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Les femmes enceintes se voient prescrire un dépistage thyroïdien. Échographie de la glande thyroïde pendant la grossesse. Nodules thyroïdiens et grossesse |
Une échographie de la glande thyroïde pendant la grossesse est réalisée afin d'identifier divers foyers pathologiques dans cet organe. Lors de l'examen, le médecin vérifie la taille et l'état des glandes parathyroïdes. Tout écart par rapport à la norme peut nuire au développement de l'enfant. L'examen échographique de la glande thyroïde est effectué à n'importe quelle semaine de grossesse, car c'est une procédure sûre. Grâce à une surveillance régulière de la taille et de la structure de cet organe, diverses pathologies, dont les tumeurs malignes, peuvent être détectées à temps. Toute maladie de la glande thyroïde affecte négativement la santé de la femme et le développement du fœtus. Quand réaliser une échographie thyroïdienne chez la femme enceinte ?Un examen d'organe est le plus souvent prescrit si une femme enceinte a des problèmes de glande thyroïde. Pour le contrôle, vous devez donner régulièrement du sang pour la composition hormonale. Mais parfois, cela ne suffit pas, c'est pourquoi le médecin oriente la future mère vers un examen complémentaire. L'échographie de la glande thyroïde est prescrite aux femmes enceintes dans les cas suivants :
Pourquoi cette recherche est-elle nécessaire ?L'échographie de la glande thyroïde pendant la grossesse permet de déterminer la taille de l'organe et de détecter des modifications du parenchyme. Si l'organe n'a pas augmenté de plus de 16 % de la norme, sa fonction n'est pas altérée. Dans ce cas, la structure du parenchyme doit rester homogène. La détection de compactions, foyers et autres formations dans le parenchyme de la glande nécessite un examen supplémentaire. Souvent, en portant un enfant, se pose le problème de l'hypothyroïdie, c'est-à-dire un manque d'hormones thyroïdiennes. Cela entraîne des complications lors de la grossesse et la naissance d'enfants présentant des anomalies du développement. Les conséquences de l'hypothyroïdie pour un enfant comprennent :
Grâce à la détection rapide de la maladie, il est possible de compenser l'activité de l'organe et de prévenir les conséquences néfastes. De plus, les maladies thyroïdiennes entraînent diverses complications. Les plus dangereux sont :
L'échographie est-elle dangereuse pour le fœtus ?Cette étude n'a aucune contre-indication. L'échographie peut également être réalisée pendant la grossesse, car cela ne causera aucun dommage au fœtus. L'examen thyroïdien dure plusieurs minutes et la zone touchée est éloignée de l'enfant. PréparationIl n’est pas nécessaire de se préparer de manière particulière pour l’examen. Si une femme souffre d'un réflexe nauséeux accru, une échographie est réalisée à jeun, car Appuyer sur la gorge avec le capteur peut provoquer des vomissements. Il est recommandé de venir avec des vêtements qui ne restreignent pas la zone du cou. La chaîne doit également être retirée. Comment se déroule une échographie de la glande thyroïde ?La femme s'allonge sur le canapé, le dos tourné. Le médecin applique un hydrogel spécial sur le cou au niveau de la glande thyroïde, ce qui est nécessaire pour améliorer la conductivité du signal ultrasonore du capteur. À l'aide d'un appareil que le médecin déplace le long du cou, l'organe est examiné, son contour et sa taille ainsi que l'état du parenchyme sont déterminés. La procédure dure environ 15 minutes. Que révèle l’échographie ?L'échographie de la glande thyroïde aide à détecter presque toutes les maladies de cet organe et montre également l'état des tissus mous du cou, du larynx et des ganglions lymphatiques voisins. Grâce à l'examen, il est possible d'identifier même des changements mineurs dans la glande et de commencer le traitement en temps opportun. Que sont les problèmes de thyroïde et à quoi conduisent-ils ?Si une femme souffre d'hyperthyroïdie pendant la grossesse, c'est-à-dire activité accrue de la glande, elle peut développer une insuffisance cardiovasculaire ou avoir des difficultés lors de l'accouchement. De plus, un enfant reçoit souvent un diagnostic de maladie congénitale des glandes après la naissance.
Des nodules thyroïdiens peuvent également survenir. S'ils sont bénins, ils ne sont en aucun cas capables d'affecter le fœtus. Les ganglions de nature maligne nécessitent un traitement urgent, en particulier en cas de taux hormonaux élevés. Cette pathologie n'est pas une raison pour interrompre une grossesse. Une femme doit consulter un endocrinologue plus souvent pour surveiller l'état des modifications ganglionnaires. L'adénome thyroïdien est une formation bénigne dans laquelle on observe une synthèse accrue des hormones thyroïdiennes. Cette maladie n'affecte pas le déroulement de la grossesse. La prochaine pathologie de la glande thyroïde est la thyroïdite auto-immune. Cela se produit sous l'influence de troubles hormonaux survenant dans le corps. Avec cette maladie, le système immunitaire perçoit les propres cellules du corps comme étrangères, ce qui affecte négativement le développement de l'enfant.
La glande thyroïde (TG) est l'un des organes les plus importants dont l'état fonctionnel détermine la possibilité de conception, de gestation et de naissance d'enfants en bonne santé. Les hormones thyroïdiennes sont nécessaires à la formation du cerveau et du cœur de l'enfant à naître. Le microélément iode est nécessaire à la synthèse de ces hormones et son manque provoque le développement de carences en iode à tout âge - chez le fœtus, les enfants et les adultes. En outre, la carence en iode contribue souvent à une diminution de l’intelligence des individus et de la nation dans son ensemble. En Ukraine, la fréquence des pathologies thyroïdiennes est considérablement augmentée. Dans la population générale, elle survient chez 20 à 30 % des adultes et chez les victimes de l'accident de Tchernobyl - environ 50 %. Les problèmes les plus courants sont le goitre nodulaire et le goitre diffus non toxique, provoqués par la présence d'une carence naturelle en iode. Une autre pathologie courante est la thyroïdite auto-immune, associée à un manque d’oligo-élément sélénium. Le dysfonctionnement thyroïdien (hypothyroïdie, hyperthyroïdie) est rarement diagnostiqué - chez 2 à 5 % de la population, mais avec la fréquence la plus élevée (jusqu'à 12 %) - chez les femmes enceintes ou qui ne peuvent pas devenir enceintes, et chez celles qui ont recours à des méthodes in vitro. fertilisation - jusqu'à 20%. L’ensemble du territoire européen, y compris l’Ukraine, souffre d’une carence en iode. On ne peut que débattre pour savoir quelle région est la plus déficiente en iode. Une carence naturelle en iode et certains autres microéléments (sélénium, zinc, etc.), en vitamines (groupes B, D), une mauvaise écologie, la chimisation contribuent à l'apparition de pathologies thyroïdiennes et d'autres troubles qui empêchent une conception normale et une progéniture en bonne santé. En moyenne, un adulte résidant en Ukraine ne reçoit que 50 à 80 mcg d'iode par jour, ce qui est inférieur au niveau requis - 150 mcg/jour (dans la plage de 100 à 250 mcg/jour). Pour les femmes enceintes et allaitantes, les besoins quotidiens en iode devraient être plus élevés - 250 mcg, elles et leurs enfants constituent donc les groupes de population les plus vulnérables (tableau 2). La dose quotidienne moyenne d'iode de 150 mcg correspond à la concentration médiane d'iode dans l'urine de 100 mcg/l. Thyroïde et grossesseUne altération de la fonction thyroïdienne peut empêcher une grossesse ou entraîner des fausses couches, même en présence d'une hypothyroïdie subclinique (taux d'hormone stimulant la thyroïde (TSH) de 4 mUI/L ou plus pour les femmes non enceintes ; 3 mUI/L ou plus pour les femmes enceintes). Heureusement, la plupart des maladies thyroïdiennes qui affectent la grossesse sont faciles à diagnostiquer et à corriger. La difficulté réside dans la conscience même de la présence d’un problème au niveau de la glande thyroïde. Très souvent, les symptômes qui accompagnent ces troubles sont mineurs et de nature générale : faiblesse, fatigue accrue, somnolence diurne, insomnie nocturne et parfois troubles des selles ou du cycle menstruel. Diagnostic du dysfonctionnement thyroïdienLa fonction principale de la glande thyroïde est la production d'hormones : thyroxine (T4), triiodothyronine (T3), calcitonine. Leurs récepteurs sont présents dans toutes les cellules, leurs effets déterminent les capacités physiologiques de l'organisme. Tout écart de leur concentration dans le sang par rapport à la norme perturbe l'efficacité du fonctionnement des tissus. Le fonctionnement de la glande thyroïde est régulé par l'hypothalamus et l'hypophyse par la libération par cette dernière de TSH, qui agit comme un stimulateur des thyrocytes. Avec une diminution de la fonction thyroïdienne, l'hypophyse augmente la sécrétion de TSH, les obligeant à travailler plus intensément, et avec une production excessive d'hormones thyroïdiennes, la stimulation stimulant la thyroïde diminue. Il existe donc une relation inverse entre les concentrations de TSH et les hormones thyroïdiennes. Ce mécanisme de rétroaction est utilisé dans le diagnostic du dysfonctionnement thyroïdien (Tableau 3). Compte tenu du rôle dominant de l'hypophyse dans la régulation de la fonction thyroïdienne, qui réagit à des changements mineurs du niveau d'hormones thyroïdiennes, la détermination de la concentration de TSH est un test plus sensible que les fractions libres d'hormones (FT3, FT4). Cela est également dû au fait qu'elles, comme toutes les substances biologiquement actives, existent sous deux isoformes optiques moléculaires - lévogyre active et dextrogyre biologiquement inactive. Leur somme est FT3 et FT4, et le rapport des isoformes (énantomères) peut varier en fonction de la présence d'une carence en iode, d'une inflammation de la glande thyroïde et d'autres raisons. Ainsi, pour le traitement substitutif, une isoforme lévogyre hautement purifiée de FT4 est utilisée - le médicament L-thyroxine. Caractéristiques du dysfonctionnement thyroïdien chez les femmes enceintesLorsque survient une grossesse, la synthèse d'œstrogènes augmente, ce qui peut entraîner une diminution de la fonction thyroïdienne et une augmentation de la concentration de TSH chez environ 20 % des femmes au cours du premier trimestre. Dans le même temps, chez d'autres femmes, au contraire, une diminution des taux de TSH peut être observée, en raison d'une augmentation des taux de gonadotrophine chorionique humaine (qui atteint un pic à 10-12 semaines de grossesse), qui en 2 Le % des cas donne le tableau clinique d’une thyréotoxicose gestationnelle transitoire. Cette affection se caractérise par de légères manifestations d'un excès d'hormones thyroïdiennes et de vomissements incontrôlables au cours du premier trimestre - ce qu'on appelle la toxicose de la grossesse. La surveillance de la TSH chez les femmes enceintes qui reçoivent un traitement substitutif par la thyroxine ou qui présentent une pathologie thyroïdienne doivent être effectuées dans une situation stable - tous les 1 à 2 mois. En raison du risque particulier pour la mère et le fœtus et des caractéristiques physiologiques, différentes normes de taux de TSH sont recommandées pour les femmes enceintes (tableau 4). Diagnostic de carence en iodeL'iode est un oligo-élément important nécessaire à la synthèse des hormones thyroïdiennes, au fonctionnement normal des glandes mammaires, de l'estomac et d'autres tissus (peau, yeux, cerveau). Le manque d'iode entraîne une perturbation de divers processus physiologiques. Du corps, 90 % de l'iode est excrété dans l'urine, 10 % dans la bile. Ce facteur est utilisé dans des études scientifiques épidémiologiques (à grande échelle) pour étudier le niveau d'approvisionnement en iode dans une zone particulière. Avec une telle étude ponctuelle, l'urine de centaines de milliers de résidents est collectée pendant 1 à 2 jours et la concentration en iode est analysée. Malgré l'évolution rapide de son contenu dans l'organisme tous les 3 jours en fonction de la nature du régime alimentaire, dans un large groupe d'observations, il a été possible de niveler une telle erreur statistique dans l'évolution de l'iode. Par conséquent, selon les recommandations de l'OMS, l'étude de l'iode est réalisée uniquement dans le cadre d'études scientifiques en grands groupes. Pour l'évaluation individuelle de l'apport en iode en 1994 et 2007, l'OMS/UNICEF a proposé d'autres indicateurs du statut en iode de la population - détermination des taux de thyroglobuline chez les enfants, les adultes et les femmes enceintes, ainsi que la concentration de TSH dans le sang des nouveau-nés (dépistage néonatal le 4-5ème jour à terme ; le 7-14ème jour chez le prématuré). Tactiques de traitement et surveillance des femmes enceintes souffrant d'hypothyroïdieLorsqu'une femme est enceinte, son corps a besoin de suffisamment d'hormones thyroïdiennes pour soutenir le développement du fœtus et ses propres besoins. Une carence incontrôlée en hormones thyroïdiennes peut entraîner des complications critiques pendant la grossesse, telles qu'une naissance prématurée, une prééclampsie, une fausse couche, une hémorragie du post-partum, une anémie, un décollement placentaire et la mort du bébé ou de la mère. La surveillance de l'hypothyroïdie établie est effectuée, en fonction de la tâche clinique, au maximum une fois toutes les 2 semaines et au moins une fois tous les 1 à 2 mois, de manière optimale une fois par mois pendant toute la grossesse et dans les premiers mois après l'accouchement. Hypothyroxinémie isolée (euthyroïdienne) chez la femme enceinteL'hypothyroxinémie isolée (pseudohypothyroïdie) est caractérisée par de faibles concentrations de FT4 avec des taux de TSH normaux (c'est-à-dire euthyroïdie). Cela peut être dû soit à une carence en iode, soit à de mauvais tests de laboratoire (erreur). L'utilisation prolongée de sel iodé réduit le risque de développer des maladies thyroïdiennes et réduit considérablement le risque de développer une hypothyroxinémie pendant la grossesse (Fig.). Environ 2,5 % des femmes en bonne santé peuvent avoir des concentrations de FT4 inférieures au seuil minimum. Cependant, elles présentent un taux élevé de complications de grossesse, caractéristiques des patientes souffrant d'hypothyroïdie. La présence d'une hypothyroxinémie isolée entraîne des avortements spontanés, des naissances prématurées, des complications lors de l'accouchement, une mortalité périnatale, des malformations congénitales, une macrosomie fœtale (poids corporel supérieur à 4000 g), une détérioration du développement neuropsychique de la progéniture (déficit psychomoteur associé au diabète gestationnel, néonatal hémorragie intraventriculaire). Tactiques de traitement et surveillance des femmes enceintes atteintes d'hyperthyroïdieL'hyperthyroïdie survient dans 0,1 à 1 % de toutes les grossesses. Elle est diagnostiquée lorsque la concentration de TSH est inférieure à la normale (moins de 0,1 mUI/L) et que les taux de FT4 et/ou FT3 sont supérieurs à la normale (hyperthyroïdie manifeste). Les causes les plus fréquentes d'hyperthyroïdie sont : le goitre toxique diffus (synonymes : thyrotoxicose ; maladie de Basedow, maladie de Basedow) - 80 % des cas, l'hyperthyroïdie transitoire avec thyroïdite auto-immune, l'adénome thyroïdien toxique, le cancer de la thyroïde, aigu (bactérien) ou subaigu ( virale) thyroïdite. L'hyperthyroïdie manifeste nécessite dans tous les cas un traitement, notamment chez la femme enceinte. Les risques associés à l'hyperthyroïdie sont presque les mêmes qu'à l'hypothyroïdie ; le fœtus peut en outre souffrir de tachycardie fœtale. Le goitre toxique diffus (thyrotoxicose) est une maladie auto-immune de la glande thyroïde, qui s'accompagne toujours d'une synthèse excessive d'hormones thyroïdiennes due à l'action d'anticorps stimulant la thyroïde (anticorps dirigés contre le récepteur TSH - AT contre r-TSH). Parmi les causes les plus fréquentes de cette maladie figurent le tabagisme, la carence en microéléments iode et/ou sélénium et, dans de rares cas, l'utilisation à long terme (mois-années) de fortes doses d'iode (plus de 1 000 à 5 000 mcg/jour). ). Le diagnostic de l'hyperthyroïdie comprend la détermination dans le sang de la TSH, du FT4, de la FT3, des anticorps anti-r-TSH (le principal critère différentiel), et parfois des anticorps anti-peroxydase thyroïdienne et thyroglobuline. Le traitement commence par l'arrêt du tabac, le cas échéant, et repose sur la suppression de la production d'hormones thyroïdiennes et de leurs effets grâce à l'utilisation de thyréostatiques (médicaments à base de méthimazole, thiamazole, carbimazole et propylthiuracile) pendant une durée moyenne de 1,5 à 2 ans, en titrant le dose au besoin. En cas d'échec du traitement, une intervention chirurgicale est envisagée, dont la condition est de compenser l'hyperthyroïdie. Thyroïdite auto-immuneChez environ 11 à 15 % de toutes les femmes en âge de procréer, une quantité accrue d'anticorps dirigés contre la glande thyroïde (ATTG, ATPO) est détectée. Dans la plupart des cas, il existe ce qu’on appelle un portage d’anticorps. Certains d'entre eux développeront une thyroïdite auto-immune avec une augmentation progressive du titre jusqu'à des niveaux diagnostiquement fiables (plus de 100 UI), tandis que d'autres ne le feront pas. Une fois enceintes, environ 20 à 40 % de ces femmes séropositives développeront une hypothyroïdie avant ou immédiatement après l'accouchement. Ce risque augmente à chaque trimestre. Il convient de noter que les titres d'ATPO et d'ATTG diminuent progressivement à mesure que la grossesse progresse, ce qui peut conduire à des résultats faussement négatifs en fin de grossesse. Des titres accrus d'anticorps dirigés contre les composants thyroïdiens sont associés à un risque accru de fausses couches, de mortalité périnatale, d'accouchement prématuré, de détresse respiratoire néonatale et de comportement agressif chez les enfants. Certaines études menées auprès de ces femmes ont montré un effet bénéfique des préparations de L-thyroxine sur l'issue de la grossesse. Cependant, une thyroïdite auto-immune confirmée ne nécessite pas l’utilisation de médicaments thyroïdiens en l’absence d’hypothyroïdie. Thyroïdite post-partumLa thyroïdite post-partum (dysfonctionnement thyroïdien post-partum) est une maladie thyroïdienne auto-immune, qui rappelle dans son évolution la thyroïdite auto-immune. Il se développe chez la femme au cours des 12 premiers mois après l'accouchement, plus souvent après 3-4 mois. Un tiers des femmes souffrent initialement d’hyperthyroïdie, qui cédera la place à une hypothyroïdie persistante. L’autre tiers présente uniquement une phase hyperthyroïdienne ou une phase hypothyroïdienne. Tactiques de traitement et surveillance des femmes enceintes atteintes de goitre nodulaireL'Ukraine étant une région carencée en iode, la prévalence du goitre nodulaire est accrue sur son territoire. Sa fréquence est d'environ 15 à 20 % chez les adultes, jusqu'à 34 % chez les victimes de l'accident de Tchernobyl. L'American Thyroid Association souligne que les manifestations les plus évidentes de la carence en iode sont le goitre diffus non toxique et le goitre nodulaire. Recommandations pour le dépistage général et la prévention des pathologies endocriniennes chez la femme enceinteDepuis le premier trimestre de la grossesse jusqu'à la formation de sa propre glande thyroïde fonctionnelle, le corps fœtal reçoit des hormones maternelles qui pénètrent dans le placenta. Le sang d'un nouveau-né peut contenir jusqu'à 20 à 40 % d'hormones thyroïdiennes maternelles. De faibles concentrations d’hormones thyroïdiennes au cours du développement embryonnaire et de la petite enfance sont associées à des lésions cérébrales irréversibles, notamment un retard mental et des troubles neurologiques. Une méta-analyse de 18 études a révélé qu’une carence en iode (modérée à sévère) était associée à une réduction de 13,5 points du QI moyen. Chaque femme, qu'elle envisage une grossesse, qu'elle enregistre une grossesse, qu'elle ait un diagnostic d'infertilité, qu'elle envisage une fécondation in vitro ou qu'elle ait fait une fausse couche, devrait faire examiner ses taux de glycémie et de TSH. Chez 80 à 90 % des femmes ukrainiennes, une concentration accrue de thyroglobuline est détectée, ce qui indique la présence d'une carence en iode (tableau 5). L'expérience de nombreux pays du monde montre que le moyen le plus efficace de résoudre le problème de la carence en iode est de mener une prévention de masse, de groupe et individuelle adéquate. Selon l'OMS, toutes les maladies dues à une carence en iode peuvent être évitées, tandis que les changements provoqués par une carence en iode au cours du développement fœtal et de la petite enfance sont irréversibles et pratiquement incurables. Par conséquent, ces groupes de population sont les plus exposés au risque de développer les carences en iode les plus graves et nécessitent une attention particulière. Les groupes à risque les plus élevés sont les femmes enceintes et les enfants allaités. L’iodation est probablement le moyen le moins coûteux et le plus efficace de prévenir le développement de maladies dues à une carence en iode. La carence en iode ne peut être éliminée une fois pour toutes. Le programme de prophylaxie à l'iode ne pourra jamais prendre fin, car il est mené dans une zone où de telles carences en sol et en eau ont toujours existé. Littérature 1. Évaluation des troubles dus à une carence en iode et suivi de leur élimination : un guide à l'intention des responsables de programme, 3e éd. /OMS. – Genève, 2007. – P. 1-98. V.V. Fadeev Institution budgétaire de l'État fédéral Centre de recherche endocrinologique du ministère de la Santé et du Développement social de Russie, Moscou V.V. Fadeev - Docteur en médecine. Sciences, professeur du département d'endocrinologie de la première université médicale d'État de Moscou. EUX. Sechenov, député Directeur du Centre de recherche endocrinologique de l'Institution budgétaire de l'État fédéral du ministère de la Santé et du Développement social de la Fédération de Russie Lignes directrices de l'American Thyroid Association pour le diagnostic et la gestion des maladies thyroïdiennes pendant la grossesse et le post-partum Centre fédéral de recherche endocrinologique, Moscou (Stagnaro-Green A., Abalovich M, Alexander E. et al. Lignes directrices de l'American thyroïde association pour le diagnostic et la gestion des maladies thyroïdiennes pendant la grossesse et après l'accouchement. Thyroïde 2011 ; 21 : 1081-1125). chen est insuffisant, ce qui est évidemment dû aux restrictions éthiques imposées à la conduite de recherches sur des femmes enceintes. De nombreuses dispositions de ces recommandations sont assez controversées et seront discutées ci-dessous. Cet article propose notre propre traduction de ces recommandations et apporte quelques commentaires à leur sujet. Les commentaires de l’auteur de cette publication sont dans une police différente. La traduction des recommandations elle-même n'est pas réalisée textuellement, mais est adaptée terminologiquement pour une meilleure compréhension par les endocrinologues russes. Description Niveau A Niveau B Niveau C Niveau D Niveau I Une recommandation forte indiquant que sa mise en œuvre est associée à un impact positif démontrable sur la santé du patient. Basé sur des preuves solides, et le bénéfice de sa mise en œuvre dépasse largement le risque Pour la correspondance : Fadeev Valentin Viktorovich - 117036, Moscou, st. Dm. Oulianova, 11 ans. E-mail : [email protégé] Il convient d'utiliser des plages de référence spécifiques au trimestre pour les taux de thyréostimuline (TSH), développées dans des populations ayant un apport normal en iode. En l'absence de plages de référence spécifiques aux trimestres pour les taux de TSH en laboratoire, il est recommandé d'utiliser les valeurs suivantes : I trimestre 0,1-2,5 mU/l, II trimestre 0,2-3 mU/l, III trimestre 0,3-3 mU/l. . Niveau I. Commentaire. Peut-être la recommandation la plus controversée, qui fait en fait l’objet de discussions depuis un certain temps. Le problème est que cela entre en conflit avec la huitième recommandation. Une question naturelle se pose : pourquoi de nouvelles plages de référence devraient être approuvées si des recommandations claires sur la prescription d'un traitement substitutif ne sont pas données par la suite. Même si la 9ème recommandation sort en partie de cette situation. Veuillez noter que cette recommandation concerne uniquement le niveau I. La méthode optimale pour déterminer le niveau de T4 libre pendant la grossesse est la chromatographie liquide - spectrométrie de masse en tandem Si la détermination du niveau de St. Le T4 par LC/MS/MS n'est pas possible, il est recommandé de le faire en utilisant les techniques disponibles, en tenant compte de leurs limites. Le niveau de TSH est un test plus fiable pour évaluer la fonction thyroïdienne pendant la grossesse que toute méthode permettant de déterminer le niveau d'hormone thyroïdienne. T4. En raison de la variabilité significative des résultats de la détermination de St. T4 en utilisant différentes méthodes, il est nécessaire de développer des plages de référence spécifiques à la méthode et spécifiques aux trois sites pour le niveau de St. T4. Niveau B. Commentaire. La situation avec la détermination du niveau de St. pendant la grossesse. Comme on le sait, la T4 est encore plus problématique qu'avec la détermination de la TSH, comme le reflètent les recommandations 3 à 5. Il est clair que la spectrométrie de masse pour les cliniciens sont pratiquement inaccessibles. Si nous parlons des méthodes immunométriques habituelles pour déterminer St. T4, alors en général on peut dire que la plupart d'entre eux sous-estimeront le niveau réel de St. T4 chez une femme, et le degré de cette sous-estimation augmentera progressivement à mesure que la durée de la grossesse augmente. En conséquence, c'est ce qui peut conduire à ce qu'on appelle l'hypothyroxinémie gestationnelle isolée, qui sera discutée ci-dessous. Encore une fois, il est souligné que tant en dehors que pendant la grossesse, il faut se fier davantage au niveau de TSH qu'au niveau de St. T4. Si une hypothyroïdie est évidente pendant la grossesse, un traitement est nécessaire. L'hypothyroïdie évidente doit être considérée comme une situation dans laquelle chez la femme le niveau de TSH dépasse les plages de référence spécifiques au trimestre et un niveau réduit de st. T4 ou lorsque le taux de TSH dépasse 10 mU/l, quel que soit le taux de St. T4. L'hypothyroxinémie isolée pendant la grossesse ne nécessite pas de traitement. Niveau C. Commentaire. L'hypothyroxinémie gestationnelle isolée est une situation dans laquelle le patient présente un taux de soufre réduit. T4 avec TSH normale. Cela est dû à l'imperfection des méthodes de routine pour déterminer St. T4. Dans le contexte d'une augmentation progressive du niveau de globuline liant la thyroxine, à mesure que la durée de la grossesse augmente, une diminution artificielle progressive du niveau réel de globuline liant la thyroxine se produira. T4, qui dans certains cas peut être inférieure à la valeur de référence (généralement environ 11 pmol/l). Cette situation est souvent source d’anxiété tant pour le patient que pour le médecin. Comme indiqué, un traitement substitutif n’est pas nécessaire dans cette situation. L'hypothyroïdie subclinique est associée à des conséquences indésirables pour la mère et le fœtus. Cependant, en raison du manque de résultats issus d'essais contrôlés randomisés, il n'existe actuellement pas suffisamment de preuves pour recommander ou non un traitement par lévothyroxine (T4) chez tous les patients présentant une hypothyroïdie subclinique et en l'absence d'anticorps circulants dirigés contre la glande thyroïde. Niveau I. Commentaire. En général, c'est tout à fait logique - l'hypothyroïdie devrait avoir ce qu'on appelle du matériel substrat, c’est-à-dire la thyroïdite auto-immune comme cause principale. S'il n'y a aucun changement dans la glande thyroïde selon les données échographiques et qu'il n'y a pas d'anticorps circulants contre la peroxydase thyroïdienne (AT-TPO), alors quelle est la raison de l'augmentation des taux de TSH ? En revanche, qu'en est-il des nouvelles plages de référence proposées ci-dessus, selon lesquelles l'hypothyroïdie infraclinique doit être diagnostiquée lorsqu'une TSH dépasse 2,5 mU/l. Malheureusement, cette contradiction n’est pas encore résolue et il est difficile pour les praticiens de donner des recommandations plus précises. Il convient de noter que lors du diagnostic des maladies thyroïdiennes pendant la grossesse, les cliniciens dépendent entièrement de la qualité du laboratoire hormonal. Chez les femmes souffrant d'hypothyroïdie subclinique et de présence d'anticorps TPO circulants, un traitement substitutif L-T4 est indiqué. Le traitement recommandé de l'hypothyroïdie pendant la grossesse est l'administration de comprimés L-T4. Il est fortement déconseillé d’utiliser d’autres médicaments tels que le L-T3 ou les extraits thyroïdiens. Le but de l'administration de L-T4 est de normaliser les taux de TSH maternelle selon des plages de référence spécifiques au trimestre (0,1 à 2,5 mU/l au premier trimestre, 0,2 à 2 mU/l au deuxième trimestre et 0,3 à 3 mU/l au cours du deuxième trimestre). le troisième trimestre). Si un traitement substitutif n’a pas été initialement prescrit à une femme souffrant d’hypothyroïdie subclinique, une surveillance dynamique est nécessaire pour détecter la progression de l’hypothyroïdie vers un état manifeste. Pour ce faire, le niveau de TSH et St. est déterminé. T4 toutes les 4 semaines jusqu'à 16-20 semaines et au moins une fois entre 26 et 32 semaines. Cette approche n'a pas été étudiée dans des études prospectives. Niveau I. Commentaire. À mon avis, cette recommandation semble quelque peu inquiétante - on a le sentiment qu'il est plus facile de prescrire ce traitement de remplacement que d'étudier minutieusement et avec méfiance la fonction thyroïdienne au fil du temps. Outre les visites fréquentes chez l'endocrinologue et les informations sur l'hypothyroïdie glanées sur Internet, cela ne peut qu'affecter l'état psychologique du patient. Si la patiente reçoit déjà un traitement substitutif pour l'hypothyroïdie, en cas de grossesse, elle doit immédiatement augmenter la dose de L-T4 de 25 à 30 % si le cycle menstruel est retardé ou si la bandelette de test à domicile est positive. En fait, cette augmentation de dose correspond à la prise de neuf doses quotidiennes de L-T4 par semaine (augmentation de 29 %). Le degré d'augmentation de la dose de L-T4 qui permettra de maintenir des niveaux normaux de TSH pendant la grossesse varie considérablement selon les individus, certaines femmes n'ayant besoin que d'une augmentation de 10 à 20 %, tandis que d'autres peuvent avoir besoin d'une augmentation de dose de 80 %. Cela peut dépendre de l’étiologie de l’hypothyroïdie, ainsi que du taux de TSH avant la grossesse. Chez les patientes souffrant d'hypothyroïdie qui reçoivent déjà un traitement substitutif et planifient une grossesse, le traitement substitutif doit être optimisé avant la conception afin que le taux de TSH soit inférieur à 2,5 mU/L. Un taux de TSH bas et normal avant la conception réduit le risque de son augmentation au cours du premier trimestre de la grossesse. Niveau B. Commentaire. Il est intéressant de noter que cette recommandation a reçu le niveau B, même s'il existe une contradiction évidente avec les précédentes. La question se pose : pourquoi, si chez les patients présentant une hypothyroïdie déjà diagnostiquée lors d'un traitement par L-X, il est nécessaire d'atteindre un taux de TSH inférieur à 2,5 mU/l (avec niveau de preuve B !!!), alors que si l'hypothyroïdie n'a pas encore été diagnostiqué (bien qu'il existe une recommandation pour cela 2) et que la femme ne reçoit pas de L-^, alors il n'y a aucune bonne raison de réduire la TSH, c'est-à-dire prescrire généralement du b-^ s'il est compris entre 2,5 et 4 mU/l ? (voir recommandation 8). Autrement dit, le « double standard » est évident : si vous l’avez déjà prescrit, réduisez la TSH en dessous de 2,5 mU/l, mais il ne semble y avoir aucune raison impérieuse de la prescrire si la TSH est supérieure à 2,5 mU/l. Le transport de l’AT-TPO est proposé comme une « paille d’économie » (recommandation 9). Les médecins praticiens préfèrent bien entendu plus de clarté, mais, hélas, il n’y en a pas dans les recommandations internationales sur cette question. Chez les femmes souffrant d'hypothyroïdie recevant un traitement substitutif L-L, il est recommandé de déterminer le taux de TSH une fois toutes les 4 semaines au cours de la première moitié de la grossesse. ité, puisque c'est à ce moment qu'un changement de dose du médicament est le plus souvent nécessaire. Chez les femmes souffrant d'hypothyroïdie recevant un traitement de remplacement par L-I, les taux de TSH doivent être évalués au moins une fois entre la 26e et la 32e semaine de grossesse. Après l'accouchement, la dose de L-T4 doit être réduite à celle que la patiente prenait avant la grossesse. Le niveau de TSH doit également être déterminé 6 semaines après la naissance. Lors du traitement de patients présentant une hypothyroïdie correctement compensée, il n'est pas nécessaire de réaliser d'autres études (telles qu'une échographie dynamique du fœtus, des tests prénatals et/ou la détermination de tout indicateur dans le sang du cordon ombilical), sauf s'il existe des indications supplémentaires pour eux. Chez les femmes euthyroïdiennes qui ne reçoivent pas de L-I et qui sont porteuses d'anticorps dirigés contre la glande thyroïde, une surveillance de sa fonction est nécessaire en déterminant le taux de TSH toutes les 4 semaines pendant la première moitié de la grossesse et au moins une fois entre la 26e et la 32e semaine. Des essais cliniques randomisés distincts ont démontré une diminution du risque de développer une thyroïdite post-partum chez les femmes porteuses d'AT-TPO pendant un traitement avec des préparations à base de sélénium. Aucun travail ultérieur n’a été effectué pour confirmer ou infirmer ces données. Actuellement, le traitement au sélénium n’est pas recommandé aux femmes enceintes présentant des anticorps TPO circulants. Niveau C. Si un niveau de TSH supprimé est détecté au cours du premier trimestre (moins de 0,1 mU/l), il est nécessaire de déterminer le st. T4 ; évaluation du niveau total de T3 et le niveau d'anticorps dirigés contre le récepteur TSH (AT-rTSH) peut aider au diagnostic différentiel de l'hyperthyroïdie. Il n’existe pas d’arguments suffisants pour recommander ou non l’échographie thyroïdienne pour le diagnostic différentiel de l’hyperthyroïdie au cours de la grossesse. Niveau I. Commentaire. En général, on ne peut qu'être d'accord avec cela, car il est peu probable que l'échographie soit une méthode décisive pour le diagnostic différentiel de l'hyperthyroïdie physiologique gestationnelle et de la maladie de Basedow (GD). Aux USA, les indications de l'échographie ne sont pas prises aussi à la légère qu'en Europe et surtout dans notre pays. Les analyses d'iode radioactif ou les évaluations de l'absorption de l'iode radioactif ne doivent pas être effectuées pendant la grossesse. Des mesures de soutien, la prévention de la déshydratation et, si nécessaire, l'hospitalisation suffisent en cas d'hyperthyroïdie gestationnelle transitoire et de vomissements de la femme enceinte. Les médicaments thyrostatiques ne sont pas recommandés en cas d'hyperthyroïdie gestationnelle transitoire. Chez les femmes présentant une thyréotoxicose préexistante, il est nécessaire d'atteindre un état euthyroïdien avant de planifier une grossesse. Niveau A. Commentaire. Les recommandations n'indiquent pas explicitement que si une femme atteinte de DG envisage une grossesse dans un avenir très proche, un traitement radical est indiqué pour elle. Autrement dit, la 27e recommandation peut être considérée comme permettant la possibilité d'atteindre l'euthyroïdie tout en prenant des thyréostatiques et en planifiant une grossesse dans ce contexte. Dans la pratique et dans certaines publications, de telles recommandations se retrouvent parfois, mais l'auteur de cet article a une attitude extrêmement négative à leur égard. En effet, si une grossesse survient dans un contexte de MH, la patiente est indiquée pour un traitement thyréostatique, qui sera décrit ci-dessous. Mais, à mon avis, il ne faut pas prendre cette situation à l’envers. Planifier une grossesse dans le contexte des thyréostatiques, cela signifie prendre consciemment un risque accru à la fois pour la mère et le fœtus, alors que les résultats généralement bons du traitement de la MH pendant la grossesse avec des thyréostatiques ne devraient pas provoquer d'euphorie. Il ne faut pas oublier que les résultats réels à long terme d’une telle thérapie nous sont pour l’essentiel inconnus. De plus, la thyréotoxicose, dans n'importe quelle situation, doit être perçue comme une affection qui ne peut être corrigée de manière totalement fiable par les moyens dont nous disposons. Enfin, il existe une règle selon laquelle l'utilisation de tout médicament pendant la grossesse doit être évitée autant que possible (b-^ ne s'applique pas à eux, car il s'agit d'une copie exacte de l'hormone endogène). Et enfin, le traitement conservateur de la MG en général doit être considéré comme inefficace, avec une probabilité de véritable rémission de la maladie seulement dans environ 25 % des cas, tandis que la probabilité de rechute de la thyréotoxicose dans la période post-partum chez une femme ayant des antécédents de rémission de GD est très élevé. À cet égard, il n'y a pas de plus grand sens à planifier une grossesse tout en prenant des thyréostatiques qu'une sorte de « pitié » pour la patiente, ce qui, comme d'habitude, s'avère être à son détriment, à mon avis. Dans la pratique clinique réelle, différentes situations de vie se présentent, mais d'une manière ou d'une autre, il vaut mieux se laisser guider par la règle selon laquelle la planification d'une grossesse, notamment (!!!) à l'aide des technologies de procréation assistée (ART), est une indication d'un traitement radical. de la MH, qui, en fin de compte, d'une manière ou d'une autre, touche au moins 80 % du nombre total de patients atteints de cette maladie. Le propylthiouracile (PTU) est le médicament de choix pour le traitement de l'hyperthyroïdie au cours du premier trimestre de la grossesse. Si une grossesse survient pendant la prise de thiamazole, il est conseillé de transférer la patiente vers la prise de PTU. À la fin du premier trimestre, il est recommandé de reprendre le thia-mazole. Niveau I. Commentaire. C’est une autre recommandation qui a suscité le plus de débats. La situation a pris cette tournure en raison du fait qu'aux États-Unis, où le PTU est traditionnellement plus largement utilisé (par rapport au thiamazole, qui est plus populaire en Europe), une analyse des bases de données sur les effets secondaires a montré que le PTU est un peu plus probable que le thiamazole. thiamazole pour provoquer des effets toxiques sur l’hépatite. En général, cela était connu auparavant, mais « un peu plus souvent » reste encore très rare. Néanmoins, cette publication et ses discussions ont conduit à un refroidissement des attitudes à l'égard des écoles professionnelles. En revanche, le PTU, qui traverse moins bien les barrières biologiques, est traditionnellement recommandé comme médicament de choix dans le traitement de la thyréotoxicose au cours pendant la grossesse, bien qu'il n'existe aucune étude clinique démontrant ses avantages par rapport au thiamazole dans cette situation. Du coup, on obtient une sorte de mélange de ces deux positions : pour le premier trimestre, on recommande le PTU, qui pénètre moins bien dans le placenta, puis le thiamazole, qui est moins hépatotoxique, est recommandé. Il y a plusieurs contradictions à la fois. Premièrement, la glande thyroïde du fœtus commence à fonctionner entre 16 et 18 semaines, c'est-à-dire dès le deuxième trimestre. À cet égard, pourquoi recommander une formation professionnelle à une époque où le fœtus n’a encore rien à bloquer ? Alors que le passage au thiamazole est recommandé au moment même où il faut se méfier de l'hypothyroïdie chez le fœtus lui-même. Deuxièmement, la grande majorité des femmes consultent un médecin vers la fin du premier trimestre. Si une thyréotoxicose est détectée dans cette situation, alors, selon la 28e recommandation de l'école professionnelle, il sera dans la plupart des cas nécessaire de la prescrire pour une durée maximale de 2-3 semaines, après quoi il faudra passer au thiamazole. Est-ce que cela a du sens ? Enfin, aucune étude clinique ne confirme de quelque manière que ce soit cette approche. À cet égard, la recommandation a reçu le niveau I, auquel elle se conforme pleinement, puisqu'elle reflète uniquement l'opinion personnelle d'experts, avec laquelle nous avons le droit de ne pas être d'accord sur tout. Le schéma thérapeutique combiné et les thyréostatiques (« bloquer et remplacer ») ne doivent pas être utilisés pendant la grossesse, sauf dans de rares cas d'hyperthyroïdie fœtale. Niveau D Commentaire. Il s'agit de cas rares où, en raison du transfert transplacentaire d'anticorps maternels stimulants, le fœtus développe une hyperthyroïdie. Un diagnostic précis de cette maladie est considérablement compliqué. Dans ce cas, la femme se voit prescrire une dose relativement importante d'un médicament thyréostatique, nécessitant un traitement de remplacement (« bloquer et remplacer »). Avec cette approche, l'agent thyréostatique bloquera la glande thyroïde chez la mère et le fœtus. Comment dans cette situation et sur quelle base choisir la dose d'un agent thyréostatique reste flou. La seule grâce salvatrice est l’extrême rareté d’une telle complication. Chez les femmes recevant un traitement thyréostatique pendant la grossesse, le niveau de St. La T4 et la TSH doivent être déterminées environ une fois toutes les 2 à 6 semaines. L'objectif est de maintenir le niveau de St. T4 est légèrement au-dessus de la plage de référence normale. Niveau B. Commentaire. La seule question se pose de savoir pourquoi le niveau de TSH doit être déterminé si souvent - il est évident qu'avec cette approche, lorsque St. La T4 est maintenue légèrement au-dessus de la normale, la TSH sera toujours détectée comme supprimée. La thyroïdectomie pendant la grossesse est rarement indiquée. Si le besoin s’en fait sentir, elle est réalisée de manière optimale au cours du deuxième trimestre. Niveau A. Commentaire. Il est difficile d’imaginer les indications d’une thyroïdectomie en cas de DG pendant la grossesse. Il est peu probable que l'incapacité à contrôler la thyréotoxicose soit appropriée ici, car la thyroïdectomie, en particulier pendant la grossesse, n'est nécessaire que dans un état euthyroïdien, obtenu dans le contexte de la thyréostatique. Si cet état euthyroïdien est atteint, rien ne vous empêche de continuer à prendre des thyréostatiques jusqu'à la fin de la grossesse. Chez les patientes atteintes de MG, y compris celles ayant des antécédents, la détermination du taux d'AT-rTSH est indiquée entre 20 et 24 semaines de grossesse. L'examen échographique du fœtus est indiqué dans une situation où une femme présente une thyréotoxicose incontrôlée et/ou un taux élevé d'AT-rTSH (augmenté de plus de 3 fois). Une consultation avec un spécialiste expérimenté dans le domaine de la médecine périnatale est nécessaire. La surveillance peut inclure une échographie évaluant la fréquence cardiaque fœtale, la taille du fœtus, le volume de liquide amniotique et la détection du goitre. La cordocentèse peut être utilisée dans des cas extrêmement rares, par exemple lorsque le fœtus a un goitre et que la mère prend des thyréostatiques ; Dans ce cas, vous devez décider si le fœtus souffre d'hyper- ou d'hypothyroïdie ? Niveau I. Le thiamazole à une dose allant jusqu'à 20 à 30 mg par jour est sans danger pour une mère qui allaite et un enfant. Le PTU à une dose allant jusqu'à 300 mg par jour est le médicament de deuxième choix car il présente une plus grande hépatotoxicité. Lors de l'allaitement, la dose de l'agent thyréostatique doit être divisée en plusieurs prises. Niveau A. 4. Grossesse et prophylaxie à l'iode Toutes les femmes enceintes et allaitantes devraient consommer au moins 250 mcg d'iode par jour. Pour atteindre un apport quotidien total en iode de 250 mcg, toutes les femmes vivant en Amérique du Nord qui planifient une grossesse, sont enceintes ou allaitent devraient prendre 150 mcg supplémentaires d'iode. Il est optimal d'administrer l'iode sous forme d'iodure de potassium, car la teneur en iode du varech et d'autres formes d'algues varie considérablement. Dans d’autres régions, la stratégie de prophylaxie à l’iode pendant la grossesse, la planification de la grossesse et l’allaitement doivent être déterminées en fonction du niveau local de consommation d’iode dans la population et de la disponibilité de sel iodé. Il est préférable d’éviter de prendre des doses pharmacologiques d’iode pendant la grossesse, sauf lors de la préparation des patientes atteintes de DG à une thyroïdectomie. Les cliniciens doivent peser les risques et les avantages de l’utilisation de médicaments ou de produits diagnostiques contenant de fortes doses d’iode. La consommation régulière d'iode en quantités supérieures à 500-1 100 mcg par jour doit être évitée en raison du risque potentiel de développer une hypothyroïdie chez le fœtus. Niveau C. 5. Spontané fausse couche, naissance prématurée et anticorps thyroïdiens À ce jour, les données sont insuffisantes pour recommander ou non la détermination du taux d'anticorps dirigés contre la glande thyroïde chez toutes les femmes enceintes au cours du premier trimestre. À ce jour, les données sont insuffisantes pour recommander ou non le dépistage des anticorps dirigés contre la glande thyroïde ou l'administration d'immunoglobulines aux femmes ayant une fonction thyroïdienne normale et présentant des fausses couches sporadiques ou récurrentes ou les femmes subissant une fécondation in vitro (FIV). À ce jour, les données sont insuffisantes pour recommander ou non un traitement par L-T4 pendant la grossesse aux porteuses de TPO AT en l'absence de dysfonctionnement thyroïdien. Niveau I. À ce jour, les données sont insuffisantes pour recommander ou non un traitement par L-T4 pendant la grossesse aux porteuses d'AT-TPO en l'absence de dysfonctionnement thyroïdien en cas de planification de l'utilisation d'un TAR. À ce jour, les données sur le dépistage de la TPO AT, ainsi que sur la prescription d'un traitement par L-T4 pendant la grossesse aux porteuses de la TPO AT en l'absence de dysfonctionnement thyroïdien afin de prévenir l'accouchement prématuré, sont insuffisantes. Niveau I. Commentaire. Les cinq recommandations de cette section semblent très similaires et sont toutes de niveau I. Dans l'ensemble, cette section aurait facilement pu ne pas figurer dans le document, car elle indique essentiellement les tentatives qui ont été faites pour réduire le risque d'avortement spontané, ce qui est associée à une thyroïdite auto-immune, mais apparemment pas à une hypothyroïdie en tant que telle. En conséquence, comme il ressort des recommandations présentées, « il n'y a aucun argument convaincant ni pour ni contre », c'est-à-dire que les résultats des études existantes sont contradictoires. 6. Goitre nodulaire et cancer de la thyroïde La stratégie diagnostique optimale du goitre nodulaire pendant la grossesse doit être basée sur la stratification du risque. Toutes les femmes doivent subir des antécédents médicaux et un examen physique, une détermination de la TSH et une échographie de la glande thyroïde. La valeur des taux de calcitonine dans le goitre nodulaire pendant la grossesse est inconnue. Niveau I. Une biopsie par ponction de la glande thyroïde ou des ganglions lymphatiques pendant la grossesse ne comporte aucun risque supplémentaire. Niveau A. Le goitre nodulaire, détecté pour la première fois pendant la grossesse, constitue la base de la réalisation d'une biopsie par aspiration à l'aiguille fine (FNA) de la glande thyroïde conformément aux recommandations pour le diagnostic et le traitement du goitre nodulaire de l'American Thyroid Association 2009. FNA, au à la demande du patient, peut être reportée jusqu'à la période postopératoire. Niveau I. Les études sur les radionucléides pendant la grossesse sont contre-indiquées. L'administration accidentelle et involontaire d'iode radioactif à une patiente jusqu'à 12 semaines de grossesse n'entraîne pas la destruction de la glande thyroïde fœtale. Étant donné que le pronostic des femmes atteintes d'un cancer de la thyroïde bien différencié (HLTC) détecté pendant la grossesse mais non traité est similaire à celui des femmes non enceintes, le traitement chirurgical du HLTC peut dans la plupart des cas être retardé jusqu'à la période post-partum. Niveau B. Commentaire. Une recommandation similaire, avec diverses variantes de formulation, a déjà été citée à plusieurs reprises, tant dans les dernières recommandations sur le cancer que dans la version précédente de ces recommandations de 2007. Dans ce cas, un niveau B assez élevé lui a été attribué. l'attrait n'est pas là. Il existe de nombreuses études rétrospectives comparant le pronostic des patientes ayant subi une intervention chirurgicale et de celles n'ayant pas subi d'intervention chirurgicale pendant la grossesse. Tout d’abord, la formulation proposée signifie que la grossesse elle-même ne contribue pas à l’évolution du VDTC, qui se développe selon ses propres lois, tout comme en dehors de la grossesse. Ce qui suit est l'affirmation selon laquelle, en règle générale (dans la plupart des cas, généralement), l'opération peut être reportée jusqu'à la période post-partum, car tant pendant la grossesse qu'en dehors de celle-ci, reporter l'opération jusqu'à la période précédant l'accouchement n'aura pratiquement aucun effet. sur DTC déjà un bon pronostic pour le patient. Bien entendu, dans certains cas, il peut y avoir des exceptions liées à la fois au tableau clinique spécifique et au désir urgent du patient d’être opéré le plus rapidement possible. L'effet de la grossesse sur l'évolution du cancer médullaire de la thyroïde (CMT) est inconnu. Un traitement chirurgical pendant la grossesse est recommandé en présence d'une tumeur primitive volumineuse ou de métastases aux ganglions lymphatiques. Niveau I. Commentaire. Le niveau I est tout à fait logique puisque, à l’exception de quelques hypothèses cliniques en l’absence totale de résultats de recherche, cette recommandation n’est pas fondée. Il sera probablement logique, à l'avenir, de stratifier d'une manière ou d'une autre le risque de CMT en utilisant à la fois des méthodes de génétique clinique et moléculaire, et des options pour une telle approche différenciée sont déjà présentées dans la littérature. Évidemment, si pendant la grossesse avec MTC, le risque global d'intervention chirurgicale pour la mère et le fœtus dépasse le plus souvent le très faible risque de report de l'opération de 4 à 6 mois, alors au moins dans un certain nombre de formes de MTC, cette période peut être significative. . (À cet égard, la recommandation suivante, 53e, de niveau B est remarquable.) Il convient également de noter que le MTC peut être associé au phéochromocytome dans le cadre du syndrome MEN-2. En termes de formulation, la question se pose : que signifie « grosse tumeur primitive » ? À ce jour, rien ne prouve que le traitement chirurgical du cancer de la thyroïde au cours du deuxième trimestre de la grossesse s'accompagne d'un risque accru pour la mère ou le fœtus. Niveau B. Commentaire. Comme on dit, choisissez selon vos goûts, quelle recommandation préférez-vous - 51e ou 53e ? Tous deux ont le niveau B... Je m'arrêterais à 51, car, outre le risque physique de manipulations médicales, pendant la grossesse, le traumatisme psychologique de la patiente est plus prononcé que jamais. Qu'il suffise de dire que des cercles d'obstétrique et de gynécologie assez paisibles, la patiente passe en douceur aux cercles d'oncologie, avec un système d'unités et une intonation complètement différents de la conversation des médecins. L'issue de la grossesse, au sens plein de ce concept, y compris les résultats scolaires de l'enfant à naître, est dans l'ensemble imprévisible - si elle s'avère défavorable, il sera difficile pour la patiente d'expliquer qu'il n'y a pas relation de cause à effet entre celle-ci et l'intervention chirurgicale entreprise au cours du deuxième trimestre de la grossesse. En revanche, pour certains patients, le plus grand traumatisme psychologique peut être la prise de conscience qu'ils ont (même depuis plusieurs mois) une tumeur cancéreuse pour laquelle aucun traitement n'est entrepris. Enfin, la grossesse est différente : il peut s'agir de la troisième grossesse d'une femme de 30 ans en bonne santé, ou de la première grossesse. à la suite de la 6ème tentative de FIV chez une femme âgée de 45 ans. Bien entendu, les deux ont la même valeur et les comparaisons ne sont guère appropriées ici, mais. La décision finale sera prise par la patiente elle-même, même s'il est bien connu que le médecin, même en essayant d'y résister intérieurement, inclinera toujours de manière latente le patient vers la décision qu'il considère lui-même comme la meilleure, et dans le cas d'une intervention chirurgicale. traitement, à celui qu'il possède lui-même. Si une formation nodulaire est détectée pendant la grossesse, qui selon la FNA n'est pas une tumeur, le traitement chirurgical n'est pas indiqué, sauf en cas de syndrome de compression sévère. Si, pendant la grossesse, il est décidé de ne pas procéder à une intervention chirurgicale avant la période post-partum, une échographie thyroïdienne doit être réalisée à chaque trimestre, car une croissance rapide et significative du ganglion peut nécessiter un traitement chirurgical. Le traitement chirurgical du VDTC peut être retardé jusqu'à la période post-partum sans affecter négativement le pronostic de la patiente. Cependant, si le ganglion tumoral grossit de manière significative ou si des métastases apparaissent dans les ganglions lymphatiques cervicaux avant la seconde moitié de la grossesse, un traitement chirurgical est indiqué. Les femmes pour lesquelles la chirurgie du VDTC est reportée jusqu'à la période post-partum peuvent se voir prescrire un traitement L-L, dans le but de maintenir les niveaux de TSH entre 0,1 et 1,5 mU/L. Niveau I. Le système reproducteur féminin est un système finement organisé d’éléments structurels et fonctionnels étroitement interconnectés. La fonction reproductrice d'une femme est assurée par un ensemble de mécanismes qui sont mis en œuvre au niveau des organes reproducteurs (ovaires, vagin, utérus, trompes de Fallope) et sont sous le contrôle strict du centre de régulation le plus élevé - le système hypothalamo-hypophysaire. . Toute la cascade de processus nécessaires à la maturation folliculaire, à l'ovulation, à la fécondation, à la fonction du corps jaune, à la préparation de l'endomètre pour l'implantation, l'adhésion et l'invasion du blastocyste, ainsi qu'à la prolongation réussie de la grossesse, dépend de la préservation des voies de régulation neuroendocriniennes dans le le corps de la femme, dont la moindre violation peut entraîner une perturbation du fonctionnement de l'ensemble du mécanisme complexe. La glande thyroïde est l’une des parties les plus importantes du système neuroendocrinien et a un impact significatif sur la fonction reproductrice. La fonction principale de la glande thyroïde est de fournir à l'organisme des hormones thyroïdiennes : la thyroxine et la triiodothyronine, dont l'iode fait partie intégrante de la structure. Les hormones thyroïdiennes régulent les processus de développement, de maturation, de spécialisation et de renouvellement de presque tous les tissus et revêtent une importance exceptionnelle pour la formation et le développement du cerveau fœtal, la formation de l'intelligence de l'enfant, la croissance et la maturation du squelette osseux, la reproduction système et influencent le développement sexuel, la fonction menstruelle et la fertilité. Les maladies thyroïdiennes, étant l'une des pathologies endocriniennes les plus courantes chez les femmes en âge de procréer, peuvent avoir un impact négatif sur la physiologie de la reproduction, affectant le métabolisme des hormones sexuelles, la fonction menstruelle, la fertilité, la grossesse, le développement du fœtus et du nouveau-né. période de stimulation accrue de la glande thyroïde chez la femme, due à l'influence de nombreux facteurs qui stimulent directement ou indirectement la glande thyroïde : surproduction d'hormone chorionique, production accrue d'œstrogènes et de globuline liant la thyroxine ; une augmentation du débit sanguin rénal et de la filtration glomérulaire, entraînant une excrétion accrue d'iode dans les urines ; modifications du métabolisme des hormones thyroïdiennes maternelles dues au fonctionnement actif du complexe fœtoplacentaire. Ces changements visent à augmenter le pool d'hormones thyroïdiennes, puisque la glande thyroïde fœtale ne commence à fonctionner pleinement qu'à partir de la 15-16e semaine de grossesse et, au début de la grossesse, toute l'embryogenèse et, surtout, le développement de la Le système nerveux central du fœtus est assuré par les hormones thyroïdiennes de la mère. À cet égard, le besoin en hormones thyroïdiennes au cours du premier trimestre de la grossesse augmente de 30 à 50 % et le besoin en iode chez une femme enceinte augmente de 1,5 à 2 fois. L'hypotyroxinémie affecte négativement le développement du fœtus précisément dans les premiers stades de la grossesse, et le système nerveux central du fœtus est le plus vulnérable à un déficit en hormones thyroïdiennes. Caractéristiques du diagnostic du dysfonctionnement thyroïdien pendant la grossesse MALADIES DE CARENCE EN IODE Tous les mécanismes de stimulation de la glande thyroïde pendant la grossesse sont de nature physiologique, assurant l'adaptation du système endocrinien de la femme à la grossesse et, en présence de quantités adéquates d'iode, n'auront aucune conséquence indésirable. Un apport insuffisant en iode dans l'organisme entraîne le déploiement d'une chaîne de processus adaptatifs successifs visant à maintenir la synthèse et la sécrétion normales des hormones thyroïdiennes. Mais si le déficit de ces hormones persiste suffisamment longtemps, les mécanismes d’adaptation échouent et entraînent le développement ultérieur d’une maladie due à une carence en iode. Le spectre des maladies dues à une carence en iode est vaste et, outre les maladies thyroïdiennes, il comprend un certain nombre de maladies obstétricales, gynécologiques et neurologiques, et les carences en iode les plus graves sont associées à des troubles de la reproduction ou se développent de manière périnatale : anomalies fœtales congénitales, crétinisme endémique. , goitre néonatal, hypothyroïdie, diminution de la fertilité. La conséquence la plus grave d'une carence en iode pendant la période périnatale est le crétinisme (neurologique) endémique - un degré extrême de retard du développement mental et physique. Le crétinisme endémique est généralement caractéristique des régions présentant une grave carence en iode. Dans les régions de carence modérée en iode, des déficiences subcliniques du développement intellectuel sont observées. La différence des scores de QI entre les populations vivant dans des régions présentant une carence en iode et un apport normal en iode est en moyenne de 13,5 %. prévention Pour surmonter la carence en iode, les méthodes de prévention suivantes sont utilisées : Étant donné que la grossesse est la période la plus à risque de formation de carences en iode, dès le stade de sa planification, tout au long de la grossesse et pendant la période post-partum, les femmes reçoivent une prophylaxie individuelle à l'iode à l'aide de préparations d'iodure de potassium (250 mcg par jour) ou de multivitamines. -des complexes minéraux contenant des doses équivalentes d'iode. Il est important de noter que pour la prophylaxie individuelle à l'iode chez la femme enceinte, il est nécessaire d'éviter l'utilisation de compléments alimentaires contenant de l'iode. La seule contre-indication à la prescription de suppléments d'iode pendant la grossesse est la thyréotoxicose (maladie de Basedow). La présence d'anticorps dans le tissu thyroïdien sans dysfonctionnement de la glande thyroïde ne constitue pas une contre-indication à la prophylaxie individuelle à l'iode, même si elle nécessite une surveillance dynamique de la fonction thyroïdienne tout au long de la grossesse. GOITRE EUTHYROÏDE Épidémiologie Prévention Diagnostic Volume de la glande thyroïde = [(Lobe droit W x Lobe droit L x Lobe droit T) + (Lobe gauche W x Lobe gauche L x Lobe gauche T)] x 0,479. Chez la femme adulte, le goitre est diagnostiqué si le volume de la glande thyroïde, selon l'échographie, dépasse 18 ml. Si une femme enceinte présente des nodules thyroïdiens dépassant 1 cm de diamètre, pour exclure une tumeur thyroïdienne, une biopsie par aspiration à l'aiguille fine est indiquée, réalisée sous guidage échographique, ce qui minimise la durée de la procédure et réduit la probabilité d'obtenir un matériel inadéquat. La présence d'un goitre chez une femme enceinte n'est pas une contre-indication à la grossesse. L'exception concerne les cas de gros goitre, comprimant les organes voisins ; formations nodulaires de plus de 4 cm de diamètre ; suspicion de malignité. Dans ces situations, il est conseillé d'effectuer un traitement chirurgical avant une grossesse planifiée. La principale condition de grossesse après un traitement chirurgical est l'état euthyroïdien. Tableau clinique Traitement En présence d'un goitre diffus ou nodulaire de la glande thyroïde pendant la grossesse, la tâche principale est de maintenir un état euthyroïdien stable. Pour ce faire, une surveillance obligatoire du taux de thyréostimuline et de T4 libre est réalisée à chaque trimestre de la grossesse. Réduire la taille de la glande thyroïde est presque impossible à réaliser, il est donc nécessaire d'éviter une croissance excessive du goitre ou des formations nodulaires. Il est conseillé de réaliser une échographie dynamique de la glande thyroïde pendant la grossesse une fois par trimestre. Le traitement du goitre euthyroïdien pendant la grossesse est effectué selon trois options de traitement : La monothérapie à base d'iodure de potassium à raison de 200 mcg/jour est la plus optimale pour les femmes en âge de procréer, car elle fournit également une prophylaxie individuelle à l'iode. En deuxième position se trouve la thérapie combinée avec de l'iode et de la lévothyroxine. Si une femme a reçu un traitement combiné avant la grossesse, il n'est pas conseillé de la passer à une monothérapie avec des préparations à base d'iode. Si une femme a reçu une monothérapie à base de lévothyroxine pour EZ, pendant la grossesse, dans le but d'une prophylaxie individuelle à l'iode, il est conseillé d'ajouter 200 mcg. d'iodure de potassium. Pour surveiller le traitement, une détermination dynamique de la thyréostimuline et des taux de T4 libre est nécessaire toutes les 6 à 8 semaines. Les indications de prescription d'un traitement combiné avec de la lévothyroxine et de l'iode chez une femme enceinte atteinte de goitre sont : Prévision SYNDROME HYPOTHYROÏDE CHEZ LES FEMMES ENCEINTES Épidémiologie Classification Hypothyroïdie centrale (hypothalamo-hypophysaire, secondaire) : En fonction de la gravité, l’hypothyroïdie primaire est divisée en : Étiologie et pathogenèse L'incidence de l'hypothyroïdie varie de 0,6 à 3,5 pour 1 000 habitants par an et augmente avec l'âge, atteignant environ 12 % dans le groupe des femmes âgées. La prévalence de l’hypothyroïdie primaire congénitale est de 1 : 3 500 4000 nouveau-nés. Le dépistage est obligatoire pour tous les nouveau-nés entre le 3ème et le 5ème jour de vie. Tableau clinique Diagnostic L'hypothyroïdie subclinique est une augmentation isolée de la teneur en hormone stimulant la thyroïde avec une concentration normale de fT4. L'hypothyroïdie secondaire ou tertiaire (centrale) est caractérisée par des taux normaux ou réduits d'hormone stimulant la thyroïde (rarement - une légère augmentation) et une diminution. dans la concentration de fT4. La détermination de la concentration d'anticorps contre la thyroglobuline ou la peroxydase thyroïdienne dans le sérum sanguin nous permet d'établir la cause de l'hypothyroïdie et de prédire la transition de l'hypothyroïdie subclinique vers la manifestation (dans l'hypothyroïdie subclinique, la présence d'AT-TPO sert de prédicteur de sa transition vers hypothyroïdie manifeste). La thyroïdite auto-immune est la principale cause d'hypothyroïdie spontanée. La base pour établir un diagnostic de thyroïdite auto-immune est considérée comme la présence des signes cliniques et biologiques « majeurs » suivants : hypothyroïdie primaire (subclinique manifeste ou persistante) ; la présence d'anticorps dirigés contre le tissu thyroïdien et des signes échographiques de pathologie auto-immune (diminution diffuse de l'échogénicité et de l'hétérogénéité du tissu thyroïdien). En l’absence d’au moins un de ces signes diagnostiques, le diagnostic de thyroïdite auto-immune est probabiliste. Parmi les anticorps dirigés contre la glande thyroïde, pour le diagnostic de la thyroïdite auto-immune, il est conseillé d'étudier seul le taux de TPO AT, car le portage isolé d'AT-TG est rare et a moins de valeur diagnostique. Traitement Pour les patientes souffrant d'hypothyroïdie qui reçoivent déjà un traitement substitutif et planifient une grossesse, le traitement substitutif doit être optimisé avant la conception afin que le niveau d'hormone stimulant la thyroïde soit inférieur à 2,5 mU/L. Un faible taux normal d'hormone thyréostimuline avant la conception réduit le risque de son augmentation au cours du premier trimestre de la grossesse. Si en dehors de la grossesse, la dose de remplacement habituelle de lévothyroxine est de 1,6 à 1,8 mcg par kg de poids corporel, alors en cas de grossesse, le besoin de lévothyroxine augmente et sa dose doit être augmentée de 25 à 30 % immédiatement lorsque la grossesse est confirmée par un résultat positif. test. Le degré d'augmentation de la dose de lévothyroxine, qui pendant la grossesse assurera le maintien de niveaux normaux d'hormone stimulant la thyroïde, varie considérablement d'un individu à l'autre et dépend de l'étiologie de l'hypothyroïdie, ainsi que du niveau d'hormone stimulant la thyroïde avant la grossesse. . Une compensation adéquate de l'hypothyroïdie correspond au maintien du taux d'hormone thyréostimuline chez une femme enceinte conformément aux plages de référence spécifiques au trimestre : au premier trimestre - 0,1-2,5 mUI/l ; au deuxième trimestre - 0,2-2 mUI/l ; au troisième trimestre - 0,3-3 mUI/l. Chez les femmes souffrant d'hypothyroïdie recevant un traitement substitutif par la lévothyroxine, il est recommandé de déterminer le taux d'hormone stimulant la thyroïde une fois toutes les 4 semaines au cours de la première moitié de la grossesse, car c'est à ce moment qu'un changement de dose du médicament est le plus souvent requis. À l'avenir, l'adéquation de la dose de lévothyroxine sera surveillée en fonction du niveau d'hormone stimulant la thyroïde et de fT4 au moins une fois tous les 30 à 40 jours pendant la grossesse. Les préparations de lévothyroxine sont prises quotidiennement le matin à jeun 30 minutes avant le petit-déjeuner. Étant donné que certains médicaments peuvent réduire considérablement la biodisponibilité de la lévothyroxine (par exemple, le carbonate de calcium, les suppléments de fer), l'administration de tout autre médicament doit, si possible, être reportée jusqu'à 4 heures après la prise de la lévothyroxine. Lors de la détermination des taux de fT4 chez les femmes enceintes sous traitement substitutif par la lévothyroxine, le médicament ne doit pas être pris avant une prise de sang pour analyse hormonale, car dans ce cas, les résultats du test seront surestimés. Lors de l'étude uniquement du niveau d'hormone stimulant la thyroïde, la prise de lévothyroxine n'affecte pas les résultats de l'étude. En cas d'hypothyroïdie manifeste diagnostiquée pour la première fois pendant la grossesse (lorsque les taux de thyréostimuline dépassent les plages de référence spécifiques au trimestre et qu'un taux réduit de fT4 est détecté, ou lorsque les taux de thyréostimuline dépassent 10 mU/L, quels que soient les taux de fT4), la femme est immédiatement prescrit une dose de remplacement complète de lévothyroxine (2, 3 mcg/kg de poids corporel), sans augmentation progressive, prise pour le traitement de l'hypothyroïdie en dehors de la grossesse. Malgré l'association prouvée entre l'hypothyroïdie subclinique et les effets indésirables pour la mère et le fœtus, en raison du manque de résultats d'essais contrôlés randomisés, il n'existe actuellement pas suffisamment de preuves pour recommander ou non le traitement par la lévothyroxine à tous les patients souffrant d'hypothyroïdie subclinique et en l'absence d'AT. -TPO. Si un traitement substitutif n’a pas été initialement prescrit à une femme souffrant d’hypothyroïdie subclinique, une surveillance dynamique est nécessaire pour détecter la progression de l’hypothyroïdie vers un état manifeste. Pour ce faire, une évaluation dynamique du taux de thyréostimuline et de fT4 est réalisée pendant la grossesse toutes les 4 semaines jusqu'à 16-20 semaines et au moins une fois entre la 26ème et la 32ème semaine. Les femmes souffrant d'hypothyroïdie subclinique en présence d'anticorps TPO circulants sont indiquées pour un traitement substitutif par la lévothyroxine. Chez les femmes euthyroïdiennes qui ne reçoivent pas de lévothyroxine, lorsqu'elles portent de l'AT-TPO, une surveillance de sa fonction est nécessaire en déterminant le taux d'hormone thyréostimuline toutes les 4 semaines pendant la première moitié de la grossesse et au moins une fois entre la 26e et la 32e semaine. . Chez les femmes souffrant d'hypothyroïdie recevant un traitement substitutif par la lévothyroxine, les taux de thyréostimuline doivent être évalués au moins une fois entre 26 et 32 semaines de grossesse. Après l'accouchement, la dose de lévothyroxine doit être réduite à celle que la patiente prenait avant la grossesse. Les niveaux d’hormone stimulant la thyroïde doivent être déterminés davantage 6 semaines après la naissance. L'hypothyroxinémie gestationnelle isolée (taux de fT4 réduit avec une hormone stimulant la thyroïde normale) ne nécessite pas de traitement pendant la grossesse. Pendant le traitement de patients présentant une hypothyroïdie suffisamment compensée, il n'est pas nécessaire de réaliser d'autres études, telles qu'une échographie fœtale dynamique, des tests prénatals et/ou la détermination d'éventuels indicateurs dans le sang de cordon, s'il n'y a pas d'indications obstétricales. Prévention Dépistage Prévision SYNDROME DE THYROTOXICOSE CHEZ LA FEMME ENCEINTE Épidémiologie Classification Étiologie et pathogenèse Tableau clinique Diagnostic Diagnostic différentiel Il y a une augmentation plus prononcée des concentrations de fT4 et fT3 et une suppression plus significative du niveau d'hormone stimulant la thyroïde, et ces changements sont persistants. L'échographie révèle une augmentation de volume et une hypoéchogénicité diffuse de la glande thyroïde, mais dans certains cas, un goitre peut ne pas être détecté. Au contraire, dans l'hyperthyroïdie gestationnelle transitoire, le tableau clinique est aspécifique et des symptômes caractéristiques de la grossesse apparaissent (faiblesse générale, tachycardie, nausées). Il n’existe pas d’ophtalmopathie endocrinienne. Le niveau de thyréostimuline n'est pas réduit à zéro et le niveau de fT4 est modérément augmenté (à l'exception des grossesses multiples). Des niveaux élevés de TPO-AT peuvent être détectés, mais une thyroïdite auto-immune au récepteur de l'hormone stimulant la thyroïde n'est pas détectée. L'hyperthyroïdie gestationnelle transitoire ne nécessite pas de traitement spécifique ; si nécessaire (vomissements incontrôlables), une hospitalisation et un traitement symptomatique (thérapie par perfusion) sont possibles. Au bout de 16 à 20 semaines, l’hyperthyroïdie gestationnelle transitoire est complètement soulagée. Dépistage Traitement Pour la maladie de Basedow diagnostiquée pour la première fois pendant la grossesse, il est conseillé à toutes les patientes de suivre un traitement conservateur, quelle que soit la taille du goitre ou tout autre facteur. Même si, selon le tableau clinique, un traitement radical est indiqué pour la patiente (ablation chirurgicale de la glande thyroïde ou thérapie à l'iode radioactif), il est reporté jusqu'à la période post-partum. L'intolérance aux thyréostatiques (leucopénie sévère, réactions allergiques, etc.) est actuellement considérée comme la seule indication du traitement chirurgical de la thyréotoxicose pendant la grossesse (la période optimale est la seconde moitié de la grossesse). Si un traitement chirurgical est décidé, immédiatement après l'ablation de la glande thyroïde (thyroïdectomie ou résection extrêmement subtotale de la glande thyroïde), la lévothyroxine est prescrite à la dose de 2,3 mcg/kg de poids corporel. Tous les médicaments thyréostatiques traversent le placenta et peuvent traverser le placenta. avoir un effet suppresseur sur la glande thyroïde fœtale. Le propylthiouracile pénètre moins bien de la circulation maternelle dans la circulation sanguine fœtale, ainsi que du sang maternel dans le lait. À cet égard, le propylthiouracile est traditionnellement considéré comme le médicament de choix pour le traitement de la thyréotoxicose chez la femme enceinte, bien que le thiamazole puisse également être utilisé à cette fin selon des principes similaires et à des doses équivalentes. Conformément aux dernières recommandations de l'American Thyroid Association pour le diagnostic et le traitement des maladies thyroïdiennes pendant la grossesse et la puerpéralité, le propylthiouracile est le médicament préféré pour le traitement de la thyréotoxicose au cours du premier trimestre de la grossesse. Si une grossesse survient pendant la prise de thiamazole, il est conseillé de faire passer la patiente à la prise de propylthiouracile, qui pénètre dans une moindre mesure dans le placenta. À la fin du premier trimestre, il est à nouveau recommandé de lui faire passer le thiamazole, un médicament moins hépatotoxique. Les doses initiales de médicaments thyréostatiques dépendent de la gravité et du niveau d'hyperthyroxinémie. En cas de thyréotoxicose modérée, la dose initiale de propylthiouracile ne doit pas dépasser 200 mg par jour (50 mg de propylthiouracile 4 fois par jour) ; respectivement, pour le thiamazole, il est de 20 mg (pour 1 à 2 doses). Une fois que le taux de FT4 a diminué jusqu'à la limite supérieure de la normale, la dose de propylthiouracile est réduite à un niveau d'entretien (2 550 mg/jour). Habituellement, après 2 à 6 semaines, le traitement est arrêté. L'objectif principal du traitement par thyréostatiques pendant la grossesse est d'atteindre des taux de fT4 à la limite supérieure des valeurs normales de référence spécifiques à chaque trimestre de la grossesse, ou légèrement au-dessus des valeurs normales. Pour surveiller le traitement, une étude mensuelle des taux de fT4 est indiquée. Il n'est pas conseillé de normaliser les taux d'hormones thyréostimulines et de les tester fréquemment. L'administration de lévothyroxine (dans le cadre d'un régime « bloquer et remplacer »), qui entraîne un besoin accru de médicaments thyréostatiques, n'est pas indiquée pendant la grossesse car elle est dangereuse pour le fœtus. Si le taux de FT4 diminue de manière excessive (faible ou inférieur à la normale), le thyréostatique est temporairement arrêté sous surveillance mensuelle du taux de FT4 et peut être réadministré si nécessaire. Habituellement, les symptômes de la thyréotoxicose dans la maladie de Basedow pendant le traitement par thyréostatiques deviennent moins prononcés au cours du premier trimestre, ce qui permet de réduire la dose de médicaments au cours des deuxième et troisième trimestres au niveau d'entretien minimum, et dans 20 à 30 % dans de nombreux cas, l'arrêt complet des médicaments est possible après 28 à 30 semaines de grossesse. Cependant, si le titre d’anticorps dirigés contre le récepteur de l’hormone thyréostimuline reste élevé, le traitement thyréostatique doit être poursuivi jusqu’à l’accouchement. L'amélioration de l'évolution de la thyréotoxicose au cours de la grossesse s'explique principalement par le fait que la grossesse s'accompagne d'une immunosuppression physiologique et d'une diminution de la production d'anticorps anti-rTSH. De plus, la capacité de liaison des protéines de transport est considérablement augmentée, ce qui entraîne une diminution des taux de fT4 et fT3. De plus, pendant la grossesse, l'équilibre du rapport entre le blocage et la stimulation de l'AT-rTSH change. Parfois, l'aggravation post-partum de la thyréotoxicose peut être si prononcée qu'il est nécessaire de bloquer la lactation avec des dopaminomimétiques et de prescrire des médicaments thyréostatiques à fortes doses, pris pour le traitement de la thyréotoxicose en dehors de la grossesse. Les problèmes liés au traitement de la maladie de Basedow pendant la grossesse ne se limitent pas, dans certains cas, à l'élimination de la thyréotoxicose chez une femme. Étant donné que les anticorps stimulants dirigés contre le récepteur du propylthiouracile traversent la barrière placentaire, ils peuvent provoquer une thyréotoxicose transitoire chez le fœtus et le nouveau-né. Une thyréotoxicose néonatale transitoire survient chez 1 % des enfants nés de femmes atteintes de la maladie de Basedow. Elle peut se développer non seulement chez les enfants dont les mères ont reçu un traitement thyroïdien pendant la grossesse, mais également chez les enfants dont les mères ont déjà subi un traitement radical pour la maladie de Basedow (thyroïdectomie, thérapie à l'iode radioactif), car après l'ablation de la glande thyroïde, des anticorps peuvent continuer à être produit pendant de nombreuses années. En revanche, si une femme développe une rémission persistante après un traitement médicamenteux contre la maladie de Basedow, une thyréotoxicose transitoire peut ne pas se développer chez le fœtus, car la rémission de la maladie indique l'arrêt de la production d'anticorps. Ainsi, chez les femmes qui reçoivent un traitement thyréostatique pour la maladie de Gaves pendant la grossesse et chez les femmes ayant subi un traitement radical dans le passé (thyroïdectomie, thérapie à l'iode radioactif), une étude des taux d'anticorps - rTSH - est indiquée en fin de grossesse (au troisième trimestre). L'identification de leur niveau élevé permet de classer un nouveau-né comme un groupe présentant un risque accru de développer une thyréotoxicose néonatale transitoire, qui, dans certains cas, nécessite l'administration temporaire de médicaments thyréostatiques au nouveau-né. Si des signes de thyréotoxicose sont détectés chez le fœtus avant la naissance (hypertrophie de la glande thyroïde chez le fœtus selon l'échographie, tachycardie (plus de 160 battements/min), retard de croissance et augmentation de l'activité motrice), il est conseillé à la femme enceinte de prescrire une dose plus importante d'agent thyréostatique (200 à 400 mg de propylthiouracile ou 20 mg de thiamazole), si nécessaire en association avec de la lévothyroxine pour maintenir son euthyroïdie. Cependant, le plus souvent, une thyréotoxicose néonatale transitoire se développe après l'accouchement et peut se manifester par une insuffisance cardiaque, une tachycardie, un goitre, une jaunisse et une irritabilité accrue. Chez tous les nouveau-nés issus de femmes atteintes de la maladie de Basedow, il est conseillé de mesurer le taux de propylthiouracile et de T4 dans le sang du cordon ombilical. Prévention Prévision THYROIDITE POST-PARTUM Étiologie et pathogenèse Morphologiquement, la thyroïdite post-partum se manifeste par une infiltration lymphocytaire du parenchyme thyroïdien sans formation de cellules géantes, et cliniquement par une modification des phases de thyréotoxicose et d'hypothyroïdie transitoire. Comme on le sait, la grossesse s'accompagne d'une suppression du système immunitaire, ce qui est le cas. visant à maximiser la tolérance aux antigènes étrangers. Pendant la grossesse, il y a une modification du rapport des cellules T auxiliaires (Th), avec une prédominance de Th-2, qui, en raison de la production d'IL-4, d'IL-5 et d'IL-10, contribuent à la suppression immunitaire et tolérance et diminution du nombre de Th-1, qui ont un effet cytotoxique et cytolytique lorsqu'ils sont activés par l'interféron γ et l'interleukine-2 (IL-2). Cette modification du rapport Th-1/Th-2 est due aux effets des hormones maternelles, qui suppriment la formation de cytokines inflammatoires. Ceci est facilité par les catécholamines et les glucocorticoïdes, les œstrogènes et la progestérone, la vitamine D3, dont le taux augmente tout au long de la grossesse. La glande thyroïde a la capacité unique d'accumuler une grande quantité d'hormones thyroïdiennes prêtes à l'emploi, ce qui serait suffisant pour approvisionner le corps pendant 2 à 3 mois. Les hormones thyroïdiennes et les thyronines iodées s'accumulent principalement dans le colloïde contenu dans la cavité des follicules thyroïdiens. La thyroïdite post-partum est une variante classique de la thyroïdite destructrice, dans laquelle se produit une destruction massive des follicules thyroïdiens, entraînant un excès d'hormones thyroïdiennes pénétrant dans la circulation sanguine, ce qui conduit aux symptômes caractéristiques et au tableau de laboratoire de la thyréotoxicose. La destruction des follicules thyroïdiens au cours de la thyroïdite post-partum est causée par une agression auto-immune passagère, dans la pathogenèse de laquelle le rôle principal appartient à la réactivation immunitaire, ou phénomène de « ricochet » - une forte augmentation de l'activité du système immunitaire après sa longue suppression physiologique pendant la période de gestation, qui peut provoquer le développement de nombreuses maladies auto-immunes. La version classique de la thyroïdite post-partum est caractérisée par le développement d'une phase de thyréotoxicose transitoire, qui est généralement remplacée par une phase d'hypothyroïdie transitoire avec restauration ultérieure de l'euthyroïdie. La phase thyréotoxique de la thyroïdite post-partum est caractérisée par le développement d'une thyréotoxicose transitoire environ 8 à 14 semaines après la naissance, dure 1 à 2 mois et est provoquée par la libération dans le sang d'hormones thyroïdiennes prêtes à l'emploi stockées dans la glande thyroïde, c'est-à-dire , une thyréotoxicose destructrice se développe. Puis, environ à la 19e semaine après la naissance, se développe la phase hypothyroïdienne, qui dure 4 à 6 mois, accompagnée de symptômes cliniques d'hypothyroïdie, qui nécessitent la prescription d'un traitement substitutif par la lévothyroxine. Après 6 à 8 mois, la fonction thyroïdienne est restaurée. Très rarement, l'hypothyroïdie précède la thyréotoxicose. Chez certaines femmes, ces deux phases se développent indépendamment l'une de l'autre : la phase thyréotoxique seule (19 à 20 % des femmes) ou la phase hypothyroïdienne seule (45 à 50 % des cas). Chez environ 30 % des femmes porteuses d'AT-TPO qui développent une thyroïdite post-partum, la phase hypothyroïdienne évolue vers une hypothyroïdie persistante et nécessite un traitement continu par la lévothyroxine. Tableau clinique Diagnostic Diagnostic différentiel Traitement CANCER DE LA THYROÏDE Épidémiologie Classification La question de la possibilité d'obtenir et de maintenir une grossesse chez les femmes après un traitement chirurgical du cancer de la thyroïde doit être tranchée individuellement. La prise en charge moderne étape par étape des patients atteints d'un cancer de la thyroïde implique une thyroïdectomie suivie d'un traitement à l'iode radioactif. La portée du traitement chirurgical comprend l'ablation du tissu cervical et des ganglions lymphatiques. Conditions dans lesquelles une grossesse peut être autorisée chez les femmes ayant suivi un traitement complet (chirurgie radicale, radiothérapie) pour un cancer de la thyroïde. Les tactiques de gestion de la grossesse ne diffèrent pas de celles généralement acceptées, mais il convient de rappeler la fréquence plus élevée des complications obstétricales pendant la grossesse et l'accouchement dans cette catégorie de femmes. Une étude dynamique des taux de thyroglobuline (comme c'est l'habitude chez les patientes ayant suivi un traitement complet, notamment après résection subtotale de la glande thyroïde) n'est pas réalisée pendant la grossesse, car cet indicateur n'est pas très informatif en raison de l'augmentation physiologique de son contenu pendant la grossesse. Le processus de gestation n’affecte pas l’évolution du carcinome. Le risque de récidive du cancer augmente si la première grossesse s'est terminée par une fausse couche ou si vous avez eu plus de quatre grossesses. Si une tumeur maligne des ganglions est détectée au cours du premier ou au début du deuxième trimestre, la grossesse ne peut pas être interrompue, mais au deuxième trimestre, il est conseillé d'effectuer un traitement chirurgical. Dans une situation où une femme reçoit un diagnostic de cancer papillaire ou de néoplasie folliculaire et qu'il n'y a aucune preuve de progression du processus, il est possible de retarder le traitement chirurgical jusqu'à la période post-partum, car la plupart des cancers thyroïdiens bien différenciés se caractérisent par une croissance très lente. et de telles tactiques ne changeront probablement pas le pronostic. Si une tumeur maligne est suspectée au 3ème trimestre, il est également conseillé de reporter le traitement jusqu'au post-partum, sauf en cas de ganglions à croissance rapide. Il ne faut pas oublier que le traitement à l'iode radioactif est contre-indiqué pendant l'allaitement. L'allaitement doit également être arrêté 1 à 2 mois avant la radiothérapie prévue à l'iode en raison de la possibilité d'accumulation du produit radiopharmaceutique dans le tissu de la glande mammaire. Il existe certaines indications pour la prescription de lévothyroxine à des doses permettant une certaine suppression du niveau de stimulation de la thyroïde. hormone. La concentration de fT4 doit se situer à la limite supérieure de la norme pour les femmes enceintes. Ce traitement est indiqué chez les femmes ayant reçu un traitement pour un cancer de la thyroïde bien différencié avant la grossesse, si du matériel suspect pour un cancer de la thyroïde a été obtenu pendant la grossesse et/ou si la chirurgie du cancer a été retardée jusqu'à la période post-partum. Prévision La plupart des patients après une thyroïdectomie radicale reçoivent de la lévothyroxine à une dose quotidienne de 2,5 mcg par kg de poids corporel, qui doit être maintenue pendant la grossesse. Chez les femmes enceintes sous traitement hormonal substitutif après un traitement chirurgical, la question de l'adéquation de la dose est déterminée par le niveau d'hormone stimulant la thyroïde et de fT4 dans le sang. L'observation est réalisée selon les principes de prise en charge de la grossesse avec hypothyroïdie. PLANIFIER LA GROSSESSE CHEZ LES FEMMES ATTEINTES DE MALADIES DE LA THYROÏDE La décision de planifier une grossesse chez les femmes présentant une pathologie thyroïdienne doit être prise conjointement par un endocrinologue et un obstétricien-gynécologue. Une grossesse peut être planifiée pour les femmes : Chez les femmes atteintes de la maladie de Basedow, une grossesse peut être planifiée : La grossesse est une condition particulière pour une femme. Cette condition est physiologique (c'est-à-dire normale), mais en même temps elle nécessite beaucoup d'efforts de la part du corps et implique tous les organes et systèmes. Aujourd'hui, nous parlerons de la manière dont la grossesse se déroule dans le contexte de maladies thyroïdiennes et de la manière dont la grossesse peut provoquer des affections telles que l'hypothyroïdie et la thyréotoxicose. Qu'est-ce que la glande thyroïde ?La glande thyroïde, malgré sa petite taille, est un organe de sécrétion interne (organe hormonal) extrêmement important. La glande thyroïde est constituée de deux lobes et d'un isthme, situés sur la face antérieure du cou. Les fonctions de la glande thyroïde comprennent la synthèse et la libération d'hormones. Hormones thyroïdiennes : thyroxine (T4) et triiodothyronine (T3). L'hormone qui régule la production de ces hormones est synthétisée dans une partie spéciale du cerveau (hypophyse) et est appelée TSH (hormone stimulant la thyroïde). Les hormones thyroïdiennes interviennent dans presque tous les types de métabolisme (notamment le métabolisme protéique et énergétique), la synthèse des vitamines (vitamine A dans le foie), et participent également à la régulation de la production d'autres hormones. Toutes les hormones thyroïdiennes contiennent des atomes d'iode, c'est pourquoi l'iode apparaît dans de nombreux médicaments utilisés pour le traitement (administration préventive de préparations d'iodure de potassium, iode radioactif pour le traitement des tumeurs thyroïdiennes). L'effet de la grossesse sur la glande thyroïdePendant la grossesse, la glande thyroïde augmente de taille et améliore ses fonctions. La thyroxine est produite 30 à 50 % de plus que le niveau initial. La fonction physiologique de la glande thyroïde commence dès les premiers stades, puisqu'un niveau suffisant d'hormones thyroïdiennes affecte radicalement la croissance et le développement du fœtus (nous vous en dirons plus sur l'influence des hormones thyroïdiennes sur le développement du bébé ci-dessous), et la formation de tous les systèmes vitaux se produit au cours des 12 premières semaines. Il est donc très important d’aborder la grossesse avec une glande saine ou avec un état compensé en cas de maladie. Dans les zones où le goitre et l'hypothyroïdie sont endémiques, il est nécessaire de recevoir une prophylaxie à l'iode en préparation à la grossesse, puis pendant toute la période de gestation et d'allaitement. Une zone d'endémie est une zone dans laquelle certaines maladies prédominent ; la présence de maladies n'est pas associée à une migration de population ou à l'introduction de maladies venues de l'extérieur. Par exemple, dans notre cas, les régions endémiques seront : le territoire de Krasnoïarsk, la République de Sakha, les régions de Bouriatie, de Tyva, de Perm et d'Orenbourg, l'Altaï, la Transbaïkalie (une carence en iode est détectée chez 80 % de la population). L'hypertrophie de la glande thyroïde est due à une augmentation de l'apport sanguin, nécessaire pour assurer une fonction accrue. Dans l'Egypte ancienne, un fin fil de soie était noué autour du cou d'une jeune fille qui venait de se marier et était observée. Lorsque le fil se cassait, cela était considéré comme un signe de grossesse. Les maladies de la glande thyroïde sont divisées en celles qui surviennent avec une diminution de la fonction et, à l'inverse, avec une production excessive d'hormones. Les maladies oncologiques de la glande thyroïde sont prises en compte séparément, il s'agit du cancer et des kystes thyroïdiens. Diagnostic des maladies thyroïdiennesTout d'abord, une femme enceinte soupçonnée d'avoir une maladie thyroïdienne doit être examinée par un endocrinologue. Il réalise une enquête auprès du patient pour recueillir les plaintes caractéristiques, un examen général (couleur de la peau, humidité ou, à l'inverse, sécheresse de la peau et des muqueuses, tremblements des mains, gonflement, taille de la fissure palpébrale et degré de sa fermeture, agrandissement visuel de la glande thyroïde et de l'avant du cou), palpation de la glande thyroïde (augmentation de sa taille, épaississement isolé de l'isthme de la glande, consistance, douleur et mobilité, présence de gros ganglions). 1. Niveau d'hormones thyroïdiennes. La TSH (hormone stimulant la thyroïde) est un indicateur utilisé pour dépister les maladies thyroïdiennes ; si cet indicateur est normal, des tests supplémentaires ne sont pas indiqués. Il s’agit du premier marqueur de toutes les maladies dyshormonales de la thyroïde. La norme TSH chez la femme enceinte est de 0,2 à 3,5 µUI/ml La T4 (thyroxine, tétraiodothyronine) circule dans le plasma sous deux formes : libre et liée aux protéines plasmatiques. La thyroxine est une hormone inactive métabolisée en triiodothyronine, qui exerce déjà tous ses effets. Norme T4 gratuite : I trimestre 10,3 - 24,5 pmol/l Norme T4 générale : I trimestre 100 - 209 nmol/l Les normes de TSH, de T4 libre et de T4 totale chez la femme enceinte diffèrent des normes générales pour les femmes. La T3 (triiodothyronine) est formée à partir de la T4 par l'élimination d'un atome d'iode (il y avait 4 atomes d'iode pour 1 molécule d'hormone, et maintenant il y en a 3). La triiodothyronine est l'hormone la plus active de la glande thyroïde ; elle est impliquée dans les processus plastiques (construction des tissus) et énergétiques. La T3 est d'une grande importance pour le métabolisme et l'échange d'énergie dans les tissus cérébraux, cardiaques et osseux. T3 libre normale 2,3 - 6,3 pmol/l 2. Niveau d'anticorps dirigés contre divers composants de la glande thyroïde. Les anticorps sont des protéines protectrices que l’organisme produit en réponse à un agent agressif (virus, bactérie, champignon, corps étranger). Dans le cas des maladies thyroïdiennes, le corps présente une agression immunitaire envers ses propres cellules. Pour diagnostiquer les maladies thyroïdiennes, des indicateurs d'anticorps contre la thyroglobuline (AT à TG) et d'anticorps contre la peroxydase thyroïdienne (AT à TPO) sont utilisés. La norme AT à TG peut atteindre 100 UI/ml Parmi les anticorps destinés au diagnostic, il est conseillé d'étudier les anticorps dirigés contre la peroxydase thyroïdienne ou les deux types d'anticorps, car le portage isolé d'anticorps dirigés contre la thyroglobuline est rare et a moins de valeur diagnostique. Le port d'anticorps contre la peroxydase thyroïdienne est une situation très courante qui n'indique pas de pathologie spécifique, mais les porteurs de ces anticorps développent une thyroïdite post-partum dans 50 % des cas. 3. Échographie de la glande thyroïde. L'examen échographique détermine la structure de la glande, le volume des lobes, la présence de ganglions, kystes et autres formations. L'échographie Doppler détermine le flux sanguin dans la glande et dans les ganglions individuels. L'échographie est réalisée pour le diagnostic initial, ainsi qu'au fil du temps pour surveiller la taille des lobes ou des ganglions individuels. 4. Une biopsie par ponction consiste à analyser précisément une lésion (nodule ou kyste) avec une fine aiguille sous contrôle échographique. Le liquide obtenu est examiné au microscope pour rechercher des cellules cancéreuses. Les méthodes aux radionucléides et aux rayons X pendant la grossesse sont strictement interdites. Grossesse due à une hypothyroïdieTraitementLe traitement est réalisé avec deux types de médicaments thyréostatiques, les dérivés de l'imidazole (thiamazole, mercazolil) ou le propylthiouracile (propyle). Le propylthiouracile est le médicament de choix pendant la grossesse, car il pénètre dans une moindre mesure la barrière placentaire et affecte le fœtus. La dose du médicament est choisie de manière à maintenir le niveau d'hormones thyroïdiennes à la limite supérieure de la normale ou légèrement au-dessus, car à fortes doses, qui ramènent la T4 à des valeurs normales, ces médicaments pénètrent dans le placenta et peuvent entraîner à la dépression de la fonction thyroïdienne du fœtus et à la formation de goitre chez le fœtus. Si une femme enceinte reçoit des thyréostatiques, l'allaitement est interdit car le médicament passe dans le lait et aura un effet toxique sur le fœtus. La seule indication du traitement chirurgical (ablation de la glande thyroïde) est l'intolérance aux médicaments thyréostatiques. Le traitement chirurgical au premier trimestre est contre-indiqué ; pour des raisons de santé, la chirurgie est pratiquée à partir du deuxième trimestre. Après l'opération, le patient se voit prescrire un traitement hormonal substitutif par de la lévothyroxine à vie. Les bêtabloquants (Betaloc-ZOK) sont souvent prescrits en traitement concomitant avec une sélection de posologie individuelle. Ce médicament ralentit le rythme cardiaque en bloquant les récepteurs d'adrénaline, réduisant ainsi la charge sur le cœur et empêchant le développement de l'insuffisance cardiaque et de l'hypertension artérielle. Les femmes enceintes présentant une pathologie cardiaque développée dans le contexte d'une thyréotoxicose font l'objet d'une prise en charge conjointe par un obstétricien-gynécologue, un endocrinologue et un cardiologue. PréventionMalheureusement, cette maladie ne peut être évitée en tant que maladie indépendante. Mais vous pouvez vous protéger autant que possible, ainsi que votre bébé à naître, minimiser le risque de complications si vous connaissez la maladie avant la grossesse et commencer le traitement en temps opportun. Maladies tumorales de la glande thyroïdeLa détection primaire des tumeurs thyroïdiennes pendant la grossesse est très rare. En termes de diagnostic, rien ne change ; il faut déterminer le taux d'hormones thyroïdiennes et réaliser une échographie. Le diagnostic différentiel entre les kystes glandulaires et les néoplasmes malins est réalisé par ponction de la formation sous guidage échographique. Sur la base des résultats d'un examen cytologique, un diagnostic sera établi. Les kystes thyroïdiens avec des niveaux d'hormones normaux et un résultat de ponction négatif (c'est-à-dire qu'aucune cellule cancéreuse n'a été trouvée) sont soumis à observation. Les tumeurs thyroïdiennes font l'objet d'une observation et d'un traitement par un oncologue. La possibilité de prolonger la grossesse dans le contexte d'une tumeur maligne de la glande thyroïde est décidée lors d'une consultation, mais la décision finale est toujours prise par la patiente elle-même. L'hypothyroïdie et la thyréotoxicose ne vous privent pas de la possibilité de donner vie au bébé désiré, mais nécessitent seulement que vous soyez beaucoup plus discipliné par rapport à votre santé. Les maladies de la glande thyroïde ne constituent pas une contre-indication catégorique à l'accouchement indépendant. Planifiez votre grossesse à l'avance. Abordez-le en toute confiance dans votre santé ou dans un état de maladies chroniques compensé, ne manquez pas les visites chez votre obstétricien-gynécologue, endocrinologue et autres médecins spécialistes et suivez leurs recommandations. Prenez soin de vous et soyez en bonne santé ! L'obstétricienne-gynécologue Petrova A.V. |
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