پرسشنامه - کاربرد

بیمه عمر، از کارافتادگی

(توسط بیمه گذار تکمیل شود)

ما از شما می خواهیم که در تکمیل این برنامه دقت کامل داشته باشید. پر کردن صحیح و کامل به شما امکان می دهد در زمان انعقاد قرارداد بیمه صرفه جویی کنید و متخصصان شرکت بیمه را قادر می سازد تا با دقت بیشتری میزان خطر را مطالعه کنند.

این پرسشنامه - ماهیت برنامه اولیه است. بر اساس اطلاعات به دست آمده از آن، متخصصان شرکت بیمه ممکن است سوالات دیگری را مطرح کنند که پاسخ به آنها برای تعیین میزان خطر و انعقاد قرارداد بیمه ضروری است.

لطفا اطمینان حاصل کنید که تمام اطلاعات مورد نیاز تا حد امکان کامل و دقیق ارائه شده است. اشتباه در این اطلاعات ممکن است قرارداد بیمه و بیمه نامه را بی اعتبار کند.

پرسشنامه

توجه : OJSC "Rosgosstrakh" و شرکت های بیمه زیرمجموعه آن ممکن است در طول مدت اعتبار قرارداد بیمه اطلاعات بیشتری را درخواست کنند. بیمه گذار متعهد می شود که چنین اطلاعاتی را ارائه دهد.

بیانیه

اطلاعات فوق که توسط من/ما یا از طرف من/ما در این برنامه وارد شده است درست است و بخشی از قرارداد بیمه خواهد بود. من موافقت می‌کنم که بر اساس اطلاعاتی که ارائه کرده‌ام، بیمه‌گر این حق را دارد که با اعمال عوامل تعدیل لازم برای نرخ تعرفه پایه، یک ارزیابی فردی از خطر(های) پذیرفته شده برای بیمه انجام دهد. من به هر موسسه پزشکی و پزشکانی که اطلاعاتی در مورد وضعیت سلامتی من دارند اجازه می‌دهم اطلاعات تکمیلی لازم را به شرکت بیمه ارائه دهند.

طومار

اطلاعات و مدارکی که باید برای تایید انطباق شرکت بیمه با الزامات بانک برای سازمان های بیمه گر و شرایط ارائه خدمات بیمه ای به بانک ارائه شود.

1. 
   پرسشنامه شرکت بیمه
2. 
   یک کپی از اساسنامه که توسط دفتر اسناد رسمی تایید شده است
3. 
   یک کپی از مجوزهای انجام فعالیت های قانونی، صادر شده توسط مرجع صدور مجوز، تایید شده توسط دفتر اسناد رسمی یا شرکت بیمه.
4. 
   یک کپی از گواهی ثبت دولتی یک شخص حقوقی (گواهی ثبت نام در ثبت نام واحد دولتی اشخاص حقوقی) که توسط یک دفتر اسناد رسمی، یک مرجع ثبت یا یک شرکت بیمه تایید شده است.
5. 
   کپی گواهی ثبت در سازمان مالیاتی که به تأیید دفتر اسناد رسمی، سازمان مالیاتی یا شرکت بیمه رسیده باشد.
6. 
   مدارک تأیید انتصاب تنها دستگاه اجرایی (گزیده تصمیم مجمع عمومی سهامداران/هیئت مدیره/شرکت کنندگان طرف مقابل در مورد انتخاب/انتصاب تنها دستگاه اجرایی).
7. 
   عصاره ثبت نام سهامداران/اطلاعات مربوط به ترکیب شرکت کنندگان با سهم 5% یا بیشتر از سرمایه مجاز در شرکت بیمه که حاکی از:

برای افراد - نام کامل، تاریخ، ماه، سال تولد، مشخصات گذرنامه، محل ثبت نام، سهام مشارکت در سرمایه مجاز شرکت بیمه.

1. 
   اطلاعات ترکیب ذینفعان نهایی شرکت بیمه با امضای رئیس و تایید شده با مهر شرکت بیمه.
2. 
   یک کپی از گزارش سالانه شرکت بیمه در سال مالی قبل شامل یادداشت توضیحی گزارش سالانه و گزارش حسابرس.
   رونوشتی از ترازنامه سازمان بیمه (فرم شماره 1 - بیمه گر) - دو سال مالی گذشته و تاریخ های گزارش سال مالی جاری.
3. 
   کپی صورت سود و زیان سازمان بیمه گر (فرم شماره 2 - بیمه گر) - دو سال مالی گذشته و تاریخ های گزارش سال مالی جاری.
4. 
   رونوشتی از گزارش توان پرداختی سازمان بیمه گر (فرم شماره 6 - بیمه گر) - برای دو سال مالی گذشته و تاریخ های گزارش سال مالی جاری.
5. 
   رونوشتی از گزارش تخصیص اندوخته بیمه (فرم شماره 7 - بیمه گر) - برای دو سال مالی گذشته و تاریخ های گزارش سال جاری.
6. 
   اطلاعات شاخص های اصلی عملکرد سازمان بیمه گر (فرم شماره 1-ج) - برای دو سال مالی گذشته و تاریخ های گزارش سال جاری.
7. 
   اطلاعات فعالیت های سازمان بیمه (فرم شماره 1-SK) - برای دو سال مالی گذشته.
8. 
   اطلاعات مربوط به شعب و دفاتر نمایندگی شرکت بیمه (فرم شماره 13 - بیمه گر) - برای سال مالی گذشته.
9. 
   گزارش ترکیب سهامداران (شرکت کنندگان) یک سازمان بیمه (فرم شماره 1-U) - برای سال مالی گذشته.
10. 
    گزارش عملیات بیمه اتکایی (فرم شماره 10 - بیمه گر) - سال مالی گذشته.
11. 
    تفکیک حساب های پرداختنی و دریافتنی ترازنامه های ارائه شده، برجسته کردن بدهی های معوق، با ذکر نام بستانکاران و بدهکاران و همچنین تاریخ پیدایش بدهی.
12. 
    گردش اعتباری حساب جاری اصلی شرکت بیمه در 6 ماه گذشته.
13. 
    اطلاعاتی در مورد ساختار حق بیمه های جمع آوری شده و پرداخت های حوادث بیمه شده بر اساس نوع بیمه برای دوره سال جاری و دوره مشابه سال قبل و همچنین بر اساس: بیمه اموال، بیمه شخصی و بیمه مسئولیت اجباری موتور.

بر اساس نوع بیمه:

پرسشنامه شرکت بیمه
اطلاعات تهیه شده توسط _______________________________________

(نام شرکت بیمه)
ما تأیید می کنیم که اطلاعات مشخص شده در فرم درخواست کامل و قابل اعتماد و مستند است.

ما موافقت می کنیم که داده های ارائه شده در پرسشنامه را تأیید کنیم.
سرپرست ___________________________

(عنوان شغلی)
_________________ ____________________________

(امضا) (نام خانوادگی، نام، نام خانوادگی)
تاریخ پر کردن فرم "___" ________________ 20__

1. 
   اطلاعات کلی.
   1. 
      اطلاعات کلی در مورد شرکت.

1. 
   فهرست سهامداران (شرکت کنندگان) دارای بیش از 5 درصد سهام (سهام) شرکت بیمه

1. 
   لیست شعب و دفاتر نمایندگی

1. 
   اطلاعات در مورد افراد مسئولی که حق امضای اسناد مالی را دارند

مدیر 1

عنوان شغل: _________________________________

برده. تلفن:_________________

تاریخ انتصاب: __________________________

نام و نام خانوادگی. _________________________________

2. اطلاعات مرجع.

2.1. لیست 10 مشتری/شریک بزرگ شرکت بیمه.

پرسشنامه - درخواست ضمیمه شماره 2 در مورد بیمه جامع وام مسکن به قوانین بیمه جامع وام مسکن (که توسط بیمه شده پر می شود) از شما می خواهیم که در تکمیل این درخواست دقت کامل داشته باشید. پر کردن صحیح و کامل به شما امکان می دهد در زمان انعقاد قرارداد بیمه صرفه جویی کنید و متخصصان شرکت بیمه را قادر می سازد تا با دقت بیشتری میزان خطر را مطالعه کنند. بر اساس اطلاعات به دست آمده از آن، متخصصان شرکت بیمه ممکن است سوالات دیگری را مطرح کنند که پاسخ به آنها برای تعیین میزان خطر و انعقاد قرارداد بیمه ضروری است. لطفا اطمینان حاصل کنید که تمام اطلاعات مورد نیاز تا حد امکان کامل و دقیق ارائه شده است. اشتباهات در این اطلاعات ممکن است قرارداد بیمه (بیمه نامه) را نامعتبر کند. 1. اطلاعات عمومی در مورد بیمه شده 1.1. نام خانوادگی نام نام خانوادگی / نام (کامل، مخفف) سازمان 1.2. آدرس ثبت نام/مکان (آدرس قانونی)  1.3. آدرس واقعی اقامت  1.4. تاریخ و محل تولد. ، آدرس ایمیل محل کار تلفن همراه e. پست 1.6. مشخصات گذرنامه، صادر شده (سری) (شماره) (تاریخ صدور) (توسط چه کسی، به طور کامل مشخص شود) 1.7. شهروندی 1.8. وضعیت تاهل 1.9.TIN 1.10. جزئیات سازمان، از جمله اطلاعات مربوط به ثبت نام ایالتی (تاریخ) , مرجع ثبت، OGRN , INN) 1.11.OKVED (برای اشخاص حقوقی، کارآفرینان فردی) 2. اطلاعات در مورد اشتغال بیمه شده 2.1. محل فعلی کار کسب و کار شخصی برای استخدام 2.2.Name Gal 2.5.3. ذینفع 3.1. ذینفع (نام موسسه اعتباری (کامل، مخفف) 3.2. اطلاعات مربوط به ثبت نام ایالتی (تاریخ، مرجع ثبت، OGRN، INN) 3.3 OKVED 3.4 آدرس محل (قانونی) - ذینفع برای دریافت پرداخت بیمه در در صورت جایگزینی ذینفع در طول مدت اعتبار قرارداد، بیمه گذار متعهد می شود که تغییرات مشخص شده را کتباً به اطلاع بیمه گر برساند وام گیرنده تحت قرارداد وام 4.2. مشخصات گذرنامه وام گیرنده، صادر شده (سری) (تاریخ صدور) (توسط چه کسی، به طور کامل مشخص کنید) 4.3. ارز) 4.4 نرخ سود وام ٪ (درصد در سال) 4.6 نام کامل وام گیرنده / ضامن نسبت به کار به عنوان درصدی از کل مبلغ بیمه شده (این نسبت توسط بانک تعیین می شود)  %/ %/ %/ %5. نمایندگان بیمه شده 5.1. در مؤسسه اعتباری (تلفن با نام کامل): 5.2. مشاور مسکن/کارگزار وام مسکن (تلفن): مدت زمان مورد نیاز قرارداد بیمه به درخواست مؤسسه اعتباری (مدت وام): از "20 "  تا" " 20 سوی معکوس فرم درخواست اطلاعاتی که توسط من یا از طرف من در این برنامه وارد شده است (از جمله پیوست ها) درست است و بخشی از قرارداد بیمه را تشکیل می دهد. من موافقت می‌کنم که بر اساس اطلاعاتی که ارائه کرده‌ام، بیمه‌گر این حق را دارد که با اعمال عوامل تعدیل لازم برای نرخ تعرفه پایه، یک ارزیابی فردی از خطر(های) پذیرفته شده برای بیمه انجام دهد. من به هر موسسه پزشکی و پزشکانی که اطلاعاتی در مورد وضعیت سلامتی من دارند اجازه می دهم اطلاعات کامل اضافی لازم را به بیمه گر ارائه دهند. من از شما می خواهم که بیمه کنید (به هر طریقی که در دسترس است): املاکی را که موضوع رهن آنها در برابر خطر تلف (تخریب)، کمبود یا خسارت اموال غیرمنقول (بیمه اموال) است؛ خطر آسیب به سلامتی یا مرگ در نتیجه حادثه یا بیماری (بیمه در برابر حوادث و بیماری ها (بیمه شخصی)؛ خطر از دست دادن اموال غیر منقول در نتیجه فسخ مالکیت، خطر محدودیت (تحمل) مالکیت واقعی دارایی (بیمه مسئولیت مدنی عنوان) بیمه گذار رضایت خود را برای پردازش، استفاده، انتقال توسط بیمه گر به روشی که توسط قرارداد بیمه منعقد شده و/یا قوانین بیمه تعیین شده است، تایید می کند. قرار است در این برنامه و در توافقنامه داده های شخصی بیمه شده برای اجرای بیمه تحت قرارداد منعقد شود، از جمله به منظور بررسی کیفیت ارائه خدمات بیمه و تسویه خسارات تحت قرارداد، مدیریت قرارداد، و همچنین به منظور اطلاع رسانی به دارنده بیمه در مورد سایر محصولات و خدمات بیمه گر، فهرست اقدامات با داده های شخصی که در مورد آنها رضایت داده شده است، شامل موارد زیر است: جمع آوری، سیستم سازی، انباشت، ذخیره سازی، شفاف سازی (به روز رسانی، تغییر)، استفاده، غیر شخصی سازی، مسدود کردن، از بین بردن داده های شخصی، انتقال داده های شخصی به اشخاص ثالث، از جمله به ذینفع مشخص شده در بخش 3 این فرم درخواست، به سایر سازمان های بیمه (بیمه اتکایی)) در اجرای بیمه اتکایی (از جمله انتقال برون مرزی)؛ در سازمان هایی که فعالیت های بیمه گر را مطابق با قوانین جاری حسابرسی می کنند. به سازمان های ذیربط و مراجع ذیصلاح در هنگام تسویه خسارت. علاوه بر این، چنین سازمان هایی حق دارند اقدامات (عملیات) را با داده های شخصی مشابه اقداماتی که بیمه گر حق انجام آنها را دارد انجام دهند. این رضایت نامه برای مدت اعتبار قرارداد بیمه که این درخواست جزء لاینفک آن است و به مدت 5 سال پس از فسخ آن معتبر است و با ارسال اخطار کتبی به شرکت بیمه قابل لغو است. بیمه شده _______________________ /_____________/تاریخ تکمیل" " 20 ضمیمه هایی که بخشی جدایی ناپذیر از این فرم درخواست هستند: پیوست شماره 1. بیمه عمر، سلامت و/یا از کارافتادگی به پیوست شماره 2 بیمه واقعی داده شده است. شماره 3. بیمه خطر از دست دادن مالکیت اموال غیرمنقول توسط بیمه شده ________ /___________/ تاریخ تکمیل " " 20 کارمند شرکت بیمه _____________ /_________________ ک بیمه ظرفیت به فرم درخواست شخص بیمه شده مورخ 1. شخص بیمه شده (F.I.O.) 2.قد (سانتی متر) / وزن (کیلوگرم)  / 3. فشار خون (آخرین اندازه گیری، میلی متر جیوه) / 4. در دسترس بودن بیمه نامه های عمر و سلامت RGS یا در سایر شرکت های بیمه بله خیر اگر "بله"، 5 را نشان دهید. آیا درخواست شما برای قرارداد بیمه قبلا رد شده است؟ بله خیر اگر "بله"، دلیل را نشان دهید و SC 6. فعالیت من شامل کار در ارتفاعات (5 متر و بالاتر)، روی آب، زیر آب، زیر زمین، در فشار اتمسفر بالا یا پایین بله خیر اگر "بله"، 7 را نشان دهید. فعالیت شامل کار با مواد قابل اشتعال، مواد منفجره، شیمیایی خطرناک، رادیواکتیو بله خیر اگر "بله"، لطفاً 8 را نشان دهید. فعالیت من شامل کار در مناطق با آب و هوای نامساعد، با درگیری های مسلحانه / سایر (با خطرات سلامتی) بله خیر اگر "بله" است. ، نشان دهید 9. ورزش، سرگرمی ها (به صورت حرفه ای (به طور مداوم) / آماتور (گاهی)) (در صورت لزوم زیر خط بکشید) بله خیر اگر "بله"، نوع ورزش را مشخص کنید 10. آیا اکنون سیگار می کشید؟ بله خیر تعداد سیگار در روز را نشان دهید (تعدد) / چه مدت است که سیگار می کشید یا چه مدت است که سیگار را ترک کرده اید: / 11. میانگین مقدار الکل مصرفی در هفته، میلی لیتر: آبجو - , شراب - , قوی نوشیدنی ها (بیش از 40 درجه) - اختلالات سلامتی، از جمله دلایل درخواست کمک پزشکی 12. بیماری های قلب و عروق خونی - اندو و میوکاردیت، بیماری ایسکمیک (آنژین صدری، انفارکتوس میوکارد)، نقص، درد در ناحیه قلب، کوتاهی تنفس، و غیره. فشار خون بالا، حوادث عروق مغزی بله خیر اگر "بله"، لطفا 13 را نشان دهید. اندارتریت، آترواسکلروز، آنژیوپاتی، ترومبوفلبیت، بی حسی و/یا درد در پاها، و غیره. بله خیر اگر "بله" نشانگر 14 است. بیماری های تنفسی: برونشیت، پنومونی، آسم، سل و غیره. بیماری های اندام های گوارشی: مری، معده، روده، کبد (هپاتیت)، کیسه صفرا، لوزالمعده، مشکل در بلع، سوزش سر دل، درد، و غیره. ، درد، بیماری های مقاربتی و غیره بله خیر اگر "بله" نشان دهنده 17. بیماری های روانی، عصبی: اسکیزوفرنی، صرع، از دست دادن هوشیاری و غیره. بله خیر اگر "بله" نشان دهنده 18. دیابت، بیماری های تیروئید، پاراتیروئید غدد، سایر بیماری های غدد درون ریز بله خیر اگر "بله"، نشان دهنده 19. بیماری های چشمی (کاهش حدت بینایی، گلوکوم، جداشدگی شبکیه، و غیره) بله خیر اگر "بله" نشان دهنده 20. بیماری های سیستم اسکلتی عضلانی (شکستگی، دررفتگی استخوان، پارگی منیسک، پوکی استخوان، فتق دیسک، پوکی استخوان، دیسپلازی، بدشکلی‌ها، و غیره) بله خیر اگر «بله»، لطفاً 21 را نشان دهید. خون و اندام های خونساز، ترومبوز، خونریزی مکرر بله خیر اگر "بله" نشان دهنده 23. نقص های مادرزادی یا اکتسابی اندام (عدم عضو، اختلال عملکرد) بله خیر اگر "بله" نشان می دهد 24. بیماری های دیگر بله خیر اگر "بله" نشان می دهد. 25. جراحی های مرتبط با بیماری ها، جراحات بله خیر اگر «بله»، 26 را نشان دهید. ثبت نام داروخانه برای بیماری ها، عواقب صدمات بله خیر اگر «بله» نشان می دهد 27. ناتوانی یا آمادگی برای ارجاع برای معاینه پزشکی و اجتماعی بله خیر اگر « بله"، نشان دهید 28 اطلاعات تکمیلی: بیمه گذار _________________________________________________________________________________________________________________________________________________. _____________/ نیاز به معاینه پزشکی اضافی الزامی نیست ضمیمه شماره 2 بیمه اموال مستغلات به پرسشنامه - درخواست مورخ 1. ملک آپارتمان مسکونی ساختمان مسکونی غیر مسکونی ساختمان دیگر 2. آدرس محل ملک (ساخت و ساز) (در هنگام خرید آپارتمان در بازار اولیه (مسکن در حال ساخت) هنگام دریافت وام برای خرید آپارتمان/خانه در بازار اولیه (مسکن در حال ساخت)، موارد زیر پس از ثبت دولتی حق پر می شود. 3. نشانی محل ملک (پستی) 3.1.ارزش وثیقه (اگر چندین اقلام وثیقه بیمه شده است، ارزش هر کدام را جداگانه ذکر کنید) 3. 2. علت ارزیابی ویژگی املاک 4. ساخت بنا/ آخرین تعمیرات اساسی/ 5. ساختمان ساختمان با پانل بلوک یکپارچه آجری 6. جشن های رختشویی درخت مختلط 7. طبقه طبقات ساختمان/ طبقه محل آپارتمان/ 8. مساحت کل، آپ. m. 9. تعداد اتاق ها 10. آیا بازسازی آپارتمان / خانه / ساختمان به درستی انجام شده است (با مجوز از خدمات ذی ربط) بله 12 ساکنین بیش از 30 روز در سال به طور مستمر یا بخشی از آن در مدت اعتبار قرارداد اجاره داده می شود بله 14. رنده/کرکره نصب شده بر روی پنجره ها بله خیر 15. وجود نگهبان 24 ساعته در حال انجام وظیفه (نگهبان) یا امنیت بله خیر 16. سیستم اعلام حریق نصب شده است با یک نفر 24 ساعته بر روی ریموت کنترل بله خیر 17. سیستم اعلام حریق نصب شده است بله خیر 18. محوطه بیمه مجهز به تجهیزات اطفای حریق بله خیر 19. وجود منابع آتش باز در ساختمان (اجاق گاز، اجاق گاز، شومینه، آبگرمکن گازی) بله 20. نزدیکی به اشیاء پرخطر بله 21. آیا کارهای ساختمانی، نصب و تعمیرات برای مدت بیمه برنامه ریزی شده است بله 22. 23. قرار گرفتن در معرض پدیده های خطرناک طبیعی (طوفان، گردباد، زلزله، سیل، آب زیاد، تگرگ، رانش زمین، رانش زمین، گل و لای، بهمن، سونامی و غیره. پدیده های طبیعی) داده می شود اگر "بله"، 24 را نشان دهید. املاک بیمه شده است، از جمله/به استثنای دکوراسیون داخلی و تجهیزات مهندسی توزیع بهای تمام شده عناصر املاک 25. تقسیم بهای تمام شده عناصر ساختاری املاک در کل مبلغ بیمه شده برای این شی به صورت درصد، تعیین شده توسط بیمه گذار آپارتمان سقف - 40% دیوار، پارتیشن - 50% بلوک پنجره، درب ورودی - 10% فونداسیون - 20% سقف - 20% سقف - 15% دیوار، پارتیشن - 35% واحد پنجره، درب ورودی - 10% 26.بیمه دکوراسیون داخلی و تجهیزات مهندسی بله خیر 26.1. مبلغ بیمه شده برای بیمه دکوراسیون داخلی توسط بیمه گر تعیین می شود - به میزان 20 درصد از کل مبلغ بیمه شده برای بیمه املاک26. 2. مبلغ بیمه شده برای بیمه تجهیزات مهندسی املاک توسط بیمه گر تعیین می شود - به میزان 10٪ از کل مبلغ بیمه شده برای بیمه املاک 27. توزیع هزینه تک تک عناصر دکوراسیون داخلی در کل بیمه شدگان. مبلغ برای این شی به درصد، تعیین شده توسط بیمه گر دیوارها، پارتیشن ها - 40٪ کف - 20٪ سقف - 15٪ پنجره - 10٪ درهای داخلی - 15٪ بیمه شده _______________________ /______________/تاریخ تکمیل " "____________ کارمند بیمه ای _____________/ ضمیمه شماره 3 بیمه خطر از دست دادن حق مالکیت به پرسشنامه- درخواست ملکیت ملکی از شهرستان 1. آپارتمان ملکی، ساختمان مسکونی، ساختمان غیر مسکونی، محل دیگر ملک (آدرس 2. آدرس) پستی) 2.1 ارزش کالای وثیقه (اگر چندین مورد از وثیقه بیمه شده است، ارزش هر کدام را به طور جداگانه مشخص کنید) 2.2. صاحبان املاک و مستغلات (F.I. . 4. شهروندانی که در محل املاک ثبت نام کرده اند (نام کامل، تاریخ تولد) اگر "بله" لیست 5. موضوع بیمه در حال حاضر متعلق به: بیمه گذار فروشنده شخص دیگر (نام کامل) - سهم انحصاری ٪ از کل مشترک 6. اطلاعات مربوط به بار مورد بیمه با تعهد، اجاره، بازداشت و غیره 7. اطلاعات مربوط به نقل و انتقالات قبلی (نوع معامله، تعداد معاملات را مشخص کنید) 8. قرارداد خصوصی سازی برای ملک (در صورتی که موجود، جزئیات قرارداد را ذکر کنید: تاریخ انعقاد، طرفین، تعداد) 9. آیا موضوع بیمه موضوع دعوی در گذشته (در حال حاضر) بوده است، بله 10. آیا ادعایی از اشخاص ثالث در در رابطه با موضوع بیمه بله خیر 11. آیا در بین مالکین اشخاصی وجود دارند که دادگاه از نظر دادگاه فاقد صلاحیت یا محدود شده است؟ توسط دادگاه به عنوان مفقود یا مرده شناخته شده است؟  12. حضور شهروندانی که در محل املاک ثبت نام نکرده‌اند، اما حق استفاده دارند (که قبلاً به زندان ترخیص شده‌اند، به خدمت سربازی اعزام شده‌اند و غیره) در صورت «بله» مشخص می‌شود. مبنای پیدایش حق 13. آیا قبلاً درخواستی برای بیمه خطر از دست دادن مالکیت ملکی به شرکت بیمه دیگری ارسال کرده اید که رد شده باشد امتناع 14. اطلاعات اضافی کپی اسناد زیر به این برنامه پیوست شده است. اسناد عنوان ملک 1. قراردادی (نام قرارداد ذکر شده است) که به موجب آن حق مالکیت به فروشنده ملک منتقل شده است (در صورتی که حق مالکیت متعلق به بیمه شده باشد، اطلاعات مربوط به بیمه شده ذکر شده است)2. گواهی ثبت دولتی حقوق 3. استخراج از ثبت دولت متحد 4. سند انتقال دوم. اسنادی که فروشنده اموال و بیمه شده را مشخص می کند (اگر حق مالکیت متعلق به بیمه شده باشد، اطلاعات مربوطه فقط در رابطه با بیمه شده ذکر می شود)1. پاسپورت فروشنده(های)5. گذرنامه بیمه گذار 2. گواهی ازدواج فروشنده(های)6. گواهی ازدواج بیمه گذار 3. رضایت محضری همسر فروشنده یا فروشنده برای انعقاد قرارداد خرید و فروش املاک 7. رضایت محضری همسر بیمه شده برای انعقاد قرارداد خرید و فروش ملک4. هنگام انعقاد قرارداد از طریق نماینده، وکالتنامه محضری برای انجام معامله8. مجوز از مقامات قیمومیت و قیمومیت برای انجام معامله III. اسناد فنی ملک 1. کمک از دفتر فهرست فنی، پلان طبقه، توضیح4. استخراج از ثبت خانه / استخراج از حساب شخصی2. گواهی عدم وجود بدهی برای پرداخت مسکن و آب و برق5. گواهی عدم گنجاندن ملک در نقشه های تخریب (برای خانه های بالای 30 سال)3. کارت حساب مالی و شخصی/مالک6. طرح کاداستر قطعه زمین 7. گواهی بازرسی مالیاتی دولت در مورد عدم وجود بدهی مالیات بر اموال منتقل شده از طریق ارث، هدیه و همچنین مالیات بر دارایی برای افراد VI. سایر اسناد بیمه گذار ______________________ /______________/تاریخ تکمیل" " 20 کارمند شرکت بیمه _____________ /______________/ پیوست شماره 1.1. بیمه عمر، سلامت و/یا ظرفیت کار به پرسشنامه - درخواست شخص بیمه شده مورخ 1. شخص بیمه شده (نام کامل)  2. قد (سانتی متر) / وزن (کیلوگرم)  / 3. فشار خون (آخرین اندازه گیری، میلی متر. 4. در دسترس بودن بیمه نامه های عمر و سلامت در RGS یا سایر شرکت های بیمه بله خیر اگر "بله" 5 را نشان دهید. آیا درخواست شما برای قرارداد بیمه قبلا رد شده است؟ بله خیر اگر "بله"، دلیل را نشان دهید و SC 6. فعالیت من شامل کار در ارتفاعات (5 متر و بالاتر)، روی آب، زیر آب، زیر زمین، در فشار اتمسفر بالا یا پایین بله خیر اگر "بله"، 7 را نشان دهید. فعالیت‌هایی که شامل کار با مواد قابل اشتعال، مواد منفجره، شیمیایی خطرناک و رادیواکتیو می‌شود، بله خیر اگر «بله»، لطفاً 8 را مشخص کنید. فعالیت‌های من شامل کار در مناطقی با آب و هوای نامناسب، دارای درگیری‌های مسلحانه / سایر موارد (با خطرات سلامتی) بله خیر اگر "بله"، لطفاً 9 را مشخص کنید. ) بله خیر اگر "بله"، نوع ورزش را مشخص کنید 10. آیا اکنون سیگار می کشید؟ بله خیر تعداد سیگار در روز را نشان دهید (تعدد) / چه مدت است که سیگار می کشید یا چه مدت است که سیگار را ترک کرده اید: / 11. میانگین مقدار الکل مصرفی در هفته، میلی لیتر: آبجو - , شراب - , قوی نوشیدنی ها (بیش از 40 درجه) - اختلالات سلامتی، از جمله دلایل درخواست کمک پزشکی 12. بیماری های قلب و عروق خونی - اندو و میوکاردیت، بیماری ایسکمیک (آنژین صدری، انفارکتوس میوکارد)، نقص، درد در ناحیه قلب، کوتاهی تنفس، و غیره. فشار خون بالا، حوادث عروق مغزی بله خیر اگر «بله»، لطفاً 13 را ذکر کنید. اندارتریت، آترواسکلروز، آنژیوپاتی، ترومبوفلبیت، بی حسی و/یا درد در پاها، و غیره. بله خیر اگر «بله»، لطفا 14 را نشان دهید. بیماری‌ها: برونشیت، ذات‌الریه، آسم، سل و غیره. بله خیر اگر «بله»، لطفاً 15 را ذکر کنید. بیماری‌های دستگاه گوارش: مری، معده، روده، کبد (هپاتیت)، کیسه صفرا، پانکراس، مشکل در بلع، سوزش سر دل، درد ، و غیره. ، از دست دادن هوشیاری و غیره. بله خیر اگر "بله" نشان دهنده 18 است. دیابت، بیماری های تیروئید، غدد پاراتیروئید، سایر بیماری های غدد درون ریز بله خیر اگر "بله" نشان دهنده 19. بیماری های چشمی (کاهش حدت بینایی، گلوکوم، جداشدگی شبکیه، و غیره) بله خیر اگر "بله" نشان می دهد 20. بیماری های سیستم اسکلتی عضلانی (شکستگی، دررفتگی استخوان، پارگی مینیسک، پوکی استخوان، فتق دیسک، پوکی استخوان، دیسپلازی، بدشکلی ها، و غیره) بله خیر اگر "بله"، لطفا 21 را نشان دهید. تومورها خوش خیم، بدخیم و همچنین نامشخص هستند بله خیر اگر «بله»، لطفاً 22 را نشان دهید. بیماری های خونی و اندام های خونساز، ترومبوز، خونریزی مکرر بله خیر اگر «بله»، نشان دهنده 23. نقص های مادرزادی یا اکتسابی اندام ها (عدم وجود). یک عضو، اختلال عملکرد) بله خیر اگر "بله"، نشان می دهد 24. بیماری دیگر بله خیر اگر "بله"، نشان می دهد 25. عملیات در ارتباط با بیماری ها، جراحات بله خیر اگر "بله"، نشان می دهد 26. ثبت نام داروخانه برای بیماری ها، عواقب صدمات بله خیر اگر "بله"، نشان دهید 27. ناتوانی یا آمادگی برای ارجاع برای معاینه پزشکی و اجتماعی بله خیر اگر "بله"، نشان دهید 28اطلاعات اضافی: بیمه گذار ______________________ / /تاریخ پر کردن" " 20 y . بیمه شده _____________________ / / (در صورتی که بیمه شده بیمه گذار نباشد امضا می شود) کارمند شرکت بیمه ____________ / / نیازی به معاینه پزشکی اضافی نیست. سمت عقب ضمیمه شماره 1.1. در صورت عدم تطابق شخص بیمه شده و شخص بیمه شده در یک نفر 1. اطلاعات عمومی در مورد شخص بیمه شده 1.1. نام خانوادگی 1.1. نام خانوادگی نام خانوادگی. آدرس 1.4.تاریخ و محل تولد 1.5.شماره تماس، آدرس ایمیل خانه کار ایمیل موبایل . پست 1.6. داده های گذرنامه، صادر شده (سری) (شماره) (تاریخ صدور) (توسط چه کسی، به طور کامل مشخص شود) 1.7 تابعیت 1.8.TIN 1.9.وضعیت تاهل 2. اطلاعات در مورد اشتغال 2 محل کار بیمه شده. محل کار. کسب و کار خود برای اجاره 2. نام 2.3. آدرس قانونی، تلفن 2.4. موقعیت 3. شرایط اساسی قرارداد وام 3.1. نام کامل وام گیرنده اصلی تحت قرارداد وام - بدین وسیله رضایت خود را برای انعقاد قرارداد بیمه اعلام می کنم. ذینفع تعیین شده توسط بیمه شده اطلاعات وارد شده توسط من یا از طرف من در این برنامه (شامل پیوست ها) درست است و بخشی از قرارداد بیمه خواهد بود. من موافقت می‌کنم که بر اساس اطلاعاتی که ارائه کرده‌ام، بیمه‌گر این حق را دارد که با اعمال عوامل تعدیل لازم برای نرخ تعرفه پایه، یک ارزیابی فردی از خطر(های) پذیرفته شده برای بیمه انجام دهد. من به هر موسسه پزشکی و پزشکانی که اطلاعاتی در مورد وضعیت سلامتی من دارند اجازه می دهم اطلاعات کامل اضافی لازم را به بیمه گر ارائه دهند. شخص بیمه شده بدینوسیله رضایت خود را برای پردازش، استفاده، انتقال توسط بیمه گر به روشی که توسط قرارداد بیمه منعقد شده و/یا قوانین بیمه تعیین شده است، تایید می کند، شرایطی که قرار است قرارداد منعقد شود، که در این برنامه ذکر شده است. و در توافقنامه اطلاعات شخصی شخص بیمه شده برای اجرای بیمه تحت قرارداد بیمه، از جمله به منظور بررسی کیفیت ارائه خدمات بیمه و تسویه خسارات ناشی از قرارداد، مدیریت قرارداد، همچنین به منظور اطلاع بیمه شده از سایر محصولات و خدمات بیمه گر. لیست اقدامات با داده های شخصی که رضایت من برای آنها داده شده است شامل: جمع آوری، سیستم سازی، انباشت، ذخیره سازی، شفاف سازی (به روز رسانی، تغییر)، استفاده، غیر شخصی سازی، مسدود کردن، تخریب داده های شخصی، انتقال داده های شخصی به اشخاص ثالث، از جمله به ذینفع مشخص شده در بند 3 این فرم درخواست به سایر سازمان های بیمه (بیمه اتکایی) در هنگام انجام بیمه اتکایی (از جمله انتقال برون مرزی). در سازمان هایی که فعالیت های بیمه گر را مطابق با قوانین جاری حسابرسی می کنند. به سازمان های ذیربط و مراجع ذیصلاح در هنگام تسویه خسارت. علاوه بر این، چنین سازمان هایی حق دارند اقدامات (عملیات) را با داده های شخصی مشابه اقداماتی که بیمه گر حق انجام آنها را دارد انجام دهند. این رضایت نامه برای مدت اعتبار قرارداد بیمه که این درخواست جزء لاینفک آن است و به مدت 5 سال پس از فسخ آن معتبر است و با ارسال اخطار کتبی به شرکت بیمه قابل لغو است. بیمه شده _______________________ / /تاریخ تکمیل" " 20 بیمه شده ______________________ / /تاریخ تکمیل" " 20 کارمند شرکت بیمه _____________ / / 48 41

پرسشنامه تحقیقات جامعه شناختی بازار بیمه

عصر بخیر مرکز تحقیقات در حال انجام یک نظرسنجی است. به نگرش شما نسبت به بیمه و شرکت های بیمه اختصاص دارد. خیلی ها می گویند و می نویسند شرکت های بیمه کارآمدی کافی ندارند. آیا می توانید برای پاسخ دادن به سوالات کمی وقت بگذارید؟

1 - بله، می توانم

2 - نه، نمی توانم

1. از چه چیزی بیشتر می ترسید؟ بزرگترین نگرانی شما چیست؟ (چند پاسخ)

· بیماری ها

· حملات تروریستی

· تصادفات رانندگی

· تهاجم، راهزني در خيابان

آتش سوزی در خانه یا آپارتمان

· سرقت

· خلیج آپارتمان

· تلف شدن اموال در اثر بلایای طبیعی - طوفان، سیل

· ناتوانی ناشی از بیماری یا جراحت

· من از هیچ چیز نمی ترسم

· نمی توانم تصمیم بگیرم

2. به نظر شما بیمه چه فایده ای دارد؟

· راهی برای کسب اعتماد به نفس روانی

یک روش اقتصادی مناسب برای مقابله با خطرات

· هدر دادن پول

3. چه شرکت های بیمه ای را می شناسید؟ (بدون اعلان، چندین پاسخ، اولین ذکر بیمه‌گر به طور جداگانه ثبت می‌شود) اولین ذکر استاندارد با علامت اول است.

· هیچ کدام را نمی شناسم

4. آیا تحت پوشش هر نوع بیمه ای هستید؟ (چند جواب)

· بیمه نشده تحت هیچ نوع بیمه ای (به بند 13)

· بیمه اجباری مسئولیت شخص ثالث موتوری

· بیمه خانه شهری

· بیمه درمانی داوطلبانه به هزینه شرکت

· بیمه بازنشستگی که توسط شرکت پرداخت می شود

· بیمه حوادث به هزینه شرکت

5. شما در کدام شرکت بیمه هستید؟ اخیراً با کدام شرکت سروکار داشته‌اید (بدون پاسخ فوری، پاسخ‌های متعدد، اولین اشاره بیمه‌گر به طور جداگانه ثبت می‌شود) اولین ذکر در اولین علامت استاندارد است.

· بدون پاسخ، نمی توانم تصمیم بگیرم (به نکته 13)

6. لطفا بفرمایید به طور کلی آیا از همکاری با شرکت بیمه خود راضی هستید؟

· بدون پاسخ، نمی توانم تصمیم بگیرم

7. آیا موافقید که شرکت شما قابل اعتماد است؟

· بدون پاسخ، نمی توانم تصمیم بگیرم

8. آیا موافقید که شرکت شما به طور کامل به تعهدات خود عمل کند؟

· بدون پاسخ، نمی توانم تصمیم بگیرم

9. آیا قبول دارید که شرکت شما خدمات با کیفیتی را بدون صف، بی ادبی یا تاخیر به مشتریان خود ارائه می دهد؟

· بدون پاسخ، نمی توانم تصمیم بگیرم

10. آیا موافقید که شرکت شما یک شرکت در دسترس با دفاتر مناسب است؟

· بدون پاسخ، نمی توانم تصمیم بگیرم

11. آیا قبول دارید که شرکت شما شرایط مالی جذابی را به مشتریان خود ارائه می دهد؟

· بدون پاسخ، نمی توانم تصمیم بگیرم

12. آیا فکر می کنید شرکت بیمه شما مدرن است؟

· بدون پاسخ، نمی توانم تصمیم بگیرم

13. آیا قصد دارید (به علاوه) بیمه نامه ای بخرید؟ (چند جواب)

· ما قصد نداریم خود را به صورت اضافی بیمه کنیم (به بند 15)

· بیمه خودرو کاسکو

· بیمه آپارتمان یا خانه تحت برنامه شهر (بیمه شامل اجاره می شود)

· بیمه آپارتمان در شرکت مورد نظر شما

· بیمه خانه شهری

· بیمه ویلا، خانه روستایی

· بیمه محتویات منزل

· بیمه مسئولیت مستاجر در قبال اشخاص ثالث

· بیمه مسئولیت حرفه ای

· بیمه درمانی داوطلبانه با هزینه شخصی شما

· بیمه عمر انباشته بلند مدت

· بیمه عمر یک یا چند ساله بدون انباشت

· بیمه عمر انباشته بلند مدت برای کودکان (برای بزرگسالی، برای تحصیل در دانشگاه)

· بیمه بازنشستگی که شخصاً پرداخت می کنید

· بیمه هنگام سفر به خارج از کشور

· بیمه حوادث با هزینه شخصی شما

· بدون پاسخ، نمی توانم تصمیم بگیرم (به نقطه 15)

14. اگر تصمیم به گرفتن بیمه دارید با کدام شرکت تماس می گیرید؟ (بدون اعلان، چندین پاسخ، اولین ذکر بیمه‌گر به طور جداگانه ثبت می‌شود) اولین ذکر استاندارد با علامت اول است.

· من قصد ندارم درخواست/بیمه کنم

· بدون پاسخ، نمی توانم تصمیم بگیرم

15. لطفاً بفرمایید آیا در یکی دو سال گذشته خسارت بیمه ای دریافت کرده اید؟ (اگر چندین پرداخت وجود داشت، در مورد آخرین مورد صحبت می کنیم)

· خیر، دریافت نکردم (به بند 19)

· بله، برای بیمه اجباری مسئولیت شخص ثالث موتوری (OSAGO)

· بله با بیمه خودرو (بیمه بدنه)

· بله برای بیمه املاک – منازل. ویلا، آپارتمان

· بله تحت بیمه حوادث

· بله با بیمه درمانی داوطلبانه

· برای سایر انواع بیمه بله

· نمی دانم، نمی توانم تصمیم بگیرم (به بند 19)

16. بازپرداخت خود را از کدام شرکت دریافت کردید؟ (بدون درخواست)

· بدون پاسخ، نمی توانم تصمیم بگیرم

17. آیا از خدماتی که هنگام دریافت بازپرداخت دریافت کرده اید راضی هستید؟

بله کاملا راضی

· نسبتا راضی

· نسبتاً ناراضی

· کاملاً ناراضی

· نمی دانم، نمی توانم تصمیم بگیرم

18. از چه چیزی ناراضی هستید؟ (چند جواب)

· دوره های آزمایشی طولانی

· پرسنل بی ادب و بی تجربه

· امتناع از پرداخت

· پرداخت ناقص غرامت

· نمی توانم تصمیم بگیرم

19. در انتخاب شرکت بیمه چه دلایلی برای شما مهم است؟ (چند جواب)

· تضمین پرداخت

· قیمت های قابل قبول

موقعیت اداری مناسب

· کیفیت خدمات

· شهرت برند

· طیف گسترده ای از خدمات ارائه شده

· وضعیت دولتی - مشارکت دولت در سرمایه مجاز شرکت

20. به چه منابع اطلاعاتی درباره شرکت های بیمه بیشتر اعتماد دارید؟ (چند پاسخ)

· تجربه شخصی

· توصیه اقوام، دوستان و آشنایان

· انتشارات در رسانه ها، اطلاعات از برنامه های تلویزیونی و رادیویی

· بررسی در اینترنت

· اطلاعات یک نماینده بیمه یا کارمند شرکت در دفتر فروش

· نمی توانم تصمیم بگیرم

21. لطفاً بفرمایید از چه روشی برای خرید بیمه نامه استفاده کردید؟

· بیمه نخریده است

· خود به دفتر شرکت بیمه آمد

· با یک نماینده بیمه که می شناختم تماس گرفتم

یک نماینده با من تماس گرفت

· خرید آنلاین سیاست

· خودتان با شرکت بیمه تماس بگیرید و تلفنی بیمه نامه صادر کنید

· نمی دانم، نمی توانم تصمیم بگیرم

22. لطفا به من بگویید کدام روش خرید بیمه نامه برای شما راحت تر است؟

· خودم به دفتر شرکت بیمه می آیم

· با نماینده بیمه ای که می شناسم تماس خواهم گرفت

· منتظر می مانم تا مامور پیش من بیاید

· من یک بیمه نامه را به صورت آنلاین خریداری خواهم کرد

· من خودم با شرکت بیمه تماس میگیرم و تلفنی بیمه نامه میدهم

· نمی دانم، نمی توانم تصمیم بگیرم

و حالا چند کلمه در مورد خودم

23. در کل به من بگو چقدر از زندگیت راضی هستی؟

· اصلا راضی نیستم

· نسبتاً ناراضی

· نسبتا راضی

· کاملا راضی

· نمی دانم، نمی توانم تصمیم بگیرم

24. آیا به آینده خود اطمینان دارید؟

بله، کاملا مطمئنم

· نسبتاً مطمئن

· نسبتاً نامطمئن

· اصلا مطمئن نیستم

· من نمی توانم تصمیم بگیرم، پاسخی وجود ندارد

25. شغل فعلی شما چیست؟

· رئیس یک شرکت/موسسه، کارآفرین خصوصی، صاحب کسب و کار، فرمانده واحد (به بند 26)

· معاون، مالک مشترک کسب و کار (به بند 26)

· مدیر میانی، رئیس بخش (تا بند 26)

· متخصص با تحصیلات عالی بدون وظایف مدیریتی (به بند 26)

· کارمند بدون تحصیلات عالی که عمدتاً در یک اداره کار می کند (به بند 26)

· پرسنل خدماتی (شامل رانندگان، کارگران خدمات و فروشندگان) (به بند 26)

· کارگر (شامل سرکارگرها و سرکارگران) (به بند 26)

· متخصص در مطب خصوصی، فریلنسر (به بند 26)

· پرسنل نظامی، افسران اجرای قانون، شرکت های امنیتی (به بند 26)

· خانم خانه دار (از جمله در مرخصی زایمان)

· مستمری بگیر کار نمی کند

· دانشجو

· بیکار موقت

· بدون پاسخ، نمی توانم تصمیم بگیرم

26. شرکت/موسسه شما در چه حوزه ای فعالیت می کند؟

· مدیریت دولتی، بیمه اجتماعی، نیروی انتظامی، امنیت نظامی

· کشاورزی و جنگلداری، ماهیگیری، پرورش ماهی

· استخراج و فرآوری مواد معدنی

· صنایع تولیدی - مهندسی مکانیک، تولید مواد غذایی و غیره.

· تولید و توزیع برق، گاز و آب – تامین برق، گاز و آب،

· ساخت و ساز، نوسازی املاک و مستغلات

· علم و تحقیق

· تجارت عمده و خرده فروشی. خدمات مصرف کننده برای جمعیت، تعمیر تجهیزات مختلف

· هتل ها و رستوران ها

· حمل و نقل و ارتباطات

· فعالیت های مالی - بانک ها، بیمه ها، سرمایه گذاری ها

· معاملات املاک و مستغلات

· آموزش، مراقبت های بهداشتی، آب و برق و سایر خدمات اجتماعی

· نمی دانم، نمی توانم تصمیم بگیرم

27. آیا به آینده شرکتی که در آن کار می کنید اطمینان دارید؟

بله، کاملا مطمئنم

· نسبتاً مطمئن

· نسبتاً نامطمئن

· اصلا مطمئن نیستم

· من نمی توانم تصمیم بگیرم، پاسخی وجود ندارد

· نر

· زن

29. سن

· بیش از 60 سال

· بدون پاسخ، نمی توانم تصمیم بگیرم

30. آموزش و پرورش

· ثانویه و ناقص ثانویه

· فنی ثانویه

· فوق لیسانس و فوق لیسانس

· آموزش عالی ناتمام

· بدون پاسخ، نمی توانم تصمیم بگیرم

· به سختی پول کافی برای غذا وجود دارد

· خوب غذا می خوریم، می توانیم مایحتاج اولیه را بخریم

· ما می توانیم لوازم خانگی بزرگ بخریم اما ماشین نو نه

· می توانم ماشین نو بخرم، اما آپارتمان نه

· من می توانم یک آپارتمان یا یک خانه جدید بخرم

· بدون پاسخ، نمی توانم تصمیم بگیرم