным расположением коллагеновых волокон. Ти-пич-ный при-знак - мас-сивная лобулярная инфильтрация с преобладанием полиморфноядерных лейкоцитов и участками фокальных некрозов. В различной степени вы-ражен внутрипеченочный холестаз.
Хронический алкогольный гепатит. Клинические проявления - такие же, как и при АСП: умеренное повышение трансаминазной активности с характерным преобладанием АСТ над АЛТ, в ряде случаев возможно умеренное увеличение показателей синдрома холестаза. Отсутствуют признаки портальной гипертензии. Диаг-ноз верифицируется морфологически - характерны гис--тологические изменения, соответствующие воспалению в отсутствие признаков цирротической транс-формации.
Диагностика алкогольного поражения печения и, в частности, алкогольного гепатита представляет определенную сложность. Не всегда удается получить достаточно полную информацию о больном. Поэтому врач должен знать, что входит в понятия «алкогольная зависимость» и «злоупотребление алкоголем». Крите-рия-ми алкогольной зависимости являются:
. употребление пациентом алкогольных напитков в больших количествах и постоянное желание их употребления;
. трата большей части времени на приобретение алкоголя и его употребление;
. употребление алкоголя в опасных для жизни ситуациях или когда это нарушает обязательства пациента перед обществом;
. употребление алкоголя, сопровождающееся уменьшением или прекращением социальной и профессиональной активности пациента;
. продолжение приема алкоголя, несмотря на усугубление психологических и физических проблем пациента;
. увеличение количества потребляемого алкоголя для достижения желаемого эффекта; появление признаков абстиненции;
. необходимость приема алкоголя для уменьшения симптомов абстиненции.
Алкогольная зависимость диагностируется на основании трех из вышеперечисленных признаков. Зло-упо-т-реб-ление алкоголем выявляется при наличии одного или двух признаков, перечисленных ниже:
. употребление алкоголя, несмотря на усиление социальных, психологических и профессиональных проблем пациента;
. повторное использование алкоголя в опасных для жизни ситуациях.
Лечение
Комплексное лечение алкогольного гепатита включает: элиминацию этиологического фактора, высоко-энергетическую диету с большим содержанием белка, медикаментозное лечение, оперативное лечение. Ле-чение любой формы алкогольного гепатита предусматривает прекращение употребления алкоголя. Однако следует учитывать, что реально полностью отказываются от алкоголя после сообщения диагноза не более одной трети пациентов; еще приблизительно столько же значительно сокращают количество употребляемых спиртных напитков, в то время как около 30% вообще игнорируют рекомендации врача. Послед-няя категория преимущественно представлена больными алкоголизмом, которые требуют совместной работы гепатолога и нарколога. Небла-гоприят-ный прогноз у них определяется не-воз-можностью убе-дить больного в необходимости аб-стиненции вследствие ал-когольной за-висимости, с одной стороны, и наличием противопоказаний к назна-чению ре-комендован-ных нар-кологом нейролеп-ти-ков вслед-ствие печеноч-ной не-достаточности, с другой. При отказе от алкоголя жел-туха, асцит и энцефа-ло-патия мо-гут исчезать, но если больной будет по-преж-нему употреблять алкоголь и плохо питаться, алкогольный гепатит мо-жет рецидивировать. Иног-да эти рецидивы заканчиваются смертью, но чаще симп-томы исчезают через не-сколько недель или ме-ся-цев.
Эндогенное истощение, обусловленное снижением запасов гликогена в печени, усугубляется эк-зогенным истощением боль-ных, восполняющих энер-гетический дефицит «пустыми» алкогольными калориями в усло-виях по-вышенной потребности в питательных веществах, витаминах и микроэле-ментах. Иссле-до-вание, вы--пол-ненное в США , выявило ту или иную степень дефицита питания практически у каждого боль-ного алкогольным ге-патитом, при этом тя-жесть поражения печени коррелировала с выраженностью трофологической недостаточности. Следует обратить внимание, что среднее употребление алкоголя в исследованной группе составило 228 г/сут. (почти 50% получаемой энергии исходило от алкоголя). В связи с этим важным компонентом лечения является адекватное поступление питательных веществ.
Энергетическая ценность диеты должна быть не менее 2000 калорий в сутки, с содержанием белка 1 г на 1 кг массы тела и достаточным количеством витаминов (особенно группы В и фолиевой кислоты, дефицит которых наиболее часто наблюдается у алкоголиков). При анорексии применяется энтеральное зондовое или парентеральное питание. В упомянутой выше значительной группе пациентов с ОАГ продемонстрирована корреляция количества потребляемых калорий с выживаемостью. Среди больных, добровольно принимавших более 3000 ккал в сутки, практически не было летальных исходов, в то время как в подгруппе, употреблявшей менее 1000 ккал/сут., они составили более 80%.
Положительный клинический эффект парентеральных инфузий аминокислот обусловлен, помимо нормализации соотношения аминокислот, уменьшением белкового катаболизма в печени и мышцах, а также улучшением обменных процессов в головном мозге. Следует также учитывать, что аминокислоты с разветвленной цепью - важный источник белка для больных с печеночной энцефалопатией, которым требуется ограничение пищевого белка.
При тяжелых формах алкогольного гепатита с целью снижения эндотоксинемии и профилактики бактериальной инфекции целесообразно назначение коротких курсов антибактериальных препаратов (предпочтительно фторхинолонов).
Ассортимент лекарственных средств, применяемых в комплексной терапии заболеваний гепатобилиарной системы, насчитывает более тысячи наименований. Среди такого многообразия препаратов выделяют сравнительно небольшую группу лекарственных средств, оказывающих избирательное действие на печень. Это - гепатопротекторы. Их действие направлено на восстановление гомеостаза в печени, повышение устойчивости органа к действию патогенных факторов, нормализацию функциональной активности и стимуляцию репаративно-регенерационных процессов в печени.
Полиненасыщенные («эссенциальные») фосфолипиды обладают способностью уменьшать жировые изменения печени, элиминировать свободные радикалы и подавлять активацию звездчатых клеток печени. Данные свойства продемонстрированы как на животных моделях, так и на больных АБП .
Фосфолипиды (или фосфоглицериды) относятся к классу высокоспециализированных липидов и представляют собой сложные эфиры глицерофосфорной кислоты. Фосфолипиды также называют эссенциальными, что показывает их значение для организма, как незаменимых факторов роста и развития, необходимых для функционирования всех без исключения клеток. Основное их назначение в том, что наряду с холестерином они являются структурной основой клеточных мембран и мембран органелл. Фосфолипиды - это важные составляющие сурфактанта в альвеолах легких, липопротеидов плазмы крови и желчи. Они принимают участие в работе нервной системы - без них невозможно осуществление функции возбудимости и передачи нервных импульсов. Фосфолипиды мембран тромбоцитов необходимы в процессе свертывания крови для остановки кровотечения.
Фосфолипиды - основа биологических мембран. Таким образом, фосфолипиды выполняют в организме много функций, но главная из них - формирование двой-ного липидного слоя в мембранах клеток. Био-ло-ги-ческие мембраны - основа, на которой происходят важнейшие процессы жизнедеятельности. Нару-шение функционирования биомембран может быть не только причиной, но и следствием развития патологических процессов. Со-глас-но общепринятой в настоящее время жидкостно-моза-ич-ной модели структура биомембран представляет собой жидкокристаллический бимолекулярный слой липидов с гидрофобными группами снаружи и гидрофильными с внутренней стороны, в котором свободно движутся периферические и интегральные белки. Наиболее распространенные мембранные липиды относятся к классу фосфолипидов, двойной слой их стабилизируется молекулами холестерола, протеинами и гликолипидами.
Известно, что роль липидного компонента в системе заключается в создании определенного гидрофобного матрикса для ферментов, а жидкое состояние самой мембраны придает ей динамичность. Если фермент лишить липидной фазы, он становится нестабильным, агрегирует и быстро теряет активность, зависящую в значительной мере от физико-химического со-стояния именно липидной фазы мембраны. Следо-ва-тель-но, вязкость липидного бимолекулярного слоя и со-став липидов - важнейшие факторы, от которых зависит активность ферментов, встроенных в мембраны. Мем-бра-ны клеток связаны с различными энзимными системами - аденилатциклазой (клеточная мембрана), цито-хро-моксидазой (митохондриальная мембрана), а также триглицеридлипазой, липопротеинлипазой, холестеролацилтрансферазой.
Гепатозащитное действие эссенциальных фосфолипидов основывается также на ингибировании процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), которые рассматриваются, как один из ведущих патогенетических механизмов развития поражений печени. Восста-навливая «упаковку» полиненасыщенных жирных кислот в мембране гепатоцитов, эссенциальные фосфолипиды уменьшают доступ кислорода к ним, тем самым снижая скорость образования свободных радикалов.
На Российском рынке зарегистрировано несколько препаратов этой группы, один из наиболее часто назначаемых - препарат Эссливер® Форте. Особенно-стью препарата является его комбинированный состав: сочетание эссенциальных фосфолипидов и комплекса витаминов, в условиях витаминного дефицита у больных с алкогольной болезнью печени, особенно актуально. Кроме того, препарат содержит не только фосфо-ти-дилхолин но, и другие виды фосфолипидов, играющие большое значение в формировании цитоскелета клетки. В состав Эссливер® Форте входят витамины В1, В2, В6, В12, токоферол и никотинамид. Витамин В1 защищает мембраны клеток от токсического воздействия продуктов перекисного окисления, т.е. выступает в качестве антиоксиданта и иммуномодулятора. Витамин В2 участвует в процессе регуляции высшей нервной деятельности. Витамин В6 является коферментом для аминокислотных декарбо-ксилаз и трансаминаз, регулирующих белковый обмен. Витамин В12 обеспечивает образование фермента, необходимого для продукции липопротеида в миелиновой ткани. Токоферол является природным антиоксидантом, защищающим полиненасыщенные жирные кислоты и липиды клеточных мембран от перекисного окисления и повреждения свободными радикалами. Может выполнять структурную функцию, взаимодействуя с фосфолипидами биологических мембран. Такой состав обеспечивает Эссливеру® Форте ши-рокий спектр терапевтических свойств.
В литературе описано проведенное сравнительное многоцентровое исследование эффективности Эссли-вера® Форте у больных с алкогольной болезнью печени в стадии жировой дистрофии и гепатита. Были выявлены статистически и клинически значимое снижение выраженности астено-вегетативного синдрома, нормализация уровня АЛТ, АСТ, альбумина, ГГТП, гло-бу-линов, об-ще-го белка, протромбина и щелочной фосфатазы и улучшение ультразвуковой картины (уменьшение размеров печени, снижение ее эхогенности и вы-соты «столба затухания звука» в печени). Также наблюдалась статистически значимая положительная динамика для глюкозы, общего билирубина и непрямой фракции би-лирубина, амилазы; отмечено вос-ста-нов-ление белко-во-синте-ти-ческой функции печени и синтеза факторов свертывания крови. Отмечено значимое улучшение оценок качества жизни. Таким образом, несомненна до-ста-точно высокая клиническая эффективность Эссливера® Форте [Салихов И.Г., 2002].
Установлено, что препарты этой группы значительно ускоряют восстановление печени при токсическом воздействии, замедляют фиброз и жировую инфильтрацию ткани печени, увеличивают синтез клетками РНК и белка, ускоряют регенерацию. Фосфолипиды обеспечивают гепатопротекторное и направленное на эпидермис действие.
Препараты эссенциальных фосфолипидов совместимы с другими фармацевтическими препаратами и питательными веществами. Биодоступность фосфолипидов составляет приблизительно 90% от введенного количества. Кроме того, фосфатидилхолин увеличивает биодоступность питательных веществ, с которыми он вводится совместно.
Адеметионин - обладает детоксикационным, регенерирующим, антиоксидантным, антифибринизирующим, нейропротективным эффектом, действует как метаболический субстрат важнейших биохимических реакций в организме. Лечебный эффект адеметионина заключается во внутриклеточной реакции синтеза глутатиона. Глутатион же, как известно, предупреждает по-вреждения печени. При достаточном количестве глутатиона гепатоцит наименее подвержен токсическому действию метаболитов этанола, а при определенных условиях может происходить даже их детоксикация. Синтез глутатиона при введении адеметионина в суточной дозе 800 мг в течение 7-14 дней внутривенно, с переходом к приему в таблетированной форме по 400-800 мг (1-2 табл.) в течение 14 дней приводит к восстановлению функции печени и нормализации клинико-лабо-раторных признаков. Адеметионин, восстанавливающий структуру и свойства клеточных мембран, а также восстанавливающий запасы внутриклеточного глутатиона, по некоторым дан-ным, повышает выживаемость и отодвигает сроки трансплантации печени при тяжелых формах острого алкогольного гепатита .
Препараты на растительной основе - (действующее начало - силимарин) стабилизируют клеточную мембрану, восстанавливая поврежденные клетки печени.
Патогенетически обосновано, особенно при холестатическом варианте острого алкогольного гепатита, применение урсодезоксихолевой кислоты, однако данных по ее клинической эффективности на сегодняшний день недостаточно.
Отношение к глюкокортикоидам при алкогольном гепатите остается неоднозначным. Данные мета-ана-лиза 13 рандомизированных контролированных исследований указывают на достоверное повышение непо-средственной выживаемости больных тяжелым ОАГ (с ин-дексом Мэддрей >32 и/или печеночной энцефалопатией). Стандартный курс составляет 40 мг преднизолона или 32 мг метилпреднизолона per os в сутки в течение 4 недель. Важно отметить, что эти данные относятся к выживаемости в текущую госпитализацию, так как различия между основной и контрольной группами ни-велируются через 1-2 года, что обусловлено декомпенсацией фонового цирроза и/или повторными эпизодами острого алкогольного гепатита. При назначении пред-низолона необходим тщательный мониторинг па-ци-ента в связи с повышенным риском инфекционных ослож-нений, желудочно-кишечных кровотечений, ги-пер-гликемии и почечной недостаточности.
В последние годы накопившиеся данные о роли провоспалительных цитокинов в патогенезе алкогольного гепатита послужили основанием для внедрения в клиническую практику препаратов с антицитокиновыми свойствами.
Таким образом, в настоящее время для лечения ал-ко-гольного гепатита имеются современные высокоэффективные средства, позволяющие вылечить бо-лезнь или на длительный срок стабилизировать состояние боль-ного органа и организма в целом, предотвращая раз-витие цирроза печени или опухолевого процесса.

Литература
1. Aleynik MK, Leo MA, Aleynik SI, Lieber CS. Polyenylphosphatidylcholine opposes the increase of cytochrome P4502E1 by ethanol and corrects its ironinduced decrease. Alcohol Clin Exp Res 1999 Jan;23(1):96-100.
2. Bataller R, North K, Brenner D. Genetic polymorphisms and the progression of liver fibrosis: a critical appraisal. Hepatol 2003;37(3):493-503.
3. Crabb DW, Matsumoto M, Chang D, et al. Overview of the role of alcohol dehydrogenase and aldehyde dehydrogenase and their variants in the genesis of alcohol-related pathology. Proc Nutr Soc 2004;63(1):49-63.
4. Day C. Alcoholic liver diseases. Ceska a slovenska gastroenterol. Hepatol 2006;60(1):67-70.
5. Kuntz E, Kuntz H-D. Hepatology: Principles and Practice. Springer-Verlag Berlin, Heidelberg 2002;825.
6. Maddrey W, Bronbaek M, BedineM, et al. Corticosteroid therapy of alcoholic hepatitis. Gastroenterol 1978;75:193-99.
7. Naveau S, Chollet-Martin S, Dharancy P, et al. A double-blind randomized controlled trial of ifliximab associated with prednisolone in acute alcoholic hepatitis. Hepatol 2004;39:1390-97.
8. Sherlock S, Dooley J. Diseases of the liver and biliary system. 10 ed., Blackwell Science 1997: 30915.
9. Stickl F, Osterreicher C. The role of genetic polymorphisms in alcoholic liver disease. Alcohol and Alcoholism 2006;41(3):209-22.
10. Tilg H, Jalan R, Kaser A, et al. Anti-tumor necrosis factor-alpha monoclonal antibody therapy in severe alcoholic hepatitis. Hepatol 2003;38: 419-25.
11. Zima T. Metabolism and toxic effects of ethanol. Ceska a slovenska gastroenterol. Hepatol 2006;60(1):61-62.
12. Белоусов Ю.Б., Моисеев В. С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия: Руководство для врачей. Москва, 1997.
13. Буеверов А.О. Место гепатопротекторов в лечении заболеваний печени // Болезни органов пищеварения. 2001. Т. 3. № 1. С. 16-18.
14. Буеверов А.О. Место урсодезиксихолевой кислоты в лечении алкогольной болезни печени // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2004. № 1. С. 15-20.
15. Буклис Э.Р. Трофологическая недостаточность при болезнях органовпищеварения // Клин. перспект. гастроэнтерол. гепатол. - 2004. - № 2.- С. 10-15.
16. Калинин А.В. Алкогольная болезнь печени. Фарматека. 2005 №1.
17. Маевская М.В., Буеверов А.О. Старые и новые подходы к лечению алкогольной болезни печени // Росс. ж. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. - 2003. - № 6. - С. 65-68.
18. Маевская М.В. Алкогольная болезнь печени//Consilium medicum 2001 т3, 6, стр.256-260
19. Минушкин О.Н. Опыт терапии заболеваний печени эссенциальными фосфолипидами//Consilium medicum, Экстра выпуск 2001, стр. 9-11.
20. Оковитый С.В. Клиническая фармакология гепатопротекторов // Фарминдекс Практик. 2002. Вып.3 .
21. Подымова С.Д. Патогенетическая роль эссенциальных фосфолипидов в терапии алкогольной болезни печени//Consilium medicum, Экстра выпуск 2001, стр. 3-5.
22. Подымова С.Д. Механизмы алкогольных повреждений печени и их фармакологическая коррекция эссенциальными фосфолипидами. В кн.: Материалы конференции «Алкогольная болезнь печени. Пути фармакологической коррекции». М., 1999. С. 1-6.
23. Радченко В.Г., Шабров А.В., Зиновьева В.Н. Основы клинической гепатологии. Заболевания печени и билиарной системы. СПб.: Диалект; М.: «БИНОМ», 2005.
24. Русакова О.С., Гармаш И.В., Гущин А.Е. и др. Алкогольный цирроз печени и генетический полиморфизм алкогольдегидрогеназы (АДГ2) и ангиотензиногена (Т174М, М235Т) // Клиническая фармакология и терапия. 2006. № 5. С. 1-33.
25. Салихов И.Г., Отчет «О результатах открытого многоцентрового рандомизированного исследования эффективности и безопасности препарата «Эссливер Форте» (капсулы) в сравнении с препаратом «Эссенциале форте Н» (капсулы) у пациентов с алкогольной болезнью печени в стадии стеатоза и гепатита» , г. Казань 2002 г.
26. Самсонов А.А. Эссенциальные фосфолипиды - «золотой стандарт» в терапии алкогольного и неалкогольного стеатогепатита. Мед. вестн. 2007; 10: 1-4.
27. Сергеева С. А., Озерова И.Н. Сравнительный анализ фосфолипидного состава препаратов эссенциале форте и эссливер форте//Фармация 2001, 3, стр. 32-33
28. Таплина В.С. Качество жизни населения и потребление алкоголя в современной России // ЭКО. 2005. № 9. С. 15-29.
29. Хазанов А.И. Клинические лекции по гастроэнтерологии и гепатологии. Т3. Болезни печени и билиарной системы. М.: Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н.Бурденко, 2002.