Причины полиурии

Водный диурез

Для полиурии, обусловленной водным диурезом, характерна осмолярность мочи ниже 200 мосм/кг без значительной потери солей. Может наблюдаться выделение значительного объема мочи, и в некоторых случаях высокий уровень мочеотделения может привести к развитию гидронефроза и увеличению мочевого пузыря.

Привычное избыточное употребление воды (первичная полидипсия). Увеличение общего содержания воды в организме вследствие избыточного ее употребления приводит к снижению концентрации солей в результате разведения и временному снижению осмолярности плазмы крови. Подавление секреции АДГ сопровождается уменьшением его концентрации в плазме крови и уменьшением реабсорбции воды в дистальных отделах нефрона.

В результате до тех пор, пока осмолярность плазмы крови не возрастает до нормальных значений, выделяются большие объемы разведенной мочи. Установлено, что неощутимые потери воды у взрослых составляют 500 мл/сут, и для возникновения полиурии, согласно приведенному здесь определению, количество потребляемой воды должно превышать 4 л/сут. Гипоосмолярность плазмы крови не возникает до тех пор, пока количество потребляемой воды не станет превышать нормальные резервы ее экскреции, что составляет приблизительно 12 л/сут.

Однако больные с психическими нарушениями могут в течение короткого времени выпивать огромные количества воды и, таким образом, перекрывать нормальные резервы экскреции воды. В таких случаях осмолярность плазмы крови колеблется от 240 до 290 мосм/кг. Выраженная гипоосмолярность может приводить к появлению спастических болей в животе, тошноты, рвоты, поноса и метаболической энцефалопатии, характеризующейся головной болью, нарушением сознания, раздражительностью и эпилептиформными приступами.

Этот синдром бывает трудно диагностировать, поскольку больные, находящиеся в тяжелом состоянии, могут отрицать факт употребления воды. Кроме того, если больной находится в коматозном состоянии и в результате этого поступление воды прекращается, благодаря экскреции воды почками к моменту осмотра осмолярность плазмы может восстановиться до нормальных значений.

Нейрогенный несахарный диабет (ИД). Полные и частичные нарушения. Полиурия может возникать в результате абсолютного или относительного дефицита АДГ при заболеваниях центральной нервной системы. Как указывалось ранее, если при нормальной солевой нагрузке диурез превышает 3,5 л/сут, осмолярность мочи должна быть ниже 200 мосм/кг, и это означает, что концентрация АДГ в плазме крови ниже 1 пг/мл (см. рис. 147 и 148).

Для возникновения столь значительного снижения уровня АДГ необходима потеря более чем 90% продуцирующих его клеток в гипоталамусе. Повреждения меньшей степени приводят к частичным нарушениям концентрационной способности почек и менее выраженному увеличению объема мочи.

Водный диурез от избыточного потребления воды приводит к повышению концентрации жидкостей организма. Возникающая в результате этого гипертоничность стимулирует чувство жажды, а употребление возрастающих количеств воды сопровождается восполнением ее потерь. Следовательно, у больного с нейрогенным несахарным диабетом, имеющего доступ к воде, при сохранном механизме возникновения жажды будут отмечаться полиурия, полидипсия и нормальные значения осмолярности плазмы крови.

Однако если вода в организм не поступает, прогрессирующее истощение ее запасов приводит к тяжелой гипертоничности жидкостных пространств и метаболической энцефалопатии. Уменьшение внутрисосудистого объема выражено незначительно, поскольку за счет этого пространства теряется менее 10% воды.

Основные нарушения, приводящие к нейрогенному НД, перечислены в табл. 138. Большинство из них можно определить по сопутствующим неврологическим или эндокринологическим нарушениям, в числе которых головная боль и нарушения полей зрения или гипопитуитаризм.

Таблица 138. Причины нейрогенного несахарного диабета

По-видимому, наиболее распространенными причинами НД являются травма головы или нейрохирургические вмешательства в области гипофиза или гипоталамуса. После гипофизэктомии НД возникает у 28-84% больных. Нарушения секреции АДГ возникают в результате ретроградной дегенерации нейронов супраоптического и паравентрикулярного ядер гипоталамуса после пересечения ножки гипофиза.

Повреждения возникают реже и вероятность их временного характера выше после низкого пересечения ножки, в то время как после высокого пересечения вероятность стойких нарушений больше.

Идиопатический НД по-прежнему одно из наиболее распространенных нарушений, чаще всего обнаруживается у взрослых в молодом возрасте, однако может возникать и у больных других возрастных категорий. В нескольких случаях при патологоанатомическом исследовании головного мозга при идиопатическом НД была обнаружена избирательная, но в конечном счете полная деструкция нейронов гипоталамуса, вырабатывающих АДГ. Семейный НД встречается лишь в 2% случаев.

Прием этилового спирта сопровождается обратимым подавлением секреции АДГ и кратковременной полиурией. Водный диурез возникает через 30-60 мин после приема 25 г алкоголя, содержание спирта в крови при этом составляет от 50 до 80 мг%. Объем мочи зависит от количества спирта, принятого в однократной дозе. Непрерывное употребление не приводит к устойчивому мочеотделению, несмотря на существование постоянной концентрации спирта в крови.

Нефрогенный несахарный диабет

В противоположность больным с нейрогенным НД при нефрогенном НД плазменная концентрация АДГ соответствует осмолярности плазмы крови. Причина полиурии в этом случае связана или с непроницаемостью почечных собирательных трубочек для воды, существующей, несмотря на присутствие АДГ, или с недостаточностью функции почечного концентрационного механизма, направленного на поддержание адекватной гипертоничности мозгового интерстиция.

Повреждение функции почек при этой патологии варьирует от избирательного нарушения реакции на АДГ до глобальных расстройств функции нефрона. За исключением случаев врожденного нефрогенного НД, повреждение концентрационной функции почек является неполным, поэтому осмолярность мочи превышает осмолярность плазмы крови.

Следовательно, при нормальной солевой нагрузке у этих больных диурез обычно не превышает 3,5 л/сут и выраженная полидипсия не наблюдается, что отличает их от больных с полным неврогенным НД.

Врожденный нефрогенный НД

Этой редкой наследственной патологией страдают преимущественно мужчины. Выраженная полиурия и полидипсия отмечаются сразу после рождения, и в периоде новорожденности нередко отмечаются эпизоды гипертонической дегидратации. В связи с этим заболеванием нередко наблюдается задержка умственного и физического развития.

Метаболические расстройства

Гипокалиемия и гиперкальциемия сопровождаются небольшими нарушениями концентрационной функции почек, которые проходят после коррекции электролитных нарушений. В обоих случаях отмечаются небольшие изменения в канальцах и интерстиции, которые могут играть важную роль в патогенезе концентрационных нарушений.

Паренхиматозные заболевания почек. Существует целый ряд заболеваний почек, при которых еще до снижения клубочковой фильтрации (КФ) отмечаются выраженные повреждения канальцев и почечного интерстиция (табл. 139).

Таблица 139. Паренхиматозные заболевания почек, приводящие к нефрогенному несахарному диабету

Диурез в этих случаях обычно не превышает 3,5 л/сут, и полиурия наблюдается только при увеличении потребления воды. Нарушения механизма концентрации мочи носят многофакторный характер, и к ним относятся снижение транспорта солей в петле Генле, структурные изменения канальцев и сосудов мозгового вещества, в которых реализуется противоточный механизм, нарушение проницаемости собирательных трубочек для воды, а также снижеие чувствительности к АДГ.

При гломерулярных и интерстициальных заболеваниях почек, приводящих к прогрессирующей почечной недостаточности, дополнительным фактором, снижающим способность концентрировать мочу, является уменьшение доставки солей в петлю Генле в результате снижения уровня КФ. Несмотря на то что паренхиматозные заболевания почек обычно не приводят к выделению более 3,5 л мочи в сутки, они представляют собой наиболее распространенную причину нефрогенного НД.

Лекарственные препараты

Литий и демеклоциклин (Demeclocycline) нарушают чувствительность собирательных канальцев к АДГ. Нарушение способности концентрировать мочу отмечается у 10% больных, которые получают препараты лития. У некоторых больных после длительного применения таких препаратов были обнаружены необратимые изменения в виде интерстициального фиброза и почечной недостаточности.

Снижение концентрационной способности почек в результате применения производного тетрациклина, демеклоциклина, зависит от дозы препарата и носит обратимый характер; этот побочный эффект препарата с успехом был использован для длительного лечения синдрома недостаточной секреции АДГ.

Амфотерицин В и анестетик метоксифлуран (Methoxyfluranе) вызывают снижение концентрационной способности почек у большинства больных. Применение высоких доз этих препаратов может приводить к нарушениям различных канальцевых функций и острой почечной недостаточности.

Солевой диурез

Полиурия в результате солевого диуреза характеризуется значениями осмолярности мочи, приближающимися к 300 мосм/кг, и значительными потерями солей и воды.

Употребление солей. В противоположность полиурии, обусловленной водной нагрузкой, для больных с солевым диурезом типичны значения осмолярности плазмы крови, находящиеся на верхней границе нормы или явно превышающие ее.

Дополнительное употребление солей увеличивает осмолярность плазмы крови, что возбуждает чувство жажды и приводит к употреблению воды. Возникающее в результате этого увеличение объема внеклеточной жидкости приводит к увеличению почечного кровотока и уровня клубочковой фильтрации и уменьшает реабсорбцию в проксимальных канальцах. В итоге повышается доставка солей в дистальные отделы нефрона. Как показано на рис. 147, если осмолярность мочи составляет 300 мосм/кг, диурез будет превышать 3,5 л/сут только в том случае, когда соленая нагрузка превышает 1200 мосм/сут.

Распространенной причиной полиурии у стационарных больных является применение больших доз физиологического раствора и растворов белков (полное парентеральное питание). Поступающие в результате солевой нагрузки хлорид натрия, бикарбонат натрия и азотистые продукты выводятся с конечной мочой.

У больных при тщательном клиническом и лабораторном обследовании обнаруживаются соответственно увеличение объема внеклеточной жидкости, метаболический алкалоз (или щелочная моча) или азотемия. Моча обычно концентрирована не больше, чем плазма крови, поскольку стимулы для задержки воды и солей отсутствуют.

Очевидно, что полиурия в этих случаях представляет собой просто нормальную гомеостатическую реакцию, направленную на сохранение общего солевого баланса, и что выделение больших объемов мочи будет продолжаться до тех пор, пока не прекратится введение солевых растворов.

Диагностические трудности возникают в тех случаях, если полиурию расценивают как отражение первичной почечной несостоятельности в осуществлении задержки натрия и если внутривенные инфузии продолжают во избежание уменьшения объема внеклеточной жидкости. Ниже будет обсуждаться вопрос о том, что почечные потери натрия, достаточные для возникновения полиурии (в соответствии с приведенным здесь определением), наблюдаются редко.

Осмотический диурез

Причинами длительного осмотического диуреза, имеющими важное клиническое значение, являются диабетическая гипергликемия (кетоацидоз или некетоцидотическая гиперосмолярная кома), а также длительная инфузия маннитола. Центральное место в патофизиологии этого состояния занимают характерные свойства осмотических веществ. Маннитол представляет собой инертный сахар, не проходящий через клеточные мембраны.

При замедлении транспорта и метаболизма глюкозы в отсутствие инсулина он обладает такими же свойствами. Эти низкомолекулярные вещества свободно фильтруются клубочками и поступают из плазмы непосредственно в канальцевую жидкость. Маннитол вообще не реабсорбируется почечными канальцами, а канальцевая реабсорбция глюкозы при повышенном содержании ее в крови перекрывается за счет большой фильтрационной нагрузки.

Вещества, обладающие плохой проницаемостью (как маннитол, так и глюкоза), повышают осмолярность канальцевой жидкости и снижают реабсорбцию в проксимальных канальцах натрия и воды, тем самым увеличивая поступление солей и воды в дистальные отделы нефрона и вторичную мочу. Кроме того, наличие этих веществ и высокая скорость течения канальцевой жидкости лимитируют реабсорбцию воды и солей в дистальных отделах нефрона, понижая гипертоничность мозгового интерстиция и препятствуя как концентрированию, так и разведению мочи.

В результате осмолярность мочи близка к осмолярности плазмы крови, составляя обычно 310-340 мосм/кг, и с мочой теряются большие количества хлорида натрия и воды (а также глюкоза и маннитол). Это может приводить к экстремальному уменьшению объема внеклеточной жидкости и развитию ее гипертоничности.

Гипертоничность внеклеточной жидкости является результатом двух факторов:
1) наличия высоких концентрации глюкозы или маннитола
2) нарушения концентрационной способности почек.

Оба этих фактора приводят к повышению почечных потерь воды. Несмотря на то что эффект гипертоничности может притупляться с увеличением потребления воды, которое стимулируется чувством жажды, прогрессирующие потери солей из внеклеточной жидкости приводят к. выраженному уменьшению ее объема. Клиническими выражениями этой ситуации являются метаболическая энцефалопатия, артериальная гипотензия, тахикардия, снижение тургора кожи и преренальная азотемия.

Болезни почек

Неспособность задерживать натрий (солевое истощение) является симптомом некоторых почечных заболеваний, протекающих с выраженными тубулоинтерстициальными повреждениями, а также всех заболеваний, вызывающих прогрессирующую почечную недостаточность. Однако потери натрия редко приводят к возрастанию объема мочи - свыше 3,5 л/сут (см. рис. 147).

Тем не менее столь выраженная степень солевого диуреза может наблюдаться при кистозном поражении мозгового вещества почек, во время выздоровления при остром канальцевом некрозе, а также в восстановительном периоде после двусторонней почечной обструкции.

В этих ситуациях солевой диурез может привести к быстрому уменьшению объема внеклеточной жидкости. Кроме того, необходимо отметить, что при указанных изменениях нарушается чувствительность канальцев к АДГ. Таким образом, избыточные потери воды могут сопровождать солевой диурез и приводить к гипертоничности плазмы крови.

Кистозное поражение мозгового вещества почек (врожденный нефронофтиз). Эта редкая генетическая патология поражает взрослых в молодом возрасте и приводит к прогрессирующей почечной недостаточности. В области корково-мозгового соединения почек содержится большое число мелких кист, и при биопсии почек обнаруживается интерстициальный фиброз. Ранним и выраженным симптомом этого заболевания, нередко дающим ключ к диагностике, является солевое истощение.

Выздоровление от острого некроза канальцев

При восстановлении уровня клубочковой фильтрации может возникать выраженный солевой диурез с выделением больших объемов мочи, достигающих 6-8 л/сут («диуретическая фаза» острого канальцевого некроза). Очевидно, полиурия обусловлена экскрецией солей, накопившихся в организме во время олигурической фазы, и, как правило, проходит приблизительно через неделю. Небольшие нарушения концентрационной способности почек могут наблюдаться еще в течение многих месяцев после острого некроза канальцев; выздоровление обычно наступает в течение года.

Постобструкционный диурез

Патогенез выраженного солевого диуреза, возникающего в восстановительном периоде после двусторонней почечной обструкции, остается неизвестным.

В нем принимают участие по меньшей мере 3 фактора:
1) увеличение объема внеклеточной жидкости в результате задержки солей в период почечной обструкции;
2) осмотический диурез в результате экскреции накопленных мочевины и других азотистых продуктов;
3) стойкое нарушение канальцевой функции.

Отсутствие выраженного солевого истощения в восстановительном периоде после односторонней обструкции мочеточника в эксперименте свидетельствует, что пусковым фактором постобструкционного диуреза является задержка солей.

Использование диуретиков

Предполагаемым и желательным эффектом диуретической терапии являются потери воды и солей. Значительного уменьшения объема внеклеточной жидкости обычно не бывает, поскольку при его уменьшении снижаются почечный кровоток и уровень клубочковой фильтрации, возрастает почечная канальцевая реабсорбция и ограничивается поступление натрия и хлора во вторичную мочу.

Однако продолжающиеся потери натрия и воды могут наблюдаться при использовании осмотических диуретиков (например, маннит, о котором уже говорилось ранее), а также сильных диуретиков, влияющих на функцию петли Генле (фуросемид и этакриновая кислота).

Несмотря на то что применение осмотических диуретиков обуславливает гиперосмолярность плазмы крови, использование диуретиков, влияющих на функцию петли Генле, может приводить к повышению концентрации мочи (за счет уменьшения ее объема), задержке воды и гипоосмолярности плазмы крови.

Говоря о полиурии, стоит сразу отметить, что в медицинской практике этот патологический процесс повышенного выделения мочи не является отдельным заболеванием. Соответственно, можно считать полиурию лишь клиническим проявлением, которое указывает на наличие других болезней.

Патогенез и классификация полиурии

В зависимости от причины и характера проявления полиурии, различают:

• временную и постоянную;
• патологическую и физиологическую.

Рассмотрим подробней, в чем суть каждой из них.

Итак, временная полиурия зачастую спровоцирована гипертоническим и диэнцефальным кризом, тахикардией, употреблением большого количества жидкости. В то время как постоянная полиурия возникает по причине нарушений в работе почек и желез внутренней секреции. Механизм развития патологической полиурии кроется в заболеваниях внутренних органов и систем. Этот вид повышенного выделения мочи требует более пристального внимания, так как может свидетельствовать о серьезных болезнях, таких как:

• воспаления и нарушения в работе почек;
• наличие опухоли в тазовой области;
• нарушения в работе нервной системы, психические расстройства;
• мочекаменная болезнь;
• некоторые разновидности цистита;
• очень часто полиурия появляется при ;
• может стать одним из признаков беременности.

Это далеко не полный перечень возможных причин патологической полиурии.

Другие причины возникновения полиурии

Что касается физиологической формы, то она связана с потреблением большого количества жидкости, приемом мочегонных препаратов и пищи, стимулирующей отток мочи.

Особо выраженно может проявляться полиурия при сахарном диабете: в некоторых случаях количество выделяемой мочи доходит до десяти литров. К тому же в ходе исследования, например по пробе Зимницкого, отмечается ее повышенная плотность.

Нередко пациенты отмечают у себя полиурию в ночное время суток, в медицинской практике это явление называют никтурией. Возможные причины ночной полиурии: заболевания почек и сердечно-сосудистая недостаточность. Более детально выяснить причину ночной полиурии можно с помощью и других обследований. К патологическому нарушению в виде преобладания ночного выделения мочи над дневным, относится необходимость посетить уборную более двух раз за ночь.

Совершенно ясно, что задаваясь вопросом как лечить полиурию, необходимо ориентироваться на первоначальную причину ее появления.

У здорового человека жидкость фильтруется в почечных клубочках. Здесь из нее удерживаются полезные вещества, а остальные поступают дальше по канальцам в мочевыводящую систему. В сутки выделяется 1–1.5 литра мочи. Медики говорят о нарушении диуреза, если суточное выведение урины повышается до 2 или 3 литров. Что такое «полиурия» (polyuria) и почему она возникает?

Виды патологии и патогенез

Полиурия (МКБ-10 R35) представляет собой обильное выделение мочи, которое происходит из-за нарушения процесса обратного всасывания жидкости в почечных канальцах. Иными словами, организм не поглощает воду. Когда при частом мочеиспускании выходит много урины, снижается качество жизни человека: он чувствует слабость, сухость во рту, его беспокоят аритмии и головокружения, ночью возможны расстройства сна.

Полиурия – не самостоятельное заболевание, симптомы, которые может испытывать больной, говорят скорее о других патологиях. При подобной симптоматике обследование проводится несколькими специалистами: неврологом, урологом, нефрологом и эндокринологом. Полиурия имеет патологические и физиологические причины. В первом случае необходимо выяснить, какое заболевание спровоцировало такое мочеотделение. Во втором случае суточный диурез приходит в норму после восстановления водно-электролитного баланса в организме.

По продолжительности выделяют постоянную и временную полиурию. Постоянная возникает в случае нарушения работы почек, эндокринной системы, при неврологических и нейрогенных заболеваниях. Временное увеличение диуреза возникает из-за оттока жидкости при отеках, приема мочегонных препаратов, у женщин в период беременности или климакса. Объем урины также может увеличиться при употреблении большого количества жидкости или из-за присутствия в питании продуктов с повышенным содержанием глюкозы. Полиурия требует обращения к врачу с назначением лечения на основании анализов.

Причиной патологического обильного мочеиспускания может также стать хронический и острый пиелонефрит, мочекаменная болезнь, хроническая почечная недостаточность (ХПН), опухоли, неврозы.

Увеличение объема выделяемой урины нередко путают с частым мочеиспусканием, которое характерно для воспалительных заболеваний мочевого пузыря (цистит, уретрит). Однако в этих случаях выделяется немного мочи, и возможны рези в уретре. При эндокринной патологии помимо полиурии также развивается полифагия (постоянное чувство голода) и полидипсия (сильная жажда, вызванная гормональными нарушениями). При несахарном диабете проблемы с диурезом происходят не постоянно и появляются внезапно. Причина заключается в гипернатриемии – повышенном содержании солей и электролитов.

Если пытаться уменьшить объем мочи ограничением потребления жидкости, это приведет к дегидратации организма.

ХПН (хроническая почечная недостаточность) развивается из-за нарушения кровоснабжения почек. На фоне этого происходит чередование синдромов: полиурии, олигурии (уменьшение объема мочи) и анурии (отсутствие мочеиспускания). Стресс, аденома предстательной железы у мужчин, болезнь Паркинсона, беременность и диабет обусловливают избыточное выделение мочи в ночное время – никтурию. У беременных женщин периодическая полиурия в ночное время не требует лечения, если является физиологической. Чаще всего никтурия встречается у новорожденных детей и пожилых людей.

В детском возрасте это чаще всего явление временное. Главная причина увеличения объема мочи – несовершенство нейроэндокринных процессов регулирования выработки урины. Детский организм очень чувствителен как к избытку, так и к нехватке воды. Прежде чем говорить о наличии полиурии у ребёнка, стоит проанализировать, не слишком ли много он пьет жидкости, не переохладился ли, так как в холодной среде замедляется потоотделение и больше жидкости выходит с мочой. Возможно, у малыша сформировалась привычка часто ходит в туалет для привлечения к себе внимания.

Если у ребенка повышена жажда, то он может выпивать до 15 литров воды в день, мочеиспускание идет большими порциями, в среднем по 700 мл. Так как есть вероятность спутать полиурию с состоянием нейрогенного мочевого пузыря, психическими нарушениями, при появлении симптомов лучше сразу обратиться к педиатру для постановки точного диагноза.

При подозрении на увеличение мочеотделения обследование необходимо начать с общего анализа мочи (собирается утром после проведения гигиенических процедур) и пробы урины по Зимницкому, когда проводится исследование каждой порции биоматериала за сутки.

Если это полиурия, то объем будет повышен, а если у человека учащенное мочеиспускание, то суммарное количество урины не будет превышать норму. По ОАМ полиурия диагностируется при уменьшении удельного веса исследуемого материала – это признак избыточного содержания воды в ней. Из-за снижения плотности происходит изменение цвета урины – она становится прозрачной. Важно отметить, что полиурия при сахарном диабете имеет одну особенность: не будет уменьшаться из-за высокого уровня глюкозы, которая его повышает.

Параллельно назначают УЗИ почек и брюшной полости, в некоторых случаях может потребоваться проведение урографии или цистоскопии. Из биохимических показателей оценивают уровень щелочной фосфатазы, электролитов и остаточного азота.

Если врач предполагает эндокринные нарушения, то дополнительно исследуется гормональная панель, объем глюкозы, выполняется глюкозотолерантный тест и рентген турецкого седла для определения размера гипофиза. Если полиурия подтверждается, проводится исследование с лишением жидкости. После искусственного обезвоживания делается инъекция с гормональным антидиуретическим препаратом, затем выполняют повторный ОАМ. Сравнивая оба анализа – до и после ввода гормона, выясняют причину повышенного мочеотделения.

Профилактика и лечение полиурии

Говоря о лечении, подразумевают устранение причины повышения диуреза. Если он нарушен из-за заболевания почек, потребуется диета с ограничением соли, исключением пряной, жирной пищи, сладостей и кофе. Если причина кроется в диабете, то необходимым условием комплексной терапии является отказ от всех видов жиров и сахаров в рационе, ограничение приема пищи, насыщенной углеводами: картофеля, макаронных изделий. Не стоит забывать о средствах народной медицины – в домашних условиях можно лечить полиурию настоями из трав.

Большинство из них оказывают противовоспалительное действие. Например, нормализовать работу почек и мочевика поможет подорожник (2 столовые ложки семян заливают кипятком, через полчаса готовый отвар можно принимать по 1 ложке 3 раза в день до еды). Делать это нужно только после консультации с урологом или нефрологом. Медикаментозное лечение определяется только врачом, так как любые таблетки и инъекции могут иметь серьезные побочные эффекты. Например, аутоимунная полиурия лечится гормональными препаратами (Преднизолон, глюкокортикоиды). Подбор дозы стероидных противовоспалительных средств индивидуален, особенно если речь идет о детях. Первые дни приема лекарств, как правило, диагностические – врач оценивает динамику состояния больного и корректирует дозу препаратов.

Профилактика полиурии заключается во внимательном отношении к своему здоровью и здоровью детей. Важно выявить нарушение на ранних стадиях и своевременно избавиться от провоцирующих факторов, чтобы не допустить дефицита жидкости в организме.

Патологическое состояние, при котором значительно повышается объем мочи, выделенный мочевой системой за сутки, принято назвать полиурией. Полиурия не относится к обособленному заболеванию, но входит в совокупность признаков неблагополучия в мочевыводящей системе либо нейроэндокринном аппарате. Заболевание доставляет много дискомфорта из-за частых позывов к мочеиспусканию с выделением обильного количества урины. У женщин полиурия развивается чаще, особенно в период беременности.

У здоровых людей оптимальный объем выделенной за сутки мочи составляет 1500 мл. Это средний показатель нормы, свидетельствующий о том, что мочевыводящая система работает оптимально, без сбоев, а почки справляются с нагрузкой. При полиурии диурез (суточный объем выделенной урины) достигает 2000-3000 мл, при некоторых формах почечной недостаточности или сахарного диабета - до 10 литров.

Механизм возникновения патологии связан с нарушением процесса обратного всасывания воды при прохождении первичной мочи через систему почечных канальцев. В норме из первичной мочи отфильтровываются лишь токсины и вредные вещества, которые в дальнейшем поступают в мочевой пузырь, а нужные компоненты и вода остаются в организме. При полиурии этот процесс нарушается - организм теряет жидкость в повышенных объемах.

Классификация

В урологии синдром полиурии классифицируют по особенностям протекания и провоцирующим факторам. По степеням протекания полиурия бывает:

• временной - возникшей как ответ организма на воспалительные или бактериальные процессы, либо период гестации у женщин;
• постоянной - развившейся вследствие патологической дисфункции почек.

Виды полиурии, исходя из патогенетических факторов:

• патологическая - развивается в виде осложнения на перенесенные заболевания; патологическую полиурию часто сопровождает полидипсия - чрезмерная жажда, проходящая после приема больших порций жидкости; сочетание симптомов полиэтиологично, и носит название синдрома полиурии-полидипсии;
• физиологическая - возникает у здоровых людей при приеме препаратов, усиливающих диурез.

Заслуживает внимания классификация патологии по видам увеличенного диуреза и его специфике:

• повышенный водный диурез с выведением урины в пониженной концентрации может возникать у здоровых людей при употреблении больших объемов жидкости либо при переходе с режима повышенной физической активности на режим с низкой двигательной активностью; полиурия с гипоосмоляемой мочой типична для лиц с гипертонией, различными формами диабета, алкоголизмом в хронической форме, почечной недостаточностью;
• повышенный осмотический диурез связан с выделением больших объемов мочи с одновременной потерей эндо- и экзогенных активных веществ (глюкоза, сахара, соли); полиурия с осмотическим диурезом сопровождает течение болезней, связанных с нарушением обменных процессов - саркоидоз, новообразования в коре надпочечников, синдром Иценко-Кушинга;
• ренальный (почечный) повышенный диурез обусловлен расстройством адекватного функционирования почек из-за врожденных и приобретенных изменений, острой и хронической форм почечной недостаточности;
• экстраренальный (внепочечный) - возникает в результате замедления общего кровотока, сбоев в нейроэндокринной регуляции и проблем с мочеполовыми органами.

Особое место в классификации полиурии занимает никтурия - учащенное и обильное мочевыделение в ночное время суток. Никтурией чаще страдают лица с почечной или сердечной недостаточностью. Это обусловлено тем, что ночью общий объем плазмы, циркулирующей в организме, повышается и основная часть жидкости активно фильтруется почками. У беременных периодическая никтурия входит в понятие нормы и лечения не требует. Однако при наличии сопутствующих эндокринных патологий необходим контроль за дневным и ночным объемом выделенной почками урины.

Причины

Причины полиурии носят физиологический и патологический характер. Физиологические не связаны с наличием болезней в организме - прием повышенного количества воды и прочих жидкостей, медикаментов с мочегонным эффектом, продуктов с повышенным содержанием глюкозы естественным образом повышает объем выделенной урины. Легкое переохлаждение входит в число физиологических причин полиурии - на холоде уменьшается потоотделение, соответственно лишняя жидкость выводится из организма с мочой. Причиной полиурии у мужчин может стать тяжелая работа с интенсивными физическими нагрузками в условиях жары.

К патологическим причинам полиурии относят:

• конкременты в почках;
• болезни воспалительного характера - цистит, пиелонефрит;
• воспаление простаты у мужчин;
• дивертикулы в мочевом пузыре;
• злокачественные новообразования в почках и мочевом пузыре;
• множественные кисты в почках;
• гидронефроз;
• синдром Бартера;
• расстройства нервной системы.

Клинические проявления

Для полиурии характерны клинические симптомы:

• частое мочеиспускание, урина выводится в обильном количестве;
• падение артериального давления;
• чувство сухости в ротовой полости, ощущение жажды;
• общее ослабленное состояние с головокружением и потемнением в глазах;
• нарушение сердечной ритмики.

Длительно текущая полиурия в сочетании с патологией почек вызывает обезвоживание организма, даже если человек потребляет много воды. Вместе с мочой выводятся электролиты, как следствие - появляются признаки дегидратации: кожные покровы становятся сухими, бледными, глаза западают. На коже и слизистых могут появляться глубокие трещины.

Если полиурия сопровождает течение болезней мочевыводящей системы, одновременно с повышенным диурезом развиваются характерные признаки:

• болевой синдром с разнообразной интенсивностью (от ноющих болей до острых в виде приступов) и локализацией в поясничной зоне, боках, внизу живота;
• дискомфорт в процессе мочеиспускания - от легкого жжения до интенсивных резей;
• повышение температуры в случае присоединения инфекции;
• недержание урины;
• утренние отеки под глазами и на ногах;
• общее недомогание - сонливость, утомляемость, мышечные боли;
• диарея;
• приступы тошноты, рвота.

При наличии патологий эндокринной системы наряду с полиурией развиваются специфические симптомы:

• полифагия - постоянное ощущение голода, не проходящее после приема пищи, прожорливость;
• ожирение;
• дисбаланс пропорций тела;
• избыточный рост волос у женщин в несвойственных местах - лицо, грудь, спина.

Течение патологии у детей

Полиурия у детей подтверждается изредка. Почки ребенка изначально не способны фильтровать большие объемы жидкости. Поэтому дети обладают гиперчувствительностью к обезвоживанию и поступлению избыточного количества воды. Для каждого возрастного этапа характерен оптимальный показатель суточного диуреза. Так, для грудных детей нормой считают диурез в объеме от 600 до 700 мл, для младших дошкольников (4-6 лет) - 900 мл, для подростков - 1400 мл. К 18 годам суточный диурез достигает стабильных показателей - 1500 мл, в зависимости от адекватности питьевого режима и образа жизни.

Симптомы полиурии у детей важно дифференцировать с привычкой обращать на себя внимание взрослых частным посещением туалета и бесконтрольным употреблением жидкости (вода, соки, молоко). При полиурии постоянного характера ребенка необходимо обследовать в нефрологическом центре.

К частым причинам развития детской полиурии относят:

• скрытые (в том числе врожденные) болезни почек;
• скрытая декомпенсация при пороках сердца;
• синдром Конна (опухоль в надпочечниках);
• расстройства психики;
• сахарный диабет;
• болезнь Фанкони - тяжелая наследственная патология, связанная с аномалиями строения канальцевого эпителия почек.

Диагностика

Самостоятельная постановка диагноза «полиурия» без комплексного обследования невозможна. Человеку без медицинского образования сложно отличить истинную полиурию от банального частого мочеиспускания. При подозрении на повышенный диурез патологического характера следует обратиться к нефрологу или урологу.

Ведущий метод выявления полиурии - проба Зимницкого - сбор мочи, выделенной за сутки, с определением объема каждой порции и последующим изучением в лабораторных условиях. Исследованию подлежит литраж выведенной урины и ее удельный вес. Если суточный объем незначительно превышает норму, значит у больного банальное частое мочеиспускание.

Специальная проба с лишением жидкости позволяет достоверно выявить основное заболевание, ставшее причиной полиурии. Суть метода - в сознательном введении организма в состояние обезвоживания на период от 4 до 18 часов. В течение этого времени у пациента контролируют осмоляльность - особый показатель, характеризующий концентрационную способность почек. Одновременно оценивают баланс жидкости в плазме крови.

Менее информативными, но полезными при подтверждении диагноза и его дифференциации являются процедуры:

• анализ урины с микроскопическим исследованием осадка;
• биохимия крови на выявление концентрации свободного протеина С, щелочной фосфотазы, азотистых компонентов, ионов;
• коагулограмма - исследование на свертываемость;
• цитоскопия;
• сонография почек и органов брюшины;
• экскреторная урография почек;
• КТ и МРТ.

При подозрении на заболевания эндокринного характера назначают:

• исследование крови на сахар и гормоны;
• сонографию щитовидной железы;
• рентген костей;
• глюкозотолерантный тест;
• пневморенальное исследование надпочечников путем серии рентгеновских снимков;
• рентгенограмму турецкого седла для исключения увеличения гипофиза.

Способы лечения

Лечение полиурии направлено на ликвидацию основной патологии. Для ускорения процесса выздоровления и налаживания полноценной деятельности почек больной должен придерживаться диеты с ограничением поваренной соли и пряностей, жирной пищи и продуктов с добавками, консервации с содержанием уксуса, кофе, кондитерских изделий. При наличии сахарного диабета исключению из рациона подлежит животный жир и сахар во всех видах. Уменьшают прием углеводистой пищи - макаронных и хлебобулочных изделий, картофеля.

Основные группы медикаментов, применяемых в лечении полиурии:

• электролитные инфузионные растворы (кальция хлорид, магния сульфат) - для профилактики и устранения дегидратации, последствий интоксикации, создания равновесия в кислотно-щелочном балансе крови;
• сердечные гликозиды (Дигоксин, Верапамил) и тиазидные диуретики (Хлортизид, Индапамед) - для восстановления нормальной работы сердечно-сосудистой системы и лечения болезней сердца, отягощенных избыточным диурезом;
• гормональная терапия показана при эндокринных патологиях.

К оперативному вмешательству прибегают при обнаружении злокачественных новообразований и крупных множественных кист в почках. Как альтернативный вариант в комплексном лечении полиурии применяют лечебную гимнастику, цель которой - укрепить тазовые мышцы и мышцы мочевого пузыря. Хорошо зарекомендовали себя упражнения Кегеля, особенно при полиурии у женщин.

Народная медицина

В народной медицине есть рецепты, способные улучшить состояние больного с полиурией. Но лечить патологию с помощью фитотерапии следует аккуратно, с учетом индивидуальных особенностей организма, а перед применением народных методов необходима консультация нефролога. Большой популярностью в лечении повышенного диуреза и прочих проблем с почками пользуются два рецепта:

1. анисовый настой - при регулярном употреблении помогает снять воспаление и наладить процесс мочеиспускания; для приготовления берут 5 г плодов аниса, запаривают 200 мл кипятка, дают настояться полчаса; пьют по 50 мл 4 раза за день ежедневно, курс - не меньше месяца или до стойкого улучшения состояния;
2. настой из листьев подорожника - способствует излечению от воспалительных болезней почек и нормализует работу мочеполовой системы; для приготовления 10 г измельченных листьев заливают 200 мл кипятка, настаивают 2-3 часа, процеживают; принимают по 100 мл дважды в сутки в течение 2-х недель.

Превентивные меры

Превентивные меры против полиурии просты, но при регулярном соблюдении способны минимизировать риск возникновения проблем со здоровьем, включая мочевыводящую систему:

• оптимизация питания с исключением полуфабрикатов, пищи с красителями и консервантами;
• употребление в ограниченных объемах пищи, способной повышать выработку урины - крепкий чай и кофе, шоколад, пряности, соль;
• контроль за ежедневным потреблением жидкости, оптимальный объем для взрослого человека - не более 2-х литров воды за сутки;
• отказ от употребления спиртного;
• своевременная диагностика при появлении тревожных признаков (учащенное мочеиспускание, не характерное ранее; дискомфорт и боль в животе и пояснице, изменение цвета и прозрачности урины) и своевременное лечение болезней, способных спровоцировать полиурию;
• прохождение профилактических врачебных осмотров не реже раза за год.

ПОЛИУРИЯ – увеличение суточного количества мочи более 2 литров.

Виды по происхождению:

Патогенез полиурии:

увеличение клубочковой фильтрации

уменьшение канальцевой реабсорбции

ОЛИГУРИЯ – уменьшение суточного количества мочи менее 500 мл

АНУРИЯ - прекращение мочеобразования и мочевыделения (диурез менее 50-100 мл).

Виды по происхождению:

Патогенез олигурии:

уменьшение фильтрации в клубочках

увеличение реабсорбции натрия и воды в канальцах

механическое препятствие для выделения мочи

ПОЛЛАКИУРИЯ – частое мочеиспускание

НИКТУРИЯ - увеличение выделения мочи в ночное время.

Качественные изменения состава мочи

(оцениваются по общему анализу мочи, пробе Нечипоренко):

Протеинурия - белок в моче

Цилиндрурия – появление цилиндров в моче. Цилиндры – слепки почечных канальцев.

ГЕМАТУРИЯ – появление эритроцитов в моче

Пиурия – массовое выделение лейкоцитов (гноя) с мочой

Изменения относительной плотности мочи (оцениваются по пробе Зимницкого и в общем анализе мочи)

Относительная плотность мочи характеризует концентрационную способность почек, она пропорциональна концентрации растворенных веществ

(мочевины, мочевой кислоты, солей, креатинина).

В норме относительная плотность мочи может колебаться от 1,002 (при водной нагрузке) до 1,0035 (при сухоедении). При обычном режиме питания она составляет 1,018 –1,025.

Изменения относительной плотности мочи свидетельствуют о нарушении функции канальцев.

Гипостенурия – понижение относительной плотности мочи (менее 1,018 во всех порциях пробы Зимницкого)

Изостенурия - постоянно одинаковая относительная плотность мочи, равная плотности первичной мочи (1,010 –1,012), свидетельствует об отсутствии концентрационной способности почек.

Гиперстенурия – повышение относительной плотности мочи.

Иллюстративный материал : мультимедийная презентация лекций

Литература

Основная

Патофизиология: Учебник под/ред Литвицкого П.Ф.–М.: Гэотар-Медия. -2008.-С. 420 - 423

Патофизиология: Учебник для мед.вузов под/ред В.В. Новицкого и Е.Д. Гольдберга О.И. Уразовой- М.: ГЭОТАР-МЕД, т.2, 2009 .-С.425-448

Патологическая физиология. Учебник, п/р Н.Н.Зайко, Киев, 2004г.- С. 516-526

Патофизиология. Основные понятия. Учебное пособие под ред А.В. Ефремова М.: ГЭОТАР-МЕД, 2008.-С. 172-181

Дополнительная

Патофизиология в схемах и таблицах: Курс лекций: Учебное пособие.Под ред. А.Н.Нурмухамбетова. – Алматы: Кітап,2004. – С. 212 – 221

Патофизиология: Учебник для мед.вузов под/ред В.В. Новицкого и Е.Д. Гольдберга.-Томск: Изд-во Том.ун-та, 2006.С. 598-606

Джеймс А. Шейман. Патофизиология почки. М. –СПб: изд-во БИНОМ, 2002.- 206с

Контрольные вопросы (обратная связь)

Приведите пример наследственной тубулопатии

Каков патогенез гематурии?

Каков патогенез протеинурии?

О чем свидетельствует изостенурия?

Тема № 2. Патофизиология хронической почечной недостаточности .

Цель: Усвоение вопросов этиологии и патогенеза ХПН

План лекции:

Этиология, патогенез, стадии, характеристика ХПН

Уремия, понятие, патогенез клинических проявлений уремического синдрома

Тезисы лекции