Operāciju zāles mikroklimats. Vēdinot operāciju telpas, relatīvais mitrums telpā jāuztur 50 - 60% robežās, gaisa kustīgums 0,15 - 0,2 m/s un temperatūra 19 - 21 ° C siltajā periodā un 18 - 20 ° C aukstajā periodā. Visefektīvākais un atsaucīgākais mūsdienu prasībām Operāciju telpu vēdināšanas veids no putekļu un baktēriju gaisa piesārņojuma apkarošanas viedokļa ir operāciju telpu aprīkošana ar lamināro gaisa plūsmu, ko var pievadīt horizontālā vai vertikālā virzienā. Vertikālā plūsmas padeve ir vēlama, jo tas ļauj normāli ātrumi gaisa kustība, lai sasniegtu 500 - 600 reižu apmaiņu 1 stundā.

Apkures operāciju zāle Labāk ir organizēt ūdeni, starojumu ar paneļiem uz griestiem, sienām vai iebūvētiem grīdā.

Gaisa tīrības nodrošināšana operāciju zālē. Slimnīcu infekciju izplatībā vislielākā nozīme ir gaisā esošām pilieniņām, tāpēc liela uzmanība jāpievērš pastāvīgai gaisa tīrības nodrošināšanai ķirurģiskās slimnīcas un operāciju nodaļas telpās.

Galvenā sastāvdaļa, kas piesārņo gaisu ķirurģiskajā slimnīcā un operācijas nodaļā, ir smalki izkliedēti putekļi, uz kuriem tiek sorbēti mikroorganismi. Putekļu avoti galvenokārt ir parasts un īpašs pacientu un personāla apģērbs, gultas veļa, augsnes putekļu iekļūšana ar gaisa straumēm utt. Tāpēc pasākumi, kuru mērķis ir samazināt gaisa piesārņojumu operāciju zālē, galvenokārt ir saistīti ar piesārņojuma avotu ietekmes samazināšanu. piesārņojums gaisā.

Personas ar septiskām brūcēm vai jebkādu strutojošu ādas piesārņojumu nedrīkst strādāt operāciju zālē.

Personālam pirms operācijas jāiet dušā. Lai gan pētījumi liecina, ka daudzos gadījumos duša ir neefektīva. Tāpēc daudzas klīnikas sāka praktizēt
vannas uzņemšana ar antiseptisku šķīdumu.

Pie izejas no sanitārā kontrolpunkta darbinieki uzvelk sterilu kreklu, bikses un apavu pārvalkus. Pēc roku apstrādes pirmsoperācijas telpā tiek uzvilkts sterils halāts, marles saite un sterili cimdi.

Sterilais ķirurga apģērbs zaudē savas īpašības pēc 3-4 stundām un tiek sterilizēts. Tāpēc sarežģītu aseptisku operāciju (piemēram, transplantācijas) laikā vēlams pārģērbties ik pēc 4 stundām.

Marles saite ir nepietiekama barjera patogēnai mikroflorai, un, kā liecina pētījumi, aptuveni 25% pēcoperācijas strutojošu komplikāciju cēlonis ir mikrofloras celms, kas iesēts gan no strutojošās brūces, gan no operējošā ķirurga mutes dobuma. Marles pārsēja barjerfunkcijas uzlabojas pēc apstrādes ar vazelīnu pirms sterilizācijas.

Pacienti paši var būt potenciālais avots piesārņojums, tāpēc tie ir attiecīgi jāsagatavo pirms operācijas.

Lai samazinātu mikrofloras izplatīšanās iespēju visā operācijas bloka telpās, ieteicams izmantot vieglus baktericīdus aizkarus, kas radīti starojuma veidā no lampām virs durvīm, atvērtās ejās utt. Šajā gadījumā lampas ir uzstādītas. metāla caurulēs-punktos ar šauru spraugu (0,3 0,5 cm).

Gaisa neitralizācija ķīmiskās vielas veikta cilvēku klātbūtnē. Šim nolūkam var izmantot propilēnglikolu vai pienskābi. Propilēnglikolu izsmidzina ar smidzināšanas pudeli ar ātrumu 1,0 g uz 5 m³ gaisa. Pārtikā izmantoto pienskābi izmanto 10 mg uz 1 m³ gaisa. Aseptisku gaisa kvalitāti ķirurģiskās slimnīcas un operāciju nodaļas telpās var panākt arī izmantojot materiālus, kuriem ir baktericīda iedarbība. Šīs vielas ir fenola un trihlorfenola atvasinājumi, oksidifenils, hloramīns, formaldehīds un daudzi citi. Tie impregnē gultu un apakšveļu, peldmēteļus un pārsējus. Visos gadījumos materiālu baktericīdās īpašības saglabājas no vairākām nedēļām līdz gadam. Mīkstie audumi ar baktericīdām piedevām saglabā baktericīdo efektu vairāk nekā 20 dienas. Ļoti efektīvi uz sienu un citu priekšmetu virsmas uzklāt plēves vai dažādas lakas un krāsas, kurām pievienotas baktericīdas vielas. Piemēram, oksidifenils, kas sajaukts ar virsmaktīvām vielām, tiek veiksmīgi izmantots, lai piešķirtu virsmai atlikušo baktericīdo efektu. Jāpatur prātā, ka baktericīdiem materiāliem nav kaitīgas ietekmes uz cilvēka ķermeni.

Papildus baktēriju liela nozīme ir arī piesārņojums gaisa vide darbības vienības ar narkotiskām gāzēm: ēteris, fluorotāns. Pētījumi liecina, ka operācijas laikā gaiss operāciju zālēs satur 400 - 1200 mg/m³ ētera, līdz 200 mg/m³ vai vairāk fluorotāna un līdz 0,2% oglekļa dioksīda. Ļoti intensīvs gaisa piesārņojums ar ķīmiskām vielām ir aktīvs faktors, kas veicina priekšlaicīgu ķirurgu noguruma rašanos un attīstību, kā arī nelabvēlīgu veselības izmaiņu rašanos. Lai uzlabotu operāciju telpu gaisa vidi, papildus nepieciešamās gaisa apmaiņas organizēšanai nepieciešams notvert un neitralizēt zāļu gāzes, kas no anestēzijas aparāta un ar izelpoto slimo gaisu nonāk operāciju zāles gaisa telpā. Šim nolūkam viņi izmanto Aktivētā ogle. Pēdējais ir ievietots stikla trauks, savienots ar anestēzijas aparāta vārstu. Pacienta izelpotais gaiss, ejot cauri ogļu slānim, tiek atņemts no narkotiku atliekām un izplūst attīrīts.

Pieļaujamais trokšņa līmenis ķirurģiskās slimnīcas telpās nedrīkst pārsniegt 35 dBA dienas laikā un 25 dBA naktī, operāciju zālēs 25 dBA.

Klusuma nodrošināšana slimnīcas un operācijas nodaļas telpās jāparedz slimnīcas projektēšanas stadijās: vietas iedalīšanas, ģenerālplāna izstrādes, ēku projektēšanas un to būvniecības laikā, kā arī ēku un būvju rekonstrukcijas laikā. , un tas ir jānodrošina darbības laikā. Īpaša uzmanība ir paredzēts darbības bloka aizsardzībai no dažādām trokšņu ietekmēm. Šajā sakarā tas jānovieto izolētā galvenās ēkas piebūvē ar prettrokšņa pasākumiem vai arī jāatrodas slimnīcas augšējos stāvos strupceļa zonā. Ventilācijas ierīces rada ievērojamu troksni.

Visi gaisa padeves vienības jānovieto pagrabā vai pirmajā stāvā, vienmēr zem sekundārajām telpām, vai galvenās ēkas paplašinājumos vai bēniņu stāvos. Bēniņos (tehniskajā stāvā) vēlams izvietot izplūdes kameras un ierīces, novietojot tās virs palīgtelpām. Troksni no tranzīta kanāliem, kas iet caur telpu, var samazināt ar apšuvumu iekšējā virsma gaisa vadi skaņu absorbējošs materiāls vai palielinot gaisa vadu sienu masīvumu (ja to atļauj citi apstākļi) un uzklājot tiem skaņu izolējošus materiālus.
Lai samazinātu troksni palātās, gaiteņos, hallēs, pieliekamajos un citās telpās, jāizmanto skaņu absorbējošs apšuvums, kam jāatbilst arī sanitārajām un higiēnas prasībām mitrai tīrīšanai.

Slimnīcu sanitāri tehnoloģiskais aprīkojums ir arī trokšņu ģenerators. Slimnieku ratiņu un ratiņkrēslu riteņiem jābūt ar gumijas vai pneimatiskām riepām, uz galda piederumu ratiņiem jābūt novietotiem gumijas paklājiņiem. Ledusskapji jāuzstāda uz speciāliem gumijas amortizatoriem, lifta vinčas uz atsperu vai gumijas amortizatoriem, lifta durvīm jābūt bīdāmām, šahtas sienām dubultām (gaisa sprauga 56 cm).

Jautājums Nr.9. Strutaino ģērbtuves, pēcoperācijas nodaļas un ķirurģiskās nodaļas darba organizācija kopumā plānveida un neplānotu ķirurģisku iejaukšanos laikā.

Strutaina mērce jānovieto strutojošu nodaļā blakus strutojošajai operāciju zālei. Ja bloks sastāv tikai no divām operāciju zālēm, tad tās tiek sadalītas tīrās un strutainās. Šajā gadījumā strutojošā operāciju zāle ir stingri jāizolē no tīras. Var ieteikt šādu “strutojošo” telpu komplektu: operāciju zāle, pirmsoperācijas telpa, sterilizācijas telpa, anestēzijas telpa, aparatūras telpa, mākslīgās cirkulācijas telpa, palīgtelpas, personāla telpas, gaisa slūžas ar nepieciešamo aprīkojumu.

Gultu skaits pēcoperācijas palātās jānodrošina saskaņā ar normu: divas gultas vienā operāciju zālē. Ja ir anestezioloģijas un reanimācijas, reanimācijas un intensīvās terapijas nodaļas, pēcoperācijas nodaļas netiek nodrošinātas, un to skaits tiek ņemts vērā anestezioloģijas un intensīvās terapijas nodaļas gultu ietilpībā.

Slimnīcās, kur ķirurģijas nodaļa atrodas atsevišķā korpusā, tajā ierīko neatliekamās palīdzības nodaļu, kuras lielums un struktūra ir atkarīga no nodaļas kapacitātes. Ļoti vēlams, lai neatliekamās palīdzības nodaļā būtu intensīvās terapijas nodaļa un ambulatorā operāciju zāle.

Ķirurģiskās nodaļas darba organizācija.

Plānots ķirurģiskas iejaukšanās tiek veiktas ar nodaļas vadītāja atļauju, sarežģīti gadījumi tikai pēc pacientu klīniskās analīzes.

Operācijas rītā pacientu apskata operējošais ķirurgs un anesteziologs.

Nevienu operāciju, izņemot nelielas iejaukšanās (panarīcija atvēršanu, virspusēju brūču ārstēšanu), nedrīkst veikt bez ārsta palīga līdzdalības. Ja nav otra ķirurga, asistēšanā iesaistās citu specialitāšu ārsti.

Tiek noteikta operāciju secība un secība, sākot ar tām, kurām nepieciešami visstingrākie aseptikas noteikumi (uz vairogdziedzera, trūcei utt.). Pēc tam seko operācijas, pēc kurām iespējama operāciju zāles un personāla piesārņojums (uz kuņģa-zarnu trakta, dažādām fistulām).

Lielas plānotās ķirurģiskās iejaukšanās vēlams veikt nedēļas sākumā. Intervences, kas saistītas ar infekciju operāciju zālē, tiek noteiktas nedēļas beigās, kas sakrīt ar nākamo. pavasara tīrīšana operācijas zāle.

Operācijas māsai ir pienākums veikt operācijai paņemto instrumentu, tamponu, salvešu un citu materiālu stingru uzskaiti un operācijas beigās pārbaudīt to pieejamību un ziņot ķirurgam.

Operāciju telpas un ģērbtuves jāveic mitrai tīrīšanai un apstarošanai ar kvarca lampām vismaz divas reizes dienā un vispārējai tīrīšanai reizi nedēļā.

Bakterioloģiskā kontrole pār tīrīšanas kvalitāti, gaisa mikrobu piesārņojuma stāvokli (pirms operācijas, tās laikā un pēc operācijas beigām) un objektu ārējā vide, pārsēja un šuvju materiāla, instrumentu un citu priekšmetu sterilitāte jākontrolē vismaz reizi mēnesī, bet ķirurgu roku un ķirurģiskā lauka ādas sterilitāte - selektīvi reizi nedēļā.

Neviens nezina, kas šeit notiek. Iespējams, ka mūsu slimnīcās aina ir daudz sliktāka. Spriežot pēc nozares pašreizējā regulējuma līmeņa, mūsu veselības aprūpe vēl nav nonākusi pie problēmas izpratnes. Bet problēma ir skaidra. Tas tika publicēts žurnālā “Tīrības tehnoloģija”, Nr. 1/96, pirms 10 gadiem. 1998. gadā ASINCOM izstrādāja "Slimnīcu gaisa tīrības standartus", pamatojoties uz ārvalstu pieredzi.

Tajā pašā gadā viņi tika nosūtīti uz Centrālo epidemioloģijas pētniecības institūtu. 2002.gadā šis dokuments tika iesniegts Valsts sanitārās un epidemioloģiskās uzraudzības iestādē. Abos gadījumos reakcijas nebija. Bet 2003. gadā tika apstiprināts SanPiN 2.1.3.1375-03. Higiēnas prasības slimnīcu, dzemdību namu un citu medicīnas slimnīcu izvietojumam, projektēšanai, aprīkojumam un darbībai” ir atpalicis dokuments, kura prasības dažkārt ir pretrunā ar fizikas likumiem (skat. zemāk).

Galvenais iebildums pret Rietumu standartu ieviešanu ir "nav naudas". Tā nav patiesība. Ir nauda. Bet viņi neiet tur, kur viņiem jāiet. Desmit gadu pieredze slimnīcas telpu sertificēšanā Sertifikācijas centrā tīras telpas un Clean Room Testing Laboratory parādīja, ka operāciju telpu un intensīvās terapijas palātu faktiskās izmaksas, dažkārt pat vairākas reizes, pārsniedz to telpu izmaksas, kas uzbūvētas atbilstoši Eiropas standartiem un aprīkotas ar Rietumu aprīkojumu. Tajā pašā laikā telpas neatbilst mūsdienu standartiem. Viens no iemesliem ir atbilstoša tiesiskā regulējuma trūkums.

Esošie standarti un normas

Tīras telpas tehnoloģija Rietumu slimnīcās tiek izmantota jau ilgu laiku. Vēl 1961. gadā Lielbritānijā profesors sers Džons Čārnlijs aprīkoja pirmo “siltumnīcas” operāciju zāli ar lejupejošu gaisa plūsmas ātrumu 0,3 m/s no griestiem. Tas bija radikāls līdzeklis, lai samazinātu infekcijas risku pacientiem, kuriem tika veikta gūžas locītavas transplantācija.

Iepriekš 9% pacientu inficējās operācijas laikā un viņiem bija nepieciešama otrā transplantācija. Pacientiem tā bija patiesa traģēdija. 70-80 gados. Tīrības tehnoloģija, kuras pamatā ir ventilācijas un gaisa kondicionēšanas sistēmas un augstas efektivitātes filtru izmantošana, ir kļuvusi par neatņemamu elementu slimnīcās Eiropā un Amerikā. Tajā pašā laikā Vācijā, Francijā un Šveicē parādījās pirmie gaisa tīrības standarti slimnīcās. Pašlaik tiek izlaista otrās paaudzes standarti, kas balstīti uz pašreizējo zināšanu līmeni.

Šveice

1987. gadā Šveices Veselības un slimnīcu institūts (SKI - Schweizerisches Institut fur Gesundheits und Krankenhauswesen) pieņēma “Vadlīnijas gaisa apstrādes sistēmu būvniecībai, ekspluatācijai un apkopei slimnīcās” - SKI, Band 35, “Richtlinien fur Bau, Betrieb und Uberwachung von raumlufttechnischen Anlagen in Spitalern. Rokasgrāmatā ir izdalītas trīs telpu grupas – galds. 1.

2003. gadā Šveices Apkures un gaisa kondicionēšanas inženieru biedrība pieņēma vadlīnijas SWKI 99-3 “Apkures, ventilācijas un gaisa kondicionēšanas sistēmas slimnīcās (projektēšana, celtniecība un ekspluatācija)”. Tās būtiskā atšķirība ir atteikums standartizēt gaisa tīrību, pamatojoties uz mikrobu piesārņotājiem (CFU) novērtēt ventilācijas un gaisa kondicionēšanas sistēmas darbību. Vērtēšanas kritērijs ir daļiņu (ne mikroorganismu) koncentrācija gaisā.

Rokasgrāmatā ir noteiktas skaidras prasības operāciju telpu gaisa apstrādei un sniegta oriģināla metodika tīrības pasākumu efektivitātes novērtēšanai, izmantojot aerosola ģeneratoru. Detalizēta analīze Vadlīnijas dotas A. Brunnera rakstā žurnālā “Tīrības tehnoloģija”, Nr.1/2006.

Vācija

1989. gadā Vācija pieņēma DIN 1946 standarta 4. daļu “Tīras telpas tehnoloģija. Tīra gaisa sistēmas slimnīcās" - DIN 1946, Teil 4. Raumlufttechik. Raumlufttechishe Anlagen, Krankenhausern, 1989. gada decembris (pārskatīts 1999. gadā). Šobrīd ir sagatavots DIN standarta projekts, kas satur tīrības rādītājus gan mikroorganismiem (sedimentācijas metode), gan daļiņām.

Standarts detalizēti reglamentē higiēnas prasības un tīrības nodrošināšanas metodes. Ir izveidotas telpu klases: Ia (ļoti aseptiskas operāciju zāles), Ib (citas operāciju zāles) un II. Ia un Ib klasei ir norādītas prasības maksimāli pieļaujamam gaisa piesārņojumam ar mikroorganismiem (sedimentācijas metode) - skatīt tabulu. 2. Noteiktas prasības filtriem dažādiem gaisa attīrīšanas posmiem: F5 (F7) + F9 + H13.

Vācu inženieru biedrība VDI ir sagatavojusi standarta projektu VDI 2167, daļu “Slimnīcu ēku aprīkojums - apkure, ventilācija un gaisa kondicionēšana”. Melnraksts ir identisks Šveices rokasgrāmatai SWKI 99-3 un satur tikai redakcionālas izmaiņas, ko izraisījušas dažas atšķirības starp "Šveices" vācu un "vācu" vācu valodu.

Francija

Gaisa kvalitātes standarts AFNOR NFX 90-351, 1987 slimnīcās tika pieņemts Francijā 1987. gadā un pārskatīts 2003. gadā. Standarts noteica maksimāli pieļaujamo daļiņu un mikroorganismu koncentrāciju gaisā. Daļiņu koncentrāciju nosaka divi izmēri: ≥ 0,5 µm un ≥ 5,0 µm. Svarīgs faktors ir tīrības pārbaude tikai aprīkotās tīrās telpās.

Detalizētākas Francijas standarta prasības sniegtas Fabriisa Dorčija rakstā “Francija: standarts tīram gaisam slimnīcās” (žurnāls “Cleanliness Technology”, Nr. 1/2006). Uzskaitītie standarti detalizēti nosaka prasības operāciju telpām, nosaka filtrēšanas posmu skaitu, filtru veidus, lamināro zonu izmērus utt.

Slimnīcu tīrās telpas dizains ir balstīts uz ISO 14644 standartu sēriju (iepriekš balstījās uz Fed. Std. 209D).

Krievija

2003. gadā tika pieņemts SanPiN 2.1.3.1375-03 “Higiēnas prasības slimnīcu, dzemdību namu un citu medicīnas slimnīcu izvietojumam, projektēšanai, aprīkojumam un darbībai”. Vairākas prasības šajā dokumentā ir mulsinošas. Piemēram, 7.pielikums nosaka sanitāros un mikrobioloģiskos rādītājus dažādu tīrības klašu telpām - skatīt tabulu. 5.

Krievijā tīrības klases tika noteiktas ar GOST R 50766-95, pēc tam GOST R ISO 14644-1-2001 2002. gadā pēdējais standarts kļuva par NVS standartu GOST ISO 14644-1-2002 “Tīras telpas un ar to saistītās kontrolētās vides. 1. daļa. Gaisa tīrības klasifikācija." Ir loģiski sagaidīt, ka nozares dokumentiem jāatbilst valsts standartam, nemaz nerunājot par to, ka definīcijas “nosacīti tīrs”, “nosacīti netīrs” tīrības klasēm un “netīri griesti” griestiem izskatās dīvaini.

SanPiN 2.1.3.1375-03 nosaka indikatoru “īpaši tīrām” telpām (operāciju telpām, aseptiskām kastēm hematoloģiskiem, apdegumu pacientiem) kopējais skaits mikroorganismi gaisā, KVV/m 3, pirms darba uzsākšanas (aprīkotā stāvoklī) “ne vairāk kā 200”. Un franču standarts NFX 90-351 ir ne vairāk kā 5. Šiem pacientiem jāatrodas zem vienvirziena (lamināras) gaisa plūsmas.

Ja ir 200 KVV/m 3, pacients imūndeficīta stāvoklī (hematoloģijas nodaļas aseptiskā kaste) neizbēgami mirs. Saskaņā ar Cryocenter LLC (A.N. Gromyko) datiem, mikrobu gaisa piesārņojums Maskavas dzemdību namos svārstās no 104 līdz 105 KVV/m 3, un pēdējais skaitlis attiecas uz dzemdību namu, kur tiek nogādāti bezpajumtnieki. Maskavas metro gaiss satur aptuveni 700 KVV/m3. Tas ir labāk nekā slimnīcu “nosacīti tīrajās” telpās saskaņā ar SanPiN. Iepriekš minētā SanPiN 6.20. punktā teikts: "Gaisu sterilās telpās piegādā ar laminārām vai nedaudz turbulentām strūklām (gaisa ātrums mazāks par 0,15 m/s)." Tas ir pretrunā ar fizikas likumiem: pie ātruma, kas mazāks par 0,2 m/s, gaisa plūsma nevar būt lamināra (vienvirziena), un pie 0,15 m/s tā kļūst nevis “vāja”, bet ļoti turbulenta (nevienvirziena). ).

SanPiN numuri nav nekaitīgi, tos izmanto, lai uzraudzītu telpas un pārbaudītu sanitārās un epidemioloģiskās uzraudzības iestādes. Varat izlaist tik uzlabotos standartus, cik vēlaties, taču, kamēr pastāv SanPiN 2.1.3.1375-03, lietas netiks virzītas uz priekšu. Tas ir par ne tikai par kļūdām. Runa ir par šādu dokumentu sabiedrisko bīstamību. Kāds ir viņu izskata iemesls?

• Eiropas normu un pamatfizikas nezināšana?
• Zināšanas, bet:
  • apzināti pasliktinot apstākļus mūsu slimnīcās?
  • kāda interešu lobēšana (piemēram, neefektīvu gaisa attīrīšanas līdzekļu ražotāji)?

Kā to var saskaņot ar sabiedrības veselības un patērētāju tiesību aizsardzību? Mums, veselības aprūpes pakalpojumu patērētājiem, šī aina ir absolūti nepieņemama. Smagas un iepriekš neārstējamas slimības ir leikēmija un citas asins slimības. Tagad ir risinājums un vienīgais risinājums: kaulu smadzeņu transplantācija, pēc tam organisma imunitātes nomākšana adaptācijas periodam (1-2 mēneši).

Lai cilvēks nenomirtu imūndeficīta stāvoklī, viņš tiek ievietots sterilā gaisa apstākļos (zem laminārās plūsmas). Šī prakse ir pazīstama visā pasaulē gadu desmitiem. Viņa ieradās arī Krievijā. 2005. gadā Ņižņijnovgorodas reģionālajā bērnu klīniskajā slimnīcā tika iekārtotas divas intensīvās terapijas nodaļas kaulu smadzeņu transplantācijai. Kameras ir veidotas mūsdienu pasaules prakses līmenī.

Tas ir vienīgais veids, kā glābt lemto bērnus. Pacienta gulta atrodas vienvirziena gaisa plūsmas zonā (ISO klase 5). Bet federālajā valsts iestādē “Ņižņijnovgorodas apgabala higiēnas un epidemioloģijas centrs” viņi noorganizēja analfabētu un vērienīgu dokumentu nokārtošanas aizkavēšanos, aizkavējot objekta nodošanu ekspluatācijā uz sešiem mēnešiem. Vai šie darbinieki saprot, ka viņi var būt atbildīgi par bērnu dzīvību neglābšanu? Atbilde jāsniedz mammām, skatoties viņām acīs.

Krievijas nacionālā standarta izstrāde

Ārvalstu kolēģu pieredzes analīze ļāva identificēt vairākus būtiskus jautājumus, no kuriem daži izraisīja asas diskusijas, apspriežot standartu.

Telpu grupas

Ārvalstu standarti galvenokārt ņem vērā darbības standartus. Daži standarti attiecas uz izolatoriem un citām telpām. Nav visaptverošas telpu sistematizācijas visiem mērķiem, koncentrējoties uz ISO tīrības klasifikāciju. Pieņemtais standarts ievieš piecas telpu grupas atkarībā no pacienta inficēšanās riska. Atsevišķi (5.grupa) tiek iedalītas izolācijas palātas un strutojošu operāciju zāles. Telpu klasifikācija tiek veikta, ņemot vērā riska faktorus.

Gaisa tīrības novērtēšanas kritērijs

Kas jāņem par pamatu gaisa tīrības novērtēšanai:

• daļiņas?
• mikroorganismi?
• abiem?

Normu attīstībai Rietumvalstīs pēc šī kritērija ir sava loģika. Pirmajos posmos gaisa tīrība slimnīcās tika vērtēta tikai pēc mikroorganismu koncentrācijas. Tad sāka izmantot daļiņu skaitīšanu. Jau 1987. gadā Francijas standarts NFX 90-351 ieviesa gaisa tīrības kontroli gan daļiņām, gan mikroorganismiem. Daļiņu skaitīšana, izmantojot lāzera daļiņu skaitītāju, ļauj ātri noteikt daļiņu koncentrāciju reāllaikā, savukārt mikroorganismu inkubācijai uz barotnes ir nepieciešamas vairākas dienas.

Nākamais jautājums: Bet kas tieši tiek pārbaudīts, sertificējot tīras telpas un ventilācijas sistēmas? Tiek pārbaudīta viņu darba kvalitāte un pareizība dizaina risinājumi. Šos faktorus skaidri novērtē daļiņu koncentrācija, no kuras atkarīgs mikroorganismu skaits. Protams, mikrobu piesārņojums ir atkarīgs no sienu, aprīkojuma, personāla utt. tīrības. Taču šie faktori ir saistīti ar pašreizējais darbs, ekspluatācijai, nevis inženiersistēmu novērtēšanai.

Šajā ziņā loģisks solis uz priekšu ir sperts Šveicē (SWKI 99-3) un Vācijā (VDI 2167): gaisa kontrole ir uzstādīta tikai daļiņām. Mikroorganismu reģistrācija joprojām ir slimnīcas epidemioloģiskā dienesta funkcija, un tās mērķis ir nepārtraukta tīrības kontrole. Šī ideja tika iekļauta arī Krievijas standarta projektā. Ieslēgts šajā posmā no tā nācās atteikties sanitārās un epidemioloģiskās uzraudzības pārstāvju kategoriski negatīvās nostājas dēļ.

Maksimāli pieļaujamie standarti daļiņām un mikroorganismiem par dažādas grupas telpas tika ņemtas pēc analogiem ar Rietumu standartiem un balstoties uz mūsu pašu pieredzi. Daļiņu klasifikācija atbilst GOST ISO 14644-1.

Tīras telpas stāvokļi

GOST ISO 14644-1 izšķir trīs tīro telpu stāvokļus. Izbūvētā stāvoklī tiek pārbaudīta atbilstība vairākām tehniskajām prasībām. Piesārņojošo vielu koncentrācija, kā likums, nav standartizēta. Iekārtojot, telpas ir pilnībā aprīkotas, taču nav darbinieku un darbi netiek veikti. tehnoloģiskais process(slimnīcām - nav medicīnas personāla un nav pacienta).

Darbības stāvoklī telpā tiek veikti visi telpas mērķim nepieciešamie procesi. Ražošanas noteikumi zāles— GMP (GOST R 52249-2004) nodrošina piesārņojuma kontroli ar daļiņām gan aprīkotā stāvoklī, gan darba stāvoklī, un ar mikroorganismiem - tikai darba stāvoklī. Tam ir loģika.

Piesārņojošo vielu emisijas no iekārtu un personāla zāļu ražošanas laikā var standartizēt un nodrošināt atbilstību standartiem ar tehniskiem un organizatoriskiem pasākumiem. Medicīnas iestādē ir elements, kas nav regulēts - pacients. Nav iespējams viņu un medicīnas personālu ietērpt ISO 5 klases kombinezonos un pilnībā nosegt visu ķermeņa virsmu. Sakarā ar to, ka slimnīcas telpu ekspluatācijas stāvoklī piesārņojuma avotus nav iespējams kontrolēt, ir bezjēdzīgi noteikt standartus un veikt telpu sertifikāciju ekspluatācijas stāvoklī vismaz daļiņu ziņā. Visu ārvalstu standartu izstrādātāji to saprata. Mēs arī iekļāvām GOST kontroli telpām tikai aprīkotā stāvoklī.

Daļiņu izmēri

Sākotnēji tīrās telpās tika kontrolēts piesārņojums ar daļiņām, kas vienādas vai lielākas par 0,5 µm (≥ 0,5 µm). Pēc tam, pamatojoties uz īpašiem lietojumiem, sāka parādīties prasības par daļiņu koncentrāciju daļiņu koncentrācijām ≥ 0,1 µm un ≥ 0,3 µm (mikroelektronika), ≥ 0,3 0,5 µm (zāļu ražošana papildus daļiņām ≥ 0,5 µm) Analīze parādīja, ka utt. slimnīcām nav jēgas ievērot veidni “0,5 un 5,0 µm”, taču pietiek tikai kontrolēt daļiņas, kuru izmērs ir ≥ 0,5 µm.

Vienvirziena plūsmas ātrums

Iepriekš jau tika atzīmēts, ka SanPiN 2.1.3.3175-03, iestatot maksimālo pieļaujamo vienvirziena (laminārās) plūsmas ātrumu 0,15 m/s, pārkāpa fizikas likumus. Savukārt medicīnā nav iespējams ieviest LRP standartu 0,45 m/s ±20%. Tas rada diskomfortu, virspusēju brūces dehidratāciju, var to traumēt utt. Tāpēc zonām ar vienvirziena plūsmu (operāciju zāles, intensīvās terapijas palātas) ātrums tiek iestatīts no 0,24 līdz 0,3 m/s. Tā ir robeža tam, kas ir pieņemams un no kā nevar novirzīties. Zemāk ir parādīts gaisa plūsmas ātruma moduļa sadalījums operāciju galda zonā reālai operāciju telpai vienā no slimnīcām, kas iegūts datormodelēšanas ceļā. Var redzēt, ka pie maza izejošās plūsmas ātruma tas ātri turbulē un nepilda noderīgu funkciju.

Zonas izmēri ar vienvirziena gaisa plūsmu

Lamināra zona ar “aklo” plakni iekšpusē ir bezjēdzīga. Centrālā traumatoloģijas un ortopēdijas institūta (CITO) operāciju zālē autorei pirms sešiem gadiem tika veikta traumas operācija. Ir zināms, ka vienvirziena gaisa plūsma sašaurinās aptuveni 15% leņķī un tam, kas bija CITO, nav jēgas. Pareiza shēma(Klimed): Nav nejaušība, ka Rietumu standarti paredz griestu difuzora izmēru, kas rada vienvirziena plūsmu 3x3 m, bez “aklo” virsmu iekšpusē. Izņēmumi ir pieļaujami mazāk kritiskām darbībām.

HVAC risinājumi

Šie risinājumi atbilst Rietumu standartiem, ir ekonomiski un efektīvi. Ir veiktas dažas izmaiņas un vienkāršojumi, nezaudējot nozīmi. Piemēram, H14 filtri (nevis H13) tiek izmantoti kā gala filtri operāciju zālēs un intensīvās terapijas nodaļās, kuru izmaksas ir vienādas, taču tās ir ievērojami efektīvākas.

Autonomās gaisa attīrīšanas iekārtas

Autonomie gaisa attīrītāji ir efektīvi līdzekļi gaisa tīrības nodrošināšana (izņemot 1. un 2. grupas telpas). Tie ir lēti, ļauj pieņemt elastīgus lēmumus, un tos var izmantot masveidā, jo īpaši esošajās slimnīcās. Pieejams tirgū plaša izvēle gaisa attīrītāji. Ne visi no tiem ir efektīvi, daži no tiem ir kaitīgi (izdala ozonu). Galvenās briesmas ir nepareiza gaisa attīrītāja izvēle. Tīras telpas testēšanas laboratorija veic gaisa attīrītāju eksperimentālu novērtēšanu, pamatojoties uz to paredzēto mērķi. Paļaušanās uz uzticamiem rezultātiem ir svarīgs nosacījums GOST prasību izpildei.

Pārbaudes metodes

Rokasgrāmata SWKI 99-3 un standarta projekts VDI 2167 nodrošina pārbaudes procedūru operāciju telpām, izmantojot manekenus un aerosola ģeneratorus (A. Brunnera raksts). Šīs tehnikas izmantošana Krievijā ir gandrīz nepamatota. Mazā valstī viena specializēta laboratorija var apkalpot visas slimnīcas. Krievijai tas ir nereāli. No mūsu viedokļa tas nav nepieciešams. Ar manekenu palīdzību viņi praktizē standarta risinājumi, kas ir iekļauti standartā un pēc tam kalpo par pamatu dizainam. Šie standarta risinājumi tiek pārbaudīti institūta apstākļos, kas tika veikts Lucernā, Šveicē. Masu praksē standarta risinājumi tiek piemēroti tieši. Gatavajā objektā tiek veikti testi, lai pārbaudītu atbilstību standartiem un konstrukcijai. GOST R 52539-2006 nodrošina sistemātisku pārbaudes programmu slimnīcu tīrajām telpām atbilstoši visiem nepieciešamajiem parametriem.

Leģionāru slimība ir veco inženiersistēmu pavadonis

1976. gadā kādā Filadelfijas viesnīcā notika amerikāņu leģiona kongress. No 4000 dalībniekiem 200 saslima un 30 nomira. Cēlonis bija mikroorganismu suga ar nosaukumu Legionella pneumophila saistībā ar minēto notikumu un kurā ir vairāk nekā 40 sugas. Pati slimība tika saukta par leģionāru slimību. Slimības simptomi parādās 2-10 dienas pēc inficēšanās kā galvassāpes, sāpes ekstremitātēs un kaklā, ko pavada drudzis.

Slimības gaita ir līdzīga parastajai pneimonijai, un tāpēc tā bieži tiek nepareizi diagnosticēta kā pneimonija. Vācijā, kurā dzīvo aptuveni 80 miljoni iedzīvotāju, saskaņā ar oficiālajiem aprēķiniem katru gadu ar leģionāru slimību slimo aptuveni 10 000 cilvēku, taču lielākā daļa gadījumu joprojām nav atrisināti. Riska kategorijā ietilpst cilvēki ar novājinātu imūnsistēma, gados vecākiem cilvēkiem, maziem bērniem, cilvēkiem ar hroniskām slimībām un smēķētājiem.

Infekciju pārnēsā ar gaisā esošām pilieniņām. Patogēns telpas gaisā nonāk no vecām ventilācijas un gaisa kondicionēšanas sistēmām, padeves sistēmām karsts ūdens, dušas utt.. Īpaši ātri legionellas vairojas stāvošā ūdenī, kura temperatūra ir no 20 līdz 45 °C. 50 °C temperatūrā notiek pasterizācija, bet 70 °C – dezinfekcija. Bīstami avoti ir vecas lielas ēkas (tai skaitā slimnīcas un dzemdību nami) ar ventilācijas sistēmām un karstā ūdens padevi. Par slimības apkarošanas pasākumiem lasiet 36. lappusē (Redaktora piezīme)

* Īpaši bīstami ir Aspergillus, plaši izplatīts pelējums, kas parasti ir nekaitīgs cilvēkiem. Bet tie apdraud veselību pacientiem ar imūndeficītu (piemēram, zāļu imūnsupresija pēc orgānu un audu transplantācijas vai pacientiem ar agranulocitozi). Šādiem pacientiem pat nelielu Aspergillus sporu devu ieelpošana var izraisīt smagas infekcijas slimības. Šeit pirmajā vietā ir plaušu infekcija (pneimonija). Slimnīcās bieži rodas infekcijas, kas saistītas ar Būvniecības darbi vai rekonstrukcija. Šos gadījumus izraisa Aspergillus sporu izdalīšanās no celtniecības materiāli būvdarbu laikā, kam nepieciešams pieņemt speciālus aizsardzības pasākumi(SWKI 99-3).

* Izmantotie materiāli no M. Hartmana raksta “Keep Legionella bugs at bay”, Cleanroom Technology, 2006. gada marts.

A. P. Inkovs, Ph.D. tech. Zinātnes, SIA EKOTERM

Ventilācijas sistēmas, ir jānodrošina apkure un gaisa kondicionēšana (HAC). optimālos apstākļos slimnīcas, dzemdību nama vai citas slimnīcas telpu mikroklimats un gaisa vide. Projektējot, būvējot (rekonstruējot) un ekspluatējot EQA sistēmas, jums jāizmanto esošo īpašo normatīvo dokumentu pamatnoteikumi, kā arī vairāki citi Krievijas Veselības ministrijas apstiprinātie dokumenti. Vienlaikus EQA sistēmas ārstniecības un profilakses iestādēm (SAI) saskaņā ar Krievijas standarti ir vairākas funkcijas, salīdzinot ar citām sabiedriskās ēkas un struktūras. Daži no tiem ir uzskaitīti zemāk.

1. Veselības aprūpes iestāžu ēkās vertikālo kolektoru izmantošana gan pieplūdes, gan izplūdes sistēmām nav atļauta.
2. Gaisa izvadīšana no operāciju zālēm, anestēzijas kabinetiem, reanimācijas kabinetiem, dzemdību un rentgena kabinetiem tiek veikta no divām zonām (augšējā un apakšējā).
3. Darbības bloku relatīvais mitrums un temperatūra tiek uzturēta pastāvīgi un visu diennakti.
4. Slimnīcu nodaļās relatīvais gaisa mitrums ir standartizēts tikai ziemas periodam.
5. Veselības aprūpes iestādēs gaisa recirkulācija nav atļauta EQA sistēmās.
6. Ūdens sildīšanas sistēmu dzesēšanas šķidruma temperatūrai jāatbilst ēkas mērķim.
7. Līmenis skaņas spiediens no ventilācijas sistēmām slimnīcu palātās un operāciju zālēs nedrīkst pārsniegt 35 dBA.
Ņemot vērā iepriekš minēto, ir skaidrs, ka tikai specializētas projektēšanas organizācijas ar normatīvo dokumentu bibliotēku un noteiktu pieredzi var veikt kvalitatīvu EQA sistēmas projektu. praktiskais darbs.

Tālāk mēs sīkāk aplūkosim vissarežģītāko dizaina jautājumu. , pēcoperācijas palātas, reanimācijas telpas, intensīvās terapijas palātas, dzemdību telpas, anestēzijas telpas un citas telpas, kas atbilstoši standartiem klasificētas kā “OCH” tīrības kategorija. Šajās telpās ventilācija un gaisa kondicionēšana ir obligāta, un gaisa apmaiņas biežumu nosaka ar aprēķinu, pamatojoties uz siltuma ģenerēšanas asimilācijas apstākļiem, bet ne mazāk kā desmitkārtīgu apmaiņas.
(standartus skatīt 1. tabulā).

Tabula Nr.1. Projektētās temperatūras, gaisa maiņas kursi, kategorijas telpu tīrībai ārstniecības iestādēs

Uzreiz jāatzīmē, ka darbā pieņemtā telpu klasifikācija pēc gaisa tīrības pakāpes ir novecojusi un nepieciešama apstrāde saskaņā ar šobrīd spēkā esošo normatīvie dokumenti.
Jauns standarts pieņemts un ieviests Krievijā 2000. gada 18. maijā un saskaņots ar starptautiskais standarts ISO 14644-1-99. Šajā rakstā tiks izmantoti šī standarta termini un definīcijas, kas tīrības klasēm svārstās no ISO 1. klases (augstākā klase) līdz ISO 9. klasei (zemākā klase).
Ir zināms, ka pacientu ilgstoša uzturēšanās parastās ķirurģiskās un terapeitiskās slimnīcās viņiem ir bīstama. Pēc kāda laika slimnīcā viņi kļūst par tā saukto slimnīcas baktēriju celmu nesējiem un dažādu infekciju patogēnu nesējiem. Tas attiecas arī uz ārstniecības iestāžu personālu. Infekciju profilakses un ārstēšanas metodes, piemēram, antibiotikas, imūnās un hormonālās zāles, mitrā tīrīšana telpas ar antiseptiskiem šķīdumiem, ultravioleto starojumu utt., nedod vēlamo efektu.
Tīrai telpai ir būtiska atšķirība salīdzinājumā ar šīm metodēm. Tas nav vērsts uz telpā esošo mikroorganismu apkarošanu un iznīcināšanu. Tas viņus tur nelaiž, un mikroorganismi, kas nāk no pacientiem vai medicīnas personāla, nekavējoties tiek izņemti no telpas ar gaisa plūsmu. Tīras operāciju zāles mērķis ir samazināt mikrobu piesārņojuma pieaugumu, galvenokārt operāciju zāles un instrumentu galdu zonā.
Autors mūsdienu klasifikācija operāciju zāles var klasificēt kā tīrās telpas (CH) ISO klase 5 un augstāk. Tīras telpas klasi raksturo klasifikācijas numurs, kas nosaka maksimāli pieļaujamo saskaitāmo noteikta izmēra aerosola daļiņu koncentrāciju vienā. kubikmetrs gaiss. Daļiņa ir definēta kā ciets, šķidrs vai daudzfāzu objekts, kura izmērs svārstās no 0,05 līdz 100 mikroniem. Klasificējot ārkārtas situācijas, tiek ņemtas vērā nedzīvas daļiņas, kuru izmērs ir no 0,1 līdz 5 mikroniem. Tīrajā telpā var būt viena vai vairākas tīras zonas (tīra zona var būt atvērta vai slēgta), un tā var atrasties tīras telpas iekšpusē vai ārpusē.
Saskaņā ar standartu tīrā telpa ir telpa, kurā tiek kontrolēta gaisā esošo daļiņu koncentrācija un kura ir konstruēta un ekspluatēta, lai samazinātu daļiņu iekļūšanu, izdalīšanos un aizturi telpā, un kurā pēc vajadzības tiek kontrolēti citi parametri, piemēram, temperatūra, mitrums un spiediens.

Saskaņā ar standartu jāizšķir trīs tīras telpas izveides un pastāvēšanas pagaidu fāzes:
1. Built: stāvoklis, kurā tīrās telpas sistēma ir pabeigta, visas pakalpojumu sistēmas ir savienotas, bet nav ražošanas iekārtas, materiāli un personāls.
2. Aprīkots (at-rest): stāvoklis, kurā tīrās telpas sistēma ir aprīkota un atkļūdota saskaņā ar vienošanos starp pasūtītāju un darbuzņēmēju, bet nav personāla.
3. Darbības: stāvoklis, kurā tīrās telpas sistēma darbojas noteiktā veidā, ar noteiktu personāla skaitu, kas strādā saskaņā ar dokumentāciju.
Šis iedalījums ir ļoti svarīgs tīro telpu projektēšanā, būvniecībā, sertifikācijā un ekspluatācijā. Tīras telpas vai tīras zonas gaisa daļiņu tīrība ir jānosaka vienam (vai vairākiem) no trim tīras telpas nosacījumiem. Projektējot un būvējot medicīnas iestādes, mūs visvairāk interesēs pēdējais, operatīvais avārijas stāvoklis.
Gaiss mums apkārt satur lielu skaitu gan dzīvo, gan nedzīvu daļiņu, kas atšķiras pēc būtības un izmēra. Nosakot gaisa tīrības klasi tīrā telpā, standarts ņem vērā nedzīvo aerosola daļiņu koncentrāciju, kuru izmērs ir no 0,1 līdz 5,0 mikroniem. Novērtējot operāciju telpu gaisa tīrības klasi, būtisks kritērijs ir dzīvo mikroorganismu skaits tajā, tāpēc šis jautājums ir jāapsver sīkāk.
Darbā analizēti galvenie gaisa mikropiesārņotāju avoti. Ir iesniegti ārvalstu statistikas dati, kas liecina, ka uz 1000 suspendētajām aerosola daļiņām ir aptuveni viens mikroorganisms. Ir teikts, ka mikrobu piesārņojumu ietekmējošo faktoru daudzveidības dēļ šie dati ir aptuveni, pēc būtības. Tomēr tie sniedz priekšstatu par saistību starp nedzīvo daļiņu skaitu un mikroorganismu skaitu gaisā.

Tīrības klases gaisa daļiņām tīrām telpām un tīrām zonām

Lai novērtētu nepieciešamo gaisa tīrības klasi operāciju telpās atkarībā no mikroorganismu tilpuma koncentrācijas tajā, var izmantot kopsavilkuma tabulas datus. 2 standarti.

Tīras telpas 5. klase tabulā. 2 ir sadalīti divās apakšklasēs:
- A apakšklase - ar maksimālo pieļaujamo mikroorganismu skaitu ne vairāk kā 1 (panākts vienvirziena gaisa plūsmā).
- B apakšklase - ar maksimālo pieļaujamo mikroorganismu skaitu ne vairāk kā 5.
Tīrās telpās vairāk augstas klases(no 4. līdz 1. klasei) nedrīkst būt nekādu mikroorganismu.
Lai pārietu uz praktisko jautājumu izskatīšanu, kas visvairāk interesē HVAC sistēmu projektētājus, mēs vēlreiz apsvērsim dažas prasības, ko nosaka normatīvie dokumenti avārijas ventilācijas un gaisa kondicionēšanas sistēmām. Garāmejot, mēs atzīmējam, ka papildus VC sistēmu prasībām dizaineriem ir jāzina un jāievēro arī viss citu obligātās prasībasārkārtas situācijām: prasības attiecībā uz plānošanas lēmumi, prasības avārijas iekārtu konstrukcijai un materiāliem, prasības avārijas aprīkojumam, prasības attiecībā uz inženiertehniskās sistēmas, prasības medicīnas personālam un tehnoloģiskajam apģērbam u.c. Šī raksta ierobežotā apjoma dēļ šie jautājumi šeit netiek apspriesti.

Zemāk ir saraksts ar tikai dažām pamatprasībām avārijas ventilācijas un gaisa kondicionēšanas sistēmām.
1. Gaisa padeves sistēmai avārijas situācijās no 1. līdz 6. klasei, kā likums, jānodrošina gaisa apmaiņas organizēšana ar vertikālu vienvirziena plūsmu. 6. klasei ir iespējama nevienvirziena gaisa plūsma. Standarts sniedz definīciju: vienvirziena gaisa plūsma - gaisa plūsma ar paralēlām strūklām (plūsmas līnijām), kas šķērsgriezumā iet vienā virzienā ar vienādu ātrumu. Terminus “lamināra” un “turbulenta” plūsma nav ieteicams lietot, lai raksturotu gaisa plūsmas avārijas situācijās.
2. Gaisa vadu pārsegumi un to konstrukcijas, kas atrodas tīras telpas, kā arī filtru kameru un to konstrukciju pārklājumiem ir jānodrošina periodiska apstrāde ar dezinfekcijas šķīdumiem. Šī prasība ir obligāta mikrobu kontrolētām ārkārtas situācijām.
3. jābūt automātiskai temperatūras un mitruma kontrolei, bloķēšanai, tālvadības pultij un signalizācijai.
4. Avārijas stāvoklī ar vienvirziena vertikālo plūsmu urbumu skaits, kas noņem gaisa plūsmas no avārijas stāvokļa, tiek izvēlēts atbilstoši nepieciešamībai nodrošināt gaisa plūsmu vertikāli.

Uz iepriekš minēto prasību sarakstu ventilācijas un gaisa kondicionēšanas sistēmas jāpievieno arī operāciju zāles:
- Prasība izmantot no ārpuses piegādātā gaisa daudzpakāpju filtrēšanu (vismaz 3 pakāpes) un izmantot kā galīgos augstas efektivitātes filtrus ar klasi vismaz H12.
- Prasība nodrošināt nepieciešamo vienvirziena plūsmas ātrumu 0,2-0,45 m/s pie izejas .
- prasība pēc pozitīva spiediena starpības operāciju zālē un apkārtējās zonās 5-20 Pa diapazonā.

Slimnīcu operāciju telpu jaunbūve un atjaunošana, lai atbilstu visām 5. vai augstākas klases tīrās telpas prasībām, ir diezgan dārga. Vienas operāciju zāles ar “lamināro” plūsmu tikai norobežojošo konstrukciju izmaksas svārstās no vairākiem desmitiem tūkstošu ASV dolāru un vairāk, plus centrālās gaisa kondicionēšanas sistēmas izmaksas. Ja ārvalstīs ir izstrādāti un piemēroti gaisa tīrības standarti dažādas telpas slimnīcās (Vācijā un Holandē kopā strādājošo tīro operāciju skaits ir vairāk nekā 800), tad pie mums jautājums par prasību noteikšanu operāciju zāles aprīkošanai ar visām sistēmām nereti tiek izlemts slimnīcas galvenā ārsta un viņa līmenī. deputātiem, kuri dažkārt vienkārši nav pazīstami normatīvajām prasībām tīrīt telpas, un to izvēli galvenokārt nosaka finansiālās iespējas, īpaši budžeta organizācijās.
Izpētījis kompleksu Vispārīgās prasības avārijas ventilācijas un gaisa kondicionēšanas sistēmām, varam secināt, ka pareiza gaisa plūsmu organizācija (vienvirziena, nevienvirziena) ir viena no svarīgākajiem nosacījumiem nodrošinot nepieciešamo gaisa tīrību un pacientu drošību. Gaisa plūsmai ir jānoņem visas daļiņas, ko izdala cilvēki, aprīkojums un materiāli no tīrās zonas.

Attēlā 1 ir parādītas visizplatītākās shēmas gaisa padevei operāciju zālei un veikta to salīdzinošā analīze attiecībā uz baktēriju piesārņojumu. Shēma 1d nodrošina vienvirziena vertikālu gaisa plūsmu, pārējās shēmas nodrošina nevienvirziena gaisa plūsmu.
Par vienvirziena gaisa plūsmas kvalitāti liela ietekme To nodrošina sadalītāja konstrukcija, caur kuru gaiss nonāk tieši tīrā telpā. Šis sadalītājs atrodas tieši starp HEPA filtriem un frekvences pārveidotāju. To var izgatavot režģa formā vai viena vai dubultā režģa veidā, kas izgatavots no metāla vai sintētiska materiāla. Svarīgs ir cauruma izmērs un attālums starp caurumiem, caur kuriem iet gaiss. Jo lielāks šis attālums, jo sliktāka kvalitāte plūsma (2. att.).

Ja telpās ar vienvirziena gaisa plūsmu gaisa sadalītājs aizņem visu griestu laukumu virs darbības zonas, tad zemākas tīrības klases telpās ar nevienvirziena gaisa plūsmu pieplūdes difuzori aizņem tikai daļu no griestiem, dažkārt ļoti mazu. Arī izplūdes režģi var tikt novietoti dažādos veidos (diagrammas 1a, 1b, 1c, 1d). Šajā gadījumā tikai skaitliskās matemātiskās modelēšanas metodes ļauj ņemt vērā gaisa plūsmu modeli ietekmējošo faktoru daudzveidību un novērtēt, kā filtru, iekārtu, siltuma avotu (lampu u.c.) novietojums ietekmē gaisa plūsmas un gaisa plūsmu. tīrības klase dažādās operāciju zāles zonās.
Dažādi GEA ražoto griestu difuzoru ar filtru tīrām telpām konstrukcijas ir parādītas attēlā. 3.

Šādi difuzori ir aprīkoti ar noslēgtiem vārstiem, kas ļauj izolēt gaisa filtru no pārējās gaisa kondicionēšanas sistēmas. Tas ļauj nomainīt gaisa filtrs neizslēdzot gaisa kondicionieri. Gaisa filtra uzstādīšanas hermētiskumu difuzora šūnā var uzraudzīt, izmantojot hermētiskuma sensoru. Ir arī iebūvēti sensori, kas mēra spiediena kritumu filtrā.
Galvenie rezultāti salīdzinošā analīze dažādos veidos tīra gaisa padeves operāciju telpām atbilstoši darbam parādītas att. 4.

Attēlā parādīti mērījumu rezultāti dažādām plūsmām, kā arī divas robežlīknes, kuras nedrīkst pārsniegt A tipa (īpaši augstas prasības atbilstoši DIN 1946, 4. daļai, izdevums 1998) vai B tipa (augstas prasības) operāciju telpām.
Izmantojot mikrobu piesārņojuma indikatoru ar zināmu tilpuma gaisa plūsmas ātrumu, ir iespējams aprēķināt mikrobu piesārņojumu (KVV/m3)*: K=n.Q.ms/V,
Kur:
K - koloniju veidojošās vienības uz 1 m 3 gaisa;
Q ir mikrobu avotu sākotnējā intensitāte;
ms ir mikrobu piesārņojuma indikators;
V - tilpuma gaisa plūsma;
n ir personāla skaits operāciju zālē.
Darbā izdarīti šādi secinājumi. Atsevišķi difuzori vai perforēti griesti nodrošina tīru gaisu un sajauc to ar piesārņotu gaisu (atšķaidīšanas metode). Mikrobu piesārņojuma rādītāji labākajā gadījumā ir aptuveni 0,5. Ar vienvirziena “lamināru” gaisa plūsmu tiek sasniegts mikrobu piesārņojuma līmenis 0,1 vai mazāks.
Kā minēts iepriekš, ar radiālajiem izplūdes difuzoriem uz griestiem telpā tiek izveidota jaukta plūsma. Šāda jauda pie tilpuma plūsmas ātruma 2400 m 3 /h atbilst B klases standarta prasībām, un plūsmas ātrumu 2400 m 3 /h var pieņemt par minimālo pieļaujamo tīrā gaisa plūsmas ātrumu, kas tiek piegādāts darbības zonā ( šis plūsmas ātrums ir pieņemts kā atsauces tilpuma plūsmas ātrums standartā DIN 4799, kas izstrādāts dažādu veidu griestu novērtēšanai un salīdzināšanai).
Mūsdienās griestu tipa sieta gaisa sadales ierīces vienvirziena gaisa plūsmas radīšanai operāciju zālēs ražo vairāki uzņēmumi, piemēram, , ADMECO AG, ROX LUFTTECHIK GmbH u.c.

Attēlā 5. attēlā parādīta tipiska šādas gaisa sadales ierīces (lamināro griestu) konstrukcijas shēma.

Praksē visbiežāk šādu ierīču (griestu) izmērs ir no 1,8x2,4 m2 līdz 3,2x3,2 m2, un pēdējais izmērs ir visizplatītākais ārzemēs. Piemēram, priekš1,8x2,4 m 2 nepieciešamā gaisa plūsma būs 3100 m 3 / h (ar gaisa izplūdes ātrumu no ierīces 0,2 m/s). No mūsu dizaina nodaļas prakses, kad Maskavas Centrālajā Traumatoloģijas un ortopēdijas institūtā (CITO) projektēja vairākas operāciju zāles, mēs varam secināt, ka šāds plūsmas ātrums atbilst 25 kārtīgai gaisa apmaiņai telpā, kuras laukums ir ​​30-40 m2 un vienmēr pārsniedz aprēķināto plūsmas ātrumu, kas nepieciešams, lai asimilētu lieko siltumu, kas raksturīga šo telpu tipiskajam personālam un aprīkojumam.
Mūsu dati labi saskan ar darba datiem, kas nodrošina operāciju zālēm raksturīgo siltuma izdalīšanas vērtību 1,5-2,0 kW, kā arī paredzamo tīra gaisa padevi 2000-2500 m 3 / h (17-20). reizes stundā). Tajā pašā laikā temperatūra pieplūdes gaiss jāatšķiras no darbības zonas temperatūras ne vairāk kā par 5 grādiem.
Jo lielāks izmērs laminārie griesti augstāk minētajā diapazonā, jo augstāka ir pacientu drošības pakāpe, bet tajā pašā laikā būtiski pieaug kapitāla un ekspluatācijas izmaksas. Ārzemēs tiek plaši izmantots saprātīgs kompromiss - gaisa recirkulācijas sistēmas ieviešana operāciju zālē caur ļoti efektīviem HEPA filtriem, kas iebūvēti “laminārajos” griestos. Tas ļauj palielināt “lamināro” griestu izmēru līdz 3,2x3,2 m2, vienlaikus saglabājot zemas centrālā gaisa kondicionētāja kapitāla un ekspluatācijas izmaksas.
Piemēram, operāciju zāles ir projektētas, kurās, āra gaisu pievadot ar kondicionieri ar 1200-2000 m 3 /h, cirkulācijas plūsmas ātrums operāciju zālē ir līdz 8000 m 3 /h, savukārt energoapgādes izmaksas ir ievērojami lielākas. samazināts. Izmēra palielināšanalīdz 3,2x3,2 m2 ļauj sterilajā zonā iekļaut ne tikai pacientu, bet arī instrumentu un darba personāla galdu, īpaši, ja tiek izmantoti arī speciāli norobežojoši plastmasas priekšauti (6. att.).

Vēl viena operāciju zāles gaisa cirkulācijas izmantošanas sistēmas priekšrocība (kas ir atļauta saskaņā ar DIN 1946 standarta 4. daļu) ir iespēja naktī, kad operāciju zāles aprīkojums netiek izmantots, izslēgt gaisu. kondicionēšana, lai ļautu āra gaisam pilnībā vai daļēji ieplūst iekšā, izmantojot tikai aprīkojumu (ventilatoru) iekšējā sistēma tīra gaisa cirkulāciju, vienlaikus izmantojot aptuveni 400 W jaudu.
Runājot par enerģijas taupīšanu EQA sistēmās slimnīcu operāciju zālēs, jāatzīmē Prof. O. Ja Kokorina. Šajā darbā ir ierosināts izmantot arī cirkulējošu sajaukšanas un attīrīšanas padeves bloku, taču šī shēma tika analizēta tikai attiecībā uz iespēju nodrošināt nevienmērīgu tīra gaisa plūsmu operāciju zālē saskaņā ar shēmu, kas parādīta attēlā. 1a.
Neskatoties uz piedāvātās shēmas enerģētisko pievilcību, to ieviešot, projektētājiem var rasties problēmas ar nepieciešamību telpās blakus operāciju zālei izvietot maisīšanas un tīrīšanas bloku ar jaudu 2400 m3/h, kā arī problēmas ar maršrutēšanu. gaisa vadu pieplūdes un izplūdes sistēmām, jo ​​tiek izmantots monobloka padeves bloks - izplūdes iekārta.

* Termins CFU nozīmē “koloniju veidojošās vienības” (angļu valodā CFU — Colony Forming Units) un ir precīzāks mikrobu piesārņojuma raksturojums. Tīras telpas tehnoloģija ļauj nodrošināt mikrobu piesārņojuma līmeni, kas ir mazāks par 10 KVV/m 3 . Ir pierādījumi, ka mikrobu gaisa piesārņojuma samazināšana operāciju galda zonā samazina inficēšanās risku 10 reizes par 2%.
Piemērs:
Q=30 000 mikrobu uz cilvēku stundā (pieņēmums). 8 cilvēkiem operāciju zālē ar µs = 0,1 un tilpuma plūsmu 2400 m 3 /h K = 8x30000x0,1/2400 = 10 KVV/m3.
Publicēts žurnālā ABOK

Pēdējo desmit gadu laikā gan ārzemēs, gan mūsu valstī ir pieaudzis strutojošu-iekaisīgu slimību skaits, ko izraisījušas infekcijas, kas ieguvušas nosaukumu "hospitālās infekcijas" (HAI), kā noteikusi Pasaules Veselības organizācija (PVO). Balstoties uz nozokomiālo infekciju izraisīto slimību analīzi, varam teikt, ka to ilgums un biežums ir tieši atkarīgs no gaisa vides stāvokļa. slimnīcas telpās. Lai nodrošinātu nepieciešamos mikroklimata parametrus operāciju telpās (un rūpnieciskajās tīrajās telpās), tiek izmantoti vienvirziena plūsmas gaisa sadalītāji. Kā parādīja kontroles rezultāti vidi un gaisa plūsmu kustības analīzi, šādu sadalītāju darbība var nodrošināt nepieciešamos mikroklimata parametrus, bet negatīvi ietekmē gaisa bakterioloģisko sastāvu. Lai sasniegtu nepieciešamo kritiskās zonas aizsardzības pakāpi, ir nepieciešams, lai gaisa plūsma, kas atstāj ierīci, nezaudētu savu robežu formu un saglabātu kustības taisnumu, citiem vārdiem sakot, gaisa plūsma nedrīkst sašaurināt vai paplašināties. aizsardzībai izvēlētā zona, kurā atrodas ķirurģiskais galds.

Slimnīcas korpusa struktūrā operāciju zāles nozīmīguma dēļ prasa vislielāko atbildību ķirurģiskais process un nodrošinājums nepieciešamie nosacījumi mikroklimatu, lai šis process tiktu veiksmīgi veikts un pabeigts. Galvenais dažādu baktēriju daļiņu izdalīšanās avots ir tieši medicīnas personāls, kas, pārvietojoties telpā, rada daļiņas un atbrīvo mikroorganismus. Jaunu daļiņu parādīšanās intensitāte telpas gaisa telpā ir atkarīga no temperatūras, cilvēku mobilitātes pakāpes un gaisa kustības ātruma. Nozokomiālā infekcija, kā likums, pārvietojas pa operāciju zāli ar gaisa plūsmām, un tās iekļūšanas iespējamība operējamā pacienta neaizsargātajā brūces dobumā nekad nesamazinās. Kā liecina novērojumi, nepareiza ventilācijas sistēmu organizācija parasti noved pie tik straujas infekcijas uzkrāšanās telpā, ka tās līmenis var pārsniegt pieļaujamā norma.

Jau vairākus gadu desmitus ārvalstu eksperti cenšas attīstīties sistēmas risinājumi nodrošināt nepieciešamos gaisa apstākļus operāciju zālēs. Gaisa plūsmai, kas ieplūst telpā, ir ne tikai jāuztur mikroklimata parametri, bet arī jāasimilē kaitīgie faktori (siltums, smarža, mitrums, kaitīgās vielas), bet arī saglabāt izvēlēto zonu aizsardzību pret infekciju iespējamību tajās iekļūt un līdz ar to nodrošināt nepieciešamo operāciju zāles gaisa tīrību. Teritorija, kurā tiek veiktas invazīvas operācijas (iekļūšana cilvēka ķermenī), tiek saukta par "kritisko" jeb darbības zonu. Standarts šādu zonu definē kā “ekspluatācijas sanitāro aizsargzonu” ar šo jēdzienu, kurā ir izvietots operāciju galds, aprīkojums, galdi instrumentiem un medicīnas personāls. Ir tāda lieta kā “tehnoloģijas kodols”. Tas attiecas uz zonu, kurā ražošanas procesi tiek veikti sterilos apstākļos, šo zonu var nozīmīgi korelēt ar operāciju zāli.

Lai novērstu baktēriju piesārņojuma iekļūšanu kritiskākajās vietās, plašs pielietojums saņemtās ekranēšanas metodes, kuru pamatā ir gaisa plūsmas nobīdes izmantošana. Šim nolūkam ir izstrādāti laminārās gaisa plūsmas gaisa sadalītāji ar atšķirīgs dizains. Vēlāk "laminārs" kļuva pazīstams kā "vienvirziena" plūsma. Šodien jūs varat satikt visvairāk dažādi varianti gaisa sadales ierīču nosaukumi tīrām telpām, piemēram, “laminārais griesti”, “laminārs”, “ operētājsistēma tīrs gaiss”, “darbības griesti” un citi, taču tas nemaina to būtību. Gaisa sadalītājs ir iebūvēts griestu konstrukcijā virs telpas aizsargājamās zonas. Viņš var būt dažādi izmēri, tas ir atkarīgs no gaisa plūsmas. Optimāla platībašādi griesti nedrīkst būt mazāki par 9 m2, lai tie varētu pilnībā nosegt platību ar galdiem, personālu un aprīkojumu. Izspiežošā gaisa plūsma nelielās porcijās lēnām plūst no augšas uz leju, tādējādi atdalot ķirurģiskās iedarbības zonas aseptisko lauku, zonu, kurā sterilais materiāls tiek pārvietots no vides zonas. Vienlaicīgi tiek noņemts gaiss no aizsargājamās telpas apakšējās un augšējās zonas. Griestos ir iebūvēti HEPA filtri (atbilstoši H klasei), kas nodrošina gaisa plūsmu caur tiem. Filtri tikai notver dzīvās daļiņas, tās nedezinficējot.

IN Nesen Pasaules līmenī pastiprināta uzmanība ir pievērsta gaisa dezinfekcijas jautājumiem slimnīcu telpās un citās iestādēs, kurās atrodas bakteriālo piesārņotāju avoti. Dokumentos ir noteiktas prasības, ka nepieciešams dezinficēt gaisu operāciju telpās ar daļiņu dezaktivācijas efektivitāti 95% vai augstāku. Dezinficēšanai tiek pakļautas arī klimata sistēmas iekārtas un gaisa vadi. Ķirurģiskā personāla izdalītās baktērijas un daļiņas nepārtraukti nonāk telpas gaisā un uzkrājas tur. Lai kaitīgo vielu koncentrācija telpā nesasniegtu maksimāli pieļaujamo līmeni, nepieciešams pastāvīgi uzraudzīt gaisa vidi. Šī kontrole ir obligāta pēc uzstādīšanas. klimata sistēma, remonts vai apkope, tas ir, kamēr tiek izmantota tīrā telpa.

Jau ierasts, ka dizaineri operāciju zālēs izmanto īpaši smalkus vienvirziena plūsmas gaisa sadalītājus ar iebūvētiem griestu tipa filtriem.

Gaisa plūsmas ar lieliem apjomiem lēnām virzās lejup pa telpu, tādējādi atdalot aizsargājamo zonu no apkārtējā gaisa. Tomēr daudzi speciālisti neuztraucas, ka ar šiem risinājumiem vien nepietiks, lai ķirurģisko operāciju laikā uzturētu nepieciešamo gaisa dezinfekcijas līmeni.

Ir piedāvāts liels skaits gaisa sadales ierīču dizaina iespēju, katrai no tām ir savs pielietojums noteiktā jomā. Speciālās operāciju zāles savā klasē ir sadalītas apakšklasēs atkarībā no to mērķa atbilstoši tīrības pakāpei. Piemēram, sirds ķirurģija, vispārējās, ortopēdiskās operācijas u.c. Katrai klasei ir savas prasības tīrības nodrošināšanai.

Gaisa sadalītāji tīrām telpām pirmo reizi tika izmantoti pagājušā gadsimta 50. gadu vidū. Kopš tā laika gaisa sadale industriālajās telpās ir kļuvusi tradicionāla gadījumos, kad nepieciešams nodrošināt samazinātu mikroorganismu vai daļiņu koncentrāciju, tas viss tiek darīts caur perforētiem griestiem. Gaisa plūsma pārvietojas vienā virzienā pa visu telpas tilpumu, bet ātrums saglabājas vienmērīgs - aptuveni 0,3 - 0,5 m/s. Gaiss tiek piegādāts caur gaisa filtru grupu ar augsta efektivitāte, kas novietoti uz tīrās telpas griestiem. Gaisa plūsma tiek piegādāta pēc gaisa virzuļa principa, kas strauji virzās uz leju pa visu telpu, izvadot kaitīgās vielas un sārņus. Gaiss tiek noņemts caur grīdu. Šī gaisa kustība var noņemt aerosola piesārņotājus, kas rodas no procesiem un personāla. Šādas ventilācijas organizēšana ir vērsta uz nepieciešamās gaisa tīrības nodrošināšanu operācijas telpā. Tā trūkums ir tāds, ka ir nepieciešama liela gaisa plūsma, kas nav ekonomiski izdevīga. ISO 6 (atbilstoši ISO klasifikācijai) vai 1000 klases tīrām telpām ir pieļaujams gaisa apmaiņas ātrums 70-160 reizes stundā. Vēlāk tos aizstāja ar vairāk efektīvas ierīces modulārais tips, kam ir mazāki izmēri un zemas izmaksas, kas ļauj izvēlēties gaisa padeves ierīci, pamatojoties uz aizsargjoslas izmēru un nepieciešamajiem gaisa apmaiņas kursiem telpā atkarībā no tā mērķa.

Lamināro gaisa difuzoru darbība

Laminārās plūsmas ierīces ir paredzētas izmantošanai tīrās ražošanas telpās lielu gaisa daudzumu sadalei. Īstenošanai nepieciešami īpaši izstrādāti griesti, telpas spiediena regulēšana un grīdas nosūcēji. Ja šie nosacījumi ir izpildīti, laminārās plūsmas sadalītāji noteikti radīs nepieciešamo vienvirziena plūsmu ar paralēlām plūsmas līnijām. Pateicoties augstajam gaisa apmaiņas ātrumam, pieplūdes gaisa plūsmā tiek uzturēti apstākļi, kas ir tuvu izotermiskam. Paredzēti gaisa sadalei ar plašu gaisa apmaiņu, griesti nodrošina zemu sākuma plūsmas ātrumu to dēļ liela platība. Gaisa spiediena izmaiņu kontrole telpā un izplūdes ierīču darbības rezultāts nodrošina gaisa recirkulācijas zonu minimālo izmēru, šeit darbojas princips “viena caurlaide un viena izeja”. Suspensijas daļiņas nokrīt uz grīdas un tiek noņemtas, padarot pārstrādi praktiski neiespējamu.

Tomēr operāciju zālē šādi gaisa sildītāji darbojas nedaudz savādāk. Lai nepārsniegtu pieļaujamos gaisa bakterioloģiskās tīrības līmeņus operāciju telpās, saskaņā ar aprēķiniem gaisa apmaiņas vērtības ir aptuveni 25 reizes stundā un dažreiz pat mazāk. Citiem vārdiem sakot, šīs vērtības nav salīdzināmas ar tām aprēķinātajām vērtībām ražošanas telpas. Lai uzturētu stabilu gaisa plūsmu starp operāciju zāli un blakus telpām, operāciju zālē tiek uzturēts pozitīvs spiediens. Gaiss tiek noņemts caur izplūdes ierīcēm, kas ir simetriski uzstādītas apakšējās zonas sienās. Lai sadalītu mazāku gaisa daudzumu, tiek izmantotas mazākas platības laminārās plūsmas ierīces, kas tiek uzstādītas tieši virs telpas kritiskās zonas kā sala telpas vidū, nevis aizņem visu griestu.

Pamatojoties uz novērojumiem, šādi laminārie gaisa sadalītāji ne vienmēr spēs nodrošināt vienvirziena plūsmu. Tā kā temperatūras starpība pieplūdes gaisa plūsmā un apkārtējā gaisa temperatūra ir neizbēgama 5-7 °C, vēsāks gaiss, kas iziet no padeves ierīces, samazināsies daudz ātrāk nekā vienvirziena izotermiska plūsma. Tā ir izplatīta parādība griestu difuzoriem, kas uzstādīti sabiedriskās vietās. Uzskats, ka laminārās grīdas nodrošina vienvirziena, stabilu gaisa plūsmu jebkurā gadījumā neatkarīgi no tā, kur un kā tās tiek izmantotas, ir maldīgs. Patiešām, reālos apstākļos vertikālas zemas temperatūras laminārās plūsmas ātrums palielināsies, kad tā nolaižas grīdai.

Palielinoties pieplūdes gaisa tilpumam un samazinoties tā temperatūrai attiecībā pret telpas gaisu, palielinās tā plūsmas paātrinājums. Kā parādīts tabulā, pateicoties laminārai sistēmai ar platību 3 m 2 un temperatūras starpību 9 ° C, gaisa ātrums 1,8 m attālumā no izplūdes atveres palielinās trīs reizes. Pie izejas no laminārās ierīces gaisa ātrums ir 0,15 m/s, bet operāciju galda zonā - 0,46 m/s, kas pārsniedz pieļaujamo līmeni. Daudzi pētījumi jau sen ir pierādījuši, ka, palielinoties ieplūdes plūsmas ātrumam, tās “vienvirziena” netiek saglabāta.

Lūisa (1993) un Salvati (1982) veiktā gaisa kontroles analīze operāciju zālēs atklāja, ka dažos gadījumos laminārās plūsmas vienību izmantošana ar lielu gaisa ātrumu palielina gaisa piesārņojuma līmeni ķirurģiskā griezuma zonā, var izraisīt tā infekciju.

Gaisa plūsmas ātruma izmaiņu atkarība no pieplūdes gaisa temperatūras un laminārā paneļa laukuma lieluma ir parādīta tabulā. Gaisam virzoties no sākuma punkta, plūsmas līnijas ies paralēli, tad mainīsies plūsmas robežas, sašaurināsies pret grīdu, un līdz ar to tas vairs nespēs aizsargāt laukumu, ko nosaka gaisa izmēri. laminārās plūsmas vienība. Ar ātrumu 0,46 m/s gaisa plūsma uztvers telpas gaisu, kas pārvietojas zemā līmenī. Un, tā kā baktērijas nepārtraukti iekļūst telpā, piesārņotās daļiņas iekļūs gaisa plūsmā, kas iziet no padeves bloka. To veicina gaisa recirkulācija, kas rodas gaisa spiediena dēļ telpā.

Lai uzturētu operāciju telpu tīrību, atbilstoši standartiem, ir jānodrošina gaisa nelīdzsvarotība, palielinot pieplūdumu par 10% vairāk nekā izplūdes. Gaisa pārpalikums nokļūst blakus esošās, neiztīrītās telpās. Mūsdienu operāciju zālēs bieži tiek izmantotas hermētiskas bīdāmās durvis, tad liekais gaiss nevar izkļūt un cirkulēt pa visu telpu, pēc tam ar iebūvētiem ventilatoriem tiek iesūknēts atpakaļ padeves blokā, pēc tam iztīrīts filtros un no jauna padots istaba. Cirkulējošā gaisa plūsma savāc visas piesārņotās vielas no telpā esošā gaisa (ja tā pārvietojas pie pieplūdes plūsmas, tā var to piesārņot). Tā kā plūsmas robežas tiek pārkāptas, ir neizbēgami, ka tajā tiks sajaukts gaiss no telpas un līdz ar to kaitīgo daļiņu iekļūšana aizsargātajā sterilajā zonā.

Palielināta gaisa mobilitāte ir saistīta ar intensīvu mirušo ādas daļiņu atslāņošanos no medicīnas personāla atvērtajām ādas vietām, pēc tam tās nonāk ķirurģiskajā griezumā. Taču, no otras puses, infekcijas slimību attīstība rehabilitācijas periodā pēc operācijas ir pacienta hipotermiskā stāvokļa sekas, kas pastiprinās, pakļaujoties kustīgām auksta gaisa straumēm. Tātad labi funkcionējošs tradicionālais laminārās plūsmas gaisa difuzors tīrā telpā var būt tikpat izdevīgs, cik tas var būt kaitīgs operācijas laikā, ko veic parastā operāciju zālē.

Šī funkcija ir raksturīga laminārās plūsmas ierīcēm ar vidējo platību aptuveni 3 m2 - optimāla darbības zonas aizsardzībai. Saskaņā ar Amerikas prasībām, gaisa plūsmas ātrums laminārās plūsmas ierīces izejā nedrīkst būt lielāks par 0,15 m/s, tas ir, no 0,09 m2 platības telpā jāieplūst 14 l/s gaisa. Šajā gadījumā plūdīs 466 l/s (1677,6 m 3 / h) jeb aptuveni 17 reizes stundā. Tā kā pēc gaisa apmaiņas standarta vērtības operāciju telpās tai vajadzētu būt 20 reizes stundā, pēc - 25 reizes stundā, tad 17 reizes stundā pilnībā atbilst nepieciešamajiem standartiem. Izrādās, ka vērtība 20 reizes stundā ir piemērota telpai ar tilpumu 64 m 3.

Saskaņā ar pašreizējiem standartiem vispārējās ķirurģijas (standarta operāciju zāles) platībai jābūt vismaz 36 m 2. Taču augstākas prasības tiek izvirzītas operāciju zālēm, kas paredzētas sarežģītākām operācijām (ortopēdiskām, kardioloģiskām u.c.), nereti šādu operāciju telpu apjoms ir aptuveni 135 - 150 m 3. Šādiem gadījumiem būs nepieciešama gaisa sadales sistēma ar lielāku platību un gaisa jaudu.

Ja gaisa plūsma tiek nodrošināta lielākām operāciju telpām, tas rada problēmas nodrošināt lamināro plūsmu no izplūdes līmeņa līdz operāciju galdam. Gaisa plūsmas pētījumi tika veikti vairākās operāciju zālēs. Katrā no tiem tika uzstādīti laminārie paneļi, kurus pēc aizņemtās platības var iedalīt divās grupās: 1,5 - 3 m 2 un vairāk nekā 3 m 2, kā arī tika izbūvētas eksperimentālas gaisa kondicionēšanas iekārtas, kas ļauj mainīt vērtību pieplūdes gaisa temperatūra. Pētījuma laikā tika veikti ieplūstošā gaisa plūsmas ātruma mērījumi pie dažādiem gaisa plūsmas ātrumiem un temperatūras izmaiņām; šos mērījumus var redzēt tabulā.

Operāciju telpu tīrības kritēriji

Lai pareizi organizētu gaisa cirkulāciju un sadali telpā, nepieciešams izvēlēties racionālus pieplūdes paneļu izmērus, nodrošināt pieplūdes gaisa standarta plūsmas ātrumu un temperatūru. Tomēr šie faktori negarantē absolūtu gaisa dezinfekciju. Jau vairāk nekā 30 gadus zinātnieki risina jautājumu par operāciju telpu dezinfekciju un piedāvā dažādus pretepidemioloģiskos pasākumus. Mūsdienās mūsdienu normatīvo dokumentu prasības slimnīcas telpu ekspluatācijai un projektēšanai saskaras ar gaisa dezinfekcijas mērķi, kur galvenais infekciju uzkrāšanās un izplatīšanās novēršanas veids ir HVAC sistēmas.

Piemēram, saskaņā ar standartu tā prasību galvenais mērķis ir dezinfekcija, un tajā teikts, ka “pareizi izstrādāta HVAC sistēma samazina vīrusu, sēnīšu sporu, baktēriju un citu bioloģisko piesārņotāju izplatīšanos gaisā”, kam ir liela nozīme kontrolē. infekcijām un citiem kaitīgiem faktoriem, ko spēlē HVAC sistēma. Tajā noteiktas prasības iekštelpu gaisa kondicionēšanas sistēmām, kas nosaka, ka gaisa padeves sistēmas konstrukcijai ir jāsamazina baktēriju iekļūšana kopā ar gaisu tīrās zonās un jāuztur augstākais iespējamais tīrības līmenis pārējā operācijas telpas daļā.

Taču normatīvajos dokumentos nav tiešas prasības, kas atspoguļotu telpu dezinfekcijas ar dažādām ventilācijas metodēm efektivitātes noteikšanu un kontroli. Tāpēc, projektējot, ir jāiesaistās meklējumos, kas aizņem daudz laika un neļauj veikt savu pamatdarbu.

Ir sagatavots liels daudzums normatīvās literatūras par HVAC sistēmu projektēšanu operāciju telpām, tajā ir aprakstītas prasības gaisa dezinfekcijai, kuras dizaineram ir diezgan grūti izpildīt dažādu iemeslu dēļ. Lai to izdarītu, nepietiek tikai ar modernu dezinfekcijas iekārtu un darba noteikumu pārzināšanu, ir jāveic arī turpmāka savlaicīga iekštelpu gaisa epidemioloģiskā uzraudzība, kas rada iespaidu par HVAC sistēmu darbības kvalitāti. Diemžēl tas ne vienmēr tiek ievērots. Ja rūpniecisko telpu tīrības novērtējums balstās uz daļiņu (suspendēto vielu) klātbūtni, tad tīrības rādītāju tīrās slimnīcas telpās attēlo dzīvas baktērijas vai kolonijas veidojošas daļiņas, to pieļaujamie līmeņi norādīti. Lai nepārsniegtu šos līmeņus, nepieciešams regulārs iekštelpu gaisa monitorings mikrobioloģiskajiem rādītājiem, tas prasa mikroorganismu skaitīšanu. Vākšanas un aprēķinu metodika gaisa tīrības līmeņa novērtēšanai nebija dota nevienā normatīvajā dokumentā. Ir ļoti svarīgi, lai mikroorganismu skaitīšana operācijas laikā tiktu veikta darba zonā. Bet tas prasa gatavu gaisa sadales sistēmas dizainu un uzstādīšanu. Dezinfekcijas pakāpi vai sistēmas efektivitāti nevar noteikt pirms darba uzsākšanas operāciju zālē, to nosaka tikai vairāku darbību laikā. Šeit inženieriem rodas vairākas grūtības, jo nepieciešamie pētījumi ir pretrunā ar pretepidēmijas disciplīnas ievērošanu slimnīcas telpās.

Gaisa aizkaru metode

Pareizi organizēts kopīgs gaisa padeves un izvadīšanas darbs nodrošina nepieciešamos gaisa apstākļus operāciju zālē. Lai uzlabotu gaisa plūsmas raksturu operāciju zālē, ir jānodrošina racionāls izplūdes un padeves ierīču relatīvais novietojums.

Rīsi. 1. Gaisa aizkara darbības analīze

Nav iespējams izmantot gan visu griestu laukumu gaisa sadalei, gan visu grīdu izplūdei. Grīdas izplūdes iekārtas ir nehigiēniskas, jo tās ātri kļūst netīras un grūti tīrāmas. Sarežģītas, apjomīgas un dārgas sistēmas mazās operāciju zālēs plaši neizmanto. Tāpēc par racionālāko tiek uzskatīta lamināro paneļu “salas” izvietošana virs aizsargājamās zonas un izplūdes atveru ierīkošana telpas apakšējā daļā. Tas ļauj organizēt gaisa plūsmas, kas līdzīgas tīrām rūpnieciskajām telpām. Šī metode ir lētāka un kompaktāka. Gaisa aizkari veiksmīgi tiek izmantoti kā aizsargbarjera. Gaisa aizkars ir savienots ar pieplūdes gaisa plūsmu, veidojot šauru gaisa “čaulu” ar lielāku ātrumu, kas ir speciāli izveidots pa griestu perimetru. Šāds aizkars pastāvīgi darbojas izplūdes gāzēs un neļauj piesārņotam apkārtējam gaisam iekļūt laminārajā plūsmā.

Lai labāk saprastu, kā darbojas gaisa aizkars, varat iedomāties operāciju zāli ar pārsegu, kas uzstādīts visās četrās telpas pusēs. Gaisa plūsma, kas nāk no “laminārās salas”, kas atrodas griestu centrā, var tikai iet uz leju, bet izplešas uz sienu malām, tuvojoties grīdai. Šis risinājums samazinās recirkulācijas zonas un stagnācijas zonu izmērus, kur uzkrājas kaitīgie mikroorganismi, neļaus telpas gaisam sajaukties ar lamināro plūsmu, samazinās tā paātrinājumu, stabilizēs ātrumu un bloķēs visu sterilo zonu ar lejupejošu plūsmu. Tas palīdz izolēt aizsargājamo zonu no apkārtējā gaisa un ļauj no tās izvadīt bioloģiskos piesārņotājus.

Rīsi. 2. attēlā parādīts standarta gaisa aizkaru dizains ar spraugām ap telpas perimetru. Ja organizēsiet izplūdi pa laminārās plūsmas perimetru, tā izstiepsies, gaisa plūsma paplašināsies un aizpildīs visu laukumu zem aizkara, kā rezultātā tiks novērsta “sašaurināšanās” un nepieciešamais ātrums. laminārā plūsma tiks stabilizēta.

Rīsi. 2. Gaisa aizkaru diagramma

Attēlā 3. attēlā parādītas faktiskās gaisa ātruma vērtības pareizi izstrādātam gaisa aizkaram. Tie skaidri parāda gaisa aizkara mijiedarbību ar lamināro plūsmu, kas pārvietojas vienmērīgi. Gaisa aizkars ļauj izvairīties no apjomīgas izplūdes sistēmas uzstādīšanas visā telpas perimetrā. Tā vietā, kā jau operāciju zālēs ierasts, sienās tiek uzstādīts tradicionāls pārsegs. Gaisa aizkars kalpo, lai aizsargātu zonu ap ķirurģisko personālu un galdu, neļaujot piesārņotajām daļiņām atgriezties sākotnējā gaisa plūsmā.

Rīsi. 3. Faktiskais ātruma profils gaisa aizkara šķērsgriezumā

Kādu dezinfekcijas līmeni var sasniegt, izmantojot gaisa aizkaru? Ja tas ir slikti izstrādāts, tas nesniegs lielāku efektu nekā laminārā sistēma. Var kļūdīties pie liela gaisa ātruma, tad šāds aizkars var “pavilkt” gaisa plūsmu ātrāk nekā nepieciešams, un tam nebūs laika aizsniegties līdz operāciju galdam. Nekontrolēta plūsmas uzvedība var apdraudēt piesārņoto daļiņu iekļūšanu aizsargājamajā zonā no grīdas līmeņa. Tāpat aizkars ar nepietiekamu sūkšanas ātrumu nespēs pilnībā bloķēt gaisa plūsmu un var tikt ierauts tajā. Šajā gadījumā operāciju zāles gaisa režīms būs tāds pats kā tad, ja tiek izmantota tikai lamināra ierīce. Projektēšanas laikā ir pareizi jānosaka ātruma diapazons un jāizvēlas atbilstošā sistēma. No tā atkarīgs dezinfekcijas raksturlielumu aprēķins.

Gaisa aizkariem ir vairākas acīmredzamas priekšrocības, taču tos nevajadzētu izmantot visur, jo ne vienmēr operācijas laikā ir nepieciešams izveidot sterilu plūsmu. Lēmumu par nepieciešamo gaisa dezinfekcijas līmeni pieņem kopīgi ar šajās operācijās iesaistītajiem ķirurgiem.

Secinājums

Vertikālā laminārā plūsma ne vienmēr darbojas paredzami, kas ir atkarīga no tās izmantošanas apstākļiem. Laminārās plūsmas paneļi, kas tiek izmantoti tīrās ražošanas telpās, bieži vien nenodrošina nepieciešamo dezinfekcijas līmeni operāciju zālēs. Gaisa aizkaru sistēmu uzstādīšana palīdz kontrolēt vertikālo lamināro gaisa plūsmu kustības modeļus. Gaisa aizkari palīdz veikt bakterioloģisko gaisa kontroli operāciju zālēs, īpaši ilgstošas ​​ķirurģiskas iejaukšanās laikā un pastāvīgu pacientu ar vāju imūnsistēmu klātbūtnē, kuriem gaisā esošās infekcijas ir milzīgs risks.

Rakstu sagatavoja A. P. Borisoglebskaja, izmantojot žurnāla ASHRAE materiālus.

Literatūra

1. SNiP 2.08.02-89*. Sabiedriskās ēkas un būves.
2. SanPiN 2.1.3.1375–03. Higiēnas prasības slimnīcu, dzemdību namu un citu medicīnas slimnīcu izvietošanai, projektēšanai, aprīkojumam un darbībai.
3. Mācību un metodiskie norādījumi gaisa apmaiņas organizēšanai slimnīcu nodaļās un operāciju zālēs.
4. Mācību un metodiskās vadlīnijas par higiēnas jautājumiem infekcijas slimību slimnīcu un nodaļu projektēšanā un darbībā.
5. Rokasgrāmata SNiP 2.08.02–89* veselības aprūpes iestāžu projektēšanai. PSRS Veselības ministrijas GiproNIIZdravs. M., 1990. gads.
6. GOST ISO 14644-1–2002. Tīras telpas un ar tām saistītā kontrolētā vide. 1. daļa. Gaisa tīrības klasifikācija.
7. GOST R ISO 14644-4-2002. Tīras telpas un ar tām saistītā kontrolētā vide. 4. daļa. Projektēšana, būvniecība un nodošana ekspluatācijā.
8. GOST R ISO 14644-5–2005. Tīras telpas un ar tām saistītā kontrolētā vide. 5. daļa. Darbība.
9. GOST 30494-96. Dzīvojamās un sabiedriskās ēkas. Iekštelpu mikroklimata parametri.
10. GOST R 51251-99. Gaisa attīrīšanas filtri. Klasifikācija. Marķēšana.
11. GOST R 52539–2006. Gaisa tīrība medicīnas iestādēs. Vispārīgās prasības.
12. GOST R IEC 61859–2001. Radiācijas terapijas telpas. Vispārīgās drošības prasības.
13. GOST 12.1.005–88. Standartu sistēma.
14. GOST R 52249-2004. Zāļu ražošanas un kvalitātes kontroles noteikumi.
15. GOST 12.1.005–88. Darba drošības standartu sistēma. Vispārējās sanitārās un higiēnas prasības gaisam darba zonā.
16. Mācību un metodiskā vēstule. Sanitārās un higiēnas prasības ārstniecības un profilaktiskās zobārstniecības iestādēm.
17. MGSN 4.12-97. Ārstniecības un profilakses iestādes.
18. MGSN 2.01-99. Termiskās aizsardzības un siltuma un ūdens apgādes standarti.
19. Metodiskie norādījumi. MU 4.2.1089-02. Kontroles metodes. Bioloģiskie un mikrobioloģiskie faktori. Krievijas Veselības ministrija. 2002. gads.
20. Metodiskie norādījumi. MU 2.6.1.1892-04. Higiēnas prasības radiācijas drošības nodrošināšanai, veicot radionuklīdu diagnostiku, izmantojot radiofarmaceitiskos preparātus. Veselības aprūpes iestāžu telpu klasifikācija.

Normatīvā bāze nozokomiālo infekciju profilaksei

A. E. Fedotovs,
Dr. Teh. Zinātnes, ASINCOM prezidents

Cilvēka uzturēšanās slimnīcā ir bīstama veselībai.

Iemesls ir nozokomiālās infekcijas, arī tādas, ko izraisa mikroorganismi, kuri ir pielāgojušies tradicionālajiem higiēnas pasākumiem un ir rezistenti pret antibiotikām*.

Daiļrunīgi dati par to ir sniegti Fabriisa Dorčija rakstā šajā žurnāla numurā (28. lpp.). Neviens nezina, kas šeit notiek. Iespējams, ka mūsu slimnīcās aina ir daudz sliktāka. Spriežot pēc nozares pašreizējā regulējuma līmeņa, mūsu veselības aprūpe vēl nav nonākusi pie problēmas izpratnes.

Bet problēma ir skaidra. Tas publicēts žurnālā “Tīrības tehnoloģija” Nr.1/9 pirms 10 gadiem. 1998. gadā ASINCOM izstrādāja "Slimnīcu gaisa tīrības standartus", pamatojoties uz ārvalstu pieredzi. Tajā pašā gadā viņi tika nosūtīti uz Centrālo epidemioloģijas pētniecības institūtu. 2002.gadā šis dokuments tika iesniegts Valsts sanitārās un epidemioloģiskās uzraudzības iestādē. Abos gadījumos reakcijas nebija.

Bet 2003. gadā tika apstiprināts SanPiN 2.1.3.137503 “Higiēnas prasības slimnīcu, dzemdību namu un citu medicīnisko slimnīcu izvietošanai, projektēšanai, aprīkojumam un darbībai” - atpalicis dokuments, kura prasības dažkārt ir pretrunā ar fizikas likumiem (sk. ).

Galvenais iebildums pret Rietumu standartu ieviešanu ir "nav naudas". Tā nav patiesība. Ir nauda. Bet viņi neiet tur, kur viņiem jāiet. Desmit gadu pieredze slimnīcu telpu sertifikācijā, ko veic Clean Room Certification Center un Clean Room Testing Laboratory, ir parādījusi, ka operāciju telpu un intensīvās terapijas palātu faktiskās izmaksas dažkārt ir vairākas reizes lielākas nekā saskaņā ar Eiropas standartiem izbūvēto un aprīkoto telpu izmaksas. ar Rietumu aprīkojumu. Tajā pašā laikā telpas neatbilst mūsdienu standartiem.

Viens no iemesliem ir atbilstoša tiesiskā regulējuma trūkums.

Esošie standarti un normas

Tīras telpas tehnoloģija Rietumu slimnīcās tiek izmantota jau ilgu laiku. Vēl 1961. gadā Lielbritānijā profesors sers Džons Čārnlijs aprīkoja pirmo “siltumnīcas” operāciju zāli ar lejupejošu gaisa plūsmas ātrumu 0,3 m/s no griestiem. Tas bija radikāls līdzeklis, lai samazinātu infekcijas risku pacientiem, kuriem tika veikta gūžas locītavas transplantācija. Iepriekš 9% pacientu inficējās operācijas laikā un viņiem bija nepieciešama otrā transplantācija. Pacientiem tā bija patiesa traģēdija.

70.-80. gados tīrības tehnoloģija, kuras pamatā ir ventilācijas un gaisa kondicionēšanas sistēmas un augstas efektivitātes filtru izmantošana, kļuva par neatņemamu elementu slimnīcās Eiropā un Amerikā. Tajā pašā laikā Vācijā, Francijā un Šveicē parādījās pirmie gaisa tīrības standarti slimnīcās.

Pašlaik tiek izlaista otrās paaudzes standarti, kas balstīti uz pašreizējo zināšanu līmeni.

Šveice

1987. gadā Šveices Veselības un slimnīcu institūts (SKI – Schweizerisches Institut fur Gesundheits- und Krankenhauswesen) pieņēma “Vadlīnijas gaisa apstrādes sistēmu būvniecībai, ekspluatācijai un apkopei slimnīcās” – SKI, Band 35, “Richtlinien fur Bau, Betrieb und Uberwachung von raumlufttechnischen Anlagen in Spitalern.

Rokasgrāmatā ir izdalītas trīs telpu grupas:

2003. gadā Šveices Apkures un gaisa kondicionēšanas inženieru biedrība pieņēma vadlīnijas SWKI 9963 “Apkures, ventilācijas un gaisa kondicionēšanas sistēmas slimnīcās (projektēšana, būvniecība un ekspluatācija)”.

Tās būtiskā atšķirība ir atteikums standartizēt gaisa tīrību, pamatojoties uz mikrobu piesārņojumu (KVV) novērtēt ventilācijas un gaisa kondicionēšanas sistēmas darbību.

Vērtēšanas kritērijs ir daļiņu (ne mikroorganismu) koncentrācija gaisā. Rokasgrāmatā ir noteiktas skaidras prasības operāciju telpu gaisa apstrādei un sniegta oriģināla metodika tīrības pasākumu efektivitātes novērtēšanai, izmantojot aerosola ģeneratoru.

Detalizēta rokasgrāmatas analīze ir sniegta A. Brunnera rakstā šajā žurnāla numurā.

Vācija

1989. gadā Vācija pieņēma DIN 1946 standarta 4. daļu “Tīras telpas tehnoloģija. Tīra gaisa sistēmas slimnīcās" - DIN 1946, Teil 4. Raumlufttechik. Raumlufttechishe Anlagen, Krankenhausern, 1989. gada decembris (pārskatīts 1999. gadā).

Šobrīd ir sagatavots DIN standarta projekts, kas satur tīrības rādītājus gan mikroorganismiem (sedimentācijas metode), gan daļiņām.

Standarts detalizēti reglamentē higiēnas prasības un tīrības nodrošināšanas metodes.

Ir izveidotas telpu klases: Ia (ļoti aseptiskas operāciju zāles), Ib (citas operāciju zāles) un II. Ia un Ib klasei prasības par maksimāli pieļaujamo gaisa piesārņojumu ar mikroorganismiem (sedimentācijas metode) ir norādītas:

Ir noteiktas prasības filtriem dažādiem gaisa attīrīšanas posmiem: F5 (F7) + F9 + H13.

Vācu inženieru biedrība VDI ir sagatavojusi standarta projektu VDI 2167, daļa: Slimnīcu ēku aprīkojums - apkure, ventilācija un gaisa kondicionēšana. Melnraksts ir identisks Šveices rokasgrāmatai SWKI 9963 un satur tikai redakcionālas izmaiņas, ko izraisījušas dažas atšķirības starp “Šveices” vācu un “vācu” vācu valodu.

Francija

Gaisa kvalitātes standarts AFNOR NFX 906351, 1987 slimnīcās tika pieņemts Francijā 1987. gadā un pārskatīts 2003. gadā.

Standarts noteica maksimāli pieļaujamo daļiņu un mikroorganismu koncentrāciju gaisā. Daļiņu koncentrāciju nosaka divi izmēri: ≥0,5 µm un ≥ 5,0 µm.

Svarīgs faktors ir pārbaudīt tīrību tikai tajās tīrajās telpās, kas ir aprīkotas. Sīkāka informācija par Francijas standarta prasībām ir sniegta Fabrice Dorchies rakstā “Francija: standarts tīram gaisam slimnīcās” šajā žurnāla numurā.

Uzskaitītie standarti detalizēti nosaka prasības operāciju telpām, nosaka filtrēšanas posmu skaitu, filtru veidus, lamināro zonu izmērus utt.

Slimnīcu tīrās telpas dizains ir balstīts uz ISO 14644 standartu sēriju (iepriekš balstījās uz Fed. Std. 209D).

Krievija

2003. gadā tika pieņemts SanPiN 2.1.3.1375603 “Higiēnas prasības slimnīcu, dzemdību namu un citu medicīnas slimnīcu izvietojumam, projektēšanai, aprīkojumam un darbībai”.

Vairākas prasības šajā dokumentā ir mulsinošas. Piemēram, 7.pielikums nosaka sanitāros un mikrobioloģiskos rādītājus dažādu tīrības klašu telpām (*aprīkots stāvoklis):

Krievijā tīrības klases tīrības klases noteica GOST R 50766695, pēc tam GOST R ISO 14644616 2001. Pēdējais standarts 2002. gadā kļuva par CIS standartu GOST ISO 146446162002 “Cleanrooms and related control environments of Air Purity. 1. daļa. ” Ir loģiski sagaidīt, ka nozares dokumentiem jāatbilst valsts standartam, nemaz nerunājot par to, ka definīcijas “nosacīti tīrs”, “nosacīti netīrs” tīrības klasēm un “netīri griesti” griestiem izskatās dīvaini.

SanPiN 2.1.3.1375603 “īpaši tīrām” telpām (operāciju zālēm, aseptiskajām kastēm hematoloģiskiem, apdegumu pacientiem) nosaka mikroorganismu kopskaita rādītāju gaisā (KVV/m 3) pirms darba uzsākšanas (aprīkots stāvoklis) “ne vairāk nekā 200”.

Un Francijas standarts NFX 906351 ir ne vairāk kā 5. Šiem pacientiem jāatrodas zem vienvirziena (lamināras) gaisa plūsmas. Ja ir 200 KVV/m 3, pacients imūndeficīta stāvoklī (hematoloģijas nodaļas aseptiskā kaste) neizbēgami mirs.

Saskaņā ar Cryocenter LLC (A. N. Gromyko) datiem mikrobu gaisa piesārņojums Maskavas dzemdību namos svārstās no 104 līdz 105 KVV/m 3, un pēdējais skaitlis attiecas uz dzemdību namu, kur tiek nogādāti bezpajumtnieki.

Maskavas metro gaiss satur aptuveni 700 KVV/m3. Tas ir labāk nekā slimnīcu “nosacīti tīrajās” telpās saskaņā ar SanPiN.

Iepriekš minētā SanPiN klauzula 6.20 saka: "Gaiss tiek padots sterilās telpās, izmantojot lamināras vai nedaudz turbulentas strūklas (gaisa ātrums mazāks par 0,15 m/s)".

Tas ir pretrunā ar fizikas likumiem: pie ātruma, kas mazāks par 0,2 m/s, gaisa plūsma nevar būt lamināra (vienvirziena), un pie 0,15 m/s tā kļūst nevis “vāja”, bet ļoti turbulenta (nevienvirziena). ).

SanPiN numuri nav nekaitīgi, tos izmanto, lai uzraudzītu telpas un pārbaudītu sanitārās un epidemioloģiskās uzraudzības iestādes. Varat izlaist tik uzlabotos standartus, cik vēlaties, taču, kamēr pastāv SanPiN 2.1.3.1375603, lietas nevirzīsies uz priekšu.

Runa nav tikai par kļūdām. Runa ir par šādu dokumentu sabiedrisko bīstamību.

Kāds ir viņu izskata iemesls?

• Eiropas normu un pamatfizikas nezināšana?
• Zināšanas, bet:
  • apzināti pasliktinot apstākļus mūsu slimnīcās?
  • kāda interešu lobēšana (piemēram, neefektīvu gaisa attīrīšanas līdzekļu ražotāji)?

Kā to var saskaņot ar sabiedrības veselības un patērētāju tiesību aizsardzību?

Mums, veselības aprūpes pakalpojumu patērētājiem, šī aina ir absolūti nepieņemama.

Smagas un iepriekš neārstējamas slimības bija leikēmija un citas asins slimības.

Pacienta gulta atrodas vienvirziena gaisa plūsmas zonā (ISO klase 5)

Tagad ir risinājums un vienīgais risinājums: kaulu smadzeņu transplantācija, pēc tam organisma imunitātes nomākšana adaptācijas periodam (1-2 mēneši). Lai cilvēks nenomirtu imūndeficīta stāvoklī, viņš tiek ievietots sterilā gaisa apstākļos (zem laminārās plūsmas).

Šī prakse ir pazīstama visā pasaulē gadu desmitiem. Viņa ieradās arī Krievijā. 2005. gadā Ņižņijnovgorodas reģionālajā bērnu klīniskajā slimnīcā tika iekārtotas divas intensīvās terapijas nodaļas kaulu smadzeņu transplantācijai.

Kameras ir veidotas mūsdienu pasaules prakses līmenī. Tas ir vienīgais veids, kā glābt lemto bērnus.

Bet federālajā valsts iestādē “Ņižņijnovgorodas apgabala higiēnas un epidemioloģijas centrs” viņi noorganizēja analfabētu un vērienīgu dokumentu nokārtošanas aizkavēšanos, aizkavējot objekta nodošanu ekspluatācijā uz sešiem mēnešiem. Vai šie darbinieki saprot, ka neglābtu bērnu dzīvības var būt uz viņu sirdsapziņas? Atbilde jāsniedz mammām, skatoties viņām acīs.

Krievijas nacionālā standarta izstrāde

Ārvalstu kolēģu pieredzes analīze ļāva identificēt vairākus būtiskus jautājumus, no kuriem daži izraisīja asas diskusijas, apspriežot standartu.

Telpu grupas

Ārvalstu standarti galvenokārt ņem vērā darbības standartus. Daži standarti attiecas uz izolatoriem un citām telpām. Nav visaptverošas telpu sistematizācijas visiem mērķiem, koncentrējoties uz ISO tīrības klasifikāciju.

Pieņemtais standarts ievieš piecas telpu grupas atkarībā no pacienta inficēšanās riska. Atsevišķi (5.grupa) tiek iedalītas izolācijas palātas un strutojošu operāciju zāles.

Telpu klasifikācija tiek veikta, ņemot vērā riska faktorus.

Gaisa tīrības novērtēšanas kritērijs

Ko ņemt par pamatu gaisa tīrības novērtēšanai?:

• daļiņas?
• mikroorganismi?
• abiem?

Normu attīstībai Rietumvalstīs pēc šī kritērija ir sava loģika.

Pirmajos posmos gaisa tīrība slimnīcās tika vērtēta tikai pēc mikroorganismu koncentrācijas. Tad sāka izmantot daļiņu skaitīšanu. Jau 1987. gadā Francijas standarts NFX 906351 ieviesa gaisa tīrības kontroli gan daļiņām, gan mikroorganismiem (skatīt iepriekš). Daļiņu skaitīšana, izmantojot lāzera daļiņu skaitītāju, ļauj ātri noteikt daļiņu koncentrāciju reāllaikā, savukārt mikroorganismu inkubācijai uz barotnes ir nepieciešamas vairākas dienas.

Nākamais jautājums ir: kas tieši tiek pārbaudīts, sertificējot tīras telpas un ventilācijas sistēmas?

Tiek pārbaudīta viņu darba kvalitāte un dizaina risinājumu pareizība. Šos faktorus skaidri novērtē daļiņu koncentrācija, no kuras atkarīgs mikroorganismu skaits.

Protams, mikrobu piesārņojums ir atkarīgs no sienu tīrības, aprīkojuma, personāla utt. Taču šie faktori attiecas uz pašreizējo darbu, darbību, nevis uz inženiertehnisko sistēmu novērtējumu.

Šajā ziņā Šveice (SWKI 9963) un Vācija (VDI 2167) ir spērušas loģisku soli uz priekšu: tās ir uzstādījušas tikai daļiņu gaisa monitoringu.

Mikroorganismu reģistrācija joprojām ir slimnīcas epidemioloģiskā dienesta funkcija, un tās mērķis ir nepārtraukta tīrības kontrole.

Šī ideja tika iekļauta arī Krievijas standarta projektā. Šajā posmā no tā bija jāatsakās sanitārās un epidemioloģiskās uzraudzības pārstāvju kategoriski noraidošās nostājas dēļ.

Maksimāli pieļaujamie standarti daļiņām un mikroorganismiem dažādām telpu grupām tiek ņemti pēc analogiem ar Rietumu standartiem un balstoties uz mūsu pašu pieredzi.

Klasifikācija pēc daļiņām atbilst GOST ISO 1464461.

Tīras telpas stāvoklis

GOST ISO 1464461 izšķir trīs tīro telpu stāvokļus.

Izbūvētā stāvoklī tiek pārbaudīta atbilstība vairākām tehniskajām prasībām. Piesārņojošo vielu koncentrācija parasti nav standartizēta.

Aprīkotā stāvoklī telpa ir pilnībā aprīkota, bet nav personāla un netiek veikts tehnoloģiskais process (slimnīcām - nav medicīnas personāla un nav pacienta).

Darbības stāvoklī telpā tiek veikti visi telpas mērķim nepieciešamie procesi.

Zāļu ražošanas noteikumi - GMP (GOST R 5224962004) paredz kontrolēt piesārņojumu ar daļiņām gan aprīkotā stāvoklī, gan darbības stāvoklī, un ar mikroorganismiem - tikai ekspluatācijas stāvoklī. Tam ir loģika. Piesārņojošo vielu emisijas no iekārtu un personāla zāļu ražošanas laikā var standartizēt un nodrošināt atbilstību standartiem ar tehniskiem un organizatoriskiem pasākumiem.

Medicīnas iestādē ir elements, kas nav regulēts - pacients. Nav iespējams viņu un medicīnas personālu ietērpt ISO 5 klases kombinezonos un pilnībā nosegt visu ķermeņa virsmu. Sakarā ar to, ka slimnīcas telpu ekspluatācijas stāvoklī piesārņojuma avotus nav iespējams kontrolēt, ir bezjēdzīgi noteikt standartus un veikt telpu sertifikāciju ekspluatācijas stāvoklī vismaz daļiņu ziņā.

Visu ārvalstu standartu izstrādātāji to saprata. Mēs arī iekļāvām GOST kontroli telpām tikai aprīkotā stāvoklī.

Daļiņu izmēri

Sākotnēji tīrās telpas tika kontrolētas attiecībā uz piesārņojumu ar daļiņām, kas vienādas vai lielākas par 0,5 µm (≥0,5 µm). Pēc tam, pamatojoties uz specifiskiem lietojumiem, sāka parādīties prasības daļiņu koncentrācijai ≥0,1 µm un ≥ 0,3 µm (mikroelektronika), ≥0,5 µm (zāļu ražošanai papildus daļiņām ≥0,5 µm) utt.

Analīze parādīja, ka slimnīcām nav jēgas ievērot “0,5 un 5,0 µm” veidni, bet gan tikai kontrolēt daļiņas, kuru izmērs ir ≥0,5 µm.

Vienvirziena plūsmas ātrums

Rīsi. 1. Ātruma moduļa sadalījums

Iepriekš jau tika atzīmēts, ka SanPiN 2.1.3.3175603, iestatot maksimālo pieļaujamo vienvirziena (laminārās) plūsmas ātrumu 0,15 m/s, pārkāpa fizikas likumus.

Savukārt medicīnā nav iespējams ieviest LRP standartu 0,45 m/s ±20%. Tas radīs diskomfortu, virspusēju brūces dehidratāciju, var to traumēt utt. Tāpēc zonās ar vienvirziena plūsmu (operāciju zāles, intensīvās terapijas palātas) ātrums tiek iestatīts no 0,24 līdz 0,3 m/s. Tā ir robeža tam, kas ir pieņemams un no kā nevar novirzīties.

Attēlā 1. attēlā parādīts gaisa plūsmas ātruma moduļa sadalījums operāciju galda zonā reālai operāciju telpai vienā no slimnīcām, kas iegūts datormodelēšanas ceļā.

Var redzēt, ka pie maza izejošās plūsmas ātruma tas ātri turbulē un nepilda noderīgu funkciju.

Zonas izmēri ar vienvirziena gaisa plūsmu

No att. 1 parāda, ka laminārā zona ar “aklo” plakni iekšpusē ir bezjēdzīga. Un attēlā. 2 un 3 parādīts Centrālā traumatoloģijas un ortopēdijas institūta (CITO) operāciju zāles vienvirziena plūsmas organizēšanas princips. Autorei pirms sešiem gadiem šajā operāciju zālē tika veikta traumas operācija. Ir zināms, ka vienvirziena gaisa plūsma sašaurinās aptuveni 15% leņķī un tam, kas bija CITO, nav jēgas.

Pareizā diagramma ir parādīta attēlā. 4 (Klimed uzņēmums).

Nav nejaušība, ka Rietumu standarti paredz griestu difuzora izmērus, kas rada vienvirziena plūsmu 3x3 m, bez “aklām” virsmām iekšpusē. Izņēmumi ir pieļaujami mazāk kritiskām darbībām.

HVAC risinājumi

Šie risinājumi atbilst Rietumu standartiem, ir ekonomiski un efektīvi.

Ir veiktas dažas izmaiņas un vienkāršojumi, nezaudējot nozīmi. Piemēram, H14 filtri (nevis H13) tiek izmantoti kā gala filtri operāciju zālēs un intensīvās terapijas nodaļās, kuru izmaksas ir vienādas, taču tās ir ievērojami efektīvākas.

Autonomās gaisa attīrīšanas iekārtas

Autonomie gaisa attīrītāji ir efektīvs līdzeklis gaisa tīrības nodrošināšanai (izņemot 1. un 2. grupas telpas). Tie ir lēti, ļauj pieņemt elastīgus lēmumus, un tos var izmantot masveidā, jo īpaši esošajās slimnīcās.

Tirgū ir pieejams plašs gaisa attīrītāju klāsts. Ne visi no tiem ir efektīvi, daži no tiem ir kaitīgi (izdala ozonu). Galvenās briesmas ir neveiksmīga gaisa attīrītāja izvēle.

Tīras telpas testēšanas laboratorija veic gaisa attīrītāju eksperimentālu novērtēšanu, pamatojoties uz to paredzēto mērķi. Paļaušanās uz uzticamiem rezultātiem ir svarīgs nosacījums GOST prasību izpildei.

Pārbaudes metodes

Vadlīnijas SWKI 9963 un standarta projekts VDI 2167 nodrošina testēšanas procedūras operāciju telpām, kurās izmanto manekenus un aerosola ģeneratorus (). Šīs tehnikas izmantošana Krievijā ir gandrīz nepamatota.

Mazā valstī viena specializēta laboratorija var apkalpot visas slimnīcas. Krievijai tas ir nereāli.

No mūsu viedokļa tas nav nepieciešams. Ar manekenu palīdzību tiek izstrādāti standarta risinājumi, kas tiek iekļauti standartā un pēc tam kalpo par pamatu dizainam. Šie standarta risinājumi tiek pārbaudīti institūta apstākļos, kas tika veikts Lucernā (Šveice).

Masu praksē standarta risinājumi tiek piemēroti tieši. Gatavajā objektā tiek veikti testi, lai pārbaudītu atbilstību standartiem un konstrukcijai.

GOST R 5253962006 nodrošina sistemātisku pārbaudes programmu slimnīcu tīrajām telpām atbilstoši visiem nepieciešamajiem parametriem.

Leģionāru slimība ir veco inženiersistēmu pavadonis

1976. gadā kādā Filadelfijas viesnīcā notika amerikāņu leģiona kongress. No 4000 dalībniekiem 200 saslima un 30 cilvēki nomira. Cēlonis bija mikroorganismu suga ar nosaukumu Legionella pneumophila saistībā ar minēto notikumu un kurā ir vairāk nekā 40 sugas. Pati slimība tika saukta par leģionāru slimību.

Slimības simptomi parādās 2-10 dienas pēc inficēšanās kā galvassāpes, sāpes ekstremitātēs un kaklā, ko pavada drudzis. Slimības gaita ir līdzīga parastajai pneimonijai, un tāpēc tā bieži tiek nepareizi diagnosticēta kā pneimonija.

Vācijā, kurā dzīvo aptuveni 80 miljoni iedzīvotāju, saskaņā ar oficiālajiem aprēķiniem katru gadu ar leģionāru slimību slimo aptuveni 10 000 cilvēku, taču lielākā daļa gadījumu joprojām nav atrisināti.

Infekciju pārnēsā ar gaisā esošām pilieniņām. Patogēns nokļūst iekštelpu gaisā no vecām ventilācijas un gaisa kondicionēšanas sistēmām, karstā ūdens sistēmām, dušām u.c.. Īpaši ātri legionellas vairojas stāvošā ūdenī, kura temperatūra ir no 20 līdz 45 °C. 50 °C temperatūrā notiek pasterizācija, bet 70 °C – dezinfekcija.

Bīstami avoti ir vecas lielas ēkas (tostarp slimnīcas un dzemdību nami) ar ventilācijas sistēmām un karstā ūdens padevi.

Slimības apkarošanas līdzekļi ir mūsdienīgu ventilācijas sistēmu ar diezgan efektīviem filtriem un modernu ūdens attīrīšanas sistēmu izmantošana, tai skaitā ūdens cirkulācija, ūdens plūsmas ultravioletais apstarojums u.c.**

* Īpaši bīstami ir Aspergillus - plaši izplatīti pelējuma sēnītes, kas parasti ir nekaitīgas cilvēkiem. Bet tie apdraud imūndeficīta pacientu veselību (piemēram, zāļu imūnsupresija pēc orgānu un audu transplantācijas vai pacientiem ar agranulocitozi). Šādiem pacientiem pat nelielu Aspergillus sporu devu ieelpošana var izraisīt smagas infekcijas slimības. Šeit pirmajā vietā ir plaušu infekcija (pneimonija). Infekcijas, kas saistītas ar būvniecības vai renovācijas darbiem, ir izplatītas slimnīcās. Šos gadījumus izraisa Aspergillus sporu izdalīšanās no būvmateriāliem būvdarbu laikā, kas prasa īpašus aizsardzības pasākumus (SWKI 99.3).

** Izmantotie materiāli no M. Hartmana raksta “Keep Legionella bugs at bay”, Cleanroom Technology, 2006. gada marts.