QUESTIONNAIRE - DEMANDE

assurance vie, invalidité

(à compléter par le Preneur d'assurance)

Nous vous demandons de remplir cette demande avec le plus grand soin. Une réalisation correcte et complète vous permettra de gagner du temps lors de la conclusion d'un contrat d'assurance et permettra aux spécialistes des compagnies d'assurance d'étudier plus attentivement le degré de risque.

Ce Questionnaire - Candidature est de nature préliminaire. Sur la base des informations obtenues, les spécialistes des compagnies d'assurance peuvent poser des questions supplémentaires dont les réponses sont nécessaires pour déterminer le degré de risque et conclure un contrat d'assurance.

Veuillez vous assurer que toutes les informations requises sont fournies de manière aussi complète et précise que possible. Des erreurs dans ces informations peuvent rendre le contrat d'assurance et la police d'assurance invalides.

QUESTIONNAIRE

ATTENTION : OJSC « Rosgosstrakh » et ses filiales compagnies d'assurance peuvent demander des informations complémentaires pendant la durée de validité du Contrat d'assurance. Le preneur d'assurance s'engage à fournir ces informations.

DÉCLARATION

Les informations ci-dessus saisies par moi/nous ou en mon/notre nom dans cette proposition sont véridiques et feront partie du contrat d’assurance. J'accepte que, sur la base des informations que j'ai fournies, l'Assureur ait le droit de procéder à une évaluation individuelle du ou des risques acceptés pour l'assurance, en appliquant les facteurs d'ajustement nécessaires au tarif de base. J'autorise tout établissement médical et tout médecin disposant d'informations sur mon état de santé à fournir à la compagnie d'assurance les informations complémentaires complètes nécessaires.

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les informations et documents qui doivent être fournis à la Banque pour vérifier le respect par la compagnie d’assurance des exigences de la Banque en matière d’organismes d’assurance et des conditions de fourniture des services d’assurance

1. 
   Questionnaire des compagnies d'assurance.
2. 
   Une copie de la Charte, certifiée par un notaire
3. 
   Une copie des autorisations pour exercer des activités statutaires, délivrées par l'autorité concédante, certifiée conforme par un notaire ou une compagnie d'assurance.
4. 
   Une copie du Certificat d'enregistrement d'État d'une personne morale (Certificat d'inscription au Registre d'État unifié des personnes morales), certifiée par un notaire, une autorité d'enregistrement ou une compagnie d'assurance.
5. 
   Une copie du certificat d'immatriculation auprès de l'administration fiscale, certifiée conforme par un notaire, l'administration fiscale ou une compagnie d'assurance.
6. 
   Documents confirmant la nomination de l'organe exécutif unique (extrait de la décision de l'assemblée générale des actionnaires/du conseil d'administration/des participants de la contrepartie sur l'élection/la nomination de l'organe exécutif unique).
7. 
   Extrait du registre des actionnaires/informations sur la composition des participants détenant une part de 5 % ou plus du capital autorisé dans la compagnie d'assurance, indiquant :

Pour les particuliers - nom complet, date, mois, année de naissance, détails du passeport, lieu d'immatriculation, parts de participation au capital social de la compagnie d'assurance.

1. 
   Informations sur la composition des bénéficiaires finaux de la compagnie d'assurance, signées par le responsable et certifiées par le sceau de la compagnie d'assurance.
2. 
   Une copie du rapport annuel de la compagnie d'assurance pour l'exercice précédent, comprenant une note explicative du rapport annuel et du rapport du commissaire aux comptes.
   Une copie du bilan de l'organisme d'assurance (Formulaire n°1 - assureur) - des deux derniers exercices et des dates de clôture de l'exercice en cours.
3. 
   Une copie du compte de résultat de l'organisme d'assurance (formulaire n°2 - assureur) - des deux derniers exercices et des dates de clôture de l'exercice en cours.
4. 
   Une copie du rapport sur la solvabilité de l'organisme d'assurance (formulaire n°6 - assureur) - pour les deux derniers exercices et les dates de reporting de l'exercice en cours.
5. 
   Une copie du rapport d'affectation des réserves d'assurance (formulaire n°7 - assureur) - des deux derniers exercices et des dates de reporting de l'année en cours.
6. 
   Informations sur les principaux indicateurs de performance de l'organisme d'assurance (formulaire n° 1-C) - pour les deux derniers exercices et les dates de reporting de l'année en cours.
7. 
   Informations sur les activités de l'organisme d'assurance (formulaire n° 1-SK) - pour les deux derniers exercices.
8. 
   Informations sur les succursales et bureaux de représentation de la compagnie d'assurance (formulaire n°13 - assureur) - pour l'exercice écoulé.
9. 
   Rapport sur la composition des actionnaires (participants) d'un organisme d'assurance (formulaire n° 1-U) – pour l'exercice écoulé.
10. 
    Rapport sur les opérations de réassurance (formulaire n°10 - assureur) - pour l'exercice écoulé.
11. 
    Détail des comptes créditeurs et débiteurs pour les bilans présentés, mettant en évidence les dettes en souffrance, indiquant les noms des créanciers et des débiteurs, ainsi que les dates de naissance de la dette.
12. 
    Chiffre d'affaires du crédit sur le compte courant principal de la compagnie d'assurance au cours des 6 derniers mois.
13. 
    Informations sur la structure des primes et paiements encaissés pour les événements assurés par type d'assurance pour la période de l'année en cours et la même période de l'année précédente, ainsi que par : assurance de biens, assurance de personnes et assurance responsabilité civile automobile obligatoire.

Par type d'assurance :

QUESTIONNAIRE COMPAGNIE D'ASSURANCE
Informations préparées par ________________________________________

(nom de la compagnie d'assurance)
Nous confirmons que les informations précisées dans le formulaire de candidature sont complètes, fiables et documentées.

Nous nous engageons à vérifier les données fournies dans le questionnaire.
Superviseur ___________________________

(Titre d'emploi)
_________________ ____________________________

(signature) (Nom, Prénom, Patronyme)
Date de remplissage du formulaire « ___ » ________________ 20__

1. 
   INFORMATIONS GÉNÉRALES.
   1. 
      Informations générales sur l'entreprise.

1. 
   Liste des actionnaires (participants) détenant plus de 5 % des actions (participations) de la compagnie d'assurance

1. 
   Liste des succursales et bureaux de représentation

1. 
   Informations sur les personnes responsables qui ont le droit de signer les documents financiers

Gestionnaire 1

Titre d'emploi: ____________________________________

Esclave. tél.:_________________

Date de rendez-vous: _______________________

NOM ET PRÉNOM. __________________________________

2. INFORMATIONS DE RÉFÉRENCE.

2.1. Liste des 10 plus gros clients/partenaires de la compagnie d'assurance.

 QUESTIONNAIRE - DEMANDE Annexe n° 2 relative à l'assurance multirisque hypothécaire au Règlement de l'assurance hypothécaire multirisque (à remplir par l'assuré) Nous vous demandons de remplir avec le plus grand soin cette proposition. Une réalisation correcte et complète vous permettra de gagner du temps lors de la conclusion d'un contrat d'assurance et permettra aux spécialistes des compagnies d'assurance d'étudier plus attentivement le degré de risque. Sur la base des informations obtenues, les spécialistes des compagnies d'assurance peuvent poser des questions supplémentaires dont les réponses sont nécessaires pour déterminer le degré de risque et conclure un contrat d'assurance. Veuillez vous assurer que toutes les informations requises sont fournies de manière aussi complète et précise que possible. Des erreurs dans ces informations peuvent rendre le contrat d'assurance (police d'assurance) invalide. 1. INFORMATIONS GÉNÉRALES CONCERNANT L'ASSURÉ 1.1.Nom Prénom Patronyme/Nom (complet, abrégé) de l'organisme 1.2.Adresse d'enregistrement/de localisation (adresse légale) 1.3.Adresse réelle de résidence 1.4.Date et lieu de naissance 1.5.Numéros de contact , adresse e-mail à domicile travail mobile e. courrier 1.6.Détails du passeport, délivré (série)(numéro) (date de délivrance) (par qui, indiquer en toutes lettres) 1.7.Citoyenneté 1.8.État civil 1.9.TIN 1.10.Détails de l'organisation, y compris les informations sur l'enregistrement par l'État (date , autorité d'enregistrement, OGRN , INN) 1.11.OKVED (pour les personnes morales, les entrepreneurs individuels) 2. INFORMATIONS SUR L'EMPLOI DE L'ASSURÉ 2.1.Lieu de travail actuel propre entreprise à louer 2.2.Nom 2.3.Adresse légale, téléphone 2.5.Position 3 .BÉNÉFICIAIRE 3.1.Bénéficiaire (nom de l'établissement de crédit (complet, abrégé) 3.2. Informations sur l'enregistrement public (date, autorité d'enregistrement, OGRN, INN) 3.3 OKVED 3.4 Adresse de localisation (légale) Le bénéficiaire qui recevra le paiement de l'assurance est désigné à la volonté de l'Assuré. En cas de remplacement du Bénéficiaire pendant la durée de validité du contrat d'assurance, le Preneur d'assurance s'engage à notifier par écrit à l'Assureur le changement précisé. 4. CONDITIONS DE BASE DU CONTRAT DE PRÊT 4.1. Emprunteur en vertu du contrat de prêt 4.2. Détails du passeport de l'emprunteur, délivré (série) (numéro) (date d'émission) (par qui, indiquer en toutes lettres) 4.3. Montant du prêt ou dette actuelle de l'emprunteur (montant de la dette) ( devise) 4.4. Taux d'intérêt actuel sur le prêt % (pourcentage par an) 4.5. Durée du prêt mois 4.6. Nom complet du co-emprunteur/garant 4.7. Ratio assurance vie/capacité de travail de l'emprunteur/co-emprunteur. en pourcentage du montant total assuré (ce ratio est établi par la Banque) %/ %/ %/ %5. REPRÉSENTANTS DE L'ASSURÉ 5.1.Auprès de l'établissement de crédit (nom complet téléphone) : 5.2.Agent immobilier/courtier hypothécaire (téléphone) : Durée requise du Contrat d'assurance à la demande de l'établissement de crédit (durée du prêt) : de " " 20 à" " 20 Au verso du formulaire de proposition Les informations saisies par moi ou en mon nom dans cette proposition (y compris les pièces jointes) sont véridiques et feront partie du contrat d'assurance. J'accepte que, sur la base des informations que j'ai fournies, l'Assureur ait le droit de procéder à une évaluation individuelle du ou des risques acceptés pour l'assurance, en appliquant les facteurs d'ajustement nécessaires au tarif de base. J'autorise tout établissement médical et tout médecin disposant de données sur mon état de santé à fournir à l'Assureur les informations complémentaires complètes nécessaires. Je vous demande d'assurer (vérifier par tout moyen disponible) : les biens immobiliers faisant l'objet d'une hypothèque contre les risques de perte (destruction), de pénurie ou de dommages aux biens immobiliers (assurance des biens) ; risque d'atteinte à la santé ou de décès à la suite d'un accident ou d'une maladie (assurance contre les accidents et les maladies (assurance de personnes); risque de perte d'un bien immobilier par suite de la cessation de la propriété, risque de restriction (charge) de la propriété d'un bien immobilier succession (assurance titres); risque responsabilité civile. L'Assuré confirme par la présente son consentement au traitement, à l'utilisation, au transfert par l'Assureur de la manière établie par le Contrat d'Assurance conclu et/ou le Règlement d'Assurance, aux termes duquel le Contrat est conclu. censé être conclu, répertoriées dans la présente demande et dans le Contrat des données personnelles de l'Assuré pour la mise en œuvre de l'assurance au titre du Contrat d'assurance, notamment aux fins de vérifier la qualité de la prestation des services d'assurance et de régler les sinistres au titre du Contrat, pour l'administration du Contrat, ainsi que dans le but d'informer le Preneur d'assurance sur d'autres produits et services de l'Assureur. La liste des actions avec des données personnelles pour lesquelles mon consentement est donné comprend : la collecte, la systématisation, l'accumulation, le stockage, la clarification. (mise à jour, modification), utilisation, dépersonnalisation, blocage, destruction des données personnelles, transfert de données personnelles à des tiers, y compris au Bénéficiaire spécifié à la section 3 du présent Formulaire de candidature, à d'autres organismes d'assurance (réassurance) dans la mise en œuvre de réassurance (y compris transfert transfrontalier); dans les organismes qui auditent les activités de l'Assureur conformément à la législation en vigueur ; aux organismes et autorités compétentes concernés lors du règlement des pertes. De plus, ces organisations ont le droit d'effectuer des actions (opérations) avec des données personnelles similaires aux actions que l'Assureur a le droit d'effectuer. Le consentement est valable pour la durée de validité du Contrat d'assurance, dont cette proposition fait partie intégrante, et pendant 5 ans après sa résiliation et peut être révoqué par moi en envoyant un avis écrit à la compagnie d'assurance. Assuré ______________________ /_____________/Date d'achèvement" " 20 Annexes faisant partie intégrante de la présente demande d'adhésion : Annexe n° 1. L'assurance vie, maladie et/ou invalidité est donnée en annexe n° 2. L'assurance des biens immobiliers est donnée en annexe N° 3. L'assurance du risque de perte de propriété d'un bien immobilier sera souscrite par l'Assuré ______________________ /___________/ Date de conclusion " " 20 Employé de la compagnie d'assurance _____________ /_____________/ Annexe n°1 VIE, SANTÉ ET/OU TRAVAIL ASSURANCE CAPACITÉ au Formulaire de souscription de l'Assuré daté du 1. Personne assurée (F.I.O. ) 2. Taille (cm) / Poids (kg) / 3. Tension artérielle (dernière mesure, mm Hg) / 4. Disponibilité des polices d'assurance vie et maladie en au RGS ou dans d'autres compagnies d'assurance Oui Non Si « Oui », indiquez 5. Votre demande de contrat d'assurance a-t-elle déjà été refusée ? Oui NonSi « Oui », indiquez la raison et CS 6. Mon activité consiste à travailler en hauteur (5 m et plus), sur l'eau, sous l'eau, sous terre, à haute ou basse pression atmosphérique. Oui NonSi « Oui », indiquez 7. Mon l'activité implique de travailler avec des substances inflammables, explosives, chimiques dangereuses, radioactives Oui NonSi « Oui », veuillez indiquer 8. Mon activité implique de travailler dans des zones avec un climat défavorable, avec des conflits armés / autres (avec des risques pour la santé) Oui NonSi « Oui » , indiquez 9. Sports, loisirs (professionnel (constant) / amateur (occasionnellement)) (souligner si nécessaire) Oui NonSi « Oui », indiquez le type de sport 10. Fumez-vous actuellement ? Oui Non Indiquez le nombre de cigarettes par jour (pcs.) / depuis combien de temps fumez-vous ou depuis combien de temps avez-vous arrêté de fumer : /  11. Quantité moyenne d'alcool consommée par semaine, ml. : bière - , vin - , fort boissons (>40 degrés) - Troubles de santé, y compris les raisons de consulter un médecin 12. Maladies du cœur et des vaisseaux sanguins - endo- et myocardite, maladie ischémique (angine de poitrine, infarctus du myocarde), anomalies, douleurs dans la région cardiaque, essoufflement haleine, etc. hypertension, accident vasculaire cérébral Oui Non Si « Oui », veuillez indiquer 13. Endartérite, athérosclérose, angiopathie, thrombophlébite, engourdissement et/ou douleur dans les jambes, etc. Oui NonSi « Oui », indiquez 14. Maladies respiratoires : bronchite, pneumonie, asthme, tuberculose, etc. Oui NonSi « Oui », indiquez 15. Maladies des organes digestifs : œsophage, estomac, intestins, foie (hépatite), vésicule biliaire, pancréas, difficultés de déglutition, brûlures d'estomac, douleurs, etc. Oui NonSi « Oui », indiquez 16. Maladies des reins, des voies urinaires, calculs, gonflements , douleurs, maladies sexuellement transmissibles, etc. Oui NonSi « Oui », indiquez 17. Maladies mentales, nerveuses : schizophrénie, épilepsie, perte de conscience, etc. Oui NonSi « Oui », indiquez 18. Diabète, maladies de la thyroïde, de la parathyroïde glandes, autres maladies endocriniennes Oui NonSi « Oui », indiquez 19. Maladies oculaires (diminution de l'acuité visuelle, glaucome, décollement de la rétine, etc.) Oui Non Si « Oui », indiquez 20. Maladies de l'appareil locomoteur (fractures, luxations osseuses, déchirures du ménisque, ostéochondrose, hernies discales, ostéoporose, dysplasie, déformations, etc.) Oui NonSi « Oui », veuillez indiquer 21. Les tumeurs sont bénignes, malignes et non précisées Oui NonSi « Oui », veuillez indiquer 22. Maladies du sang et organes hématopoïétiques, thrombose, saignements fréquents Oui Non Si « Oui » indiquez 23. Malformations congénitales ou acquises d'organes (absence d'un organe, dysfonctionnement) Oui Non Si « Oui », indiquez 24. Autre maladie Oui Non Si « Oui », indiquez 25 Opérations liées aux maladies, traumatismes Oui Non Si « Oui », indiquez 26 .Inscription au dispensaire pour maladies, conséquences d'accidents Oui Non Si « Oui », indiquez 27. Invalidité ou préparation à la visite médico-sociale Oui Non Si « Oui » , indiquer 28Informations complémentaires : Preneur d'assurance ______________________ /_____________/Date de remplissage" " 20 a. Personne assurée ______________________ /_____________/ (la signature est apposée si la personne assurée n'est pas le Preneur d'assurance) Employé de la compagnie d'assurance _____________ /_____________/ Examen médical complémentaire requis non requis Annexe N°2 ASSURANCE DES BIENS IMMOBILIERS au Questionnaire-Application du 1. Appartement immobilier immeuble résidentiel autre bâtiment non résidentiel 2.Adresse de localisation du bien (Construction) (indiquée lors de l'achat d'un appartement sur le marché primaire (logement en construction) Lors de l'obtention d'un prêt pour l'achat d'un appartement/maison sur le marché primaire (logement en construction), les éléments suivants sont remplis après l'enregistrement du droit par l'État. 3.Adresse de localisation du bien (postale) 3.1.Valeur de l'objet de la garantie (si plusieurs objets de la garantie sont assurés, indiquer la valeur séparément pour chacun) 3. 2. La raison de l'évaluation des caractéristiques du bien immobilier 4. La construction du bâtiment/dernières réparations majeures/ 5. La construction du bâtiment avec un panneau de panneaux de blocs monolithiques en brique 6. Les célébrations de blanchisserie de l'arbre mixte 7. L'étage des étages de l'immeuble/ étage de l'emplacement de l'appartement/ 8. superficie totale, app. m.  9.Nombre de pièces 10.Si l'appartement/la maison/l'immeuble a été réaménagé, oui 11. Le réaménagement a été effectué correctement (avec l'autorisation des services compétents) oui 12. Les locaux spécifiés dans cette demande restent-ils inoccupés pendant plus de 30 jours par an en continu oui 13. Bien immobilier ou partie de celui-ci pendant la durée de validité du contrat d'assurance est loué oui non 14. Grilles/volets installés aux fenêtres oui non 15. Présence d'un gardien de permanence 24h/24 (gardien ) ou sécurité oui non 16. Un système d'alarme de sécurité a été installé avec une personne de garde 24 heures sur 24 sur la télécommande oui non 17. Un système d'alarme incendie a été installé oui non 18. Le territoire assuré est équipé d'un système d'extinction d'incendie équipement oui non 19 .Présence de sources de feu ouvert dans le bâtiment (poêle à gaz, poêles, cheminées, chauffe-eau à gaz) oui 20. Proximité d'objets à haut risque oui 21. Des travaux de construction, d'installation et de réparation sont-ils prévus pour la période d'assurance oui 22. Incohérence/conformité incomplète avec le mode d'utilisation de l'objet immobilier oui 23. Exposition exposition à des phénomènes naturels dangereux (ouragan, tornade, tremblement de terre, inondation, crues, grêle, glissement de terrain, glissement de terrain, coulée de boue, avalanche, tsunami et autres phénomènes naturels dangereux) sera indiqué. Si « Oui », indiquez 24. Est-il actuellement assuré par le RGS ou d'autres compagnies d'assurance pour ce bien oui non Si « Oui », indiquez : compagnie d'assurance, risques d'assurance, montant assuré, durée d'assurance. ; les biens immobiliers sont assurés, y compris/hors décoration intérieure et matériel d'ingénierie Répartition du coût des éléments immobiliers 25. Répartition du coût des éléments structurels de l'immobilier dans le montant total assuré pour cet objet en pourcentage, établi par l'Assureur Appartement Plafonds - 40% Murs, cloisons - 50% Blocs de fenêtres, portes d'entrée - 10%BâtimentFondation - 20%Toiture - 20% Plafonds - 15%Murs, cloisons - 35%Fenêtres, portes d'entrée - 10%26.Assurance décoration intérieure et matériel d'ingénierieoui non26.1.Le montant assuré pour l'assurance de la décoration intérieure est fixé par l'assureur - à hauteur de 20 % du montant total assuré pour l'assurance immobilière26. 2. Le montant assuré pour l'assurance des équipements d'ingénierie de l'immobilier est établi par l'assureur - à hauteur de 10 % du montant total assuré pour l'assurance immobilière 27. Répartition du coût des éléments individuels de la décoration intérieure dans le total assuré montant pour cet objet en pourcentage, établi par l'Assureur Murs, cloisons - 40% Sol - 20% Plafond - 15% Fenêtres - 10% Portes intérieures - 15% Assuré ______________________ /_____________/Date d'achèvement " " 20 Employé de la compagnie d'assurance _____________ / _____________/ Annexe n°3 ASSURANCE DU RISQUE DE PERTE DE PROPRIÉTÉ DROIT au Questionnaire-Demande de BIENS IMMOBILIERS de la ville 1. Immobilier appartement, immeuble résidentiel, immeuble non résidentiel, autre 2. Adresse de localisation du bien (postal) 2.1. Valeur de l'objet de la garantie (si plusieurs objets de la garantie sont assurés, indiquer la valeur séparément pour chacun) 2.2. Motifs d'évaluation 3. Propriétaires du bien immobilier (F.I. .О., date de naissance/nom de l'organisation ) 4. Citoyens enregistrés à l'emplacement du bien immobilier (nom complet, date de naissance) Si « oui », indiquez 5. L'objet assuré appartient actuellement à : le Preneur d'assurance du Vendeur de l'autre personne (Nom complet) unique part % du total commun 6. Informations sur la charge du Bien assuré avec un nantissement, bail, saisie, autre 7. Informations sur les aliénations antérieures (préciser le type de transaction, le nombre de transactions) 8. Accord de privatisation du bien ( si disponible, indiquer les détails du contrat : date de conclusion, parties, numéro) 9. A fait (fait) l'objet d'une assurance l'objet d'un litige dans le passé (dans le présent) oui 10. Y a-t-il des réclamations de tiers en ce qui concerne le sujet de l'assurance oui non 11. Parmi les propriétaires, y a-t-il des personnes reconnues par le tribunal comme incompétentes ou limitées par le tribunal dans leur capacité juridique ; reconnu par le tribunal comme disparu ou décédé ? Oui Si « Oui », indiquez son nom complet.  12. La présence de citoyens qui ne sont pas enregistrés à l'emplacement du bien immobilier, mais qui ont le droit d'usage (précédemment libérés dans des lieux d'emprisonnement, enrôlés dans l'armée, etc.) donnera Si « Oui », indiquez le base de l'émergence du droit 13. Avez-vous déjà soumis une demande d'assurance contre le risque de perte de propriété d'un bien immobilier auprès d'une autre compagnie d'assurance, qui a été rejetée Oui Si « Oui », indiquez la police d'assurance et le motif de cette demande ? le refus 14.Informations complémentaires DES COPIES DES DOCUMENTS SUIVANTS SONT JOINTES À CETTE DEMANDEI. Titres de propriété pour la propriété1. Contrat (le nom du contrat est indiqué) en vertu duquel le droit de propriété a été transféré au Vendeur du bien (si le droit de propriété appartient à l'Assuré, les informations pertinentes concernant l'Assuré sont indiquées)2. Certificat d'enregistrement public des droits3. Extrait du Registre d'État unifié4. Acte de cession II. Documents caractérisant le Vendeur du bien et l'Assuré (si le droit de propriété appartient à l'Assuré, alors les informations pertinentes ne sont indiquées que par rapport à l'Assuré)1. Passeport du(des) vendeur(s)5. Passeport du preneur d'assurance2. Acte de mariage du(des) Vendeur(s)6. Acte de mariage du Preneur d'assurance3. Consentement notarié du conjoint du ou des vendeurs pour conclure un contrat d'achat et de vente immobilier7. Consentement notarié du conjoint de l'Assuré pour conclure un contrat d'achat et de vente immobilier4. Lors de la conclusion d'un accord par l'intermédiaire d'un représentant, une procuration notariée pour finaliser la transaction8. Autorisation des autorités de tutelle et de curatelle pour réaliser la transaction III. Documents techniques du bien1. Aide du Bureau de l'Inventaire Technique, plan d'étage, explication4. Extrait du registre de la maison/extrait du compte personnel2. Certificat d'absence de dette pour le paiement du logement et des services publics5. Certificat confirmant que le bien n'est pas inclus dans les plans de démolition (pour les maisons de plus de 30 ans)3. Compte financier et personnel/carte de propriétaire6. Plan cadastral du terrain7. Attestation de l'Inspection nationale des impôts attestant l'absence de dette sur les impôts sur les biens transmis par succession, donation, ainsi que sur l'impôt foncier pour les particuliers VI. Autres documents Preneur d'assurance ______________________ /_____________/Date d'achèvement" " 20 Employé de la compagnie d'assurance _____________ /_____________/ Annexe n° 1.1. ASSURANCE VIE, MALADIE ET/OU CAPACITÉ DE TRAVAIL au Questionnaire-Application de l'ASSURÉ en date du 1. Personne assurée (nom complet) 2. Taille (cm) / Poids (kg) / 3. Tension artérielle (dernière mesure, mm . rt .art.) / 4 Disponibilité de polices d'assurance vie et maladie auprès du RGS ou d'autres compagnies d'assurance Oui Non Si « Oui », indiquez 5. Votre demande de contrat d'assurance a-t-elle déjà été refusée ? Oui NonSi « Oui », indiquez la raison et CS 6. Mon activité consiste à travailler en hauteur (5 m et plus), sur l'eau, sous l'eau, sous terre, à haute ou basse pression atmosphérique. Oui NonSi « Oui », indiquez 7. Mon les activités impliquent de travailler avec des substances chimiques et radioactives inflammables, explosives, dangereuses Oui NonSi « Oui », veuillez indiquer 8. Mes activités impliquent de travailler dans des zones au climat défavorable, avec des conflits armés / autres (à risques sanitaires) Oui Non Si « Oui », veuillez indiquer 9. Sports, loisirs (professionnels (constants) / amateurs (occasionnellement)) (souligner si nécessaire ) Oui NonSi « Oui », indiquez le type de sport. 10. Fumez-vous actuellement ? Oui Non Indiquez le nombre de cigarettes par jour (pcs.) / depuis combien de temps fumez-vous ou depuis combien de temps avez-vous arrêté de fumer : /  11. Quantité moyenne d'alcool consommée par semaine, ml. : bière - , vin - , fort boissons (>40 degrés) - Troubles de santé, y compris les raisons de consulter un médecin 12. Maladies du cœur et des vaisseaux sanguins - endo- et myocardite, maladie ischémique (angine de poitrine, infarctus du myocarde), anomalies, douleurs dans la région cardiaque, essoufflement haleine, etc. hypertension, accident vasculaire cérébral Oui Non Si « Oui », veuillez indiquer 13. Endartérite, athérosclérose, angiopathie, thrombophlébite, engourdissement et/ou douleur dans les jambes, etc. Oui Non Si « Oui », veuillez indiquer 14. Respiratoire maladies : bronchite, pneumonie, asthme, tuberculose, etc. Oui NonSi « Oui », veuillez indiquer 15.Maladies des organes digestifs : œsophage, estomac, intestins, foie (hépatite), vésicule biliaire, pancréas, difficulté à avaler, brûlures d'estomac, douleur , etc. Oui NonSi « Oui », veuillez indiquer 16. Maladies des reins, des voies urinaires, calculs, gonflements, douleurs, maladies sexuellement transmissibles, etc. Oui NonSi « Oui », indiquez 17. Maladies mentales, nerveuses : schizophrénie, épilepsie , perte de conscience, etc. Oui NonSi «Oui», indiquez 18. Diabète, maladies de la thyroïde, des glandes parathyroïdes, autres maladies endocriniennes Oui NonSi «Oui», indiquez 19. Maladies oculaires (diminution de l'acuité visuelle, glaucome, décollement de la rétine, etc.) Oui NonSi « Oui », indiquez 20. Maladies de l'appareil locomoteur (fractures, luxations osseuses, déchirures du ménisque, ostéochondrose, hernies discales, ostéoporose, dysplasie, déformations, etc.) Oui NonSi « Oui », veuillez indiquer 21. Les tumeurs sont bénignes, malignes ainsi que non précisées Oui NonSi «Oui», veuillez indiquer 22. Maladies du sang et des organes hématopoïétiques, thrombose, saignements fréquents Oui NonSi «Oui» ", indiquez 23. Malformations congénitales ou acquises des organes (absence d'un organe, dysfonctionnement) Oui NonSi "Oui", indiquez 24. Autre maladie Oui NonSi "Oui", indiquez 25. Opérations en relation avec des maladies, des blessures Oui NonSi "Oui", indiquez 26. Inscription au dispensaire pour maladies, conséquences de blessures Oui NonSi « Oui », indiquez 27. Invalidité ou préparation à une visite médico-sociale Oui NonSi « Oui », indiquez 28Informations complémentaires : Preneur d'assurance ______________________ / /Date de souscription" " 20 a . Assuré ______________________ / / (la signature est apposée si l'Assuré n'est pas le Preneur d'assurance) Employé de la compagnie d'assurance _____________ / / Aucun examen médical complémentaire n'est requis. Le verso est également rempli. Verso de l'annexe n° 1.1. au Questionnaire-Demande de la ville A REMPLIR SI L'ASSURE ET L'ASSURE NE CORRESPONDENT PAS EN UNE SEULE PERSONNE 1. INFORMATIONS GENERALES SUR L'ASSURE 1.1.Nom Prénom Patronyme 1.2.Adresse d'immatriculation/localisation 1.3.Résidence actuelle adresse 1.4.Date et lieu de naissance 1.5.Numéros de contact, adresse e-mail domicile travail mobile e-mail. courrier 1.6.Données du passeport délivré (série)(numéro) (date de délivrance) (par qui, indiquer en toutes lettres)1.7Citoyenneté 1.8.TIN 1.9.État civil 2. INFORMATIONS SUR L'EMPLOI DE L'ASSURÉ 2.1.Lieu de travail actuel propre entreprise à louer2.2.Nom 2.3.Adresse légale, téléphone 2.4.Position 3. CONDITIONS DE BASE DU CONTRAT DE PRÊT 3.1.Nom complet de l'emprunteur principal au titre du contrat de prêt Je donne par la présente mon consentement à conclure un contrat d'assurance en faveur de le Bénéficiaire désigné par l’Assuré. Les informations saisies par moi ou en mon nom dans cette proposition (y compris les pièces jointes) sont véridiques et feront partie du contrat d'assurance. J'accepte que, sur la base des informations que j'ai fournies, l'Assureur ait le droit de procéder à une évaluation individuelle du ou des risques acceptés pour l'assurance, en appliquant les facteurs d'ajustement nécessaires au tarif de base. J'autorise tout établissement médical et tout médecin disposant de données sur mon état de santé à fournir à l'Assureur les informations complémentaires complètes nécessaires. L'Assuré confirme par la présente son consentement au traitement, à l'utilisation, au transfert par l'Assureur de la manière établie par le Contrat d'assurance conclu et/ou le Règlement d'assurance, aux termes duquel le Contrat est censé être conclu, énumérés dans la présente demande. et dans le Contrat des données personnelles de l'Assuré pour la mise en œuvre de l'assurance au titre du Contrat d'assurance, y compris dans le but de vérifier la qualité de la fourniture des services d'assurance et du règlement des pertes au titre du Contrat, d'administrer le Contrat, ainsi que ainsi que dans le but d'informer l'Assuré sur les autres produits et services de l'Assureur. La liste des actions avec des données personnelles pour lesquelles mon consentement est donné comprend : la collecte, la systématisation, l'accumulation, le stockage, la clarification (mise à jour, modification), l'utilisation, la dépersonnalisation, le blocage, la destruction des données personnelles, le transfert de données personnelles à des tiers, y compris , Au bénéficiaire spécifié à la section 3 du présent formulaire de souscription à d'autres organismes d'assurance (réassurance) lors de l'exécution de la réassurance (y compris le transfert transfrontalier) ; dans les organismes qui auditent les activités de l'Assureur conformément à la législation en vigueur ; aux organismes et autorités compétentes concernés lors du règlement des pertes. De plus, ces organisations ont le droit d'effectuer des actions (opérations) avec des données personnelles similaires aux actions que l'Assureur a le droit d'effectuer. Le consentement est valable pour la durée de validité du Contrat d'assurance, dont cette proposition fait partie intégrante, et pendant 5 ans après sa résiliation et peut être révoqué par moi en envoyant un avis écrit à la compagnie d'assurance. Personne assurée ______________________ / /Date de souscription" " 20 Personne assurée ______________________ / /Date de souscription" " 20 Employé d'une compagnie d'assurance _____________ / / 48 41

Questionnaire de recherche sociologique du marché de l'assurance

Bon après-midi Le centre de recherche mène une enquête. Il est dédié à votre attitude envers les assurances et les compagnies d’assurance. Beaucoup de gens disent et écrivent que les compagnies d’assurance ne sont pas assez efficaces. Pourriez-vous prendre le temps de répondre aux questions ?

1 - Oui, je peux

2 - Non, je ne peux pas

1. De quoi avez-vous le plus peur ? Quelles sont vos plus grandes préoccupations ? (Réponses multiples)

· Maladies

· Attaques terroristes

· Accidents de la circulation

· Agressions, banditisme de rue

Incendie dans une maison ou un appartement

· Cambriolage

· Baie d'appartement

· Perte de biens due à des catastrophes naturelles - ouragans, inondations

· Invalidité due à une maladie ou à une blessure

· Je n'ai peur de rien

· Je ne peux pas décider

2. Selon vous, quel est l’intérêt de l’assurance ?

· Un moyen de gagner en confiance psychologique

· Une manière économiquement rationnelle de faire face aux risques

· Gaspillage d'argent

3. Quelles compagnies d’assurance connaissez-vous ? (sans invite, réponses multiples, la première mention de l'assureur est enregistrée séparément) LA PREMIÈRE MENTION EST STANDARD PAR LA PREMIÈRE MARQUE.

· Je n'en connais pas

4. Êtes-vous couvert par un type d’assurance ? (réponses multiples)

· Non assuré sous aucun type d'assurance (à la clause 13)

· Assurance responsabilité civile automobile obligatoire

· Assurance habitation en ville

· Assurance médicale volontaire à la charge de l'entreprise

· Assurance pension payée par l'entreprise

· Assurance accidents à la charge de l'entreprise

5. Chez quelle compagnie êtes-vous assuré ? Avec quelle compagnie avez-vous fait affaire le plus récemment (pas d'invite, réponses multiples, la première mention de l'assureur est enregistrée séparément) LA PREMIÈRE MENTION EST STANDARD PAR LA PREMIÈRE MARQUE.

· Pas de réponse, je n'arrive pas à me décider (au point 13)

6. Dites-moi, d'une manière générale, êtes-vous satisfait de la coopération avec votre compagnie d'assurance ?

· Pas de réponse, je n'arrive pas à décider

7. Pensez-vous que votre entreprise est fiable ?

· Pas de réponse, je n'arrive pas à décider

8. Êtes-vous d’accord que votre entreprise remplisse pleinement ses obligations ?

· Pas de réponse, je n'arrive pas à décider

9. Êtes-vous d'accord que votre entreprise fournit un service de qualité à ses clients sans files d'attente, impolitesse ou retards ?

· Pas de réponse, je n'arrive pas à décider

10. Pensez-vous que votre entreprise est une entreprise accessible avec des bureaux bien situés ?

· Pas de réponse, je n'arrive pas à décider

11. Pensez-vous que votre entreprise offre des conditions financières attractives à ses clients ?

· Pas de réponse, je n'arrive pas à décider

12. Pensez-vous que votre compagnie d’assurance est moderne ?

· Pas de réponse, je n'arrive pas à décider

13. Avez-vous l'intention de souscrire (en plus) une police d'assurance ? (réponses multiples)

· Nous n'avons pas l'intention de nous assurer en plus (à l'article 15)

· Assurance automobile CASCO

· Assurance d'un appartement ou d'une maison dans le cadre du programme de la ville (l'assurance est incluse dans le loyer)

· Assurance de l'appartement dans la société de votre choix

· Assurance habitation en ville

· Assurance d'une datcha, maison de campagne

· Assurance ménage

· Assurance de la responsabilité civile du locataire envers les tiers

· Assurance responsabilité professionnelle

· Assurance médicale volontaire à vos frais

· Assurance vie cumulative à long terme

· Assurance vie pour une ou plusieurs années sans capitalisation

· Assurance vie cumulative à long terme pour enfants (à l'âge adulte, pour étudier à l'université)

· Assurance pension, que vous payez personnellement

· Assurance lors d'un voyage à l'étranger

· Assurance accidents à vos frais

· Pas de réponse, je n'arrive pas à me décider (au point 15)

14. Si vous décidez de souscrire une assurance, quelle compagnie allez-vous contacter ? (sans invite, réponses multiples, la première mention de l'assureur est enregistrée séparément) LA PREMIÈRE MENTION EST STANDARD PAR LA PREMIÈRE MARQUE.

· Je ne vais pas souscrire/assurer

· Pas de réponse, je n'arrive pas à décider

15. S'il vous plaît dites-moi, avez-vous reçu une indemnisation pour des réclamations d'assurance au cours des deux dernières années ? (S'il y a eu plusieurs paiements, on parle du dernier cas)

· Non, je ne l'ai pas reçu (au paragraphe 19)

· Oui, pour l'assurance responsabilité civile automobile obligatoire (OSAGO)

· Oui, avec assurance auto (assurance coque)

· Oui, pour l'assurance immobilière - maisons. datchas, appartements

· Oui, sous assurance accident

· Oui, avec une assurance maladie volontaire

· Oui, pour les autres types d'assurance

· Je ne sais pas, je n'arrive pas à décider (au paragraphe 19)

16. De quelle entreprise avez-vous reçu votre remboursement ? (pas d'invite)

· Pas de réponse, je n'arrive pas à décider

17. Êtes-vous satisfait du service que vous avez reçu lors de la réception de votre remboursement ?

Oui, entièrement satisfait

· Plutôt satisfait

· Plutôt insatisfait

· Complètement insatisfait

· Je ne sais pas, je n'arrive pas à décider

18. De quoi êtes-vous mécontent ? (réponses multiples)

· Longues périodes d'essai

· Personnel impoli et inexpérimenté

· Refus de payer

· Paiement incomplet de l'indemnisation

· Je ne peux pas décider

19. Quelles sont les raisons les plus importantes pour vous lorsque vous choisissez une compagnie d'assurance ? (réponses multiples)

· Garantie de paiement

· Prix acceptables

Emplacement de bureau pratique

· Qualité de service

· Renommée de la marque

· Large gamme de services fournis

· Statut d'État - participation de l'État au capital social de l'entreprise

20. À quelles sources d’informations sur les compagnies d’assurance faites-vous le plus confiance ? (Réponses multiples)

· Expérience personnelle

· Conseils de parents, amis et connaissances

· Publications dans les médias, informations provenant d'émissions de télévision et de radio

· Avis sur Internet

· Informations provenant d'un agent d'assurance ou d'un employé de l'entreprise au bureau de vente

· Je ne peux pas décider

21. Veuillez me dire quelle méthode de souscription de la police vous avez utilisée ?

· Je n'ai pas souscrit d'assurance

· Est venu lui-même au bureau de la compagnie d'assurance

· J'ai contacté un agent d'assurance que je connaissais

· Un agent m'a contacté

· J'ai acheté une police en ligne

· J'ai appelé vous-même la compagnie d'assurance et émis une police d'assurance par téléphone

· Je ne sais pas, je n'arrive pas à décider

22. Veuillez me dire quelle méthode de souscription d'une police vous convient le mieux ?

· Je viendrai moi-même au bureau de la compagnie d'assurance

· Je contacterai un agent d'assurance que je connais

· J'attendrai que l'agent vienne à moi

· Je vais acheter une police en ligne

· J'appellerai moi-même la compagnie d'assurance et établirai une police par téléphone

· Je ne sais pas, je n'arrive pas à décider

Et maintenant quelques mots sur moi

23. Dites-moi, de manière générale, dans quelle mesure êtes-vous satisfait de votre vie ?

· Pas satisfait du tout

· Plutôt insatisfait

· Plutôt satisfait

· Complètement satisfait

· Je ne sais pas, je n'arrive pas à décider

24. Avez-vous confiance en votre avenir ?

Oui, je suis complètement sûr

· Plutôt confiant

· Plutôt incertain

· Pas sûr du tout

· Je n'arrive pas à décider, il n'y a pas de réponse

25. Quel est votre travail actuel ?

· Chef d'entreprise/institution, entrepreneur privé, propriétaire d'entreprise, commandant d'unité (au paragraphe 26)

· Directeur adjoint, copropriétaire de l'entreprise (à l'article 26)

· Cadre intermédiaire, chef de service (à l'article 26)

· Spécialiste ayant fait des études supérieures sans fonctions de direction (à l'article 26)

· Un salarié sans formation supérieure qui travaille principalement dans un bureau (à l'article 26)

· Personnel de service (y compris les chauffeurs, les employés de service et les vendeurs) (à l'article 26)

· Ouvrier (y compris les contremaîtres et les contremaîtres) (à l'article 26)

· Spécialiste en pratique privée, indépendant (au paragraphe 26)

· Personnel militaire, agents chargés de l'application des lois, sociétés de sécurité (au paragraphe 26)

· Femme au foyer (y compris en congé maternité)

· Retraité qui ne travaille pas

· Étudiant

· Au chômage temporaire

· Pas de réponse, je n'arrive pas à décider

26. Dans quel domaine votre entreprise/institution opère-t-elle ?

· Administration publique, assurance sociale, forces de l'ordre, sécurité militaire

· Agriculture et foresterie, pêche, pisciculture

· Extraction et transformation des minéraux

· Industries manufacturières - construction mécanique, production alimentaire, etc.

· Production et distribution d'électricité, de gaz et d'eau – fourniture d'électricité, de gaz et d'eau,

· Construction, rénovation de biens immobiliers

· Science et recherche

· Commerce de gros et de détail; services aux consommateurs pour la population, réparation de divers équipements

· Hôtels et restaurants

· Transports et communications

· Activités financières - banques, assurances, investissements

· Opérations immobilières

· Éducation, soins de santé, services publics et autres services sociaux

· Je ne sais pas, je n'arrive pas à décider

27. Êtes-vous confiant dans l’avenir de l’entreprise dans laquelle vous travaillez ?

Oui, je suis complètement sûr

· Plutôt confiant

· Plutôt incertain

· Pas sûr du tout

· Je n'arrive pas à décider, il n'y a pas de réponse

· Mâle

· Femelle

29. Âge

· Plus de 60 ans

· Pas de réponse, je n'arrive pas à décider

30. Éducation

· Secondaire et secondaire incomplet

· Technique secondaire

· Supérieur et postuniversitaire

· Enseignement supérieur inachevé

· Pas de réponse, je n'arrive pas à décider

· Il y a à peine assez d'argent pour la nourriture

· On mange bien, on peut acheter les produits de première nécessité

· Nous pouvons acheter du gros électroménager, mais pas une voiture neuve

· Je peux acheter une nouvelle voiture, mais pas un appartement

· Je peux acheter un appartement ou une nouvelle maison

· Pas de réponse, je n'arrive pas à décider